مجله علوم پزشکی رازی
سال دهم شماره 3 (پیاپی 36، پاییز 1382)

به علت سیستم آب و هوایی، رطوبت موجود و رواج شغل کشاورزی در استان مازندران، درد مفاصل و عضلات یکی از مسائل رایج در آن منطقه است و داروهای ضدالتهاب غیراستروییدی کاربرد مناسبی در درمان این بیماری دارند. از آنجائیکه آمار مصرف این داروها در استان زیاد می باشد، بر آن شدیم تا پلی فارماسی و تداخل مربوط به این داروها را مورد بررسی قرار دهیم. این مطالعه به صورت توصیفی روی 7327 نسخه بیمه که از 11 داروخانه از داروخانه های شهرساری در طی سالهای 80-1378 جمع آوری شده بود، انجام گردید و تداخلات دارویی و شدت آنها براساس اهمیت بالینی مورد بررسی قرار گرفت. داروخانه ها براساس جهتهای مختلف جغرافیایی و تراکم پزشک در منطقه انتخاب شدند و براساس نتایج به دست آمده 1927 نسخه حداقل دارای یک NSAID بودند(3/26% کل نسخه های بیمه). در 564 مورد از نسخه های پزشکان عمومی(0/46%) و 359 مورد از نسخه های پزشکان متخصص(9/50%) تداخل دیده شد. بیشترین تجویز دارویی این دسته مربوط به داروی دیکلوفناک با 52/45%(در نسخه های پزشکان عمومی) و 22/34%(در نسخه های پزشکان متخصص) بود. متوسط تجویز دارو در هر نسخه برای پزشکان عمومی و برای پزشکان متخصص بالا بود. با وجود در دسترس بودن شکلهای مناسب، مانند شیاف، تمایل زیادی به تجویز فرم تزریقی وجود داشت. پلی فارماسی NSAIDs، مصرف همزمان با آمینوگلیکوزیدها، دیورتیکها و کورتونها به عنوان معمول ترین تداخلات، بسیار تکرار شده بود. با توجه به این مسئله به نظر می رسد که بازآموزی های منظمی در جهت اصلاح نسخه نویسی پزشکان منطقه باید انجام شود.

بروز علائم قلبی و مرگ زودرس ناشی از عوارض قلبی با وجود درمان با گیرنده های آهن هنوز مسئله مهمی در بیماران مبتلا به بتاتالاسمی می باشد. عوارض قلبی مهمترین علت ناتوانی و مرگ است که در نتیجه عدم درمان و آهن زدایی موثر رخ می دهد. بسیاری از بیماران مبتلا به ضایعات میوکارد ناشی از صدمه آهن، دچار نارسایی قلبی، آریتمی قلب، مرگ ناگهانی و مرگ در نتیجه نارسایی پیشرونده قلبی می شوند. مشخصه ضایعه قلبی ناشی از رسوب آهن روی میوفیبریلها، تکه تکه شدن میوفیبرها و کاهش حجم میتوکندری در میوسیت می باشد. بررسی های قلبی شامل 12 لیدالکتروکاردیوگرام، رادیوگرافی ریه و اکوکاردیوگرافی بوده که در بیماران بالای 7 سال، به صورت سالیانه و در صورت نیاز به میزان بیشتری انجام می شود. این مطالعه روی بیماران مبتلا به بتاتالاسمی که در بیمارستان حضرت علی اصغر در 10 سال گذشته تحت درمان بوده اند انجام شد. از 1069 بیمار بررسی شده 16 نفر(5/1%) از عوارض شدید قلبی فوت کرده بودند و 19 بیمار با مشکلات شدید قلبی تحت درمان با گیرنده و مانیتورینگ قلب می باشند و وضعیت تقریبا خوبی دارند. 106 بیمار(9/9%) بدون علامت بوده و ضایعات قلبی متوسط دارند و 985 بیمار (1/92%) از بیماران بدون علامت دارای شرایط طبیعی قلب می باشند.

چسبیدن دوقلوها به هم یکی از ناهنجاری های همراه با دوقلوهای مونوزیگوت، مونوآمنیون است که شیوع آن 1 در هر 000/50 حاملگی و 1 در 1500 حاملگی دو قلو بوده(1 در 200 حاملگی دو قلوی مونوزیگوت) و شایعترین نوع آن توراکوپاگوس (چسبندگی در ناحیه قفسه سینه) می باشد. در این موارد تشخیص پره ناتال توسط سونوگرافی و بطور دقیقتر توسط MRI داده می شود. در این مقاله 2 مورد از حاملگی دو قلوی بهم چسبیده گزارش می شود. مورد اول، 2 سر داشت که یکی از آنها آنانسفال و دارای شکاف کام و لب بود و سر دیگر شکاف دو طرفه لب و کام همراه با اسپانیا بیفیدا داشت. این دو قلوها در سال 1367 از طریق زایمان واژینال و مرده به دنیا آمدند. در مورد دوم، دوقلوها از ناحیه شکم به هم متصل بوده و در سال 1381 از طریق سزارین متولد شده بودند.

بیماران سیگاری که برای بیهوشی عمومی با لوله گذاری درون تراشه انتخاب می شوند به علت تحریک پذیر بودن راه های هوایی در خطر بروز برونکو اسپاسم و هیپوکسی و سرفه های زیاد پس از عمل هستند.هدف از این تحقیق بررسی اثر مصرف سالبوتامول استنشاقی قبل از انجام بیهوشی عمومی در بیماران با مصرف سنگین سیگار و بررسی بروز برونکواسپاسم و هیپوکسی در حین القای بیهوشی و حین جراحی و بروز سرفه های مکرر و آزاردهنده بعد از عمل در این بیماران بوده است. در این مطالعه 60بیمار سیگاری در محدوده سنی 50-30 سال که عفونت واضح، سرفه و خلط پروداکتیو و تنگی نفس هنگام فعالیت روزانه و ویزینگ در معاینه نداشتند انتخاب شدند و بطور تصادفی به 2 گروه شاهد و مطالعه تقسیم گردیدند. تمام بیماران تحت بیهوشی عمومی با داروهای مشابه و لوله گذاری داخل تراشه قرار گرفتند. با این تفاوت که در گروه مطالعه 2 پاف از اسپری سالبوتامول 20 دقیقه قبل از اقدام به بیهوشی و قبل از اقدام به بیرون آوردن لوله تراشه استفاده شد و میزان بروز برونکو اسپاسم حین بیهوشی که از طریق سفت شدن بگ تنفسی در دست فرد بیهوشی دهنده، بروز ویز در سمع و افت اشباع اکسیژن خون شریانی مشخص می شود در 2 گروه در حین و پس از عمل و نیز میزان بروز سرفه های آزار دهنده در ریکاوری مورد مطالعه قرار گرفت. در گروه شاهد، از 30 بیمار 17 نفر و در گروهی که سالبوتامول دریافت کرده بودند، از 30 بیمار تنها 9 بیمار دچار یکی از عوارض فوق شدند. بنابراین به نظر می رسد که مصرف پیشگیرانه اسپری سالبوتامول در کاهش بروز برونکواسپاسم و هیپوکسی و سرفه پس از بیهوشی در بیماران با مصرف سنگین سیگار مفید باشد.

کشیدگی لیگامانی مچ پا شایعترین آسیب ورزشی است و بیش از این کشیدگی ها در افرادی بروز می کند که سابقه آن را داشته اند. درمان انتخابی اولیه در کشیدگی های لیگامانی درجه I وII مچ پا، فیزیوتراپی است. در ایالات متحده هزینه درمان و توان بخشی این کشیدگی ها بیش از دو بیلیون دلار در سال می باشد. از جمله دلایل تکرار(عود) کشیدگی لیگامانی مچ پا کامل نشدن برنامه درمانی یا نبود روش های درمانی کارآمد برای آن است. هدف از انجام این مطالعه مقایسه اثرات برنامه رایج فیزیوتراپی با یک برنامه جدید بود که برنامه درمانی جدید به منظور آموزش تعادل و حس عمقی طرح ریزی شده است. در این تحقیق تعداد 30 بیمار مبتلا به کشیدگی لیگامانی مچ پا انتخاب و بطور تصادفی به 2 گروه 15 نفری تقسیم شدند. برای گروه اول 10 جلسه درمانی با روش سنتی و برای گروه دوم 10 جلسه درمانی با روش جدید فیزیوتراپی انجام شد. بیماران هر گروه قبل از شروع درمان و در پایان 10 جلسه درمانی با آزمونهای تعادلی استاتیک و دینامیک بالینی و ابزاری مورد ارزیابی قرار گرفتند. براساس نتایج به دست آمده در هر دو گروه درمانی، شاخصهای مورد نظر قبل و بعد از درمان بطور معنی داری بهتر شده بودند. نتایج آزمون محدوده های ثبات در ایستادن روی دو اندام و اندام مبتلا در گروه درمانی جدید بهبودی بیشتری داشت بطوری که در مقایسه با گروه درمان سنتی اختلاف آماری معنی داری را نشان داد. به عنوان نتیجه گیری کلی می توان گفت که هر چند هر دو روش درمانی در بهبود بیمار موثر بوده اند اما روش جدید که در آن تاکید بر حس عمقی و بهبود تعادل وجود دارد، میزان بهبودی بیشتر و زمان لازم برای برگشت مجدد به ورزش کمتر بوده است

به نظر می رسد روش دوزیمتری in vivo روشی مناسب برای اطمینان حاصل کردن ازکیفیت (quality assurance) رادیوتراپی با CO-60 باشد و می تواند جزء برنامه روزمره بخشهای رادیوتراپی قرار گیرد. در این بررسی به روش دوزیمتری in vivo مقدار دوز نقاط ورودی و خروجی بدن برای 30 بیمار مبتلا به سرطان پستان در میدان مماسی توسط تراشه های ترمولومینسانس (TLD) در بخش رادیوتراپی بیمارستان امام خمینی اندازه گیری شد. در این بررسی تراشه های TLD در برابر آشکارساز فارمر SSDL (Secondary Standard Dosimetry Laboratory) سازمان انرژی اتمی ایران کالیبره شدند. همچنین فاکتورهای اصلاح کننده برای انتقال شرایط مرجع به شرایط بالینی بیمار در ازای تغییر اندازه میدان، فاصله منبع تا سطح پوست، ضخامت، زاویه تابش و پرتوهای پراکنده برگشتی اندازه گیری و منحنی های مربوطه رسم شد. در این تحقیق، برای اندازه گیری دوز نقاط میانی بیماران، دوز نقاط ورودی، خروجی و میانی در فانتوم لایه ای طراحی شده از جنس پرسپکس اندازه گیری شد سپس با دوزیمتری نقاط ورودی و خروجی بیماران با تراشه های TLD دوز نقطه میانی محاسبه گردید. دوز نقاط اندازه گیری شده با دوز محاسبه شده در طرح درمان بیمار مقایسه و میزان انحراف نسبی آنها به دست آمد و نتایج کلی به صورت هیستوگرام رسم شد. با توجه به حداکثر خطای مجاز توصیه شده توسط ICRU (Internatinal Comission on Radiation Units and Measurements)(5 ± %) میزان خطاهای خارج از استاندارد مشخص شدند. مقایسه هیستوگرام نقاط ورودی، میانی و خروجی با میانگینهای 95/1%، 87/6% و 3/4% و انحراف استانداردهای 5%، 5/6% و 11% اختلاف معناداری را تنها بین نقاط ورودی و میانی نشان داد. با توجه به مقادیر انحراف استاندارد، گستردگی خطا در نقطه خروجی نسبت به نقطه ورودی مشخص می گردد که می تواند به علت وجود منابع ایجاد کننده خطای بیشتر در این نقطه باشد. تجزیه و تحلیل بیشتر هیستوگرامها به صورت میدانهای جداگانه برای میدانهای مماسی داخلی و خارجی نشان داد که این اختلاف برای نقطه خروجی معنی دار می باشد(01/0= PValue) که می تواند ناشی از خطای الگوریتمهای محاسباتی و خطاهای مربوط به تنظیم بیمار باشد. بطور خلاصه منابع خطای این تحقیق که توسط دوزیمتری in vivo مشخص شد عبارت بودند از: خطا در الگوریتمهای محاسباتی بخصوص خطا در محاسبه ناهمگنی ها و انحنای بیمار، خطا در تنظیم بیمار (set-up)، حرکت بیمار، خطای خروجی دستگاه و خطای ناشی از انتقال اطلاعات. هدف از انجام این تحقیق تشخیص و تعیین مقدار خطاهای ایجاد شده در پایان درمان بیمار بوده است. بنابراین روش دوزیمتری in vivo می تواند نقش مهمی در اجرای کنترل کیفی (Q.C) بخش رادیوتراپی جهت ارتقای کیفی درمان بیماران داشته باشد.

تومورهای مغزی دومین بدخیمی شایع بعد از لوسمی در سنین زیر 15 سال است که شکل متاستاتیک آن در بچه ها نادر می باشد. با توجه به این امر مطالعه ای روی 100 بیمار مبتلا به تومور مغزی مراجعه کننده به بیمارستان حضرت علی اصغر در سالهای 79-1369 انجام شد و طی آن اطلاعات مربوط به نوع آسیب شناسی، روش درمان و طول عمر 5 ساله بیماران جمع آوری شد تا در جهت درمان و پیگیری بیماران کمک کننده باشد. روش مطالعه cross-sectional بود و اطلاعات به دست آمده توسط نرم افزار SPSS مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت. در این بررسی پرسشنامه ای شامل سن، شیوع بیماری، نوع آسیب شناسی، علائم بیماری و عوارض عصبی، پاسخ به درمان و میزان بهبودی کامل تکمیل شد که براساس اطلاعات به دست آمده، سن شروع علائم 83/0 ± 22/6 سال و نسبت پسر به دختر 12/1 بود(47% دختر و 53% پسر). از نظر آسیب شناسی در 47% موارد تومور مدولوبلاستوما، در 18% موارد اپاندیموما، 9% آستروسیتومای مخچه، 63% اینفراتنتوریال و 33% سوپراتنتوریال گزارش شد. علائم بالینی شامل سر درد(50%)، استفراغ(54%) و علائم عصبی(زیر 5%) بود. تابلوی خاص علائم موضعی عصبی شامل همی پارزی(9%)، تشنج(12%)، تغییر خلق و خوی(10%) و آتاکسی(22%) است. از نظر درمانی 70% بیماران روش های جراحی، رادیوتراپی و شیمی درمانی را با هم تجربه کرده بودند، جراحی به تنهایی 7% و جراحی و رادیوتراپی 13% و جراحی و شیمی درمانی 9% موارد را تشکیل می دادند. عوارض بعد از درمان به صورت عوارض عصبی(52%) و طول عمر 5 ساله 15% بوده است. از نظر تشخیصی، در 78% موارد سی تی اسکن و 3% موارد MRI ابزار کمکی بود. 22% از کل بیماران در قید حیات نبوده و 11% زنده بودند. از 40% آنها به علل مختلف مانند نداشتن آدرس اطلاعی در دست نیست و 27% نیز هنوز 5 سال از شروع درمان آنها نگذشته است.

پیشینه تاریخی عمل تراکئوتومی به 2000 سال قبل از میلاد می رسد اما امروزه به علت کاهش چشمگیر انسداد راه هوایی فوقانی در اثر بیماری های عفونی که شایعترین علت تراکئوتومی در گذشته بوده است و همچنین پیشرفت واحدهای مراقبت ویژه(ICU)، در حال حاضر شایعترین علت انجام آن مراقبت طولانی مدت از بیماران در این واحدها می باشد. اگر چه تراکئوتومی در بیمار انتخاب شده اغلب بسیار سودمند است اما دارای عوارضی نیز می باشد. آشنایی با ضرورتهای انجام این عمل و نوع عوارض وعلت بروز آنها در بهره گیری هر چه بیشتر از تراکئوتومی و جلوگیری از ناتوانی و مرگ و میر ناشی از آن کمک کننده است. در این مطالعه توصیفی که از نوع بررسی اطلاعات موجود (Existing Data Study) می باشد، ضرورتهای انجام تراکئوتومی و عوارض ناشی از آن بررسی شده است. در این پژوهش 140 بیمار شامل 103 مرد و 37 زن در محدوده سنی 20 روز تا 85 سال که تحت عمل تراکئوتومی قرار گرفته بودند ارزیابی شدند. ضرورتهای انجام تراکئوتومی به ترتیب عبارت بودند از: گذشت زمان طولانی از لوله گذاری 1/32%، تومورهای ناحیه حنجره 4/26%، ضربه به سر و صورت 4/11%، تنگی ساب گلوت 9/7%، نیاز به لوله گذاری طولانی 9/7%. سایر علل شامل تومورهای تیروئید، بیمارانی که جهت بهداشت راه هوایی تراکئوتومی شده بودند، پرده حلقی، آنژین لودویک، جراحی های گردن و صورت، تومور مری، آبسه دور لوزه ای، لارنگومالاسی و میاستنی گراو بوده است. 70 نفر از این بیماران دچار عارضه شده بودند که این عوارض به ترتیب کاهش شیوع شامل خونریزی، آمفیزم زیرجلدی، پنوموتوراکس، مشکلات مربوط به لوله تراکئوتومی، عفونت، تنگی تراشه، ایجاد نسج گرانولاسیون در محل تراکئوتومی، فیستول تراکئوازوفاژیال، مشکل در دکانولاسیون، آتلکتازی، تنگی استومای تراکئوتومی، پنومونی آسپیراسیون و پنومومدیاستن بوده است. مرگ و میر به دنبال تراکئوتومی در این مطالعه دیده نشد و ضرورتهای انجام تراکئوتومی تقریبا مشابه سایر مطالعات اما بروز عوارض ناشی از آن بسیار بالا بود.

از آنجائیکه بیماران مبتلا به بدخیمی های خونی و بعضی از تومورهای توپر(Solid)، به دنبال بیماری زمینه ای یا شیمی درمانی با رژیمهای میلوتوکسیک دچار افت شدید تعداد نوتروفیلها به مدت طولانی می شوند، اغلب بیماران مستعد ابتلا به عفونتهای خطرناک و تهدید کننده حیات می گردند. با تجویز آنتی بیوتیکهای مناسب در ابتدا به صورت تجربی و سپس براساس تشخیص میکروارگانیسم می توان بسیاری از این عفونتها را کنترل کرده و مرگ و میر ناشی از آن را به میزان حداقل کاهش داد. ترکیب و تنوع آنتی بیوتیکی بسیار زیاد است بطوری که می توان به جای یک رژیم رایج از رژیمهای دیگر که کمتر مورد توجه پزشکان در کلینیک قرار گرفته است استفاده کرد. در این مطالعه یک کارآزمایی بالینی تصادفی (Randomized Clinical trial) با هدف تعیین ارزش درمانی رژیم ترکیبی پی پراسیلین + آمیکاسین در مقایسه با رژیم شایع یعنی سفتازیدیم + آمیکاسین صورت گرفت و طی آن 73 بیمار در 2 گروه تقریبا مساوی تحت درمان با 2 رژیم آنتی بیوتیکی قرار گرفتند. گروه اول سفتازیدیم و آمیکاسین و گروه دوم پی پراسیلین و آمیکاسین دریافت کردند. معیار پاسخ به درمان قطع یا کاهش تب در 48 تا 72 ساعت پس از شروع رژیم آنتی بیوتیکی اولیه در بیمار بود. از 37 بیمار در گروه تحت درمان با سفتازیدیم و آمیکاسین، 27 نفر(73%) و از 36 بیمار گروه تحت درمان با پی پراسیلین و آمیکاسین 23 نفر(9/63%) به درمان پاسخ دادند که در کل از نظر آماری تفاوت معنی داری بین پاسخ به درمان در 2 گروه مورد مطالعه دیده نشد. در مجموع پاسخ به درمان اولیه (Initial treatment) بدون نیاز به تغییر رژیم در 50 نفر از 73 نفر(5/68%) مشاهده شد. با توجه به نتایج فوق می توان پیشنهاد کرد که در درمان اولیه تب در بیماران نوتروپنیک، با در نظر گرفتن شرایط کلینیکی، سن و بیماری های زمینه ای همراه، از رژیم پی پراسیلین به اضافه آمیکاسین نیز می توان استفاده نمود

سونوگرافی داپلر یکی از روش های غیرتهاجمی برای بررسی جریان خون در عروق مختلف بدن است و تنه سلیاک به عنوان اولین شاخه آئورت شکمی، یکی از شریانهای مهم احشایی محسوب می گردد. با توجه به تفاوتهایی که در گزارشهای مربوط به شاخصهای طبیعی شریان سلیاک در سونوگرافی داپلر در بخشهای مختلف تصویربرداری پزشکی دنیا وجود دارد، برآن شدیم که این شاخصها را در بخش سونوگرافی بیمارستان حضرت رسول اکرم(ص) مورد بررسی قرار دهیم در این مطالعه 84 فرد سالم(42 مرد و 42 زن بالای 20 سال) به روش غیراحتمالی سهمیه ای آسان که بدون داشتن مشخصه های انحصاری(exclusive criteria) انتخاب شدند و با استفاده از دستگاه سونوگرافی داپلر هیتاچی 525- EUB از نظر متغیرهای PSV (حداکثر سرعت جریان خون در ابتدای سیستول قلبی)، EDV (سرعت جریان خون در انتهای دیاستول قلبی)، MV (متوسط سرعت جریان خون)، d (قطر تنه شریان)، RI (شاخص مقاومت شریانی)، PI (شاخص ضربان شریانی)، VF (حجم خونی که در دقیقه از سطح مقطع رگ می گذرد) و همچنین شکل امواج اسپکترال داپلر مورد بررسی قرار گرفتند. بررسی در حالت ناشتا و در وضعیت تاقباز(Supine) صورت گرفت. نتایج کلی به دست آمده از این تحقیق عبارت بودند از: 1- PSV شریان سلیاک بر حسب سانتیمتر بر ثانیه دارای میانگین 96 و انحراف معیار 354/20 بود. 2- EDV شریان سلیاک بر حسب سانتیمتر بر ثانیه دارای میانگین 31 و انحراف معیار 967/2 بود. 3- MV شریان سلیاک بر حسب سانتیمتر بر ثانیه دارای میانگین 65 و انحراف معیار 556/11 بود. 4- میانگین قطر شریان سلیاک 54/0 سانتیمتر و انحراف معیار 767/0 سانتیمتر بود. 5- میانگین RI و PI شریان سلیاک به ترتیب 66/0 و 98/0 و انحراف معیار آنها به ترتیب 0508/0 و 1189/0 بود. 6- VF شریان سلیاک بر حسب میلی لیتر در دقیقه دارای میانگین 877 و انحراف معیار 745/145 بود. 7- شکل امواج اسپکترال داپلر در تمام افراد به صورت Low pulsatility بود و جریان خون در سرتاسر دیاستول ادامه داشت. 8- بین گروه های مختلف سنی، اختلاف معنی داری در PSV، EDV، MV، d، RI، PI، VF مشاهده شد(05/0 P<) بطوری که با افزایش سن، PSV، EDV، MV، RI، PI افزایش و d و VF کاهش یافته بودند. 9- تفاوت معنی داری بین زنان و مردان در شاخصهای ذکر شده وجود نداشت.

یکی از مشکلات بی حسی نخاعی عدم دستیابی به سطح بی دردی کافی جهت عمل جراحی می باشد برای رفع این مشکل در این مطالعه نحوه تاثیر مخدر سیستمیک بر بی حس کننده موضعی در بی حسی نخاعی روی 118 بیمار با وضعیت فیزیکی II و ASAI تحت بررسی قرار گرفت. بیماران به 2 گروه تقسیم شدند که در گروه اول پس از بی حسی نخاعی با بوپیواکایین 5/0% و ثابت شدن سطح بی دردی (حدود 20 دقیقه پس از انجام بی حسی نخاعی)، 10 میکروگرم سوفنتانیل از راه ورید تزریق شد و پس از 10 دقیقه از تزریق وریدی، سطح بی دردی بطور مجدد اندازه گیری گردید. در گروه شاهد یا گروه دوم مشابه همین کار انجام شد اما به جای سوفنتانیل حجم معادل آن نرمال سالین وریدی تزریق گردید. در تمام افراد گروه اول سطح بی دردی پس از تزریق مخدر افزایش یافت اما در هیچ یک از افراد گروه شاهد افزایشی در سطح بی دردی مشاهده نشد.

سپتی سمی نوزادی بخصوص در کشوهای در حال توسعه شایع است و علت عمده مرگ و میر نوزادی می باشد. کلیه از اعضایی است که در سپتی سمی درگیر شده و با مرگ و میر ارتباط دارد. این مطالعه جهت تعیین فراوانی نارسایی حاد کلیه در سپتی سمی نوزادی و ارتباط آن با جنس، سن، وزن هنگام تولد، داروهای مصرفی برای آن و سن حاملگی، طول درمان و سابقه آسفیکسی انجام شد. در این مطالعه مقطعی توصیفی تحلیلی پرونده نوزادانی که در بخش نوزادان بیمارستان بهارلو طی سالهای 1377 و 1378 بستری شده بودند، مورد بررسی قرار گرفت. از تعداد 500 پرونده مورد بررسی 320 نوزاد معیارهای ورود به مطالعه را داشتند و از نظر جنس،سن، طول مدت درمان، نوع درمان و سن حاملگی، آسفیکسی موقع تولد، وزن موقع تولد و سطح کراتینین ارزیابی شدند. براساس افزایش کراتینین بیش از 2 انحراف معیار از سطح کراتینین متناسب با سن، 72 نوزاد مبتلا به نارسایی حاد کلیه شناخته شدند(5/22%) که از این تعداد 5/55% پسر و 5/44% دختر بودند. متوسط سنی جمعیت مورد مطالعه 4/8 روز، متوسط سنی مبتلایان به نارسایی حاد کلیه 6/11 روز، متوسط طول مدت درمان در مبتلایان 2/6 روز و متوسط وزن هنگام تولد 2813 گرم بود. 20% نوزادان مبتلا به سپتی سمی که سابقه آسفیکسی داشتند دچار نارسایی حاد کلیه شدند. در 2 گروه فقط از داروهای نفروتوکسیک استفاده شده بود. در این مطالعه ارتباط معنی داری بین جنس، سن حاملگی، وزن هنگام تولد، سابقه آسفیکسی و مصرف داروهای نفروتوکسیک با نارسایی حاد کلیه دیده نشد اما ارتباط بین سن نوزاد و طول مدت درمان، با نارسایی حاد کلیه معنی دار بود. بنابراین توصیه می شود که طول مدت درمان طولانی نشود و در نوزادان نارس در صورت ابتلا به سپتی سمی عملکرد کلیه بطور دقیق بررسی گردد.

در عفونتهای قارچی که باعث آسیب نخاعی می شوند اغلب درگیری استخوانی (استئومیلیت) وجود دارد. در موارد نادر آبسه اپی دورال، ساب دورال یا اینترامدولاری نخاع بدون درگیری استخوانی باعث میلوپاتی می شود. در این مقاله مورد نادری معرفی می شود که آبسه قارچی اکسترااسپاینال بدون درگیری استخوان یا گسترش اپی دورال موجب میلوپاتی گردنی شده بود و قبل از عمل جراحی در تشخیص افتراقی آن ضایعات عفونی مطرح نگردیده بود.

بیماری ناشی از کمپیلوباکتر یک بیماری مشترک بین انسان و دام(Zoonosis) است که پراکندگی وسیعی در سراسر دنیا دارد. در بین 17 گونه جنس کمپیلوباکتر، کمپیلوباکترفتوس خصوصیات ویژه ای دارد زیرا بر خلاف سایر گونه ها که از عوامل ایجاد کننده اسهال محسوب می شوند، این باکتری در عفونتهای خارج روده ای مانند سقط عفونی، آرتریت عفونی، آبسه، مننژیت، اندوکاردیت، ترومبوفلبیت و سالپنژیت نقش دارد. مننژیت ناشی از کمپیلوباکترفتوس بسیار نادر است و بر اساس منابع موجود(از سال 1983 تا 2002) تاکنون تنها 9 مورد آن گزارش شده است. در این گزارش یک مورد دیگر از مننژیت ناشی از کمپیلوباکترفتوس در خانم 60 ساله ای که به علت مننژیت در بیمارستان کسری تهران بستری شده بود معرفی می گردد

پژوهشهای متعددی که در بسیاری از نقاط دنیا و همچنین ایران صورت گرفته است، نشان دهنده بالاتر بودن اختلالات روانی در زنان نسبت به مردان می باشد اما لازم به ذکر است که این تحقیقات به شکل کلی انجام شده و به خانمهای باردار اختصاص ندارد. این مطالعه به منظور تعیین وضعیت سلامت روان در خانمهای باردار شهر تهران و عواملی که با شدت علائم روانی در آنها در ارتباط هستند، صورت گرفت. این تحقیق به شکل یک مطالعه پیمایشی و مقطعی در 4 مرکز بهداشتی درمانی از مراکز بهداشت شمال، جنوب، شرق و غرب تهران و مرکز بیمارستانی شهید اکبرآبادی روی 1452 خانم باردار انجام شد. برای ارزیابی وضعیت سلامت روان، پرسش نامه خود ایفای SCL-90-R به شکل فردی و در حضور یک راهنما تکمیل می شد. سپس متوسط نمره فرد در هر یک از ابعاد مورد بررسی به عنوان شاخص شدت علائم محاسبه می گردید. شیوع اختلالات مختلف براساس نمره برش، 1(خفیف)، 2(متوسط) و 3(شدید) برآورد شد و برای بررسی عواملی که در ارتباط با شدت علائم روانی هستند از روش رگرسیون لجستیک استفاده گردید. علائم روانی متوسط یا شدید(نمره 2 یا بالاتر) در خانمهای باردار به ترتیب شیوع عبارت بودند از: جسمی سازی(6/10%)، افسردگی(5/10%)، نگرش پارانویید(1/10%)، اضطراب(5/9%)، حساسیت در روابط بین فردی(8/8%)، پرخاشگری(6/6%)، وسواس و اجبار(4/5%)، فوبیا(7/4%) و افکار پسیکوتیک(2/3%). شاخص شدت کلی در 5% از بیماران، بزرگتر از 2(شاخص متوسط یا شدید) به دست آمد. از بین فاکتورهای مربوط به باروری، عاملی که بیشترین ارتباط را با شدت علائم روانی داشت، سابقه ناباروری بود(36/6-95/1: CI 95%، 52/3= Adjusted OR). قرار گرفتن در سه ماهه سوم و دوم نسبت به سه ماهه اول دارای اثر محافظت کننده در برابر اختلالات روانی بودند. هر چند بالابودن شیوع اختلالات روانی در خانمهای باردار می تواند ناشی از علل متعددی نظیر خصوصیات سنی و جنسی در این جمعیت خاص باشد اما بخشی از آن را می توان به مسئله بارداری نسبت داد. این مسئله بویژه در افرادی که دارای عوامل خطرزایی نظیر سابقه ناباروری هستند، اهمیت بیشتری دارد. در هر حال، دوره بارداری یک فرصت بسیار مناسب برای ارزیابی خانمها از نظر سلامتی (از جمله سلامتی روانی) است که شاید در طول عمر بسیاری از خانمها هرگز فراهم نشود، بنابراین در این رابطه، اضافه کردن مشاوره روان پزشکی به برنامه معمول مراقبتهای بارداری پیشنهاد می گردد.

دستگاه تنفسی فوقانی محل نادری برای عفونت باسیل توبرکلوز است(9/1% از کل موارد ابتلا به سل). درگیری نازوفارنکس و لوزه کامی به تعداد کمی گزارش شده است اما درگیری دیواره خلفی اوروفارنکس بسیار نادر می باشد. بیمار خانم 67 ساله ای بود که از بلع سخت و دردناک با سیر پیشرونده 2 ماه پیش از بستری شکایت داشت و به بیمارستان مراجعه کرده بود. بیمار همچنین سابقه 2 ماهه سرفه و خلط، بدون هموپتیزی همراه با تب و لرز و تعریق و کاهش وزن را داشت. در معاینه، اگزودای حلق و لنفادنوپاتی گردن و در رادیوگرافی قفسه سینه تصاویر رتیکولوندولر منتشر و لنفادنوپاتی اطراف ناف ریه وجودداشت. در اندوسکوپی حلق ضایعه ای زخمی در دیواره خلفی اوروفارنکس مشاهده و در بیوپسی کشت مایکوباکتریوم مثبت شد. بیمار پیش از آماده شدن کشت، با توجه به مثبت بودن اسمیر خلط، ضایعات اوروفارنکس و عکس قفسه سینه، با تشخیص سل ارزنی همراه با درگیری اوروفارنکس تحت درمان قرار گرفت و با حال عمومی خوب مرخص شد اما 1 ماه بعد به علت عدم مصرف داروها فوت کرد. مجاری هوایی فوقانی، اغلب نسبت به سل مقاوم هستند اما تماس مکرر با خلط آلوده می تواند بر این مقاومت غلبه نماید. سل حلقی جزء مواردی است که باید در تشخیص افتراقی ضایعات حلق بویژه در مناطق اندمیک قرار گیرد. از جمله تشخیصهای افتراقی مهم این ضایعات، بدخیمی ها هستند، بنابراین برای رسیدن به تشخیص قطعی لازم است تا از ضایعه فضاگیر نمونه بیوپسی برداشته شود. همچنین استفاده از روش درمان با مشاهده مستقیم (Directly Observed Terapy = DOT) برای درمان توصیه می شود.

کارسینوم پاپیلاری شبه وارتینی تیروئید گونه ای از پاپیلاری کارسینوم تیروئید است که اخیرا توصیف شده و نمای آسیب شناسی آن شامل ساختمانهای پاپیلاری و سلولهای تومورال با تغیرات اکسیفیلی در بستری از تیروئیدیت لنفوسیتی مزمن می باشد. در این مقاله خانمی 19 ساله و مبتلا به تومور تیروئید که با توده گردنی مراجعه کرده و تحت عمل جراحی توتال تیروئیدکتومی قرار گرفته بود معرفی می شود و بررسی سیتولوژیک و هیستولوژیک نمونه گزارش می گردد. نمونه ها از نظر سیتولوژی 3 مشخصه داشتند که نمای اول کارسینوم پاپیلاری را پیشنهاد می کرد، در نمای دوم تغییرات اکسیفیلی وجود داشت و براساس طرح سوم تیروئیدیت لنفوسیتی مزمن مطرح شد. هسته سلولهای نئوپلاستیک فولیکولر و در بعضی موارد دارای شکاف هسته ای و انکلوزیون کاذب بود و تعدادی از این سلولها تغییرات هرتل سل را در هسته و سیتوپلاسم داشتند. سلولهای التهابی مزمن در بستر اسمیر و در درون صفحات سلولهای نئوپلاستی وجود داشت. اجسام پساموما بطور فراوان در سرتاسر اسمیر دیده می شد.

این مطالعه به منظور مقایسه نتیجه درمان بیماران مبتلا به هیپوگنادوتروپین هیپوگنادیسم توسط GnRH به صورت موجی با گنادوترویپن ها(HMG+HCG) انجام شد. همچنین اثر فاکتورهایی که با شدت بیماری در ارتباط هستند (سطح سرمی FSH، LH، استرادیول و مرحله بلوغ بیمار در موقع مراجعه) روی پاسخ بیماران به درمان، مورد بررسی قرار گرفت. این مطالعه روی اطلاعات موجود(Existing data) از بیماران مبتلا به هیپوگنادوتروپین هیپوگنادیسم که طی سالهای 1363 تا 1380 تحت درمان با GnRH به صورت موجی یا گنادوتروپین ها بودند، انجام شد. در ابتدا زنان مبتلا به آمنوره با علتهای دیگر، کنار گذاشته شدند و پس از تایید تشخیص توسط یافته های بالینی و پاراکلینیک، به روش غیرتصادفی تحت درمان با یکی از 2 روش درمانی قرار گرفتند. درمان با HMG بر حسب وزن بیمار از 12 تا 65 ویال در هر سیکل متفاوت بود. GnRH به صورت موجی(Pulsatile) به مقدار 20 میکروگرم هر 2 ساعت برای 14 تا 20 روز در سیکل تجویز می شد. پس از آنکه قطر فولیکول غالب تخمدان به 18 میلیمتر می رسید، تجویز دارو قطع و فاز ترشحی با HCG ادامه می یافت. میزان بروز حاملگی ترم در مجموعه بیماران مبتلا به هیپوگنادوتروپین هیپوگنادیسم تحت درمان با 2 روش، 7/69% (به ازای هر زن) یا 2/17% (به ازای هر سیکل) بود. میزان بروز حاملگی به دنبال تجویز HCG + HMG، 9/17% به ازای هر سیکل و به دنبال تجویز GnRH به صورت موجی، 5/15% به ازای هر سیکل بود که تفاوت آماری معنی داری نداشت. بروز چند قلویی در روش تجویز GnRH به صورت موجی، به شکل معنی داری کمتر از تجویز HMG بود(03/0= P). هیچ موردی از سندرم تحریک بیش از حد و شدید تخمدانی (Ovarian Hyperstimulation syndrome = OHSS) در تجویز GnRH به صورت موجی دیده نشد، در حالی که میزان بروز آن به دنبال تجویز HMG، 3% بود که تفاوت معنی دار نمی باشد. میزان موفقیت، در درمان زنان مبتلا به هیپوگنادوتروپین هیپوگنادیسم در هر دو روش (تجویز GnRH به صورت موجی و تجویز HMG) عالی بود و تفاوت بارزی وجود نداشت اما در موارد تجویز GnRH به صورت موجی، تحریک تخمدانی و بروز عوارض کمتر بوده است.

از بین بردن یا کاهش پاسخهای نورواندوکرین، فاز حاد و استرس در ترومای جراحی و حین بیهوشی مورد توجه متخصصان بوده و برای پیشگیری از آن داروها و روش های مختلفی به کار گرفته شده است. هدف از انجام این مطالعه، بررسی اثرات تجویز سولفات منیزیم بر تغییرات میزان سرمی هورمونهای استرس، نورواندوکرین و فاز حاد و مقایسه آن با اثرات بی حسی نخاعی بوده است. در این مطالعه که به صورت کارآزمایی بالینی تصادفی انجام شد، 60 بیمار که کاندید عمل جراحی آرتروسکوپی تشخیصی زانو بودند به 3 گروه 20 نفری تقسیم شدند و تحت بیهوشی کامل داخل وریدی با میدازولام، فنتانیل و آتراکوریوم همراه با سولفات منیزیم(گروه 1)، بیهوشی کامل داخل وریدی با همان روش بدون سولفات منیزیم(گروه 2) و بی حسی نخاعی به تنهایی(گروه 3) قرار گرفتند. در پایان عمل و بعد از هوشیاری بیمار، درد با سیستم VAS (Visual analog scale) در هر سه گروه ارزیابی می گردید و در صورت بالاتر بودن VAS از شماره 3 جهت کنترل درد در 24 ساعت بعد از عمل فنتانیل داده می شد. سپس 24 ساعت بعد از انجام عمل جراحی، سطح شاخصهای پاسخ فاز حاد و سطح هورمونهای پاسخهای استرس و هورمون نورواندوکرین(نوراپی نفرین) تعیین می گردید. بررسی نتایج حاصل از مطالعه توسط روش آماری ANOVA، Ttest و X2 و نرم افزار SPSS با سطح معنی دار 05/0 مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت. برخلاف مطالعات قبلی که نشان دهنده کاهش نوراپی نفرین به دنبال استفاده از سولفات منیزیم قبل از لارنگوسکوپی و استفاده از بی حسی رژیونال بودند، سطح این هورمون و برخی از هورمونهای دیگر در 3 گروه اختلاف معنی داری با هم نداشت و در مقایسه 3 گروه با هم تنها T3 با 000/0= P، T4 با 016/0=‍‍ P، GH (Growth Hormone) با 045/0= P، WBC با 004/0= P، BS با 043/0= P و CRP+ با 024/0= P با هم اختلاف معنی داری داشتند. نتایج این مطالعه عدم تاثیر سولفات منیزیم و تاثیر نسبی بی حسی نخاعی بر پاسخهای استرس، فاز حاد و نورواندکرین را نشان داد.

عفونت چرکی مفصل ران می تواند با عوارض فراوانی همراه باشد که از جمله آن تخریب کامل سرو گردن استخوان ران می باشد و برای بهبود این عارضه آرتروپلاستی تروکانتر بزرگ پیشنهاد می شود. در این مطالعه، بیمارانی که با این روش تحت عمل جراحی قرار گرفته بودند انتخاب شدند و نتایج طولانی مدت این نوع جراحی در آنها مورد بررسی قرار گرفت تا بدین ترتیب معایب و مزایای این روش مورد سنجش قرار گیرد. در این مطالعه 15 بیمار که به دلیل درگیری قبلی مفصل ران ناشی از عفونت چرکی، از سال 1364 لغایت 1370 در بیمارستان شفایحیاییان تحت عمل جراحی آرتروپلاستی تروکانتر بزرگ قرار گرفته بودند بررسی شدند. از این تعداد 5 نفر به دلیل عدم شرکت منظم در پیگیری ها و نداشتن ارزیابی به مدت حداقل10 سال بعد از عمل در پرونده از مطالعه حذف شدند. از 10بیمار باقیمانده، 6 نفر زن و 4 نفر مرد بودند و متوسط سن آنها هنگام جراحی 5/3سال (2 تا 10 سال) بود. 8 بیمار به روش Wissman و 2 بیمار به روش Regult جراحی شده و بطور متوسط 4/12 سال (16-10) پیگیری شده بودند.براساس نتایج به دست آمده درگیری مفصل ران در تمام موارد در مرحله 4 بود(2 مورد A 4 و 8 مورد B 4) و در 4 نفر درگیری در سمت راست و در 6 نفر در سمت چپ وجود داشت. در 6 بیمار فقط انتقال تروکانتر بزرگ به داخل استابولوم همراه با استئوتومی بخش فوقانی استخوان ران و در سایر بیماران، استئوتومی لگن نیز همراه با آن صورت گرفته بود. در مدت 10 سال بعد از عمل جراحی، 7 بیمار بدون درد بوده یا درد خفیف داشتند و در 3 نفر نیز درد در حد متوسط وجود داشت. میزان متوسط فلکسیون 83 درجه، چرخش به داخل 15 درجه، چرخش به خارج10 درجه و ابداکسیون 25 درجه بود. در هیچ بیماری محدودیت کامل حرکات مفصل دیده نشد. 8 بیمار مبتلا به لنگش بودند که در 3 نفر از آنها حدود 20-10 میلیمتر و در 7 نفر از آنها بیش از 20 میلیمتر(متوسط 39میلیمتر) کوتاهی وجود داشت. در 6 بیمار قسمت فوقانی فمور بطور کامل توسط استابولوم پوشانده شده بود و در 4 بیمار دررفتگی کامل وجود داشت. علامت ترندلنبرگ در 7 بیمار مثبت بود و در 4 بیمار علائم تخریب مفصل مشاهده شد. 9 بیمار قادر به انجام فعالیتهای روزانه خود بوده و از عمل جراحی بطور متوسط یا زیاد رضایت داشتند. نتایج کلی مطالعه براساس معیارهای Hunka در 4 مورد رضایت بخش بود و در 6 مورد رضایت بخش نبود.