مجله تحقیقات نظام سلامت حکیم
سال دوازدهم شماره 1 (پیاپی 44، بهار 1388)

ادغام نظام آموزشی و نظام ارایه خدمات موافقین و مخالفینی دارد. به نظر محققین تاکنون هیچ مطالعه رسمی در رابطه با معنی، علل، پیامدها و آینده ادغام از دیدگاه موافقین و مخالفین ادغام انجام نگرفته است. این مطالعه کیفی با هدف کلی تبیین معنی، علل، پیامدها و آینده ادغام از دیدگاه مخالفین و موافقین، انجام گرفته است.
در این مطالعه از هر یک از گروه های موافق و مخالف ادغام، چهار نفر به صورت نمونه گیری هدفمند انتخاب شدند و با تک تک آنان مصاحبه انجام گرفت. شرکت در مصاحبه به منزله رضایت آگاهانه شرکت کنندگان تلقی گردید. به منظور حفظ ثبات و نیز پرهیز از تورش احتمالی، برای انجام مصاحبه از راهنمای مصاحبه استفاده گردید. مصاحبه ها ضبط و پیاده شدند. متون پیاده شده در چرخه های رفت و برگشتی متعدد پس از بارها خوانده شدن، کدگذاری، دسته بندی و خلاصه شدند.
یافته های مطالعه نشان می دهد که در رابطه با علل، پیامدها و آینده ادغام برداشت های بسیار متفاوتی بین این دو گروه وجود دارد. همچنین معانی ارایه شده از ادغام متنوع و اغلب مبهم می باشند. موافقین ادغام ضمن بیان پیامدها و دستاوردهای مثبت ادغام، نگرانی های خود نسبت به آینده ادغام و ریشه مشکلات نظام ادغام یافته را نیز ابراز داشته اند. ولی، همه مخالفین ادغام در رابطه با پیامدها و آینده ادغام تقریبا نظرات منفی، مشابه و یک دست ارایه داده ا ند. موافقین، مشکلات موجود را عمدتا به "مدیریت تغییر" ناشی از ادغام نسبت داده ا ند در حالی که گروه دوم مشکلات را در خود ادغام دیده ا ند نه در موضوعاتی چون مدیریت ادغام.
با وجود این که ادغام نظام آموزشی با نظام ارایه خدمات اساسا به منظور سوق دادن نظام آموزشی به سوی پاسخگویی است ولی، در این مطالعه مخالفین، تاثیر ادغام بر آموزش پزشکی را کاملا منفی ارزیابی می کنند و موافقین نیز از دستاوردهای آن راضی نیستند. اگر این دیدگاه ها درست باشند که به اعتقاد نویسنده حداقل بخشی از حقایق را منعکس می کنند، دستاوردهای نظام ادغام یافته ما با فلسفه ادغام مغایرت دارد. در واقع این آن چیزی نبود که باید در پرتو ادغام به دست می آمد.

به علت اهمیت داده های کددهی شده در فعالیت های مدیریت کیفیت، مدیریت کیس میکس، برنامه ریزی، بازاریابی، فعالیت های تحقیقاتی، پرداخت به ازای خدمت، پایش امنیت بیمار و توسعه ابزارهای حمایت تصمیمات بالینی، ضرورت رعایت عناصرکیفی کدگذاری بیش از پیش احساس می گردد. در این مطالعه اعتبار، کامل بودن و به هنگام بودن کدگذاری در بیمارستان های آموزشی دانشگاه های علوم پزشکی ایران، تهران و شهید بهشتی مقایسه شد.
پژوهش حاضر توصیفی- مقایسه ای است که در شش ماهه اول سال 1386 انجام شد. جامعه پژوهش شامل پرونده بیماران بستری ترخیص شده از بیمارستان های آموزشی دانشگاه های علوم پزشکی ایران (10بیمارستان)، تهران (9 بیمارستان) و شهید بهشتی (10 بیمارستان) در نیمه اول سال 1385 بود. داده ها با استفاده از چک لیست پس از تایید روایی و پایایی ابزار برای تعیین میزان رعایت اعتبار، کامل بودن و به هنگام بودن کدگذاری گردآوری شد. تحلیل داده ها با استفاده از روش های آمار توصیفی و استفاده از نرم افزار SPSS و Excel انجام شد.
میزان رعایت اعتبار کدها، در دانشگاه های ایران، تهران و شهید بهشتی به ترتیب 2/82، 46/79 و 05/85 درصد برای تشخیص اصلی، 04/80، 04/75 و 06/ 89 درصد برای سایر تشخیص ها، 32/85، 67/80 و 43/85 درصد برای اقدام اصلی، 86/80،51/84 و 3/91 درصد برای سایر اقدامات بود. میزان رعایت کامل بودن کدها در سه دانشگاه فوق به ترتیب 06/93، 91/96 و 96/97 درصد برای تشخیص های اصلی، 08/88، 76/90 و 02/95 درصد برای سایر تشخیص ها، 70/96، 94 و 93/98 درصد برای اقدام اصلی، 85/93، 35/97 و 65/95 درصد برای سایر اقدامات است. از بین بیمارستان های سه دانشگاه فوق، فقط 20 ٪ بیمارستان های دانشگاه شهید بهشتی از به هنگام بودن کدگذاری برخوردار بودند. به عبارت دیگر هیچ یک از بیمارستان های آموزشی وابسته به دانشگاه علوم پزشکی تهران و ایران به هنگام بودن کدگذاری را رعایت نکرده بودند.
هر چند میزان رعایت کامل بودن کدگذاری، در کشور ایران، نسبت به گذشته تا حدی بهبود یافته است اما میزان اعتبار کدها با گذشت زمان بهبود نیافته و هنوز توام با مشکلاتی است. همچنین اکثر بیمارستان ها اختلاف فاحشی با استاندارد سازمان بهداشت جهانی در به هنگام بودن کدگذاری داشته اند. بنابراین لازم است اقدامات اساسی جهت بهبود کیفیت کدگذاری در این حیطه ها اتخاذ گردد.

راه های درمانی بوسیله اقدامات آزمایشگاهی مشخص و معرفی می شوند. به منظور کنترل کیفی نمونه های آزمایشگاه ها در کشورهای مختلف تست می شوند. بیشتر از 4000 آزمایشگاه تشخیص طبی که متعلق به دولت و یا سازمان های غیر دولتی هستند در سراسر کشور وجود دارند که نیاز به کنترل کیفی دارند. هدف از این مطالعه تعیین کنترل کیفی نمونه های آزمایشگاهی از نظر بررسی بیوشیمیایی در 4 بیمارستان تهران در مقایسه با آزمایشگاه رفرانس بوده است.
در این تحقیق تجربی (Experimental) 20 بیمار به صورت داوطلب انتخاب شدند و از هر بیمار cc 30 نمونه خون گرفته شد و هر نمونه به پنج قسمت مساوی تقسیم شد و نمونه های به صورت Blind به 4 آزمایشگاه بیمارستان مختلف و آزمایشگاه رفرانس که به ترتیب با علامت اختصاری a، b، c، d، s مشخص شده بودند ارسال گردید. و نتایج به دست آمده در برنامه 2007 Excel و SPSS 14.0 وارد و مورد آنالیز قرار گرفت.
نتایج این تحقیق نشان داد که نتایج هر یک از تست ها در بیمارستان های مختلف متفاوت بوده است.آزمایشگاه بیمارستان که با علامت اختصاری d مشخص شده بود در اغلب تست های ذکر شده با بقیه نتایج دیگر آزمایشگاه ها که در بالا ذکر شده بود متفاوت بوده است. همچنان که مشاهده می شود آزمایشگاه c در اغلب تست ها کمترین اختلاف را با دیگر آزمایشگاه های یاد شده فوق داشته اند و بدنبال آن آزمایشگاه های a، b قرار دارند و پس از آن آزمایشگاه d در مرتبه آخر قرار می گیرد. نتایج این تحقیق همچنان نشان می دهد که درصد بالای cv در بین آزمایشگاه های a، b، c، d متعلق به آزمایش کلسترول دارای کمترین میزان cv با مقدار 55/4 در مقایسه با دیگر آزمایشات مرتبط با چربی بوده است. و بر عکس LDL دارای بیشترین میزان cv با مقدار 55/7 می باشد.
ممکن است تفاوت در نتایج به مواد استفاده شده و یا دستگاه های متفاوت که امروزه در آزمایشگاه های مورد استفاده قرار گرفته اند مربوط شود.هر چند که در این تحقیق سعی بر این شد که نمونه ها سریعا به آزمایشگاه های یاد شده ارسال و مورد آزمایش قرار گیرند.انجام آزمایشات بصورت اتوماسیون می تواند در کاهش خطاها موثر باشد. به علاوه پرسنل مجرب و متخصص نیز می تواند خطاهای انجام تست ها را کاهش دهد. آموزش پرسنل شاغل در آزمایشگاه ها و کالیبره دستگاه های مورد استفاده در این گونه مراکز برای کاهش خطاهای آزمایشگاهی توصیه می شود.

تولد نوزاد یک تغییر ژرف و پایدار در زندگی زنان است و آنان را با تغییرات فیزیولوژیک و سایکولوژیک مختلفی روبرو می سا زد. از آنجا که این دوران بحرانی پیامدهای ماندگاری برای مادر و خانواده دارد، انجام مراقبت های اصولی و مقرون به صرفه یک چالش مهم مراقبت های این برهه زمانی است. با توجه به اینکه شناخت ماهیت و ساختار مراقبت های پس از زایمان و فهم نقایص، کمبودها و نیازهای مادران می تو اند در جهت مداخله برای دستیابی به مراقبت های بهتر و موثرتر مثمرثمر باشد، این تحقیق با هدف فهم عمیق تجارب مادران از مراقبت های این دوران برنامه ریزی شده است.
این پژوهش کیفی و به روش فنومنولوژی است. داده ها ازطریق انجام مصاحبه عمیق با 15 زن که در دوران پورپوئوم به سر برده و در بخش بعد از زایمان بیمارستان ها و یا مراکز بهداشتی درمانی شهر اصفهان حضور داشته ا ند به دست آمده است. نمونه گیری به روش مبتنی بر هدف بوده وبرای تجزیه و تحلیل اطلاعات هم از روش کلایزی استفاده شده است.
از مجموع یافته های پژوهش چهار مفهوم زیر استخراج شده است: تعامل و ارتباط موثر، مراقبت حرفه ا ی، آموزش، شرایط و امکانات موجود.
یافته های پژوهش نشان می دهد نحوه عملکرد مراقبین بهداشتی ومیزان برخورداری مادر ازحمایت های محیطی، در نحوه سازگاری او با این مقطع زمانی بسیار حائز اهمیت است. بنابراین با در نظرگرفتن عوامل موثر مختلف در این دوران و تغییر سیاست ها ومراقبت ها از انجام مراقبت روتین و یک سویه به مراقبت مطلوب نظر مادر و مطابق خواست او، می تو ان در بهبود تجاربش از این دوران حساس موثر واقع شد.

مالاریا یکی از مهم تر ین مشکلات بهداشتی کشورهای گرمسیر و نیمه گرمسیر محسوب می شود. سالانه 500 -300 میلیون نفر به این بیماری مبتلا شده که 2 تا 3 میلیون نفر از آنان که عمدتا کودکان و زنان باردار هستند، جان خود را از دست می د هند. در حال حاضر مالاریا مهم تر ین بیماری انگلی کشور ایران است که خوشبختانه انتقال محلی آن فقط در جنوب و جنوب شرقی گزارش می شود.
این مطالعه از نوع گذشته نگر و توصیفی است که بررسی وضعیت اپیدمیولوژیک 6 ساله بیماری را با استخراج اطلاعات از فرم های گزارش ماهیانه مالاریا که توسط معاونت بهداشتی دانشگاه های علوم پزشکی سراسر کشور به اداره کنترل مالاریا مرکز مدیریت بیماری ها ارسال گردیده، انجام شده است.
در حال حاضر اکثر موارد بیماری به سه استان جنوب و جنوب شرقی معطوف گشته است. تعداد کل موارد مالاریا در سال 86 نسبت به سال 81، 5/6 % کاهش داشته است. 68% از موارد در سال 81 به این سه استان تعلق داشته که درسال 86 سهم دانشگاه های علوم پزشکی زاهدان، هرمزگان و کرمان به 95% افزایش یافته است. 41% درصد از کل موارد بیماری در سال 81 از استان سیستان و بلوچستان گزارش شده که در سال 86 به60% افزایش یافته است. نسبت موارد فالسیپارم با سیر نزولی چشم گیرتری از 15% سال 81 به 5/8% در سال 86 کاهش یافته است که با وجود شرایط جغرافیایی نامستعد و درجه توسعه نیافتگی استان های جنوب شرقی که بخش عمده ای از آن مجاور افغانستان و پاکستان قرار گرفته اند، نشان دهنده نقش قابل توجه تاثیر فعالیت های سیستم بهداشتی در مهار بیماری است. علت کاهش موارد فالسیپارم را می توان عمدا به بهبود وضعیت تشخیص و درمان به خصوص گسترش قابل توجه آزمایشگاه های تشخیص مالاریا مرتبط دانست.
به طور کل می توان گفت بیماری مالاریا در کشور ایران با حمایت های بالای سیاسی و عملکرد صحیح کارکنان شاغل در سطوح مختلف نظام بهداشتی شاغل در دانشگاه های علوم پزشکی جنوب شرقی در آینده قابل حذف می باشد. با آنکه قطعا تاثیر منفی مالاریای کشور پاکستان را نباید هرگز از ذهن دور داشت. بدون شک این مهم در استان سیستان و بلوچستان که بیشترین تاثیرپذیری از مناطق مجاور مرزی ایالت بلوچستان پاکستان را با خود به همراه دارد تا بهبود قابل توجه فعالیت های برنامه کنترل مالاریا در آن کشور به سختی میسر خواهد شد.

یکی از مهم ترین موارد برنامه های کنترل دخانیات سامان دهی اجرای برنامه های ترک دخانیات در سطح عموم جامعه است. در اجرای برنامه های درمانی ترک سیگار استفاده از داروهای جایگزین نیکوتین نیز از توصیه های ثبت شده و مفید است. از این رو برای انتخاب روش درمانی مناسب شناخت و تشخیص مقدار وابستگی به نیکوتین سیگار در این افراد ضروری می باشد و بدین منظور معمولا از آزمون فاگرشتروم استفاده می گردد. برای اولین بار در کشور و برای دستیابی آسان تری برای تشخیص وابستگی به سیگار محققین این مطالعه را طراحی نمودند.
این مطالعه به صورت مقطعی و توصیفی بین سال های 1385 و 1387 در کلینیک ترک سیگار مرکز تحقیقات پیشگیری و کنترل دخانیات دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی صورت گرفته است. کلیه افراد سیگاری مراجعه کننده جهت درمان ترک سیگار در این دوره زمانی از نظر وابستگی به نیکوتین از طریق انجام آزمون تحمل فاگرشتروم مورد ارزیابی قرار گرفته اند. این افراد توسط پزشک واحد ارزیابی شده و طی یک برنامه 4 جلسه ای هفتگی توصیه های درمانی مناسب شامل داروهای نیکوتینی و غیرنیکوتینی و رفتاردرمانی برای هر یک صورت گرفته است. در انتها افرادی که موفق به ترک شده اند در 2 نوبت 6 و 12 ماهه مورد پیگیری قرار گرفته اند.
822 نفر شامل 590 مرد (72%) و 232 زن (28%) با میانگین سنی 13± 5/42 و محدوده سنی 18 تا 86 سالگی و فراوانی 527 نفر (71%) متاهل در این مطالعه مورد بررسی قرار گرفته اند. نمره خام آزمون تحمل فاگرشتروم در 754 نفر از این افراد با میانگین 6/2± 8/5 و محدوده صفر تا 10 (صفر، 4% و 10، 6%) و میانه 5 و نما 8 (106 نفر، 05/14%) به دست آمد و از نظر نمره رتبه ای 218 (29%) در محدوده کمتر از 4 (وابستگی ضعیف)، 286 نفر (38%) در محدوده 7 -5 (وابستگی متوسط) و 250 نفر (33%) در محدوده 10 -8 (وابستگی شدید) قرار دارند. ضریب همبستگی پیرسون بین نمره کلی آزمون و زمان زودتر سیگار کشیدن در اوایل صبح 82/0 می باشد. همچنین در بررسی a کرونباخ حذف سؤال اول بیشترین تاثیر (10/0-) را در نتیجه آزمون دارد.
مصرف سیگار در 5 دقیقه اول صبح نشان دهنده وابستگی شدید فرد به نیکوتین سیگار است.

قضاوت درخصوص تاثیر مداخلات درارتقاء سطح ایمنی حمل ونقل کشور مشکل است زیرا مداخلات مورد ارزیابی خارجی قرار نگرفته است. در این مطالعه تاثیر اجباری شدن استفاده از کمربند ایمنی در مرگ های ناشی از سوانح ترافیکی کشور مورد بررسی قرار گرفت.
در یک مطالعه مداخله ای قبل و بعد در طول زمان داده های مربوط به شدت سوانح ترافیکی (فوتی یا جرحی مشخص شده توسط پلیس راهور) که درطول یک سال قبل تا دو سال پس از اجرای قانون اجباری شدن کمریند ایمنی سال 1384 جمع آوری شده است طبقه بندی شده مورد مقایسه قرار گرفت و اثر مداخله نیز سنجیده شد.
درصد تصادفات منجر به فوت به دنبال اجرای قانون اجباری شدن کمربند ایمنی نشان داد که از 13 درصد تصادفات در یک سال قبل از اجرای این قانون به 7/9% (حدود اطمینان 9/9 -6/9) در سال اول و 4/11% (حدود اطمینان 6/11 -3/11) در سال دوم پس از اجرای قانون رسیده است. در عین حال به نظر می رسد که روند کاهش فوتی ها ادامه دار نبوده و در سال دوم پس از اجرای قانون مجددا 6/1 درصد افزایش یافته با این که به حد سال قبل از اجرای قانون نرسیده است.
قانون اجباری شدن کمربند ایمنی در پایین آوردن شدت مصدومیت ها در سال اول مداخله مؤثر بوده است. در سال دوم اندکی کاهش نسبت به سال اول مداخله داشته است. لازم است اعمال قانون استفاده از کمربند ایمنی در جامعه مورد مطالعه تا نهادینه شدن فرهنگ استفاده عمومی از آن تداوم یابد و الزام استفاده در زمان رانندگی در هر شرایطی مورد تایید قرار گیرد.