مجله دانشکده پزشکی دانشگاه علوم پزشکی تهران
سال شصت و هشتم شماره 12 (پیاپی 120، اسفند 1389)

در سال های اخیر نقش باکتری های اسید لاکتیک یا لاکتوباسیلوس ها در حفظ و سلامتی انسان به طور چشمگیری مورد توجه قرار گرفته است. از نظر تعریف باکتری های مولد اسید لاکتیک عبارتند از اجرام گرم مثبت و غیر بیماری زایی که محصول نهایی تخمیر آن ها اسید لاکتیک می باشد. این باکتری ها قادرند با تاثیر بر سیستم ایمنی از ایجاد اسهال جلوگیری نمایند و یا آن را بهبود بخشند. این باکتری ها از طریق اتصال به جایگاه های هدف موجود در سلول های پوششی روده با عوامل بیماری زای ویروسی و باکتریایی رقابت کرده و مانع بروز عفونت می گردند. همچنین این عوامل قادرند پاسخ های ایمنی ذاتی شامل ترشح سیتوکین ها از لنفوسیت ها را تحریک نمایند. علاوه بر این لاکتوباسیلوس ها دارای فعالیت ضد سرطانی بوده و از متاستاز تومورها جلوگیری می کنند.

اسکلرودرمی یک اختلال خود ایمنی با علل ناشناخته می باشد که با افزایش فعالیت فیبروبلاست و تولید بیش از اندازه کلاژن و درگیری ارگان های احشایی شامل مجرای گوارشی، ریه ها، قلب و کلیه ها مشخص می گردد. این بیماری با التهاب، فیبروز و تغییرات دژنراتیو در جدار عروق، پوست و سینوویوم نیز همراه می باشد. اسکلروز سیستمیک زیر مجموعه ای از اسکلرودرمی است که شامل دو زیر گروه می باشد: نوع منتشر که با پیدایش سریع ضخیم شدن پوست در بخش های ابتدایی و انتهایی اندام ها، صورت و تنه همراه می باشد و نوع محدود که ضخیم شدگی تنها قسمت انتهایی اندام ها و با وسعت کمتر صورت و گردن را درگیر می کند. یکی از تظاهرات برجسته اسکلرودرمی پدیده رینود است که در بیش از 95 درصد بیماران مشاهده می گردد. بالا بودن شیوع بیماری در بعضی گروه های نژادی خاص، نقش عوامل ژنتیکی را مطرح می کند از طرف دیگر عوامل محیطی نیز در بروز آن دخیل دانسته شده اند.

بیماری اسکلروز متعدد متعدد یک بیماری شایع و از طرفی عامل اصلی ناتوانی های ناشی از مشکلات عصبی در بالغین جوان است. تا زمانی که سایر بیماری هایی که علایم و نشانه های مشابه این بیماری خود ایمنی را دارند رد نشوند و نشانه های میلین زدایی مشخص نشوند، تشخیص این بیماری قطعی نمی گردد. تعداد بسیار زیادی از معیارهای کلینیکی و پاراکلینیکی برای تشخیص این بیماری مطرح شده اند. ولی با این حال هنوز تشخیص بیماری، به خصوص در ابتدای سیر آن، به خاطر کمبود بیومارکر تشخیصی مناسب دشوار می باشد. مطالعات کلینیکی متعددی بر روی مایعات بدن برای پیدا کردن ساختارهای پروتئینی مناسب به عنوان عوامل تشخیصی یا تعیین کننده پیش آگهی انجام شده اند. یکی از پروتئین هایی که به این منظور قابل استفاده می باشد سیستاتین C است که هنوز در مورد حضور و نقش آن در مایع مغزی- نخاعی بیماران مبتلا به اسکلروز متعدد و سایر بیماری های دمیلینیزان اختلاف نظر وجود دارد.

سبک زندگی کم تحرک گریبان گیر کشورهای پیشرفته و در حال پیشرفت است و یکی از عوارض جانبی آن افزایش شیوع بیماری های قلبی عروقی و مرگ و میر زودرس می باشد. بیشتر موارد بیماری زودرس عروق کرونر رابطه ای مستقیم با تعداد و شدت ریسک فاکتورهای آترواسکلروز دارند. از دیدگاه اپیدمیولوژیکی ریسک فاکتور، ویژگی یک فرد یا یک جمعیت است که در زندگی آن ها وارد می شود و منجر به افزایش خطر بیماری در آینده می شود. ریسک فاکتور ممکن است یک رفتار اکتسابی مانند سیگار کشیدن، یک ویژگی ارثی مثل هایپرلیپیدمی خانوادگی و یا یک مارکر آزمایشگاهی مانند کلسترول و C-Reactive Protein که پروتیینی است که تحت القاء IL-6 در سلول های کبدی تولید می شود، باشد. یک ریسک فاکتور باید قبل از آغاز بیماری تشخیص داده شود. با توجه به این که هایپرکلسترولمی، دیابت، کشیدن سیگار، چاقی، پرفشارخونی و زندگی بی تحرک از عوامل خطرساز در بروز بیماری آترواسکلروز شناخته شده اند.

ریه ها دو عضو اصلی دستگاه تنفسی هستند که قسمت اصلی آن ها را برونش ها، برونشیول و آلوئول های ریوی تشکیل می دهند. نای و برونش اصلی هر طرف با تمام شاخه های داخل ریوی که از آن منشعب می شود در مجموع درخت راه های هوایی را تشکیل می دهند. یکی از شایع ترین اختلالات ریوی که در بزرگسالان ایجاد می شود، بیماری مزمن انسدادی ریه Chronic Obstructive Pulmonary Disease می باشد، واژه ای که شامل برونشیت مزمن و آمفیزم است. در آمفیزم بزرگی برگشت ناپذیری در فضای هوایی در محل اتصال برونش ها همراه با از بین رفتن راه های هوایی آن نقاط ایجاد می گردد. در برونشیت با ایجاد التهاب در برونش ها عملکرد ارگان کاهش یافته و در حالت شدید آن یعنی در برونشکتازی اتساع برگشت ناپذیر محلی در درخت برونشی همراه با بی نظمی های گسترده ناشی از التهاب شدید ایجاد می شود.

بیماری های اکتسابی قلب و به ویژه بیماری های عروق کرونر در حال حاضر از شایع ترین علل مرگ و میر در دنیا محسوب می شود. جراحی پیوند عروق کرونر ظرف سال های اخیر نقش مهمی را در کاهش مرگ و میر ناشی از بیماری های ایسکمیک قلب ایفاء کرده و با گستردگی بسیار زیادی نیز در حال انجام می باشد. در مراقبت های بعد از جراحی قلب توجه به درناژ مناسب مدیاستن و فضای پلور برای جلوگیری از افیوژن پریکارد، افیوژن پلور و تامپوناد قلبی و نیز عوارض دیررس همچون پریکاردیت کنستریکتیو امری اجتناب ناپذیر است. به این منظور پس از اتمام جراحی یک درن از طریق یک شکاف کوچک در قسمت پایین انسزیون استرنوتومی میانی در داخل پریکارد قرار می گیرد. لوله اضافی دوم و سوم در هر کدام از فضاهای پلور باز گذاشته می شود.

اعمال جراحی سینوس از جمله شایع ترین اعمال جراحی انجام شده در زمینه گوش و حلق و بینی هستند که امروزه عمدتا به طریق اندوسکوپیک صورت می پذیرند و سبب بهبود قابل ملاحظه ای در علایم بالینی بیماران مبتلا به رینوسینوزیت می شوند. اما این اعمال جراحی از آن جایی که همراه با خون ریزی هستند می توانند سبب اختلالات همودینامیک در بیماران تحت عمل شوند و به همین دلیل امروزه با استفاده از تکنیکی به نام هیپوتانسیون کنتروله سعی در پایین آوردن فشارخون این بیماران در حین اعمال جراحی اندوسکوپیک سینوس می نمایند تا از میزان خون ریزی کاسته و نیز نیاز به تزریق خون را کم نمایند. در این زمینه استفاده از داروهای بیهوشی مناسب نیز می تواند کمک شایانی به کنترل شرایط همودینامیک بیماران بنماید به گونه ای که استفاده از داروهای بیهوشی تزریقی مانند رمی فنتانیل از یک سو و استفاده از داروهای استنشاقی مانند پروپوفول از سوی دیگر می تواند کمک شایانی به حفظ فشارخون بکند.

آلوپسی آره آتا بیانگر ریزش موی غیر اسکارگذار است که تصور می شود نشانگر نوعی پاسخ سیستم ایمنی بدن باشد که به صورت اختصاصی فولیکول های مو را نشانه می رود. سابقه ژنتیکی در ایجاد این بیماری مهم است گرچه برخی شواهد بر مهم بودن آنتی ژن های ملانوسیتی در بروز این عارضه دلالت دارند. بروز درمیان دوقلوهای همسان در 55% موارد دیده می شود که بر مهم بودن عوامل ژنتیک در کنار عوامل محیطی تاکید دارد. شیوع این عارضه در حدود 150 مورد در هر صدهزار نفر تخمین زده می شود که معادل 2/0% جمعیت برآورد می شود. تعامل سیستم ایمنی وابسته به لنفوسیت های T با آنتی ژن های فولیکولار در این عارضه نشان داده شده است. مطالعات دیگری نیز وجود دارند که بر نقش استرس در بروز این عارضه تاکید دارند گرچه اهمیت و وسعت نقش این عامل در بروز آلوپسی آره آتا هنوز مورد اختلاف نظر است. آلوپسی آره آتا در بسیاری موارد با بیماری های خود ایمنی دیگری نیز همراهی دارد.

سارکو م ها تومورهایی نسبتا نادر با منشاء مزودرمال هستند. سارکوم ها بدخیم ترین گروه تومورها هستند و از نظر تشخیص، رفتار بالینی، طرح انتشار تومور و درمان با سایر سرطان ها تفاوت دارند. سه نوع شایع تر بافت شناسی سارکوم ها در دستگاه ژنیتال زنان عبارتند از سارکوم استرومای اندومتر، لیومیوسارکوم و تومور مختلط مولرین (همولوگ و هترولوگ). سایر انواع نادرتر شامل سارکوم های هترولوگ خالص، سارکوم عروق خونی و لنفوسارکوم هستند. به طور کلی لیومیوسارکوما و تومور بدخیم مختلط مولرین هر کدام 40% تومورها را تشکیل می دهند و سارکوم استرومای اندومتر و سایر سارکوم ها شیوع کمتری دارند. اخیرا سیستم مرحله بندی The International Federation of Gynecology and Obstetrics در مورد لیومیوسارکوم و تومور سارکوم استرومایی تغییر یافته است. شایع ترین علل مراجعه خون ریزی غیرطبیعی، توده لگنی بدون علامت و درد لگنی است. شایع ترین محل سارکوم در سیستم زنانه، رحم است.

پاپول ها و پلاک های کهیری خارش دار حاملگی Pruritic Urticarial Papules and Plaques of Pregnancy عمدتا در بارداری های اول و در سه ماهه سوم دیده می شود و سیر خود محدود دارد. خانمی 24 ساله شکم اول چند ساعت بعد از ختم بارداری با راش شدیدا خارش دار که ابتدا روی شکم ایجاد و سپس به اندام ها گسترش یافته بود مراجعه کرد. از ضایعات مادر بیوپسی تهیه شد. در پاتولوژی شواهدی از ارتشاح سطحی لنفوسیتی با اندکی نوتروفیل و ائوزینوفیل منطبق با نمای کهیری PUPPP دیده شد. آزمون های ایمونوفلورسانس مستقیم و غیرمستقیم منفی بود. با توجه به نمای بالینی و نرمال بودن نتایج پاراکلینیک با تشخیص PUPPP برای بیمار درمان با کلوبتازول موضعی شروع شد که ضایعات بعد از یک هفته کاملا ناپدید شد.PUPPP ممکن است با تظاهری غیر کلاسیک بروز نماید و توجه به نمای بالینی و آسیب شناسی در کنار هم برای تشخیص لازم به نظر می رسد.