مجله جراحی استخوان و مفاصل ایران
سال هفتم شماره 1 (پیاپی 26، زمستان1387)

با توجه به نادر بودن شکستگی تالوس و نتایج متناقض درمان این شکستگی ها در مقالات مختلف، برآن شدیم تا نتایج جراحی شکستگی تالوس را در یک مرکز آموزشی درمانی مشهد بررسی نماییم. هدف از این مطالعه ارزیابی نتایج درمان جراحی شکستگی های گردن و جسم تالوس بود. در یک مطالعه گذشته نگر، 16 بیمار (12 مرد، 4 زن) با شکستگی جسم و گردن تالوس که طی سال دو سال (1386-1385) تحت عمل جراحی قرار گرفته بودند، مورد بررسی قرار گرفتند. میانگین سن بیماران 8/24 سال (50-15 سال) و میانگین زمان پیگیری 18 ماه (24- 12 ماه) بود. سن، جنس، نوع و مکانیسم شکستگی، صدمات همراه، وضعیت جوش خوردگی، وجود نکروز بدنه تالوس، میزان درد و ناتوانی در پرسشنامه ارزیابی شدند.
در طی پیگیری جوش خوردگی در تمام بیماران به دست آمد. 5 بیمار (31%) دچار نکروز تنه تالوس بودند. میانگین نمره بیماران به روش «هاوکینز» (Hawkins) 25/8 بود.
در پایان دوره پیگیری، در تمامی بیماران درد و ناتوانی مشاهده گردید و می توان نتیجه گرفت که این شکستگی ناتوان کننده است و همیشه درجاتی از درد و محدودیت حرکتی برای بیمار به همراه خواهد داشت.

پیش ضایعات کپسولولبرال فوقانی شانه در فرد مبتلا باعث درد و ناتوانی می گردد به طوریکه عملکرد عضو مبتلا را شدیدا تحت تاثیر قرار می دهند. این ضایعات می توانند به صورت منفرد یا همراه با سایر ضایعات نظیر پارگی روتاتور کاف دیده شوند. علایم درد و بی ثباتی مکرر، نیاز به درمان جراحی و ترمیم این ضایعه پیدا می کنند. هدف از این مطالعه بررسی نتایج درمان آرتروسکوپی ضایعات کپسولولابرال بالایی شانه بود.
در این مطالعه که به صورت بررسی موردها (case-series) از اردیبهشت 1383 تا خرداد ماه 1387 در تهران انجام شد، 29 بیمار (23 مرد و 6 زن) با میانگین سنی 26 سال (36-19سال) و میانگین زمان پیگیری 31 ماه (47-12 ماه) پس از درمان ضایعات لابرال فوقانی شانه توسط آرتروسکوپی، مورد بررسی قرار گرفتند. 13 نفر از آنان ورزشکار بودند. از این تعداد 7 نفر سابقه ورزش «بالاتر از سطح شانه» (overhead) و 6 نفر سابقه ورزش های دیگر را داشتند. این بیماران شامل 8 بیمار نوع I، 17 بیمار نوع II، 3 بیمار نوع III ویک بیمار نوع IV ضایعه «سلاپ» (SLAP) بودند. در 7 بیمار پارگی روتاتور کاف به صورت جزئی وجود داشت. در بیماران نوع I دبریدمان و در نوع II دبریدمان و دکورتیکاسیون لبه گلنویید و بخیه با قلاب، در نوع III دبریدمان و اکسزیون و در نوع IV دبریدمان و ترمیم قلاب تاندون «بای سپس» انجام گردید. سپس بیماران با مقیاس شانه دانشگاه کالیفرنیا لوس آنجلس ((University of California-Los Angeles Shoulder Scale (UCLA) و براساس توان برگشت به سطح فعالیت های قبلی ارزیابی شدند.
درمان جراحی آرتروسکوپیک «سلاپ»، براساس نمره مقیاس «کالیفرنیا»، در23 نفر رضایت بخش ودر 6 نفر با عدم رضایت همراه بود. 19 نفر به سطح عملکرد قبل از آسیب رسیدند. به طورکلی امتیازبندی مقیاس شانه «کالیفرنیا» و برگشت به فعالیت با نوع فعالیت ورزشی تناسب داشت و بیمارانی که ورزش های «بالاتر از سطح شانه» داشتند، امتیاز کمتر و برگشت به سطح فعالیت قبل از آسیب کمتری داشتند.
درمان آرتروسکوپیک «سلاپ» شانه در بیشتر بیماران موفق است ولی درمان در بیماران با فعالیت های «بالاتر از سطح شانه» به اندازه سایر بیماران موفق نمی باشد.

پیش شکستگی های فمور در بچه ها گاهی نیاز به عمل جراحی و تثبیت داخلی دارند. هر کدام از روش های جراحی که امروزه برای شکستگی فمور بچه ها به کار می روند دارای محاسن و معایبی هستند. هدف از این مطالعه بررسی نتایج درمانی جااندازی باز و تثبیت داخلی شکستگی های فمور بچه ها با پلاک فشاری (DCP) با تاکید بر میزان اختلاف طول دو اندام تحتانی در زمان خارج کردن پلاک بود.
در یک مطالعه مقطعی، 42 بیمار با دامنه سنی 12-6 سال که برای شکستگی فمور بین سال های 1380 تا 1383 در یک مرکز درمانی ارومیه تحت عمل جراحی جااندازی باز و تثبیت داخلی با پلاک فشاری شماره 5/4 سبک قرار گرفته بودند، ازنظر جوش خوردگی، بد جوش خوردگی، عفونت یا شکستگی پلاک و اختلاف طول دو اندام مورد بررسی قرار گرفتند. حداقل زمان پیگیری 5/1 سال بعد از جراحی و میانگین زمان پیگیری 26 ماه (60-18 ماه) بود. سنجش اختلاف طول توسط سی تی اسکنوگرام انجام شد. معاینه بالینی و پرتونگاری های پیاپی بیماران جهت بررسی روند جوش خوردگی مورد ارزیابی قرار گرفت.
از 42 بیمار 32 مورد پسر(2/76%) و 10 بیمار دختر (8/23%) بودند. هفت مورد شکستگی دارای قطعه سوم یا بیشتر بود. 5 مورد شکستگی باز و از نوع گاستیلو 1 بود. در 24 مورد، شکستگی با ترومای متعدد اتفاق افتاده بود. میانگین اختلاف طول اندام در آخرین پیگیری 17/1 (4/2-4/0) سانتی متر بود. هیچ مورد بدجوش خوردگی، شکستگی وسیله یا عفونت وجود نداشت.
روش جااندازی باز و تثبیت با پلاک فشاری دارای عوارض اندک می باشد و با این روش اختلاف طول قابل توجهی در بچه های 6 سال به بالا حادث نمی گردد.

پیش شکستگی استخوان ترقوه خصوصا قسمت میانی تنه، یکی از آسیب های استخوانی شایع می باشد. بیشتر بیمارانی که از شکستگی ترقوه رنج می برند، بخصوص جوانان، شرح حال افتادن مستقیم روی شانه را ارائه می دهند. هدف از انجام این مطالعه ارائه نتایج درمانی بازسازی باز و ثابت کردن با استفاده از پلاک در یک گروه از بیماران بود.
در یک مطالعه مشاهده ای- توصیفی، عوارض بعد از عمل جراحی در 53 بیمار دچار شکستگی تازه همراه با جابه جایی شدید استخوان ترقوه که طی یک سال در یک مرکز درمانی زاهدان تحت عمل جراحی جااندازی باز و تثبیت داخلی با پیچ و پلاک قرار گرفته بودند، بررسی شدند. چهار بیمار از مطالعه خارج شدند. به این ترتیب نتایج درمانی بعد از عمل در 49 بیمار (29 زن، 20 مرد) با میانگین زمان پیگیری 12 ماه بررسی شد.
میانگین سن بیماران 4/33 سال (62-19 سال) بود. 48 بیمار (9/97%) جوش خوردگی کامل داشتند. یک بیمار (2%) جوش خوردگی نامناسب داشت که تحت عمل استئوتومی اصلاحی جوش خوردگی نامناسب از طریق خط شکستگی اصلی و تثبیت داخلی مجدد قرار گرفت. در 2 بیمار عوارض پوستی مشاهده شد. همه بیماران عملکرد کامل داشتند وجود حداقل عوارض حاکی از نتایج مناسب تثبیت پلاک در شکستگی های تازه قسمت میانی ترقوه می باشد. البته این روش باید در بیمارانی به کار رود که انگیزه های شخصی قابل اطمینان برای کاهش سریع درد و بهبودی عملکرد دارند.

پیش در این مطالعه روش تغییریافته تثبیت به روش «جاگذاری در محفظه استخوانی» (Inlay) در بازسازی رباط متقاطع پشتی زانو را معرفی و مشخصات ساختاری تثبیت به روش «جاگذاری در محفظه استخوانی» با تثبیت به روش جدید و تغییریافته مقایسه گردید. در روش تغییر یافته از پیچ اینترفرانس استفاده شد و عمل جراحی در حالت خوابیده (supine) که قابلیت اجرایی بهتری دارد و از احتمال بروز عوارض عصبی و عروقی حین عمل می کاهد، استفاده گردید.
40 زانوی گاو از 20 گاو سه ساله که وزن بین 200 الی 300 کیلو گرم داشتند جهت این مطالعه آماده شدند. استخوان های درشت نی به صورت جداگانه برای شبیه سازی تثبیت سمت درشت نی بازسازی رباط متقاطع پشتی با پیوند توبروزیته - تاندون پاتلار- کشکک مورد استفاده قرار گرفتند. سمت درشت نی پیوند در 20 مورد با پیچ اسفنجی و در 20 مورد دیگر با پیچ اینترفرانس در داخل تونلی مایل ثابت شدند. آزمون «کشش تاحدگسیختگی» (load-to-failure) در 10 نمونه از هر گروه، و آزمون «کشش دوره ای» (Cycling loading) برای نمونه های دیگر انجام شد. خصوصیات ساختاری هر گروه با آزمون های آماری مقایسه شدند.
در آزمون «کشش تاحدگسیختگی» تفاوت معنی داری در دو گروه وجود نداشت ولی میانگین افزایش طول پیوند در دور 1000تایی کشش در روش تغییریافته به طور معنی داری کمتر از روش «جاگذاری در محفظه استخوانی» بود.
در این مطالعه، از نظر «کشش تاحدگسیختگی» بین دو روش تفاوت معنی داری وجود نداشت. حداکثر کشش در دو روش «جاگذاری در محفظه استخوانی» و «روش تغییریافته» متفاوت بود ولی این تفاوت اندک از نظر آماری معنی دار نبود. بار حد انعطاف (yield load)، خشکی خطی (stiffness linear) و تغییر شکل در نقطه حد انعطاف نیز بین دو گروه یکسان بود. تنها تفاوت عمده بین دو روش، میزان افزایش طول در دورهای 1000 تایی کشش در روش تغییر یافته بود که به طور معنی داری از روش «جاگذاری در محفظه استخوانی» کمتر بود (01/0p=).

ترمیم نقص های بزرگ استخوانی در تی بیا یک چالش در جراحی ارتوپدی محسوب می شود به خصوص در بیمارانی که به دلیل استئومیلیت مزمن و سکسترکتومی قسمت وسیعی از تنه استخوان از بین رفته باشد. در این گزارش موردی که در دوران کودکی دچار نقص شده و با انتقال مستقیم در دو مرحله درمان شده بود با پیگیری 18 ساله معرفی می شود.