مجله چشم پزشکی بینا
سال یازدهم شماره 1 (پاییز 1384)

بسیاری از بیماری های سیستمیک و چشمی باعث ادم ماکولا می شوند. ادم ماکولا به دو شکل عمده دیده می شود؛ اول ضخیم شدن منتشر ماکولا و دیگری ماکولا با نمای مشخص پتالویید (برگ شبدری) که به نام ادم ماکولای سیستویید خوانده می شود. هرچند علل ادم ماکولا گوناگونند ولی در اکثر موارد، علل زیر عامل ایجاد آن هستند: جراحی های داخل چشمی، انسداد سیاهرگی شبکیه، رتینوپاتی دیابتی و التهاب های قسمت خلفی چشم. قضاوت بالینی به همراه تعداد زیادی از روش های پاراکلینیک، به تشخیص ادم ماکولا کمک می کنند. به وسیله آنژیوگرافی با فلورسین و OCT می توان نمای بهتری از شکل ادم و اندازه آن به دست آورد. روش های درمانی متعددی برای ادم ماکولا پیشنهاد شده اند که درصد موفقیت آن ها نیز متفاوت است. برخی از این روش ها عبارتند از استروییدهای موضعی و سیستمیک، داروهای ضدالتهابی غیراستروییدی خوراکی و موضعی و فوتوکوآگولیشن لیزری. به تازگی روش های درمانی جدیدتری مانند تنظیم کننده های ایمنی (ایمونومدولاتورها)، تزریق داخل زجاجیه ای تریامسینولون و ویترکتومی از طریق پارس پلانا نیز به کار رفته اند. برای درمان ادم ماکولای ناشی از دیابت و یووییت، آزمایش های بالینی متعددی در زمینه استفاده از وسایل آزادکننده استروییدی به داخل زجاجیه در حال بررسی هستند. این مقاله در مورد مسایل بالینی و درمان های رایج مربوط به ادم ماکولا می باشد.

به طور خلاصه، لنزهای تطابقی و چندکانونی، قادر به تامین دید دور، حد واسط و نزدیک خوب، بدون استفاده از عینک می باشند. جهت رسیدن به بهترین نتیجه، اندازه گیری بسیار دقیق بیومتریک برای دست یافتن به امتروپی الزامی است. برای افزایش سودمندی لنزهای دوکانونی و چندکانونی، انتخاب بیمار، محاسبه دقیق قبل از عمل و کنترل آستیگماتیسم، اهمیت فراوانی دارند. توقعات بیمار از لنزهای چندکانونی باید واقعی باشند؛ بنابراین لازم است که جراحان جهت آموزش بیماران خود، وقت کافی صرف نمایند. هرچند تمام لنزهای دوکانونی و چندکانونی سبب کاهش درجاتی از حساسیت کنتراست می شوند ولی از نظر بالینی این مقدار اهمیت زیادی ندارد. از مسایل بسیار مهم دیگر در مواردی که از لنزهای چندکانونی استفاده می شود؛ کنترل آستیگماتیسم به روش جراحی است تا بیمار بهترین نتیجه را از عمل خود بگیرد. با افزایش میزان آستیگماتیسم، دید دور و نزدیک، هر دو کاهش خواهند یافت. روش بستن زخم و اندازه نهایی زخم، هر دو می توانند میزان آستیگماتیسم ایجادشده را تحت تاثیر قرار دهند. در آینده ای نه چندان دور، اکثر بیماران قادر خواهند بود بدون استفاده از عینک، دید دور 10/10 و دید نزدیک 1J را در روز اول بعد از عمل به دست آوردند.

امروزه مواد ویسکوالاستیک جایگاه ویژه و غیر قابل انکاری در جراحی های داخل چشمی پیدا کرده اند. ویژگی های ویسکوالاستیک این مواد، آن ها را قادر به حفاظت از آندوتلیوم و اپی تلیوم، حفظ عمق اتاق قدامی، کنترل خون ریزی داخل چشمی، تسهیل در دست کاری بافت های داخل چشمی و کارگذاری لنزهای داخل چشمی ساخته است. در حال حاضر 10 نوع ماده ویسکوالاستیک رایج در بازار امریکا وجود دارد که 7 نوع آن ها، مشتقات هیالورونات سدیم (هیلان، هیلان- GV، هیلان- 5، Amvisc، Amvisc plus، Amovitrax و Provisc)، 2 مورد مشتقات هیدروکسی پروپیل متیل سلولز 2 درصد HPMC (Ocucoat، Cellugel) و یک مورد ترکیبی از هیالورونات سدیم و کندروایتین سولفات (Viscoat) می باشند. با تخلیص بیش تر هیالورونات و ترکیب آن با کندروایتین سولفات، موفقیت بیش تر و گسترده تری در کاربردهای بالینی به دست آمده است. Ocucoat و Cellogel هزینه کم تری دارند، نیاز به نگه داری در یخچال ندارند و میزان ماده موجود آن ها در واحد حجم، با وجود تخلیص مطلق در فرآیندهای تصفیه، قابل توجه است. به خاطر موفقیت این مواد، هر ساله مواد ویسکوالاستیک جدیدی به بازار عرضه می شوند ولی باید به خاطر داشت که هیچ ماده ویسکوالاستیکی، همه ویژگی های مطلوب را دارا نیست و جراح می تواند بر حسب شرایط عمل و بیمار، ویسکوالاستیک مناسب را انتخاب و مصرف نماید. با تولید مواد جدید و افزایش دانش پیرامون ویژگی های فیزیکی و کاربردهای بالینی مواد ویسکوالاستیک، قدرت انتخاب ویسکوالاستیک ارجح تقویت می شود.

یکی از بخش های مهم در اکثر تحقیقات کاربردی، تصمیم گیری در مورد اندازه حجم نمونه است. حتا با دقیق ترین و ماهرانه ترین مطالعات، هنگامی که حجم نمونه ناکافی باشد؛ قادر به بررسی علمی سوال پژوهش نخواهیم بود. در مقابل، هنگامی که مطالعه ای با حجم نمونه بیش از اندازه مورد نیاز طراحی می شود؛ اجرای آن مشکل و پرهزینه خواهد بود. هدف از تعیین حجم نمونه، برآورد تعداد اعضای مناسب در مطالعه مورد نظر است. محاسبه حجم نمونه، روشی ریاضی برای یافتن برآوردی تقریبا صحیح از اعضای مورد نیاز برای مطالعه است و باید در ابتدای طراحی مطالعه که امکان اعمال تغییرات کلی وجود دارد؛ این برآورد انجام شود. در این مقاله، ابتدا اصول پایه برای محاسبه حجم نمونه معرفی می گردد و سپس روش های ساده ای برای برآورد حجم نمونه در مطالعات ارایه می شود. جداول و روابط متنوعی برای محاسبه حجم نمونه در انواع مختلف مطالعات ارایه شده و راهنمایی هایی برای جلوگیری از برخی خطاهای متداول در محاسبه حجم نمونه ذکر شده اند. در ادامه، کتاب ها و مقاله های سودمندی برای طرح های پیچیده تر معرفی گشته اند.