مجله ایرانی اخلاق و تاریخ پزشکی
سال سوم شماره 4 (آبان 1389)

در اخلاق پزشکی نوین، یکی از مهم ترین حقوق بیمار احترام به اختیار فردی است. بر اساس آن پزشک ملزم به ارائه ی اطلاعات لازم به بیمار است؛ به نحوی که او بتواند بر اساس اطلاعات دریافتی در مورد بیماری خود و شیوه پیگیری مراحل تشخیصی درمانی تصمیم بگیرد. این در حالی است که در بسیاری از فرهنگ ها و جوامع گفتن حقیقت در مورد تشخیص یک بیماری جدی و احتمالا مهلک امری مشکل و مورد بحث است.
آن چه در این مقاله خواهید یافت مروری بر برخی مطالعات انجام شده در جوامع مختلف و تا حدودی مقایسه ی دیدگاه ها در جوامع شرقی و غربی است. هم چنین، ذکر کلی دیدگاه اسلام در این خصوص، و اشاره به سیاست های جاری در کشورهای اسلامی، تاثیر فرهنگ اجتماعی بر رفتار عوام و خواص را وضوح بیشتری خواهد بخشید.
در جوامع مختلف، دیدگاه های متفاوتی در مورد حقیقت گویی و انتقال خبر بد به بیمار وجود دارد. به نظر می رسد تفوق اصل «اختیار فردی» در غرب، الزام بیان حقیقت به بیمار را در جوامع غربی قابل پذیرش نموده است. اما در بسیاری از جوامع شرقی، به علت محوریت خانواده و اولویت اصل «عدم ضرر» نسبت به «اختیار فردی» کتمان حقیقت بیماری امری رایج است. علل این امر در برخی مطالعات بررسی گردیده است. در بسیاری جوامع، حرکت به سوی افزایش توانمندی و آگاهی فردی برای تصمیم گیری آگاهانه مبتنی بر اختیار، شتابی قابل توجه دارد. آموزه های دینی اسلام، بر حق بیمار بر دانستن حقیقت و لزوم فراهم آوردن شرایط لازم برای بهره گیری بهتر از روزهای پایان حیات تاکید دارد؛ هرچند ملاحظات اخلاقی در خصوص عدم ایجاد ترس و نگرانی بی مورد در بیمار را نیز مورد توجه قرار می دهد.
تدوین و اجرای دستورالعمل های خاصی جهت تسهیل بیان حقیقت به بیمار در برخی کشورها به انجام رسیده است. در کشور ما نیز به نظر می رسد توجه به افزایش آگاهی های عمومی و نیز ارتقای مهارت های ارتباطی پزشکان و تیم پزشکی در خصوص نحوه ی انتقال خبر بد، در کنار تدوین دستورالعمل های لازم ضرورت دارد.

با لحاظ این که شرکت های داروسازی دربرگیرنده ی عناصر متعدد درونی و برونی از جمله شرکت های پخش، بیماران، پزشکان، کارکنان، سهام داران و... هستند و با توجه به بروز تعارضات ملموس در این زمینه، برخی از این شرکت ها، تدوین منشوراخلاقی (code of ethics) را به عنوان مزیتی استراتژیک محسوب می کنند و معتقدند این مهم نقش موثری در پیش برد اهداف سازمانی شان داشته است. این مقاله به بررسی منشور اخلاقی سه شرکت داروسازی Merck، Novartis و Roche می پردازد و جایگاه ممتاز و متمایز حقوق بیمار را به عنوان اصل محوری در حل تعارضات اخلاقی بررسی می کند. در مبحث وظیفه ی اخلاقی در قبال سهام داران، هر سه شرکت، ارزش های یکسانی را برشمرده اند که البته Merck تفصیل بیش تری داده است. در وجه وظیفه ی اخلاقی شرکت در قبال گروه های هدف به نظر می رسد تمایز میان مشتری و مصرف کننده لحاظ شده باشد. در تعارض میان منافع مشتری و مصرف کننده، شرکت Merck و Roche تعاملات خود را با پزشکان، شرکت های پخش، داروخانه ها و رقبا چنان سامان داده است که هم مانع سهم خواری شود و هم به نفع بیماران باشد. دغدغه ی Novartis نسبت به هدایای تقدیمی به مشتریان از Merck و Roche کم تر است.
در وجه وظیفه ی اخلاقی شرکت در قبال جامعه و محیط زیست، منشور اخلاقیMerck ویژگی های ممتاز و متمایزی دارد و تعامل روزانه با گروه های بیماران را جزو وظایف خود می داند. Roche نیز از محیط درونی خود خواسته است تا مواردی را که نیاز به حمایت انسانی دارند به این شرکت اطلاع دهند. به نظر می رسد هر سه منشور اخلاقی تعارضات پیش آمده را چنان حل می کنند که درنهایت حقوق بیمار به عنوان مصرف کننده ی شرکت های دارویی در اولویت قرار می گیرد و مشتری محوری که در این جا به معنای پزشک محوری، داروخانه محوری و پخش محوری است، اولویت بعدی است.

موج انجام تحقیقات در حوزه ی حقوق بیماران در ایران از حدود ده سال پیش به طور جدی شکل گرفته است. مطالعه ی حاضر با هدف بررسی و تحلیل مطالعات انجام شده در رابطه با حقوق بیماران در ایران انجام شده است.
این پژوهش یک مطالعه ی مروری جامع است که با جست وجو در پایگاه های اطلاعاتی منابع ایرانی اطلاعات علمی جهاد دانشگاهی، پژوهشگاه علوم و فناوری اطلاعات ایران، بانک اطلاعات مقالات علوم پزشکی ایران ((Iran Medex و Google با کلید واژگان آگاهی، نگرش و رعایت حقوق بیمار، و برای مقالات ایرانی این حوزه که به زبان انگلیسی منتشر شده اند در پایگاه های اطلاعات علمی PubMed و Google scholar با کلید واژه های انگلیسی patients'' rights و Iran صورت گرفته است.
در مجموع 41 مورد مقاله ی فارسی و پنج مورد مقاله ی انگلیسی با این کلید واژه ها یافت شد که تنها بیست و شش مورد مطابق با هدف پژوهش بوده و مورد بررسی قرارگرفتند.
سیر رشد مقالات حاکی از آن بود که از سال 1378 توجه به این موضوع در بین محققان و صاحبنظران کشور ایران گسترش یافته و به تدریج مقالات انگلیسی ایرانی نیز در این زمینه نگارش و در مجلات خارجی چاپ شده اند. به نظر می رسد این توجه، با اراده ی مسوولان و سیاست های وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی جهت عملیاتی کردن سازوکارهای رعایت حقوق بیماران هم راستا بوده و ارائه دهندگان خدمات سلامت می توانند از آن به عنوان فرصتی مناسب برای ارتقاء جایگاه و رعایت حقوق بیماران در سیستم ارائه ی خدمات سلامت استفاده نمایند. در متن مقاله با جزئیات بیشتری به تحلیل یافته های مطالعات ذکر شده پرداخته می شود.

کرامت انسانی از برجسته ترین موضوع های بررسی شده در همه ی زیر گروه های علوم انسانی است. همه گیر بودن و گستردگی جستارها در این باره، آن را مساله ای سهل و ممتنع نموده است. به رغم کشش فراوان اندیشمندان به آن، کم تر به درستی بدان پرداخته شده و گرفتاری های فراوانی در پژوهش های آن دیده می شود. شاید نتایج گوناگون و گاه متناقض در این باره، دستاورد نبود یک شیوه ی همه پذیر در پژوهش کرامت باشد. بیش تر پژوهشگران تلاش نموده اند تا باورها یا دریافت های خود در این باره را سامانمند سازند؛ ولی کم تر کوشیده شده است تا بنیادهای فکری و دغدغه های اندیشمندان دیگر واکاوی و برآورده گردیده؛ یا به پاسخی اقناعی و خردپذیر در آن زمینه دست یابند. با نگاه به برجستگی این جستار و جایگاه زیرساختی آن در دیگر تصمیم سازی ها، این نگاره تلاش بر آن دارد تا برخلاف رایج، گامی پس نهد و پژوهشگران را پیش از پرداختن به این موضوع و با چشم پوشی از رسیدن به هر نتیجه، به نکاتی چند در راهبرد جست وجو و لغزشگاه ها و لغزش ها در پژوهش آن یادآوری نماید. از برترین این نکته ها می توان به ضرورت پرداختن به موضوع با برهان های عقلی پیش دینی و دوری از برداشت های احساس محور، ضرورت رسیدن به یک باور جهان شمول، دقت در تعاریف کرامت و به ویژه انسان و سستی های آن ها، دستاوری گونه ی بودن کرامت و ملاک آن و تمایز جایگاه بود و نمود در تعیین مصادیق نام برد.

بیماری که در اثر آسیب های جسمی و روحی به یک مرکز فوریت های پزشکی مراجعه می کند دارای حقوق رسمی و قانونی است؛ لذا کشورهای توسعه یافته در استانداردهای اعتباربخشی بیمارستانی خود بسیاری از جنبه های حقوق بیمار و خانواده را در نظر می گیرند. در کشور ما در این مورد مهم ترین سند قانونی که به موسسات بهداشتی درمانی ابلاغ و ارزیابی می شود، استانداردهای بیمارستانی وزارت بهداشت است. در این مطالعه توصیفی - تطبیقی، با هدف تعیین کاستی های استانداردهای ملی، استانداردهای بیمارستانی وزارت بهداشت (مربوط به حقوق بیمار- 38 گزاره) با استانداردهای بین المللی حقوق بیمار و خانواده کمیسیون مشترک اعتباربخشی مراکز بهداشتی- درمانی آمریکا (36 گزاره) مقایسه شد. روش گردآوری داده ها استفاده از اطلاعات موجود و ابزار مورد استفاده چک لیستی بود که بر اساس استانداردهای بین المللی حقوق بیمار و خانواده کمیسیون مشترک تهیه شد؛ تحلیل داده ها با استفاده از جداول تطبیقی و روش های آمار توصیفی انجام گرفت. یافته های پژوهش نشان داد استانداردهای بیمارستانی وزارت بهداشت از مجموع 36 گزاره استانداردهای حقوق بیمار و خانواده کمیسیون مشترک 8 مورد (2/22درصد) را به صورت کامل و 7 مورد (5/19 درصد) را به صورت نسبی پوشش داده اند و 21 مورد باقی مانده (3/58 درصد) را اصلا پوشش نداده اند. با توجه به میزان تطابق استانداردهای مورد مطالعه می توان گفت که وزارت بهداشت بسیاری از استانداردهای حقوق بیمار و خانواده را در برنامه ی ملی ارزشیابی بیمارستان ها درج نکرده است؛ این بدان معنی است که در کشور ما در ارائه ی خدمات بهداشتی و درمانی بسیاری از حقوق مسلم بیماران و مددجویان نادیده گرفته می شود. با توجه به تاثیر عمده ای که این استانداردها در فرآیند ارائه ی مراقبت های بهداشتی - درمانی با کیفیت دارند، تدوین استانداردهای حقوق بیمار و خانواده ضروری است.

رضایتمندی بیماران یکی از مشخصه های اثربخشی بیمارستان محسوب می شود و لازمه ی دستیابی به آن رعایت حقوق بیماران است. بنابراین ضرورت ایجاب می نماید که کلیه ی کادر درمانی و افراد درگیر با بیمار از جمله دانشجویان دوره ی کارآموزی از منشور حقوق بیمار آگاهی کامل داشته و خود را ملزم به رعایت آن بدانند.
مطالعه حاضر به روش توصیفی تحلیلی و به صورت مقطعی در نیمه ی اول سال 1388 انجام گرفته است. جامعه ی پژوهش شامل کلیه ی دانشجویان دوره ی کارآموزی بالینی بیمارستان های آموزشی شهر یزد است. روش نمونه گیری به صورت طبقه ای تصادفی بوده و برای جمع آوری داده ها از پرسشنامه ای 3 قسمتی استفاده گردید. برای تجزیه و تحلیل داده ها نیز از نرم افزار SPSS نسخه ی 16 استفاده شد.
یافته های پژوهش نشان می دهد که 6/35 درصد از دانشجویان از سطح آگاهی ضعیف، 7/27 درصد از سطح آگاهی متوسط و 7/36 درصد از سطح آگاهی خوب برخوردار بودند. بیش ترین آگاهی دانشجویان در حیطه ی «حق آزادی فردی» و کم ترین آگاهی آن ها در حیطه ی «حق دسترسی به خدمات درمانی» بوده استP)، جنس (042/0=P)، مقطع تحصیلی (008/0=P) و رشته ی تحصیلی (003/0=P) رابطه ی معنی داری مشاهده گردید.
با توجه به ارتباط مستقیم و نزدیک دانشجویان با بیماران و پرونده های پزشکی آن ها و با توجه به این که بیش از 63 درصد دانشجویان آگاهی ضعیفی نسبت به حقوق بیمار داشتند، ضرورت آموزش های جدی تر و کامل تر مورد تاکید قرار می گیرد.

امروزه محترم شمردن حقوق اساسی بیماران به عنوان افراد بشر ضروری است و گاها به دلیل ناآگاهی، مشغله ی کاری و بی توجهی از سوی کادر درمانی، حقوق بیمار نادیده انگاشته می شود. با توجه به اهمیت موضوع، پژوهشی در جهت تعیین میزان رضایت مندی بیماران از رعایت منشور حقوق بیمار در افراد مراجعه کننده به مراکز درمانی خصوصی تحت پوشش شبکه ی بهداشت و درمان شهرستان ری در سال 1389 انجام شد.
این پژوهش یک مطالعه ی توصیفی- تحلیلی بود که بر روی 155 نفر مراجعه کننده به درمانگاه های خصوصی منتخب تحت پوشش شبکه ی بهداشت و درمان شهرستان ری انجام شد. در این مطالعه حیطه های اجتماعی، درمانی و اخلاقی منشور حقوق بیمار در جامعه پژوهش بر حسب جنس و سطح تحصیلات مورد بررسی قرار گرفته و میزان رضایت مندی از آن در هر یک از بند های منشور حقوق بیمار مد نظر قرار گرفت.
نتایج نشان داد میزان رضایت مندی بیماران از رعایت منشور حقوق بیمار در جامعه مورد پژوهش 2/65 درصد بوده است. شکایت از خدمات در 4/28 درصد و جبران خسارت درمانی در 6/40 درصد موارد رعایت گردید. آگاهی از عوارض و خصوصیات دارویی در 4/48 درصد، اطلاع از فرآیند ارجاع در 6/40 درصد، آگاهی از میزان تعرفه ها در 53 درصد موارد مشاهده گردید. اطلاع از نام و سمت ارائه دهنده ی خدمت تنها در 2/45 درصد، آزادی انتخاب شرکت در پژوهش تنها در 7/38 درصد از موارد رعایت شد. اختلاف معنی داری از نظر میزان رضایت مندی از رعایت منشور حقوق بیمار بین جامعه ی زنان و مردان (65/0 = P) و نیز بر حسب سطوح تحصیلات افراد (72/0 =P) وجود نداشت.
یافته های پژوهش حاضر نشان می دهد در درمانگاه های خصوصی مورد پژوهش اکثر بندهای منشور حقوق بیمار (15 بند از 23 بند) رعایت می گردد. در موارد عدم اطلاع بیماران از عوارض داروها، عدم آشنایی با نام و سمت ارائه دهندگان خدمت، عدم آگاهی از فرآیند ارجاع، عدم اطلاع از میزان تعرفه های خدمات درمانی نیاز به افزایش آگاهی و آموزش به ارائه دهندگان خدمات درمانی وجود دارد.

دفاع از حقوق انسان به منظور حفظ حرمت و عزت اوست که با رعایت آن رابطه ی خوبی بین بیمار، پزشک و پرستار ایجاد می شود. این پژوهش به منظور بررسی آگاهی و عملکرد پزشکان و پرستاران از رعایت حقوق بیمار در بیمارستان های وابسته به دانشگاه علوم پزشکی زاهدان درسال 1388 انجام شد.
این پژوهش توصیفی - تحلیلی بوده و جامعه ی پژوهش را 132 پرستار و 55 پزشک تشکیل داده است. ابزار گردآوری داده ها پرسشنامه ای شامل 3 بخش است که قسمت اول اطلاعات دموگرافیک، قسمت دوم پرسشنامه ی مربوط به آگاهی و قسمت سوم مربوط به عملکرد است.
میانگین نمره ی آگاهی پزشکان از حقوق بیمار 12/15 (آگاهی خوب) و میانگین نمره ی آگاهی پرستاران 45/13 (آگاهی متوسط) بوده است. میانگین نمره ی آگاهی پزشکان نسبت به پرستاران از حقوق بیمار بیش تر بود. میانگین نمره ی عملکرد پزشکان 92/12 و پرستاران 85/9 بود که عملکرد آن ها از حقوق بیمار متوسط تلقی شد. میانگین نمره ی عملکرد پزشکان نسبت به پرستاران بیش تر بوده و بین میانگین نمره ی آگاهی و عملکرد پرستاران ارتباط وجود داشت.
ارائه دهندگان خدمات بهداشتی - درمانی بالاخص گروه پزشکی باید از مفاد حقوق بیمار آگاهی داشته و ضروری است که مدیران بیمارستان ها تدابیری در زمینه ی اجرای قوانین مربوط به حقوق بیمار فراهم آورند.