مجله روانپزشکی و روانشناسی بالینی ایران
سال هفدهم شماره 2 (پیاپی 65، تابستان 1390)

فکر نشر ویژه نامه حاضر زمانی ایجاد شد که در کنار غفلت، سستی ها، تهدیدها و مانع های پیش روی بهداشت روان و پیش گیری از سوء مصرف مواد در کشور، تهدید مرگ بار دیگری بدن علاقه مندان و دلسوزان برنامه بهداشت روان و پیش گیری از اعتیاد را به لرزه درآورد. این تهدید انحلال تشکیلات ضعیف سلامت روان و اعتیاد در وزارت بهداشت بود، که به صورتی پنهان، آرام و بدون انجام فرایند کارشناسی از اواخر سال 1388 آغاز شد و تاکنون با طفره رفتن مسئولان از پاسخ گویی به چراها و چگونه ها همراه بوده است. با این که آب های ویران گر و نگرانی ها از آسیاب و آسیاب بان دور شده است و مدیران و کارگزاران مدیریت سلامت روان و اعتیاد با کوششی خستگی ناپذیر ادامه راه می دهند، سایه تهدید و غفلت همچنان بر سر سلامت روان جامعه سنگینی می کند. این شماره در نظر دارد با یاری جویی از دانش و تجربه صاحب نظران به چاره جویی این مهم بپردازد.
پس از جلب رضایت مدیران سلامت روان و اعتیاد در وزارت بهداشت برای فراخوان ارسال مقاله، گزارش و نقطه نظر درباره چالش های پیش روی بهداشت روان و پیش گیری از اعتیاد، نشستی تخصصی با حضور صاحب نظران و تصمیم گیران حوزه سلامت روان و اعتیاد در انستیتو روان پزشکی تهران تشکیل شد، تا با گردآوری مباحث و دیدگاه های مطرح شده بتوان دورنمایی از چالش های پیش روی بهداشت روان و اعتیاد را ترسیم کرد تا بدین وسیله سیاست گزاران، پژوهشگران و متخصصان بتوانند دقیق تر و علمی تر به موضوع بپردازند. یافته های این جلسه در یک مقاله با عنوان «چالش های بهداشت روان و اعتیاد: گزارش نشست تخصصی» آورده شده است (منصوری، شریعت، میرزایی، دارالشفا و بوالهری، 2011).
تعدادی از مقاله ها نیز دربرگیرنده نظر تخصصی و ارزشمند مرتبط با موضوع و بیان کننده دیدگاه های نو یا بخش های مغفول مانده بهداشت روان و اعتیاد است. این مجموعه مقاله بیان گر دیدگاه ها و تجربه طولانی متخصصانی است که گاه تنها اشاره ای از آن ها می تواند ره گشای بخشی از چالش ها و نگرانی های سامانه سلامت روان باشد، از جمله می توان به مقاله های «سلامت روانی- اجتماعی و راهکارهای بهبود آن» و «برخی از چالش های بهداشت روان و اعتیاد در ایران» اشاره کرد که با ارایه گزارشی از روند موجود و نگرانی ها، به چاره جویی پرداخته اند و راهکارهایی برای برون رفت از وضعیت موجود بیان کرده اند (نوربالا، 2011؛ صابری زفرقندی، 2011). روان پزشکی جامعه نگر (اجتماعی) شاید یکی از مهم ترین زمینه های نادیده گرفته شده روان پزشکی جامعه امروز ماست. در کشور ما روان پزشکی به درمان در کلینیک و بیمارستان های دربسته به سبک 50 سال پیش منحصر شده است. چند گزارش از اقدامات ارزشمندی که در این زمینه در سال های اخیر و با ابتکار بخش خصوصی و همکاری دلسوزان دانشگاهی انجام شده است، در این شماره آمده است؛ «گشودن درها؛ مقایسه سامانه سلامت روان ایتالیا، اتریش و ایران»، «گزارش بازدید از یک خانه اسکان حمایتی بیماران روانی»، «مروری بر برنامه های آموزش روان پزشکی جامعه نگر» و «آموزش روان پزشکی در بهداشت روان: گزارش یک تجربه» از آن جمله هستند (طاهرخانی، 2011؛ زارعی، احمدزاداصل و بوالهری، 2011؛ شریفی، 2011؛ قاسم زاده، 2011). برنامه ادغام سلامت روان در خدمات بهداشتی اولیه هم به عنوان برنامه ای با بیش از 20 سال سابقه در کشور مورد توجه قرار گرفته و شریعت و همکاران (2011) در مقاله ای بررسی های مربوط به آگاهی، نگرش و رضایت مندی مراجعان و کارکنان سامانه سلامت روان را به طور نظام مند مرور کرده اند.
برنامه ریزان و مسئولان سلامت روان هم مانند سایر بخش ها در سال های اخیر به کاربرد رایانه و فن آوری های نو در گردآوری و تحلیل گزارش ها روی آورده اند. دو مقاله «طراحی سامانه ثبت خودکشی در کشور» و «پراکندگی جغرافیایی نیروی انسانی در سامانه ارایه خدمات سلامت روان در سال 1386» از جمله این تلاش هاست (حاجبی و همکاران، 2011؛ احمدزاداصل و همکاران، 2011).
اعتیاد جنبه دیگری است که تعدادی از مقاله های این ویژه نامه به آن پرداخته اند. «بررسی کیفی نیازهای زنان برای درمان اعتیاد» و «ارتباط اعتیاد، تاب آوری و مولفه های هیجانی» از این دست هستند (رحیمی موقر، ملایری خواه لنگرودی، دلبرپور احمدی، امین اسماعیلی، 2011؛ محمدی، آقاجانی، زهتاب آور، 2011).
امیدواریم این ویژه نامه با پرداختن به برخی از مهم ترین موضوع ها و چالش های بهداشت روان و اعتیاد کشور و بررسی آنها از جنبه های گوناگون و ارایه راهکارهایی برای برخورد با آنها، نقشی هر چند اندک در بهبود شرایط کشور داشته باشد و شاید که این نشر سندی از تلاش خبرگان و آگاهان و گامی در راه رسیدن به اتفاق نظر در تحلیل وضع موجود و تلاش برای تامین سلامت روان جامعه باشد.

هدف پژوهش حاضر مرور نظام مند بررسی های 20 سال اخیر ایران در زمینه آگاهی، نگرش و رضایت مندی کارکنان و جمعیت عمومی از برنامه ادغام خدمات بهداشت روان در PHC بود.

بانک داده های داخلی و خارجی به روش جست وجوی الکترونیک بررسی شد. همچنین با روش های جست وجوی دستی، جست وجو بر پایه فهرست منابع و تماس های شخصی پژوهش های انجام شده در این زمینه گرد آوری و بررسی شد. با بررسی متن کامل پژوهش های انتخاب شده، 11 پژوهش مربوط به آگاهی و نگرش و یک پژوهش مربوط به رضایت مندی وارد بررسی حاضر شدند.

نمونه مورد بررسی در بیشتر این پژوهش ها بهورز یا جمعیت عمومی بود و درباره دیگر گروه ها بررسی کمی انجام شده است. بیشتر بررسی های انجام شده نشان گر بالاتر از حد متوسط بودن آگاهی گروه های مورد بررسی بود. یافته های تنها پژوهش مربوط به رضایت مندی نیز به ترتیب بیان گر رضایت نسبی، رضایت زیاد و رضایت کم جمعیت عمومی از شیوه برخورد و ارایه خدمات، صرفه زمانی و اقتصادی و پیامدهای درمانی بود.

به نظر می رسد آگاهی و نگرش کارکنان و جمعیت عمومی در بیشتر موارد در حد متوسط یا بالاتر است، که این موضوع می تواند متاثر از اجرای برنامه ادغام باشد. اگرچه برای بررسی دقیق تر این موضوع لازم است پژوهش های تجربی مرتبط به صورت جداگانه انجام شوند.

پیرو تصویب اهداف و ضوابط برنامه چهارساله دستیاری روانپزشکی، آموزش روانپزشکی جامعه نگر به عنوان یکی از دوره های اصلی دستیاری روانپزشکی درآمده است. از آنجا که آگاهی از برنامه های آموزش روانپزشکی جامعه نگر در کشورهای دیگر می تواند به برنامه ریزی بهتر آموزش این دوره در کشور ما کمک کند، مرور حاضر با هدف بررسی برنامه های این دوره آموزشی برای دستیاران روانپزشکی در کشورهای مختلف انجام شد. برای بررسی برنامه های موجود، جستجوی مفصلی در بانک های اطلاعاتی با استفاده از کلید واژه های مرتبط مانند residency و community و psychiatry انجام شد. همچنین برنامه های دستیاری روانپزشکی دانشگاه های کشورهای مختلف بررسی شد. یافته ها و در مجموع به نظر می رسد آموزش عملی برنامه های روانپزشکی جامعه نگر بسیار متنوع است، چه در نوع آموزش های عملی، چه در مدت و زمان ارائه آن؛ و این تنوع تا حد زیادی وابسته است به نیازها و نیز خدمات جامعه نگر موجود در هر دانشگاه و کشور. با این حال و به رغم تفاوت ها، اشتراکاتی هم در اغلب برنامه ها وجود دارد، از جمله اینکه در اکثر برنامه ها دروس نظری مدونی نیز برنامه ریزی شده، دستیاران در ارائه خدمات مبتنی بر جامعه (مانند خدمات مراکز سلامت روان جامعه نگر و ویزیت در منزل) مشارکت فعال دارند، و ارائه خدمات به صورت تیمی با همکاری دیگر کارکنان بهداشتی و درمانی یک اصل است.

هدف پژوهش حاضر طراحی سامانه ثبت خودکشی در ایران با قابلیت طراحی مسیرهای شناسایی، ثبت، گزارش دهی و پیگیری موارد اقدام به خودکشی و مرگ ناشی از خودکشی بود.

با انجام بررسی های کتاب خانه ای و بررسی سامانه های ثبت خودکشی در سایر کشورها (دانمارک، هند و WHO)، راه های بالقوه شناسایی موارد خودکشی در کشور شناسایی، مسیرهای ثبت داده ها و گزارش دهی موارد خودکشی طراحی و با به کارگیری بحث گروهی نهایی شد.

با به کارگیری داده های به دست آمده، فرم های ثبت موارد خودکشی طراحی شد. در این سامانه: 1- شبکه بهداشت و درمان جایگاه مناسب برای گردآوری داده های مربوط به خودکشی درنظر گرفته شد، 2- موارد خودکشی منجر به مرگ و موارد اقدام به خودکشی به طور کامل ثبت می شود، 3- داده ها در فرم های کلی ماهانه از سطح مراکز درمانی و سایر مراکز مشارکت کننده گردآوری می شود، 4- در مرکز ثبت موارد خودکشی در شبکه بهداشت و درمان، داده ها ماهانه به وسیله مسئول بهداشت روان وارد شبکه نرم افزاری می شود، 5- این سامانه نخست در دو دانشگاه پیش اجرا خواهد شد، 6- آموزش گروه های هدف (مدیران مراکز و پرسنل) در مراحل نخست اجرای طرح بااهمیت است.

راه اندازی سامانه ثبت رفتارهای خودکشی در کشور گام اساسی نخستین در برنامه های کنترل و پیش گیری از خودکشی در کشور خواهد بود.

هدف پژوهش حاضر بررسی میزان اثربخشی آموزش بهداشت روان به داوطلبان بهداشتی و پزشکان متخصص غیرروانپزشک در جلب مشارکت مردمی و ارایه خدمات بهداشت روان در قالب یک الگوی مشارکتی شهری بود.
ساکنان سه محله 11، 16 و 18 منطقه شش شهر تهران به عنوان جمعیت زیرپوشش درنظر گرفته شدند. 20 داوطلب (به عنوان رابط بهداشت روان)، شش کارشناس ارشد روان شناسی بالینی یا مشاوره، سه روانپزشک و 15 پزشک متخصص غیرروانپزشک (همگی ساکن منطقه شش شهرداری) آزمودنی های پژوهش حاضر بودند که داوطلبانه و به وسیله فراخوان عمومی در طرح شرکت کردند. داده ها به دو روش کمی (با کاربرد پرسش نامه های ویژگی های جمعیت شناختی، نظرسنجی پزشکان متخصص و نظرسنجی رابطان بهداشت روان) و کیفی (با ثبت تجربه ها و مشاهده ها) گردآوری شدند. تجزیه و تحلیل داده ها با کمک SPSS-15 و به روش آزمون آماری t وابسته انجام شد.
یافته ها نشان داد نمره های به دست آمده از دو پرسش نامه نظرسنجی رابطان بهداشت روان و پزشکان متخصص در پیش آزمون و پس آزمون تفاوت دارد (002/0≥p). هم چنین رابطان بهداشت روان شهری پس از آموزش به شناسایی بیماران محله پرداخته، آنها را به مراکز مشاوره، پزشکان متخصص و بیمارستان محلی ارجاع دادند.
آموزش مفاهیم بهداشت روان و درگیری رابطان و پزشکان متخصص در یک الگوی مشارکتی در محله ها، می تواند روش موثری برای ارایه خدمات مراقبت های بهداشت روان اولیه در شهرهای بزرگ باشد.

هدف پژوهش حاضر بررسی نیازهای ویژه زنان مصرف کننده مواد در درمان اعتیاد بود تا به تنظیم سیاست ها و برنامه ها برای ارایه بهتر خدمت به این گروه کمک کند.

در این پژوهش کیفی 62 زن معتاد از دو مرکز درمانی چیتگر و خانه خورشید در گروه های مختلف سنی، وضعیت تاهل و روش مصرف مواد و سه نفر از مسئولان مراکز طی 7 جلسه بحث گروهی متمرکز و 23 جلسه مصاحبه فردی عمیق مورد مصاحبه قرار گرفتند. یافته ها با به کارگیری سیاهه راهنما گردآوری شد؛ گویه های این سیاهه برپایه بحث با مسئولان این دو مرکز و بررسی متون تدوین شد. مسایل زنان معتاد به سه دسته مشکلات عمومی، مشکلات دوره درمان و مشکلات پس از دوره درمان تقسیم و برای زنان مجرد و متاهل دو سیاهه مخصوص طراحی شد. جلسه ها و مصاحبه ها تا رسیدن به اشباع یافته ها ادامه یافت.

بیشتر زنان انگ اجتماعی، تحقیر و طرد شدن از خانواده و جامعه و فقر شدید را به عنوان اساسی ترین مشکل خود بیان کردند. بیش از یک چهارم آن ها بی خانمان بودند و بیش از نیمی از آن ها سوءاستفاده فیزیکی و جنسی را تجربه کرده بودند. کمبود پزشک زن، مشاور و آموزش های بهداشتی، محیط ناامن و شرایط نامناسب بهداشتی و رفاهی مهم ترین محدودیت ها بود. هر دو مرکز با کمبود خدمات روانی- اجتماعی از جمله پناهگاه جهت نگهداری زنان معتاد، اشتغال زایی و نگهداری و حمایت از فرزندان روبرو بودند.

گسترش خدمات اختصاصی هماهنگ با نیازهای زنان به ویژه خدمات روانی- اجتماعی برای افزایش موفقیت درمان اعتیاد زنان به شدت ضرورت دارد. نظارت و ارتباط تنگاتنگ سازمان های متولی با مراکز درمانی موجود در بهبود کیفیت خدمات موثر است.

هدف پژوهش حاضر بررسی رابطه ویژگی های شخصیتی زنان قربانی با انواع خشونت و تعیین سهم ویژگی های جمعیت شناختی (در مقایسه با عوامل شخصیتی) در پیش بینی خشونت علیه زنان بود.
بررسی توصیفی- همبستگی حاضر در شهر کرمانشاه و روی زنان متاهل مراجعه کننده به مراکز بهداشتی- درمانی در سال 1387 انجام شد. با درنظر گرفتن وضعیت اجتماعی- اقتصادی، مناطق شهری به سه سطح پایین (40 مرکز)، متوسط (30 مرکز) و بالا (15 مرکز) تقسیم شدند و متناسب با حجم و میزان گستردگی هر سطح، به طور تصادفی چند مرکز از هر منطقه انتخاب و در نهایت 396 نفر به روش نمونه گیری در دسترس به دو پرسش نامه نسخه کوتاه فهرست پنج عاملی شخصیت (NEO-FFI) و پرسش نامه همسرآزاری (SAQ) پاسخ دادند. تجزیه و تحلیل داده ها با کمک SPSS-16 و به روش ضریب همبستگی پیرسون و رگرسیون چندگانه انجام شد.
روان آزرده خویی خشونت روانی و جسمی را، وظیفه شناسی خشونت جنسی را و برون گرایی خشونت جسمی را پیش بینی کرد (05/0≥p). اعتیاد مرد، سن زن و مرد، میزان تحصیل مرد، مدت زمان ازدواج و نداشتن فرزند نیز در تبیین انواع خشونت سهم داشتند (05/0≥p).
اگرچه ویژگی های شخصیتی در تبیین هر سه نوع خشونت سهم قابل توجه داشتند، عوامل جمعیت شناختی و بیماری روانی و جسمی نیز قدرت پیش بینی کنندگی قابل توجهی را به خود اختصاص دادند.

هدف پژوهش حاضر بررسی ارتباط اعتیاد با عوامل محافظت کننده (تاب آوری) و عوامل خطر (افسردگی، اضطراب و استرس) بود.
346 دانشجوی فنی دانشگاه صنعتی شریف به روش دردسترس به پرسش نامه های سرندی تلویحی سوء مصرف مواد (SASSI-3)، مقیاس تاب آوری کانر و دیویدسون (CD-RISC) و مقیاس افسردگی، اضطراب و استرس (DASS-21) پاسخ دادند. تجزیه و تحلیل داده ها با کمک SPSS-16 و به روش آزمون همبستگی پیرسون، آزمون t مستقل و رگرسیون چندمتغیری انجام شد.
یافته ها نشان داد اضطراب (001/0≥p، 31/3- =t)، افسردگی (001/0≥p، 55/5- =t) و استرس (001/0≥p، 37/3- =t) در آزمودنی هایی که احتمال سوء مصرف مواد در آن ها بالاتر بود، نسبت به گروه مقابل بیشتر و میزان تاب آوری (01/0≥p، 56/2 =t) کمتر بود.
میزان بالای مشکلات هیجانی و احتمال بالای سوء مصرف مواد در دانشجویان، توجه به عوامل خطرپذیری و مداخله های پیشگیرانه را در اولویت قرار می دهد.

بررسی حاضر با هدف ارایه نقشه جغرافیایی و وضعیت پراکندگی شاخص های مربوط به پراکندگی نیروی انسانی سامانه ارایه خدمات روان در ایران، به تفکیک مناطق زیرپوشش دانشگاه های علوم پزشکی انجام شد. این بررسی با به کارگیری داده های موجود از گزارش های سامانه سلامت روان در سال 1386 انجام شد. پس از تنظیم شاخص ها، داده ها به کمک نرم افزار Arc GIS 9.2 به صورت توصیفی و نمودار درون یاب نمایش داده شد. همچنین میزان هر یک از شاخص های بررسی شده، کمینه و بیشینه و انحراف معیار هر یک از شاخص ها در مناطق گوناگون گزارش شد.
در سال 1386 میانگین کشوری هفت شاخص جمعیت زیرپوشش به کل جمعیت کشور، جمعیت زیرپوشش شهری به کل جمعیت شهری، جمعیت زیرپوشش روستایی به کل جمعیت روستایی، نسبت خانه های بهداشت زیرپوشش به کل خانه های بهداشت، نسبت مراکز بهداشتی- درمانی روستایی زیرپوشش به کل موارد موجود، نسبت مراکز بهداشتی- درمانی شهری زیرپوشش به کل موارد موجود و نسبت پایگاه های بهداشتی زیرپوشش به کل موارد موجود به ترتیب 8/54%، 9/36%، 2/96%، 5/97%، 1/97%، 4/50%، 4/41% بود. تعداد افراد ارایه دهنده خدمات بهداشت روان در کشور به تفکیک عبارت بود از: 29282 بهورز، 6529 کاردان بهداشت، 4595 پزشک عمومی دوره دیده، 61877 رابط بهداشت، 692 روان پزشک، 27 روان پزشک کودک، 126 دکتر روان شناس (56 نفر بالینی و 70 نفر دیگر شاخه ها)، 652 کارشناس ارشد روان شناسی (183 نفر بالینی و 469 نفر دیگر شاخه ها)، 651 مددکار اجتماعی و 214 روان پرستار.
پراکندگی تخصصی نیروی انسانی در سامانه سلامت روان کشور خوب است، ولی در پراکندگی نیروی انسانی متخصص نسبت به جمعیت زیرپوشش توازن وجود ندارد.

در اساس نامه سازمان جهانی بهداشت1 (WHO) سلامت «نه تنها نبود بیماری یا معلولیت»، بلکه «حالت بهینه خوب بودن جسمی، روانی و اجتماعی» تعریف شده است (گزارش سازمان جهانی بهداشت، 2001). مفهوم سلامت روانی نیز از نظر WHO چیزی فراتر از نبود اختلال های روانی و شامل 1- خوب بودن ذهنی، 2- ادراک خودکارآمدی، 3- استقلال و خودمختاری، 4- کفایت و شایستگی، 5- وابستگی میان نسلی و 6- خودشکوفایی توانمندی های بالقوه فکری و هیجانی است (همان جا). اختلال رفتاری- روانی عبارت است از حالات قابل توجه بالینی که با تغییر در تفکر، خلق، هیجان یا رفتار مشخص و با ناراحتی و تشویش شخصی و یا اختلال کارکرد زندگی همراه باشد. این تغییرات در گستره هنجار جامعه قرار نمی گیرند و به صورت واضح غیرعادی و بیمارگونه و مداوم یا عودکننده هستند (همان جا؛ سادوک2، سادوک و رالز3، 2009).
گرچه WHO از سال 1946 میلادی برای سلامت تعریف سه بعدی زیستی، روانی و اجتماعی را بیان کرده است، اما در بیشتر کشورها دو بعد روانی و اجتماعی سلامت تا حد زیادی به وسیله متولیان سامانه سلامت و حاکمان کشورها نادیده گرفته شده، که البته کشور ما نیز از این قاعده مستثنی نبوده است. از حدود دو دهه پیش WHO نسبت به این بی توجهی زیان بار هشدار جدی داده و به نقش نزدیک به 85 درصدی عوامل روانی- اجتماعی تاثیرگذار بر سلامت اشاره کرده است. به دنبال آن کشورهای توسعه یافته به سرعت راهکارهایی برای اصلاح بهداشت روانی- اجتماعی جوامع خود تدارک دیده، به مرحله اجرا در آورده اند. به نظر می رسد زمان آن فرا رسیده که کشور ما نیز به طرح این موضوع مهم و حیاتی بپردازد؛ این مقاله با هدف بررسی نارسایی های سلامت روانی- اجتماعی و ارایه راهکارهای بهبود آن، نیز وظایف وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و رسالت فرهنگستان علوم پزشکی ایران در این زمینه تنظیم شده است.
بر پایه اظهار نظر سازمان جهانی بهداشت (2001) در سال 1990 میلادی از ده بیماری که بیشترین میزان ناتوانی را در جهان سبب شده اند، پنج مورد آن مربوط به بیماری های روانی است (افسردگی اساسی4، سوء مصرف دارو و الکل5، اختلال خلقی دو قطبی6، اسکیزوفرنی7 و اختلال وسواسی- اجباری8). بر پایه پیش بینی های پژوهشگران بین المللی بار اختلال افسردگی، حوادث و سوانح، عوارض جنگ، خشونت و صدمه به خود از سال 1990 تا سال 2020 به ترتیب از رتبه چهارم به دوم، نهم به سوم (گفتنی است کشور ما درحال حاضر از این نظر در بدترین وضعیت است)، شانزدهم به هشتم (احتمال افزایش این رتبه پس از حادثه 11 سپتامبر 2001 و واکنش های پس از آن بیشتر شده است)، نوزدهم به دوازدهم و هفدهم به چهاردهم جابه جا می شود (کریستوفر9، آلن10 و لوپز11، 1996). در جدیدترین پیش بینی WHO بار اختلال افسردگی از سال 2002 به سال 2030 میلادی در کشورهای توسعه یافته از رتبه چهارم به رتبه نخست و در کشورهای در حال توسعه از رتبه چهارم به رتبه دوم پس از HIV/AIDS می رسد. همچنین بار بیماری دیابت که یک اختلال روان تنی است، از رتبه بیستم در سال 2002 به رتبه یازدهم در سال 2030 میلادی کاهش می یابد (سازمان جهانی بهداشت، 2008). در ایران بار بیماری های روانی و اختلال های روانی- رفتاری پس از حوادث عمدی و غیرعمدی، رتبه دوم را در سال 1382 به دست آورده است (نقوی، 2007). تمامی این پبش بینی ها از اهمیت توجه جهانی به سلامت روان در دو دهه آینده حکایت می کند.
بر پایه اظهارنظر کمیسیون عوامل تعیین کننده روانی- اجتماعی سلامت WHO نزدیک 85 درصد عوامل تاثیرگذار بر سامانه سلامت، به جز عوامل زیستی و ژنتیک است، که به نظر می رسد در تمامی کشورها، از جمله ایران، نادیده گرفته شده است. اگرچه برای سلامت اجتماعی تعریف و شاخص گذاری یکسان جهانی وجود ندارد، متناسب با هر منطقه شاخص های خاصی به کار رفته است. از دیدگاه صاحب نظران ایران شاخص های سلامت اجتماعی عبارت است از: نبود فرد فقیر، خشونت، تبعیض جنسی، بیکاری و تبعیض قومی- نژادی- منطقه ای؛ کنترل رشد جمعیت؛ برابری همگان در برابر قانون؛ رعایت پیمان حقوق بشر و سایر پیمان های مرتبط با حقوق انسان؛ آموزش اجباری و رایگان تا پایان دوره راهنمایی؛ دسترسی همگان به خدمات سلامت؛ وجود امنیت و آزادی عقیده؛ احساس رضایت از زندگی؛ زیرپوشش بیمه بودن تمامی مردم؛ توزیع عادلانه درآمدها (حق افراد داده شود و همه برای کسب درآمد فرصت برابر داشته باشند)؛ مشروعیت حکومت نزد مردم؛ انتخاب حاکمان به شیوه مردم سالارانه و نظارت مردم بر آن ها (رفیعی، سمیعی، امینی رازانی و اکبریان، 2010).
برخی واقعیت های روانی اجتماعی ایران 1- روند شیوع اعتیاد در ایرانالف- طی 20 سال گذشته از سال 1357 تا 1377 به طور متوسط میزان بروز سوء مصرف مواد سالانه 8 درصد رشد داشته و به بیان دیگر به طور تقریبی هر 12 سال دو برابر شده است. مقایسه این نرخ با نرخ رشد جمعیت، که طی 20 سال گذشته به طور متوسط 63/2 درصد بوده است، نشان گر سه برابر بودن میزان رشد بروز سوء مصرف مواد نسبت به نرخ رشد جمعیت است. همچنین میزان مصرف تزریقی مواد در 10 سال گذشته 330 درصد رشد داشته است، به بیان دیگر رشد متوسط 33 درصدی در هر سال (رحیمی موقر، محمد و رزاقی، 2002)!
ب- پژوهش کیفی بررسی مشکل های اجتماعی در اولویت ایران (مدنی، وامقی و رفیعی، 2007، به نقل از مدنی، 2008) از افراد صاحب نظر با کاربرد روش دلفی1 نشان داد 15 مشکل اعتیاد، بیکاری، خشونت، بی اعتمادی اجتماعی، فقر اقتصادی، فساد، تبعیض اجتماعی، بی عدالتی در برخورداری از قدرت، نزول ارزش ها، افزایش میزان جرایم، سیاست های اقتصادی، معضل ترافیک، مسایل آموزش و پرورش، رعایت نشدن حقوق شهروندی و نابرابری در اجرای قانون مورد اجماع صاحب نظران است. بنابراین اعتیاد به عنوان مهم ترین مشکل اجتماعی ایران در نظر گرفته شده است.
اثرات مفید موقت مواد مخدر عبارت است از: دردزدایی، اضطراب زدایی، نشاط افزایی، جسارت زایی و مهارگسیختگی و اثرات تداوم در مصرف مواد مخدر عبارت است از ایجاد وابستگی فیزیکی و روانی و تحمل2. مرداب اعتیاد محصول پدیده فریبنده اثرات مفید و گذرای مواد و درگیرشدن در دام پدیده وابستگی و تحمل است.
2- یافته های پژوهشی سلامت روان در ایرانالف- بررسی سلامت روان در ایران (نوربالا، محمد، باقری یزدی و یاسمی، 2000، 2001، 2002 و 2004) روی 35014 نفر از جمعیت بالای 15 سال (نزدیک 001/0 خانوارها) با کاربرد پرسش نامه سرندی 28 گویه ای سلامت عمومی3 (GHQ-28) شیوع اختلال روانی در سال 1378 را در کل کشور، استان تهران و شهر تهران به ترتیب 21 درصد (9/25% زنان و 9/14% مردن)، 2/21 درصد و 5/21 درصد گزارش کرد.
ب- همه گیرشناسی4 اختلال های روان پزشکی در ایران (محمدی و همکاران، 2002، 2003 و 2005) روی 25180 نفر از جمعیت بالای 18 سال با کاربرد آزمون 904 گویه ای برنامه اختلال های عاطفی و اسکیزوفرنیا5 (SADS) شیوع اختلال روانی در سال 1380 را در کل کشور و استان تهران به ترتیب 10/17 درصد (4/23% زنان و 8/10% مردان) و 29/14 درصد نشان داد.
ج- بررسی سلامت روانی شهر تهران، در راستای پروژه سنجش عدالت در سلامت (نوربالا، باقری یزدی، اسدی لاری و واعظ مهدوی، 2011؛ نوربالا، باقری یزدی و محمد، 2009) روی 19370 نفر از جمعیت بالای 15 سال شهر تهران با کاربرد پرسش نامه GHQ-28 شیوع اختلال روانی شهر تهران را 2/34 درصد (9/37% زنان و 6/28% مردان) برآورد کرد.
این آمارها در حالی است که بر پایه آمار سازمان جهانی بهداشت (2008) میزان شیوع اختلال روانی در 14 کشور دنیا بین 3/4 درصد در شانگهای چین تا 4/26 درصد در ایالت متحده آمریکا متغیر بوده است.
3- ناپایداری در ساختارها، مدیریت ها، ارزش ها و تصمیم گیری ها در ایرانموارد بسیاری از این ناپایداری ها در تاریخ پس از انقلاب اسلامی به روشنی به چشم می خورد.
4- روند ازدواج و طلاق در ایرانبر پایه آمار منتشرشده دفتر مطالعات دینی- اجتماعی- روان شناختی سازمان ملی جوانان ایران (2010) در سال 1388 نسبت به سال 1387 ازدواج یک درصد و طلاق 8/13درصد رشد داشته است، به بیان دیگر رشد منفی نیم درصدی ازدواج و رشد 14 درصدی طلاق در شهرها و رشد 8/4 درصدی ازدواج و 8/12 درصدی طلاق در روستاها! بر پایه آمار منتشرشده سازمان ثبت احوال کشور در 5 سال گذشته (89-1384) طلاق 59/37 درصد رشد مثبت داشته است. یکی از نکات قابل توجه در این مورد آمار بالای طلاق زوج های جوان میان 20 تا 29 سال است که در تمام این پنج سال تکرار شده است (روزنامه آرمان، 2011).
5- روند مصرف داروهای ضداضطراب در ایرانمیانگین مصرف داروهای ضداضطراب در فاصله سال های 1997 تا 1999 و 2007 تا 2009 در ایران در مقایسه با سایر کشورهای آسیایی، رشد قابل توجه داشته است (قدس، 2010).
6- فرار مغزهابر پایه گزارش صندوق بین المللی پول در سال 2006 ایران در میان 91 کشور توسعه یافته و در حال توسعه، بالاترین نرخ فرار مغزها را به خود اختصاص داده است، به صورتی که سالانه 150000 تا 180000 نفر از افراد تحصیل کرده به کشورهای دیگر مهاجرت کرده اند (توکل، 2010).
وضعیت موجود و آن چه که لازم است مورد توجه قرار گیرد، به صورت خلاصه بدین شرح است: 1- اهمیت سلامت روانی و نیز سلامت اجتماعی در سامانه سلامت کشورها و نیز ایران تا حد زیادی نادیده گرفته شده است. بنابراین برای آینده سلامت روانی و اجتماعی جهان و نیز ایران احساس نگرانی می شود. 2- آمار اختلال های روانی در ایران در مقایسه با سایر کشورها وضع خوبی ندارد. 3- جامعه ایرانی، جامعه ای هیجانی، نگران، غمگین، حرمت شکن، غیرقابل پیش بینی و به تعبیر برخی بزرگان و مسئولان غیراخلاقی، قانون گریز و نظارت ناپذیر است، که همگی از عوامل خطر بروز اختلال روانی و بیماری های روان- تنی است. 4- در ایران افراد متاهل نسبت به افراد مجرد، به دلایل گوناگون از سلامت روانی بهتری برخوردار نیستند، موضوعی که جای فکر و نگرانی دارد. 5- در ایران سیر فزاینده آمار طلاق، در شهر و روستا نگران کننده است که نشان گر وجود مشکل و آسیب در خانواده و دست کم اختلال در روابط میان فردی است. 6- مهار نشدن، بلکه رشد سیر شیوع پدیده اعتیاد در ایران، با وجود همه مقابله های جدی صورت گرفته پیش و پس از انقلاب، نشان گر ناموفق بودن اقدامات انجام شده بوده، اعتیاد را به مقوله مهم آسیب زای روانی- اجتماعی کشور تبدیل کرده است. 7- اگر در بعد پیش گیری از بروز عوامل تنش زا، در سطح خانواده و اجتماع اقدامی اساسی و بنیادی صورت نگیرد، آینده ای ناخوشایند برای کشور پیش بینی می شود. 8- آموزه های دینی و موازین اخلاقی و معنوی جدا از نگاه سیاسی و دیدگاه حاکمان دینی، از عوامل موثر در تامین، حفظ و ارتقای سلامت روانی به حساب می آید. 9- زمینه سازی برای کاهش نگرانی و ایجاد فضای آزاد و بانشاط، همراه با امنیت و رفاه اجتماعی و برخورداری جامعه از حقوق وکرامت انسانی و قابل پیش بینی، همگی در سطح نخست پیش گیری سلامت روانی- اجتماعی قرار می گیرد، موضوعی که نادیده گرفته شده است و تدبیری جدی می طلبد. 10- آگاهی بخشی به همه اقشار جامعه و همه مسئولان تقنینی، اجرایی، قضایی، نظامی، امنیتی و اطلاع رسانی درباره عوامل سبب ساز آسیب های اجتماعی و اختلال های روانی و بار این اختلال ها بر سلامت، فرهنگ و اقتصاد جامعه از اولویت های بسیار مهم است.
در این بخش به استناد مجموعه بحث های بیان شده در کمیته طرح جامع سلامت روان کشور، موضوع نامه شماره 20386 مورخ 22/4/1383 جناب آقای سید محمد خاتمی، رییس محترم وقت جمهوری اسلامی ایران (نوربالا و یاسمی، 2004) -که با همکاری وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، وزارت رفاه و تامین اجتماعی، سازمان نظام پزشکی، انجمن علمی روان پزشکان ایران، انجمن علمی روان شناسی بالینی ایران، سازمان بیمه خدمات درمانی، انستیتو روان پزشکی تهران، مرکز ملی تحقیقات علوم پزشکی کشور، سازمان بهزیستی کشور، نماینده ای از کمیسیون بهداشت و درمان مجلس شورای اسلامی و جمعیت هلال احمر جمهوری اسلامی ایران تدوین شده است- و با بهره گیری از تجربه های شخصی، راهبردها و راهکارهایی برای اصلاح سلامت روانی- اجتماعی جامعه ایران بیان می شود:الف) راهبردهای اختصاصی پیشگیری سطح نخست سلامت روان: 1- انجام بررسی های دوره ای نیازسنجی با هدف به روز کردن اولویت های ارتقای سلامت روان جامعه، 2- آموزش و آگاه سازی تمام مردم در مورد سلامت روان، 3- تقویت مهارت های مرتبط با سلامت روان، مانند مهارت های زندگی، مهارت های فرزندپروری، مهارت های شغلی و مهارت های زندگی سالم، 4- ایجاد و تقویت سامانه های حمایت اجتماعی، 5- مداخله های اجتماعی با هدف کاهش استرس و ارتقای سلامت روان، 6- تاب آوری فردی1، 7- تقویت شبکه های ارتباطی محله ای، مشارکت شهروندان و فعالیت های محله ای2، 8- توانمندسازی اجتماعی3، 9- مداخله در بحران برای وضعیت هایی مانند طلاق، جدایی، بلایا و آسیب های دیگر، 10- کنترل عوامل خطر شناخته شده برخی مشکلات و بیماری ها مانند خودکشی، خشونت، اعتیاد، صرع، عقب ماندگی ذهنی و...، 11- پیش گیری از کودک آزاری و دیگر خشونت های خانگی، 12- دفاع از تمامی برنامه های مرتبط با سلامت روان، 13- پیش گیری از بروز تنش های خانوادگی و اجتماعی و مدیریت علمی در موارد بروز آن ها و 14- پایش، ارزشیابی و انجام پژوهش های ضروری مرتبط.
ب) راهبردهای اختصاصی پیشگیری سطح دوم سلامت روان: 1- گسترش کمی و کیفی طرح ادغام بهداشت روان در سامانه مراقبت های بهداشتی اولیه4 (PHC) در روستاها با هدف سرند، تشخیص، ارجاع، درمان و پیگیری فعال بیماران روانی، 2- گسترش کمی و کیفی طرح بهداشت روان شهرها به وسیله رابطان بهداشتی، 3- گسترش کمی و کیفی مراکز ارایه خدمات سرپایی و بستری بیماران روان پزشکی، 4- پوشش بیمه ای (دولتی، خصوصی و تکمیلی) خدمات روان پزشکی سرپایی و بستری، 5- عزم عمومی و ملی برای انگ زدایی از اختلال های روانی و بیماران روانی، 6- اجرایی کردن اختصاص 10 درصد تخت های بیمارستان های عمومی به بیماران روانی و گسترش روان پزشکی رابط- مشاور، 7- تامین دارو و تجهیزات به روز مورد نیاز ارایه خدمات روان پزشکی، 8- افزایش سهم اعتباری بودجه بهداشت روان از بودجه بهداشت و درمان کل کشور، 9- تامین نیروی انسانی مورد نیاز گروه بهداشت روان در سطوح گوناگون تخصصی تا رسیدن به استاندارد جهانی، 10- سامان دهی خدمات روان شناختی و مشاوره با هماهنگی مراجع مرتبط، 11- بهبود کمی وکیفی آموزش روان پزشکی و علوم رفتاری در دوره دانشجویی، کاورزی و تخصصی و 12- انجام بررسی های دوره ای مربوط به بروز و شیوع اختلال های روانی و اعلام روند شیوع و بروز این اختلال ها به صورت مستمر به مسئولان و مردم.
ج) راهبردهای اختصاصی پیشگیری سطح سوم سلامت روان: 1- ایجاد و گسترش مراکز درمان روزانه5 برای بیماران روانی مزمن، 2- گسترش ارایه خدمات ویزیت در منزل برای بیماران روانی مزمن، 3- گسترش خدمات توان بخشی و کاردرمانی برای بیماران روانی مزمن، 4- آموزش و حمایت مادی و معنوی خانواده های بیماران روانی و 5- تقویت و گسترش سازمان های مردم نهاد در امر پیش گیری، درمان و توان بخشی بیماران روانی.
وظایف وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی در مورد تامین، حفظ و ارتقای سلامت اجتماعیلازم است وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی کشور 1- عوامل اجتماعی تاثیرگذار بر سلامت را شناسایی، تعیین محدوده و با موازین بومی و فرهنگی درجه بندی نماید، 2- تاثیرات جسمی- روانی و حتی اقتصادی عوامل اجتماعی را بر جامعه بررسی نماید، 3- فراز و فرود و سیر عوامل اجتماعی و تاثیر آن ها را به طور مداوم بررسی نماید، 4- سهم دستگاه ها، نهادها و اشخاص (تقنینی، اجرایی، قضایی، انتظامی، خصوصی و...) برهم زننده سلامت اجتماعی را تعیین و به آن ها و جامعه اطلاع رسانی نماید و 5- با فرهنگ سازی دستگاه ها، نهادها و اشخاص برهم زننده سلامت اجتماعی را از تداوم کار باز دارد.
به بیان دیگر وزارت بهداشت، به همان صورت که به آلودگی های زیستی، میکروبی، صوتی و... حساسیت نشان داده، اقدامات به جا و لازم انجام می دهد، ضرورت دارد نسبت به تنش های روانی- اجتماعی و ناهنجاری های ارتباطی نیز حساس و چاره جو باشد. بنابراین لازم است برای رسیدن به جامعه ای آرام و به دور از تنش، برخوردار از تعادل هیجانی، سرشار از سرور و شادی و پرهیز از غم و خشم افراطی و مراعات کننده جنبه های ارتباطی آحاد افراد بر مبنای اخلاق انسانی و الهی، وزارت بهداشت مشوق، بلکه هدایت گر سیاست گذاران، قانون گزاران، متولیان اجرایی، قضایی، نظامی، انتظامی، امنیتی و ارشادی باشد.
وظایف فرهنگستان علوم پزشکی در تامین سلامت روانی- اجتماعی1- ارسال نامه رئیس فرهنگستان به وزیر محترم بهداشت، درمان و آموزش پزشکی مبنی بر غفلت اساسی در زمینه بهداشت روانی- اجتماعی و ضرورت توجه بیش از پیش به این حوزه برای بهبود ساختار سازمانی، نیروی انسانی، بودجه و اعتبارات به میزان سهم عوامل روانی- اجتماعی تاثیرگذار بر سلامت جامعه، 2- ارسال نامه رئیس فرهنگستان به رئیسان محترم سه قوه، مبنی بر توجه به سلامت روانی- اجتماعی و ضرورت حمایت کامل از وزارت بهداشت و سایر متولیان و دلسوزان این حوزه برای اجرایی شدن پیشنهادهای ارایه شده، 3- دیده بانی و بررسی دقیق وکارشناسانه مستمر شاخص های سلامت روانی- اجتماعی و بازتاب دادن روند مثبت و منفی آن همراه با پیشنهادهای کارشناسی شده به وزارت بهداشت و سایر مسئولان مرتبط با هدف بهبود تدریجی سلامت در این حوزه.
در پایان به تغییر نعمت از دیدگاه قرآنی اشاره می شود:الف) ذٰلک بان الله لم یک مغیرا نعمه انعمها علیٰ قوم حتیٰ یغیروا ما بانفسهم وان الله سمیع علیم (قرآن مجید، آیه 53 سوره انفال).
این، به دلیل آن است که خداوند، هیچ نعمتی را که به گروهی داده، تغییر نمی دهد، جز آن که آنها خودشان را تغییر دهند؛ و خداوند شنوا و داناست!
ب) له معقبات من بین یدیه ومن خلفه یحفظونه من امر الله ۗ إن الله لا یغیر ما بقوم حتیٰ یغیروا ما بانفسهم ۗ وإذا اراد الله بقوم سوءا فلا مرد له وما لهم من دونه من وال (قرآن مجید، آیه 11 سوره الرعد).
برای انسان، مامورانی است که پی در پی، از پیش رو و از پشت سرش او را از فرمان خدا [= حوادث غیرحتمی] حفظ می کنند؛ (اما) خداوند سرنوشت هیچ قومی را تغییر نمی دهد، مگر آنکه آنان آنچه را در خودشان است تغییر دهند! و هنگامی که خدا اراده سوئی به قومی (به دلیل اعمالشان) کند، هیچ چیز مانع آن نخواهد شد و جز خدا سرپرستی نخواهند داشت!

پیرو فراخوان مسئولان محترم مجله روان پزشکی و روان شناسی بالینی ایران برای نظرخواهی از صاحب نظران حوزه سلامت روان در مورد «چالش های پیش روی بهداشت روان و پیش گیری از سوءمصرف مواد در ایران»، نخستین نشست علمی «بررسی چالش های سلامت روان و نظام سلامت روان در مراقبت های بهداشتی اولیه کشور» در سال روز ولادت امام حسن مجتبی (ع)، برابر با چهارم شهریور سال 1389 هجری شمسی به دعوت انجمن علمی روان پزشکان ایران، در محل دفتر مطالعات اسلامی انستیتو روان پزشکی تهران برگزار شد. متن حاضر برداشتی از مهم ترین چالش های پیش روی بهداشت روان است که در آن نشست ارائه شد، چالش هایی که اگر به درستی به آن پرداخته نشود، تاثیر آن در توقف روند روبه رشد بهبود سلامت روان کشور دور از انتظار نخواهد بود. امید است این نوشتار آغازی باشد تا صاحب نظران با بررسی همه جانبه و ژرف چالش های موجود و نقد کارایی نظام سلامت در حوزه سلامت روان و اعتیاد، راه را برای حفظ و بهبود سلامت روان جامعه هموار سازند. به هر میزان موضوع های مهم اجتماعی مانند سلامت روان و اعتیاد مورد نقد علمی، اگرچه بی رحمانه، قرار گیرد، جامعه از فواید آن در قالب اصلاح سیاست ها و عملکردها و کاهش خطاها بهره مند خواهد شد.
1- نگاه نادرست و نگرش نه چندان منطقی مردم، متخصصان و سیاست گذاران سیاسی و بهداشتی به مقوله سلامت روان امروزه اهمیت سلامت روان و تاثیر جدی آن بر بخش های دیگر سلامت (جسمی، اجتماعی و معنوی) انکارپذیر نیست. جدا از تعریف سلامت، با توجه به ارتباط نزدیک این بخش از سلامت با بهداشت عمومی و عوامل اجتماعی موثر بر سلامت (پرینس1 و همکاران، 2007) می توان گفت بدون سلامت روان، دست یابی به بخش های دیگر سلامت امکان ناپذیر است (ریبا2، 2010). رنجوری و در معرض آسیب بودن 5 درصد (450 میلیون نفر) مردم جهان (سازمان جهانی بهداشت، 1995) و 21درصد از جمعیت کشورمان (نوربالا، عاطف وحید، باقری یزدی و یاسمی، 2002) از یکی از ناهنجاری های روان پزشکی، مقوله بهداشت روان را به عنوان یک اولویت قطعی و اصلی و نه در حد تعارف های معمول در جهان و ایران اجتناب ناپذیر کرده است. ایران در اصلاح نگرش های نادرست به مقوله اختلال های روان پزشکی و مشکل اعتیاد، نه تنها در میان عموم مردم، بلکه در میان سیاست مداران و مدیران ارشد، گام های بزرگی برداشته است، به طوری که امروزه هیچ مسئولی هر چند در حد شعار اهمیت سلامت روان را نادیده نمی گیرد. ولی با نگاه به آینده باید گفت هنوز راه های نرفته زیادی در پیش رو است و لازم است گام های اساسی و بنیادی تری برداشته شود.
2- نامناسب بودن ساختار وکمبود اعتبار مالی ایران یکی از کشورهای پیشرو در ایجاد و گسترش ساختار سلامت روان، به خصوص در زمینه ارتباط ساختارهای کشوری سلامت روان و اعتیاد در وزارت بهداشت با الگوی ادغام سلامت روان در مراقبت بهداشتی اولیه3 (PHC) بوده است، به گونه ای که نخستین برنامه ملی بهداشت روان کشور در سال 1365 تدوین شد، که هدف آن ادغام برنامه بهداشت روان در نظام مراقبت های اولیه بود (رحیمی موقر و همکاران، 2008).
ضعف در ساختار مناسب و تعریف شده برای اطمینان از اجرایی شدن برنامه های سلامت روان در سطح کشوری، استانی و شهرستانی مشکلاتی را برای کشورهای منطقه ایجاد کرده است، به طوری که در مدیترانه شرقی تنها 12 کشور در حوزه سلامت روان و از میان آنها تنها چهار کشور برای مداخله های روان شناختی در موارد اضطراری و بحران های طبیعی برنامه و سیاست مشخص دارند (یاسمی و همکاران، 2001).
بررسی چهار دوره تاریخ روان پزشکی و بهداشت روان در کشور، از نگهداری رقت بار بیماران در دارالمجانین (پیش از سال 1320) تا تشکیل نخستین اداره بهداشت روان و آغاز فعالیت های پژوهشی در حوزه سلامت روان (سال های 1320 تا 1350)، الگوی خدمات بهداشت روان جامعه نگر و ارتقای ساختار بهداشت روان به اداره کل با وظایف جدی آموزشی- پژوهشی و برنامه ریزی کلان بهداشت روان و ایجاد بیمارستان ها و مراکز جدید درمانی (دهه پنجاه) نشان گر روند روبه رشدی است. با این وجود، روند کار مورد رضایت کارشناسان این حوزه نیست، هم چنان که تصمیم گیری های اتخاذ شده برای نزول شان سازمانی دفتر سلامت روانی- اجتماعی و اعتیاد وزارت بهداشت با روند یادشده هم خوانی ندارد. برخلاف تلاش های مدیریت کلان وزارت بهداشت در دولت نهم مبنی بر حفظ و ارتقای ساختار دفتر مذکور، حداقل در حد اداره کل با ماموریت فعالیت در سه زمینه سلامت روانی، سلامت اجتماعی و اعتیاد، نزول جایگاه دفتر به مشاور معاون وزیر را می توان نگاه نادرست و کارشناسی نشده به بهداشت روان در کشور تفسیر کرد. شکاف درمانی1 برای ناهنجاری های روانی در تمام کشورها بسیار زیاد است؛ شکافی عمیق میان شیوع بیماری های روان پزشکی از یک سو و تعداد افراد دریافت کننده مراقبت های اولیه درمانی از سوی دیگر. بنابراین به دلیل وضعیت پیچیده و در معرض تهدید جامعه ما، حذف یا تضعیف ساختار تشکیلاتی می تواند به عمیق تر شدن این شکاف در حوزه روان پزشکی، به ویژه در استان های محروم بینجامد.
هدف برنامه های بهداشت روان نه تنها در حوزه درمان، بلکه در حوزه پیش گیری و ارتقای امنیت روانی، کاهش فشار و بار اختلال های روانی است. اجرایی شدن این اهداف نیازمند منابع کافی است و فرایند تامین منابع بدون وجود ساختار مناسب دشوار است. با وجود گام مثبت ایجاد ردیف اعتباری مستقل برای بهداشت روان و اعتیاد در سال های پیشین در وزارت بهداشت، سهم بهداشت روان از کل اعتبار سلامت تنها 3درصد بوده است. بدیهی است با افول ساختار مربوطه در وزارت بهداشت، در آینده برای تامین و افزایش اعتبار، متناسب با ماموریت ها و گستردگی مداخله های بهداشت روان، تلاشی صورت نخواهد پذیرفت و در کنار منتفی شدن اعتبارهای اندک کنونی، شاهد اختصاص بخش قابل توجهی از منابع مالی به دستگاه های غیرتخصصی و حتی با کارکردهای غیرسلامت خواهیم بود.
3- فرسوده بودن شبکه مراقبت های بهداشتی اولی هاز سال 1365 در کوران جنگ تحمیلی، دوره چهارم تاریخ بهداشت روان کشور شروع شد. در آن دوره حساس، ادغام خدمات بهداشت روان در مراقبت های بهداشتی اولیه، امکان پیوند ارایه این خدمات با بدنه بزرگ شبکه های بهداشتی- درمانی کشور را پایه گذاری کرد. در این الگو از بیرونی ترین تا تخصصی ترین سطح، آموزش، بیماریابی، درمان، ارجاع و پیگیری بیماری های مهم روان پزشکی انجام می شد. این برنامه طی بیش از بیست سال گذشته گسترش یافته و اکثریت جمعیت روستایی کشور را زیر پوشش داشته است، که خود تحولی انقلابی و انقلابی در ارایه خدمات سلامت روان در کشور بود. متناسب با تغییر ساختار جمعیتی، تحول اقتصادی و سیاسی و توسعه شهرنشینی، این برنامه با گذشت بیش از دو دهه هنوز مورد بازبینی قرار نگرفته است. نبود توان و پویایی لازم در شبکه کنونی، پاسخ گویی به شرایط امروز را سخت کرده است. بنابراین بازنگری در اهداف و زیرساخت های شبکه و ارتقای سطح کمی و کیفی نیروهای محیطی و ستادی ضروری است. در چند سال اخیر بازبینی نظری برنامه کشوری سلامت روان در اداره کل سلامت روانی، اجتماعی و اعتیاد شروع شده بود، که به دلایل برشمرده ادامه کار با مشکلاتی روبه رو شد.
4- مبتنی نبودن آغاز و ادامه برنامه ها بر ساختارهای ملیدر کنار ضعف در ساختار و نامتناسب بودن اعتبارهای اختصاص یافته با نیازها و شرایط امروز کشور در حوزه سلامت روان، مبتنی نبودن آغاز و ادامه برنامه ها بر ساختارهای ملی، مانند کمیته کشوری بهداشت روان، از دیگر چالش های جدی است. سال های متمادی به دلایل نامشخص کمیته کشوری سلامت روان فعال نبوده است. از سال 1385 با تدوین آیین نامه ای جدید و پس از پی گیری های زیاد، سرانجام با ابلاغ وزیر بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، نخستین جلسه با حضور ایشان و معاون سلامت تشکیل شد. فعال شدن کارگروه ها و تشکیل جلسه ها امید تازه ای در دل ها زنده کرد، تا بتوان برنامه ها را مبتنی بر عقل جمعی و با پشتوانه کارشناسی به سرانجام رسانید. امید می رود با تغییر و تحول های انجام شده در ساختار وزارت بهداشت، این مهم بار دیگر به فراموشی سپرده نشود.
5- وجود دستگاه های موازی و غیرحرفه ای در کشور در حوزه سلامت روان و اعتیاد تسلط ساختارهای موازی و غیرحرفه ای در روند تصمیم سازی، تصمیم گیری و اجرا، چالشی است که اختیار را از دست متولی قانونی و حرفه ای سلامت کشور، یعنی وزارت بهداشت، ربوده است. با تلاش فراوان در سیاست های کلی برنامه پنجم توسعه، یکپارچگی در سیاست گذاری، برنامه ریزی، ارزشیابی، نظارت و تخصیص منابع عمومی مورد تاکید و تصویب قرار گرفت و پیرو آن، هماهنگ با تبصره 1، بند د، ماده 32 قانون برنامه پنجم توسعه تمامی ارایه کنندگان خدمات بهداشتی و درمانی کشور (دولتی و غیردولتی) موظف شدند از خط مشی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی پیروی کنند. اصلاح این روند باید با شتاب بیشتر صورت پذیرد تا تمامی خدمات سلامت روان در بستر قانونی و تخصصی و مبتنی بر شواهد علمی قرار گیرد. چندپاره شدن وظایف نظام سلامت در حوزه اعتیاد و بهداشت روان، آسیبی است که دست یابی به هدف های ازپیش تعیین شده را ناممکن می سازد، از سوی دیگر به دلیل ماهیت موضوع های اجتماعی، در بیشتر موارد مداخله نکردن بهتر از مداخله نادرست است و این چندپارگی ممکن است صدمات جبران ناپذیری را به دنبال داشته باشد.
6- حمایت های ناپایدار و غیرموثر بیمه ای هر چند بخش بزرگی از منابع سلامت روان بر درمان های بیمارستانی متمرکز است، با این حال هزینه بر بودن بخش های روان پزشکی از چالش های جدی حوزه درمان است. تعرفه بسیار پایین تخت روز بخش روان پزشکی، بخش روان پزشکی را در کنار بخش سوختگی، به یک بخش زیان ده بیمارستانی تبدیل کرده است. همین موضوع دستورالعمل وزارت بهداشت در مورد اختصاص دست کم 10درصد ظرفیت بستری بیمارستان های عمومی به تخت روان پزشکی را با وقفه روبه رو کرده است. در سال 1388 با پیگیری مسئولان امر در دفتر سابق سلامت روانی، اجتماعی و اعتیاد و مداخله و همت معاون سلامت وزارت بهداشت برای نخستین بار در بودجه سالانه، تعرفه تخت روز بیمارستان های روان پزشکی برابر با تخت های داخلی در نظر گرفته شد و با این کار تا حدی از زیان دهی تخت های روان پزشکی کاسته شد. در عین حال پوشش ناکافی و غیرموثر حمایت های بیمه ای از بیماران و محدود شدن پوشش بیمه ای به بخشی از خدمات درمانی و پوشش ندادن مداخله های غیردارویی و شامل نشدن بیماری های مزمن روان پزشکی در فهرست بیماری های خاص (وزیریان، 2003) همچنان از چالش های پیش روی سلامت روان کشور است.
7- انگ در روان پزشکی اگرچه کیفیت خدمات بهداشت روان و تاثیر درمان های روان پزشکی در طول50 سال پیشرفت روزافزون داشته است (عاطف وحید، 2004)، اما هنوز بسیاری از افراد به بهره گیری از این خدمات تمایل ندارند، که یکی از دلایل آن وجود انگ است. انگ برچسبی است که موجب تحقیر یا تبعیض فرد یا گروه دارنده آن در جامعه می شود. از بیم انگ درصد قابل توجهی از مردم، حتی در کشورهای پیشرفته، برای درمان مراجعه نمی کنند و یا درصورت مراجعه، درمان خود را به شکل درست و کامل ادامه نمی دهند. بنابراین انگ به افزایش بیماران درمان نشده و پیرو آن افزایش هزینه های بهداشتی کشور منجر می شود. بررسی پیشینه تاریخی انگ و شناسایی عوامل اجتماعی، فرهنگی و تاریخی مرتبط، بررسی روش های موثر در کاهش آن و تقویت نقش رسانه برای افزایش آگاهی های عمومی راهبردی است که لازم است مورد توجه سیاست گذاران قرار گیرد (صابری زفرقندی، 2010).گسترش بخش های روان- تنی و اختصاص تخت های روان پزشکی در بیمارستان های عمومی، که از سالیان پیش از اولویت های کاری وزارت بهداشت بوده است، نیز نقش به سزایی در کم رنگ کردن این انگ دارد. افزایش آگاهی از نقش تخریبی کاربرد کلماتی مانند دیوانه، روانی، تیمارستان و دارالمجانین، در گفت وگوهای عادی، رسانه ای، فیلم و سریال و به ویژه در متون قانونی و حقوقی باید مورد توجه قرار گیرد (همان جا).
8- بهداشت روان شهریبه دلیل تغییر ساختار جمعیتی کشور به سوی افزایش شهرنشینی و به ویژه حاشیه نشینی (نقوی و همکاران، 2005)، تغییر و تحول سریع اولویت ها و خط مشی هایی مورد نیاز است که سال ها پیش برپایه ویژ گی های جمعیت شناختی آن زمان تدوین شده بوده است. بنابراین لازم است با توجه به یافته های پژوهشی در زمینه همه گیرشناسی، نیازسنجی جامعه و ارزیابی برنامه ها از نظر هزینه- اثربخشی، همچنین توجه به مسایل فرهنگی و اجتماعی، برنامه های موجود بازنگری شوند. روان پزشکی مبتنی بر جامعه می تواند جایگزین نظام شبکه روستایی و شهری در حوزه سلامت روان باشد، که این مهم با چالش هایی از جمله تغییر نگاه سیاست گذاران بهداشتی، نظام بیمه ای، ابهام در تامین اعتبار لازم و پیوستگی در تخصیص منابع روبرو است.
9- کمبود نیروهای تخصصی بهداشتی و درمانی در حوزه سلامت روان کمبود روان پزشک، روان شناس بالینی و پراکندگی ناهمگون آنها در کشور، در کنار کافی نبودن درآمد متخصصان حوزه سلامت روان نسبت به سایر رشته های پزشکی، چالشی است که بر بسیاری از برنامه های موثر در بخش سلامت روان سایه انداخته است. برای جبران کمبود روان پزشک در استان ها و شهرستان هایی که زیرپوشش شبکه بهداشتی و درمانی هستند، به آموزش پزشکان عمومی برای آشنایی با اختلال های روان پزشکی نیاز است. درحال حاضر دوره های کارآموزی و کارورزی دانشجویان پزشکی در بخش های روان پزشکی و دوره های بازآموزی تا حدی این معضل را کاهش داده است، ولی این دوره ها بر پایه برنامه از پیش تدوین شده در یک ساختار ثابت همراه با اختصاص اعتبار لازم و پایدار نیست، حتی هنوز هم مقاومت هایی در چرایی و چگونگی دوره های آموزشی روان پزشکی برای پزشکان عمومی و افزایش ظرفیت پذیرش دستیاران تخصصی روان پزشکی و گسترش آموزش روان شناسی بالینی زیر نظر وزارت بهداشت وجود دارد. به ویژه آموزش روان شناسی بالینی در حوزه غیر از وزارت بهداشت که بخش های بیمارستانی و بالینی ندارند و این امر منجر به تسلط ناکافی و حداقلی دانشجویان در مواجهه با بیماران می شود، موضوع درخور توجهی است، که باید به آن پرداخته شود.
10- پیش گیری و درمان سوء مصرف مواد مخدر موقعیت استراتژیک ایران و قرارگرفتن آن در کنار کشورهایی مانند افغانستان و پاکستان بازار مصرف داخلی مواد مخدر را رونق بخشیده است (وزیریان، 2003). مروری بر برنامه های کاهش تقاضای مواد در ایران نشان می دهد که هرچند هیچ کشوری به اندازه ایران در زمینه مبارزه با قاچاق مواد مخدر فعالیت نداشته است. بررسی های انجام شده در زمینه شیوع اعتیاد در ایران در سالیان اخیر، همگی شیوع نسبتا بالای اعتیاد در کشور را نشان داده اند (همان جا). مواد مخدر یکی از مشکل های اصلی بهداشتی کشور و مسبب شیوع برخی از بیماری های عفونی است، به طوری که حدود 66 درصد موارد گزارش شده آزمایش مثبت ایدز در سال 1389 به دلیل اعتیاد تزریقی بوده است (مرکز مدیریت بیماری های وزارت بهداشت، 2010). بنابراین با توجه به شیوع بالای اعتیاد در کشور و مشکلات بهداشتی- اجتماعی ناشی از آن، درنظر گرفتن اعتیاد به عنوان یکی از چند اولویت بهداشتی کشور که سلامت جامعه را به خطر می اندازد، بسیار منطقی است که باید برای پیش گیری و درمان آن برنامه ریزی اصولی و گسترده انجام شود.
با گسترش دیدگاه بیماری نگر به معتاد، وزارت بهداشت از سال 1383 برای پیشگیری و درمان اعتیاد، ادغام برنامه پیش گیری و درمان سوءمصرف مواد در نظام مراقبت های بهداشتی اولیه را آغاز کرده است، تا امکان اولیه درمان معتادان توسط پزشکان عمومی و متخصصان آموزش دیده را فراهم نماید. با توجه به توانمندی نسبی ساختاری شبکه بهداشتی درمانی و پوشش نسبتا کامل آن به ویژه در مناطق روستایی، در حال حاضر هیچ سازمان و تشکیلات دیگری از توانایی های برابر برخوردار نیست (دفتر سلامت روانی، اجتماعی و اعتیاد، 2008). گسترش مراکز درمانی به استان ها برای تسهیل دسترسی، ورود وزارت بهداشت در امر پیش گیری و درمان اعتیاد و گسترش درمان های دارویی و غیردارویی از جمله کارهای مثبت کشور ارزیابی می شود. ولی فراوانی مراکز تصمیم گیرنده، نبود نگاه فراگیر و مسئولانه به اعتیاد، مبتنی نبودن برنامه ها بر شواهد پژوهشی و علمی، نبود نظام پایش و ارزیابی برنامه ها، سهم ناچیز متولی سلامت در حوزه سیاست گذاری، کم رنگ دیدن نقش ادغام برنامه های پیش گیری و درمان در شبکه بهداشتی درمانی و ناکارآمد شدن برنامه های اجرا شده به دلیل دخالت دستگاه های نامرتبط در دادن مجوز برای راه اندازی مرکز درمانی از چالش های مهم نظام سلامت درحوزه درمان و کاهش آسیب ناشی از اعتیاد است.

نمودار تشکیلاتی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی به احتمال زیاد با هدف کوچک سازی دولت دگرگون شد. در تشکیلات جدید، معاونت سلامت این وزارت خانه دوباره در الگوی ساختاری پیشین، یعنی دو معاونت بهداشت و درمان تعریف شد، با این تفاوت که برخی از زیر مجموعه های پیشین این دو معاونت با تغییر نام در بخش های گوناگون پراکنده و از پوشش معاونت اصلی خارج شدند. در جریان این تغییرهای پرشتاب و چه بسا کارشناسی نشده ی سازمانی، متاسفانه دفتر سلامت روانی- اجتماعی و اعتیاد استقلال خود را از دست داد.
در سال های اخیر به دلیل اهمیت و گسترش هشداربرانگیز مشکلاتی مانند نابسامانی های روانی و آسیب های اجتماعی و اعتیاد، دفتر سلامت روانی- اجتماعی به صورت تشکیلاتی مستقل اداره می شد، ولی اکنون این دفتر مستقل از حالت مجموعه ای رو به گسترش به زیر مجموعه ای کوچک و حاشیه ای تبدیل شده است. البته برای نخستین بار نیست که به دلیل سیاست گذاری های نادرست با بازگشت به نقطه صفر مواجه می شویم!
در شرایطی که سازمان بهداشت جهانی افسردگی را مهم ترین بیماری در چند سال آینده اعلام و ستاد مبارزه با مواد مخدر بر لزوم ایجاد ساختار سازمانی مجزا و مشخص در دانشگاه های علوم پزشکی سراسر کشور تاکید کرده است، ازهم گسستگی دفتر سلامت روان وزارت بهداشت رویدادی پرسش برانگیز و شگفت آور است که به هیچ وجه با برنامه ریزی های وزیر و معاون پیشین این وزارت خانه در مورد فعالیت مستقل حوزه های سازمانی سلامت روان و پیشگیری و درمان سوء مصرف مواد هماهنگی ندارد. بدیهی است پیامدهای منفی این ناهماهنگی ها در سطح فراگیر، گریبان گیر دانشگاه های علوم پزشکی خواهد شد که گروه مستقل سلامت روانی- اجتماعی و اعتیاد را راه اندازی کرده اند.
تغییر نمودار تشکیلاتی وزارت بهداشت بار دیگر بر پایبند نبودن ما به برنامه ریزی های درازمدت مهر تایید می زند، که با تغییر یک مقام ارشد در یک سازمان، بیشتر برنامه ها و حتی سمت های اداری آن سازمان به هم ریخته و از ابتدا بازتعریف می شود! این تغییر نشان داد حرف و ادعای مسئولان و سیاست گذاران چقدر با عمل فاصله دارد.
فعالان سلامت روان در سایه استقلالی که به دست آورده بودند، با برنامه ریزی و تلاش های مستمر خویش کوشیدند تا این نکته را جا بیندازند که اختلال های روان پزشکی به ویژه افسردگی و اعتیاد را نمی توان مانند دیابت، افزایش فشارخون، هیپوتیروئیدی، فنیل کتونوری و... تنها یک شاخه مهم از بیماری های غیرواگیر درنظر گرفت. تلاش آنها برای ضرورتی بود که احساس می شد: «تعریف دفتر جداگانه برای سلامت روانی و اجتماعی!» و برای جامه عمل پوشاندن به این باور که «نمی توان بخش سلامت روان را یک بخش وابسته، در حاشیه دیگر بیماری ها و گروه های بهداشتی در نظر گرفت!» دفتر سلامت روانی- اجتماعی و اعتیاد وزارت بهداشت در سایه استقلال نسبی و سپس کاملی که به دست آورد، در دو سه سال اخیر بسیاری از موضوع های به حال خود رهاشده، دست ناخورده و ناپیموده (از جمله برنامه پیش گیری از خودکشی، تدوین قانون همه جانبه سلامت روان، تامین سلامت روان در بحران و بلایا، برقراری تعامل میان دو سامانه سلامت روان و رسانه، آموزش برنامه مهارت های زندگی و فرزندپروری، مقابله با کودک آزاری، درمان اعتیاد با متادون و...) را مورد توجه قرار داد. اداره سلامت اجتماعی را بنیان نهاد و فعال کرد؛ به مستندسازی تجربه ها توجه کرد (مانند تدوین و انتشار راهنمای درمان بیماری های روان پزشکی بزرگسالان، قانون همه جانبه سلامت روان، راهنمای بیان اخبار خودکشی در رسانه ها، راهنمای تجویز شوک درمانی و...)؛ شاخص های جدید تعریف کرد؛ به ایده های نو میدان داد و زمینه ایده پردازی در گستره های گوناگون را فراهم آورد... ولی...
از کف رفتن استقلال این دفتر بسیاری از فعالان حوزه های علوم روان شناختی و رفتاری (روان پزشکان، روان شناسان، مددکاران اجتماعی و...) را نسبت به اجرایی شدن برنامه های ازپیش تعریف شده دلسرد کرد و زایمان جنین تراریخته سلامت روان را برای هزار و یکمین بار به عقب انداخت! جنین ناقص الخلقه ای که به نظر نمی رسد حتی با سزارین هم به دنیا بیاید! به احتمال نزدیک به یقین، سی سال، شصت سال و شاید صد سال دیگر هم وزیر بهداشت هم چنان از اهمیت بهداشت روانی مردم سخن بگوید و بر ادغام برنامه های سلامت روان در سامانه سلامت تاکید نماید، ادغامی که نه اکنون و نه آن زمان اتفاق نخواهد افتاد!

واژه coach به معنای «درشکه»، در زبان انگلیسی ریشه دارد و برای نخستین بار در سال 1830 میلادی در محیط دانشگاهی و در مورد دانشجویانی به کار برده شد که به هم دوره ای های خود کمک درسی می کردند. پس از آن این واژه به مرور وارد ورزش شد و در حال حاضر نیز در رشته های گوناگون به کار می رود. در اینجا منظور از این واژه، تنها یک مربی برای تقویت توانایی های ورزشی نیست، بلکه کسی است که هدف مندانه در ورزشکار انگیزه ایجاد می کند.
درشکه وسیله ای است که حرکت از یک مکان به مکان دیگر را امکان پذیر می سازد. یک درشکه بان خوب منطقه را می شناسد، دید کلی و اجمالی دارد و مسافر را از بهترین و امن ترین راه به مقصد می رساند. این راهنما از میهمانش پذیرایی می کند، حالش را جویا می شود، مناظر بین راه را نشان می دهد و آگاهانه و خالصانه داده های مفید در اختیار مسافرش قرار می دهد. به این ترتیب همراهی تخصصی1 فرایندی است هدفدار برای تغییر وضعیت و به بیان دیگر همراهی تخصصی و برنامه ریزی شده ای است برای حل مشکل به وسیله بالابردن توانایی های شخصی و مرور منتقدانه روندهای فکری (راجرز2، 2008). تفاوت اصلی همراهی تخصصی و روان درمانی در اینجاست که در همراهی تخصصی، درمان3 بیماری های روانی جایی ندارد، اگرچه شیوه های گوناگون درمانی، از جمله تحلیل رفتار متقابل4، برانگیختگی درمانی5 و حتی برنامه نویسی عصبی- کلامی6 (NLP) به کار برده می شود. این شیوه نخست در مورد مدیران ارشد به کار برده شد و به مرور زمان به مدیران میانی، کارمندان و دیگر کارگزاران گسترش پیدا کرد. در حال حاضر همراهی تخصصی در شغل7 برای حل مشکلات شغلی و یا برای رسیدن به یک هدف شخصی یا گروهی در رابطه با سازمان یا شغل به کار می رود (رائن8، 2003).
اواخر دهه 60 کار گروهی9 در اروپا رواج یافت و هر سازمانی تلاش کرد به نوعی این واژه عملی یا نمادین را به کار برد. در این دوره بود که مدیران همراهی تخصصی را عهده دار شدند. این دگرگونی مشکلات زیر را در پی داشت: 1- به دلیل تلفیق نقش ها و تداخل منافع، «بی طرفی» که از خصوصیات لازم همراهی تخصصی است، خدشه دار شد، 2- داوطلبانه بودن همراهی تخصصی به شکل حکم اداری و اجباری درآمد، 3- بسیاری از مشکلات و برنامه ریزی ها به دلیل ارتباط با شخص رئیس یا شغل ریاست بیان نمی شد. برای حل این مشکل، همراهی تخصصی به کارشناسانی خارج از سازمان واگذار شد، کارشناسانی که بیرون گود نشسته بودند و بنابراین می توانستند خدمات مفیدتری ارایه دهند.
به مرور زمان همراهی تخصصی از حوزه اقتصاد فراتر رفت و جنبه های گوناگون زندگی افراد را دربرگرفت، به گونه ای که امروزه از همراهی تخصصی در زندگی10 برای حل تنش های زندگی و رسیدن به هدف های شخصی یاد می شود. حل مشکلات با همراهی یک کارشناس باتجربه، تحلیل موقعیت های موفقیت آمیز زندگی (گذشته، حال و آینده)، برنامه ریزی برای رسیدن به آرمان ها و بررسی راه های گوناگون رسیدن به آن ها، پیشگیری از استرس، رشد شخصیتی، بازتاب کارکرد شغلی و شخصی و به طور کلی بالابردن کیفیت زندگی از موضوع های اصلی همراهی تخصصی زندگی است (اشمیت- تنگر، استال و اشمیت- تنگر، 2007).
هم اکنون در بسیاری ازکشورها همراهی تخصصی هر درمان گر سلامت روان، به وسیله فرد باصلاحیت دیگر امری رایج است، امید است متخصصان سلامت روان در ایران نیز به این موضوع توجه کرده، آن را جزیی از زندگی حرفه ای خود در نظر بگیرند.

خدمات حمایتی نمونه نوعی مداخله بهبودی محور1 است که هدف آن، قرار دادن بیمار در محیطی رقابتی (مانند شغل، آموزش یا اسکان) و دلخواه بیمار است تا در صورت لزوم خدماتی برای افزایش موفقیت او ارایه شود. این برنامه نقطه مقابل خدماتی است که بیمار را در کارهای غیررقابتی به کار می گمارد و یا در برنامه ها و محیط های مخصوص بیماران روانی قرار می دهد، محیط هایی که پیشرفت چندانی دربر نداشته، رضایت مندی کمتری به همراه دارد. در مداخله های بهبودی محور افزون بر اشتغال، آموزش و اسکان، اجتماعی کردن حمایتی2 نیز مورد توجه قرار گرفته است (کاپلاویز3، لیبرمن4 و سیلورستین5، 2009).
هر انسانی به محلی برای زندگی نیاز دارد (شپرد6 و مورای7، 2001). اسکان ایمن و قابل قبول یک جز اساسی در مجموعه خدمات پیچیده و پایه ای لازم برای نگهداری بیماران مبتلا به بیماری شدید و ناتوان کننده روانی در جامعه است (کاپلاویز و همکاران، 2009)، این امر کانون تلاش سیستم های مراقبت جامعه محور است (شپرد و مورای، 2001) که بدون آن درمان ها به شکست خواهد انجامید (کاپلاویز و همکاران، 2009). نکته درخور توجه و تعجب برانگیز این است که خدمات بهداشت روان و نیز متخصصان بهداشت روان علاقه کمی به موضوع اسکان نشان داده اند (شپرد و مورای، 2001). موانعی که بیماران روانی را از داشتن سرپناه های ایمن و رضایت بخش بازمی دارد، عبارتند از: نارسایی در مهارت های زندگی مستقل و اجتماعی، نشانه های شدید و اختلال های شناختی، عوامل اجتماعی مانند انگ، فقر، تبعیض و نیز نارسایی های سامانه خدماتی. پیامدهای این بی توجهی مواردی مانند استفاده نامناسب از خدمات بیمارستان های عمومی و روان پزشکی، ایجاد بار برای خانواده و درگیری بیشتر بیماران با سامانه قانونی و کیفری است (کاپلاویز و همکاران، 2009). یکی از اصلی ترین نیازهای بیماران مبتلا به اختلال های شدید روان پزشکی، کمک به آن ها برای بازگشت از بیمارستان به خانه است. ترخیص از بیمارستان یا اماکن اقامتی بازتوانی درصورتی که به خوبی انجام نشود، می تواند بر کل زندگی آینده بیماران تاثیر منفی بگذارد (سالتر8 و ترنر9، 2008). در این مورد کارهای گوناگونی انجام شده است؛ در ابتدا تلاش شد تا با به کارگیری محیط های زندگی انتقالی، بیماران از محیط های با نظارت زیاد به محیط های با نظارت کم منتقل شوند. مشکل محیط های انتقالی این بود که به گونه ای برنامه ریزی شده بودند که منجر به اقامت به مدت ثابت در هر مرحله از مراحل اسکان می شد و بیماران بیشتر برپایه نیازهای سامانه از مرحله ای به مرحله دیگر انتقال می یافتند، نه برپایه نیاز های متغیر خودشان و تغییرهای به وجودآمده در توانایی های شخصی شان. چیزی که در این سامانه وجود نداشت، توجه به تمایل شخصی بیمار برای اسکان بود، سامانه ای که به صورت فعال خواسته های بیماران را مدنظر قرار دهد و مهارت های مورد نیاز برای یافتن اسکان مستقل را به آنان بیاموزد. یکی از پیشرفت های سال های اخیر، تاکید بر اسکان حمایتی است (کارلینگ1، 1993)، که در آن میزان حمایت انجام شده برپایه نیازهای بیماران است. موضوع اصلی در مراقبت اقامتی، حرکت از مراقبت بیمارستانی تک مراقبی2 به سوی ارایه دهندگان گوناگون انتفاعی و غیرانتفاعی در جامعه بود. در سال 1955 بیش از 155000 تخت بیمارستانی طولانی مدت در انگلیس و ولز وجود داشت که تا سال 1988 به 36000 مورد کاهش یافت. در این سال ها به تدریج نقش بخش خصوصی و عمومی و داوطلبان در ارایه خدمات اقامت به افراد زیر 65 سال (غیر از مراکز نگهداری سالمندان) افزایش یافت (شپرد و مورای، 2001). در سال های اخیر مشارکت سامانه بهداشت روان و نهادهای اسکان عمومی بیشتر شده است، برای نمونه نهادهای ارایه دهنده درمان های جرات مدار اجتماعی3 به صورت تزایدی یک جزء اقامتی را به عنوان جایگزین بستری در بیمارستان، در برنامه های خود گنجانده اند. در برخی نواحی ایالات متحده آمریکا مشارکت میان ارایه دهندگان خدمات اسکان و مراکز خدمات بهداشت روان دانشگاهی، به تربیت و آموزش نیروهای اسکان در مورد روش های موثر آموزش مهارت ها و مقابله با رفتارها منجر شده است. هدف این طرح ها استمرار بیشتر خدمات و انجام مداخله های موثر برای بیماران، میان بیمارستان و جامعه محل زندگی بیماران است. در ایتالیا یافته های موفقی از تعاونی های انسان دوستانه4 گزارش شده است که یک برنامه تلفیق محیط های اقامتی شبه خانواده با روش های بازتوانی روان پزشکی مبتنی بر شواهد است.
در سال های اخیر اسکان حمایتی بیشتر به کار برده شده است. نکته مهم در کاربرد اسکان حمایتی، حرکت از محیط های اقامتی- درمانی دانشگاهی و محیط های تخصصی متمرکز بر درمان و بازتوانی به خانه ای ایمن، مطمئن و متعلق به خود فرد، به عنوان پایه ای برای زندگی پایدار در جامعه است. در این دیدگاه جدید متخصصان محیط اقامت یا روش اقامتی بهتر برای بیمار را انتخاب نمی کنند، حتی بیماران را برپایه سامانه اقامتی با تخت های آزاد اسکان نمی دهند، به جای آن برپایه فلسفه بهبودی محور، به فرد کمک می شود تا شرایط زندگی مناسب خود را برپایه ملاک ها، اولویت ها، منابع و نیازهای خود انتخاب کند. بنابراین برای بیمار نقش مستاجر، صاحب خانه، همسایه و... درنظر گرفته می شود که با اهداف متقابل توافق شده با دیگران تمرین می شود. این امر تا آنجا ادامه می یابد تا به موفقیت و ثبات فرد در خانه انتخاب شده بیانجامد. همچنین حمایت اجتماعی، مداخله در بحران، آموزش مهارت ها در خانه و مشاوره روان پزشکی در دسترس، به صورت سازگار با نیازهای متغیر بیمار در اختیار است. کمک های مالی نیز به وسیله اداره مسکن و شهرسازی ایالات متحده فراهم می شود (کاپلاویز و همکاران، 2009). در این فرایند باید با بیمار در مورد آنچه پس از ترخیص می تواند یا نمی تواند داشته باشد و این که چه نوع اسکانی برایش امکان پذیر است، صحبت شود. این امر باید با بررسی امکانات متفاوت بیماران در مورد محل زندگی مورد توجه قرار گیرد؛ بعضی بیماران خانه هایی دارند که زندگی با خانواده، به تنهایی، یا به صورت متناوب با خانواده و به تنهایی را امکان پذیر می سازد، برخی اصلا خانه ای ندارند که پس از ترخیص از بیمارستان به آنجا بروند. برای این افراد گزینه های احتمالی شامل زندگی کردن مستقل، اسکان حمایتی و یا مواردی مانند زندگی با دوستان، زندگی در محل اسکان افراد بی خانمان در شهرها یا ماندن در خیابان هاست (سالتر و ترنر، 2008).
از نظر پژوهشی، با وجود یافت شدن 139 مقاله در مورد اسکان حمایتی، در هیچ یک از آن ها کارآزمایی های تصادفی یا نیمه تجربی به کار برده نشده بود. بنابراین هر چند اسکان حمایتی یک مداخله هنرمندانه تلقی شده است، می تواند همزمان اثرهای متناقضی مانند تشویق وابستگی به درمانگران را نیز دربر داشته باشد، که بررسی این امر نیازمند به کارگیری گروه کنترل است. همچنین باید در نظر داشت افزون بر یافته های مثبت پژوهش های بدون شاهد، سیاست بلندپروازانه و جاه طلبانه اسکان مستقل، بدون در نظر گرفتن عواملی مانند سوءمصرف مواد، شبکه اجتماعی فرد، فقر، کیفیت اسکان، فعالیت های جنایتکارانه موجود در همسایگی و میزان و کیفیت حمایت ها و کمک های گروه های بهداشت روان مبتنی بر جامعه، نمی تواند اقامت پایداری را فراهم آورد (کاپلاویز و همکاران، 2009).
گزارش بازدید از یک خانه حمایتی با آگاهی از نقاط قوت و ضعف موجود در مستندات و شواهد علمی و شرایط موجود اجتماعی، گروهی دربرگیرنده دستیاران روان پزشکی نخستین دوره روان پزشکی جامعه نگر در دانشگاه علوم پزشکی ایران به همراه اساتید مشاور این دوره، بدون اطلاع پیشین در اسفند ماه سال 1388 از یک خانه اسکان حمایتی بازدید کردند.
این خانه حمایتی در منطقه 22 تهران قرار دارد که در اواخر سال 1387 برپا شده است. از نظر ویژگی های فیزیکی، این خانه یک ساختمان استیجاری دوطبقه شمالی با یک حیاط کوچک و سرسبز است. هر طبقه شامل سه اتاق دوتخته با پنجره های بدون نرده و وسایل و امکانات مبتنی بر نیازهای افراد، آشپزخانه با امکانات مورد نیاز (گاز، یخچال و وسایل آشپزی)، سالن پذیرایی مبله شده و تلویزیون برای زمان های فراغت است. در این مرکز فرد می تواند تخت و اتاق خود را انتخاب کند، همچنین برای بیمار مناسب ترین سبک زندگی روزمره شامل تمرین منظم، فعالیت های تفریحی، کارهای متداول روزانه، مصرف غذای متعادل و خودداری از مصرف الکل و مواد مخدر است که در این مرکز سعی می شود مورد توجه قرار گیرد.
هشت بیمار مبتلا به اسکیزوفرنیا با سابقه بیش از 10 سال بیماری و عود و بستری شدن های مکرر، که نشانه های مثبت و منفی و اختلال بارز عملکردی در تمامی زمینه ها داشتند، در این خانه زندگی می کردند. این بیماران به دلیل پشت سر گذاشتن دوره های آموزشی زمان بستری و ادامه این آموزش ها در این مرکز، با نشانه های بیماری خود، نام بیماری، پیامدهای رفتار روان پریش و نشانه های هشدار پیش از بستری به طور کامل آشنا بودند، داروها و اثر آن ها را تا حدی می شناختند و پذیرش مناسب داشتند. آن ها به اهمیت درمان دارویی و غیردارویی پی برده، تنظیم دز دارو را به طور کامل به پزشک خود سپرده بودند.
در این خانه تمرکز بر توانایی های فرد و علاقه او برای انتخاب کارهای منزل بود. همچنین تلاش می شد حرفه و دانش آموخته شده پیشین فرد به کار گرفته شود. برای مثال فردی که تحصیلات ریاضی داشت، در پرداخت قبض ها و مدیریت پول منزل همکاری می کرد و فردی که به کارهای عملی علاقه مند بود، خریدها و تمیز کردن منزل را عهده دار می شد. به طور کلی کارها به شیوه ای انجام می شد که همکاری گروهی، حمایت متقابل و احساس رضایت مندی در افراد را برآورده سازد. برخی قوانین و مقررات خاص این خانه عبارت بودند از: 1- افراد نباید صبح ها در منزل بمانند و باید برای شرکت در کلاس های آموزشی به یک مرکز توان بخشی روانی همکار بروند، 2- افراد موظف به انجام وظایف روزانه خود هستند، 3- همگی باید به دستورهای شهردار خانه عمل کنند، 4- هر تصمیم جدید (برای مثال خرید آکواریوم برای منزل) باید با رضایت همه افراد باشد، 5- افراد اجازه خروج از خانه را دارند، البته باید پس از باخبر کردن شهردار، مکان مراجعه را به روان پزشک یا مددکار مرکز اطلاع دهند، 6- افراد باید تلاش کنند مشکل های ارتباطی میان خودشان را با کمک شهردار حل کنند و در صورت احساس نیاز و تمایل، برای حل مساله به روان پزشک خود مراجعه کنند، 7- باید همگی در انجام امور منزل مشارکت داشته باشند.
نکته قابل توجه دیگر همدلی کردن افراد نسبت به یکدیگر بود، که با درک نشانه ها و رفتارهای یکدیگر، برای انتقال آموخته های خود به دیگری تلاش کرده، یکدیگر را به مصرف منظم داروها، پرهیز از گوشه گیری و حضور در کلاس های آموزشی روزانه تشویق می کردند. افراد ساکن در این خانه، بدون حضور مستقیم افراد متخصص و حرفه ای، با توافق همدیگر و هماهنگ با اولویت ها و علایق خودشان برای ایجاد احساس رضایت مندی بیشتر _که خود جزئی از کاردرمانی بیماران است_ نقش های مشخصی را در انجام کارهای روزانه برعهده می گرفتند. برای مثال یک نفر نقش همیار روان پزشک و شهردار خانه را برعهده می گرفت، این فرد که مورد تایید مرکز و دیگر ساکنان خانه بود، کارها را به شیوه ای که مورد علاقه افراد دیگر است، تقسیم می کرد، برای مثال خرید نیازمندی های روزمره، پرداخت قبض ها، تهیه صبحانه و شام و... البته تامین مالی قبض ها و سایر هزینه ها برپایه دریافت هزینه ماهانه از خانواده بیماران، برعهده مرکز توان بخشی روانی همکار بود، اما مدیریت انجام و پرداخت آن توسط افراد خانه انجام می شد. روان پزشک، روان شناس بالینی، مددکار اجتماعی و مسئول امور اداری و تدارکات مرکز نیز عملکرد فردی، اجتماعی و کاری افراد را بررسی می کردند. این بررسی یا در دوره های آموزشی داخل مرکز انجام می شد و یا در بازدیدهای تصادفی از خانه. در این بررسی ها مهارت های روزانه زندگی، مشارکت با سایر افراد خانه و چگونگی ارتباط های میان فردی مورد ارزشیابی قرار می گرفت. در نهایت روان پزشک همراه با تیم بازتوانی و مشارکت همیار و نظرخواهی از یک یک افراد، یک برآورد کلی از کارکرد بیمار، با توجه به چگونگی مدیریت ارتباط های میان فردی، مهارت های اجتماعی زندگی (پرداخت قبوض و خرید و...)، مهارت های روزانه زندگی (آشپزی، بودجه بندی و...)، مشارکت با افراد دیگر و شیوه رویارویی با رفتار دیگران انجام می داد. روان پزشک مرکز در زمان های مورد نیاز مداخله در بحران را نیز انجام می داد. با این روش امکان نیاز به بستری شدن این افراد به نحو چشم گیری کاهش می یافت.
برنامه یک روز معمولی در این خانه به این شرح است: صبح پس از بیدار شدن از خواب سر ساعت مشخص، فرد مسئول، صبحانه را برای افراد خانه آماده کرده، پس از خوردن صبحانه و داروها، همه افراد به مرکز مرکز توان بخشی روانی همکار رفته، موظف به شرکت در کلاس های صبح (شامل گروه درمانی، کاردرمانی و...) هستند. پس از خوردن ناهار، حدود ساعت دو بعدازظهر افراد به خانه برمی گردند و بعدازظهر را به کارهای مورد علاقه و تفریح (مانند رفتن به پارک، خرید یا دیدار با خانواده) می پردازند. گاهی خانواده ها به دیدن آن ها می آیند و با این کار در واقع در درمان و فرایند بهبودی شرکت می کنند. تمرکز بر خانواده و برگزاری کلاس های آموزشی مداخله خانواده در روند بهبود بیماری بسیار بااهمیت است. شب ها افراد خانه خودشان مسئول تهیه شام هستند. گاهی نیز پزشک مرکز سرزده و دوستانه به دیدن افراد خانه می آید.

یکی از چالش های پیش روی بیشتر کشورها بهداشت و سلامت است. در بیشتر کشورها تعداد کارکنان بهداشتی کم و توزیع آن ها نامناسب است، این مشکل در کشورهای فقیرتر شدیدتر است، زیرا هم منابع کمتر است و هم منابع موجود بیشتر در مناطق شهری متمرکز شده اند (چها1، وارن2 و مندرسون3، 2010). برای مثال با وجود معیار دست کم 5/2 نفر کارمند سلامت4 به ازای هر 1000 نفر جمعیت (چن5 و همکاران، 2004)، در کشوری مانند نپال تعداد پزشکان به جمعیت عمومی در شهرها 1 به 1000 و در روستاها 1 به 41000 نفر است (باترورث6، هایز7 و نیوپان8، 2008)، یا در هند 74% پزشکان در شهرها کار می کنند که فقط 24% جمعیت هند را دربر می گیرند (بیسواس9، سرکار10، اوماکنت11، سینگسیت12 و هند13، 2007)، در عراق نیز به ازای هر 300هزار نفر یک روان پزشک وجود دارد (سادیک14، برادلی15، ال حسون16 و جنکینز17، 2010). برای حل شدن این مشکلات برنامه مراقبت های بهداشتی اولیه طراحی و به دنبال آن ادغام بهداشت روان در این برنامه ها انجام شد. انجام این پروژه در کنیا که از فقیرترین کشورهای دنیاست، پیامدهای مفیدی داشت (جنکینز و همکاران، 2010). در کشور ما نیز ادغام بهداشت روان در مراقبت های بهداشتی اولیه از راهبردهای اصلی برنامه سلامت روان است (محیط، شاه محمدی و بوالهری، 1998)، که هدف آن ایجاد یک سامانه هرمی ارجاع است، که در قاعده آن داوطلبان بخش سلامت قرار دارند (شریفی، 2009).
روان پزشکی جامعه نگر که در برابر روان پزشکی بیمارستانی به وجود آمد، بر ارایه خدمات به وسیله گروه های روان پزشکی دربرگیرنده روان پزشک، روان شناس، مددکار، روان پرستار و گاه پزشک عمومی تاکید می کند. این موضوع در آموزش دستیاران تخصصی نیز در نظر گرفته شده است، به صورتی که در برنامه آموزشی دستیاران، برنامه ای سه ماهه برای آشنایی هر چه بیشتر با این حوزه تدوین شده است. در یکی از این برنامه ها دستیاران روان پزشکی در اردیبهشت ماه سال 1390 برای آشنایی با سطوح گوناگون برنامه مراقبت های بهداشتی اولیه که برنامه سلامت روان نیز در آن ادغام شده بود، به شهرستان ساوجبلاغ در استان البرز سفر کردند، که گزارش آن بدین شرح است:پیش از حرکت، هیچ ذهنیت خاصی وجود نداشت. پس از حدود 45 دقیقه به شبکه بهداشت شهرستان ساوجبلاغ استان البرز رسیدیم. هماهنگ با برنامه نزد خانم یکه فلاح رفتیم، که از پشتکار و علاقه زیاد او به کار، بسیار شنیده بودیم. وقتی در مورد کارش صحبت می کرد، لذت در تمام وجودش احساس می شد. هنگام صحبت از برنامه هایی که به صورت آزمایشی18 از سوی انستیتو یا سازمان جهانی بهداشت19 (WHO) در مرکز آن ها در حال انجام بود، برق شادی و غرور در چشمانش می رخشید. او آن قدر گرم و صمیمی برخورد می کرد که گویی سال هاست ما را می شناسد، هیچ بیگانگی در حضور وی احساس نمی شد. برنامه ای که برای ما درنظر گرفته بود، دعوت از رابطان بهداشت سلامت روان بود. با رابطان بهداشت در مواردی مانند تنظیم خانواده و بهداشت مادر و کودک آشنا بودیم، ولی نخستین بار بود که با رابطان بهداشت در حوزه سلامت روان برخورد داشتیم. حدود 30 نفر خانم که پس از آموزش، به عنوان رابط در این حوزه کار می کردند. کار آنان تشویق افراد برای مراجعه به روان پزشک یا مشاور بود. آنان تعریف می کردند که هنگام تشویق افراد برای مراجعه به روان پزشک یا مشاور با برخورد تند آن ها مواجه می شوند، ولی با این وجود، کم نبودند رابطانی که موفق شده بودند تعداد زیادی را به مراجعه راضی کنند. به یاد گفته استادم افتادم که می گفت «زمانی کارشناسان WHO برای بازدید از اجرای برنامه مراقبت سلامت اولیه1 (PHC) به ایران آمده بودند، پس از دیدن نمودار سازمانی پرسیده بودند پس جای مردم کجاست؟ تمام این برنامه که دولتی است»، و حالا در جواب آنان می توانستیم بگوییم این هم مردم عاشق ما! به دلیل محدودیت وقت، این جلسه خیلی سریع به پایان رسید. پس از آن راهی یک مرکز بهداشت شهری شدیم که روان پزشک نیز در آن جا مستقر بود (سطح سوم تخصصی بهداشت روان در شبکه شهرستان)، قرار شد در آنجا چند بیمار را ویزیت کنیم. اگر تا کنون به دلیل وابستگی دانشگاه محل تحصیل به انستیتو روان پزشکی، می توانستیم به جز بیماران اسکیزوفرنیا2 و دوقطبی3 بیمارستانی، مراجعان دیگری نیز داشته باشیم، در این جا می توانستیم بیماران متفاوت دیگری را نیز ببینیم. برخلاف بیماران انستیتو که بیشتر سواد و حمایت خانوادگی بالا دارند، در این جا دختری را می دیدی که از پدر معتادش می گفت، زنی که گریه می کرد و از کتک زدن های شوهرش می نالید... چه پاسخی به او می دادیم که با تمام وجود می خواست یاریش دهیم تا داستان سبز رویش را دوباره زمزمه نماید؟ آیا می شد او را تنها با دارو به خانه فرستاد؟ آیا یک سیتالوپرام4 دوای دردش بود؟ چشم ها را باید شست، جور دیگر باید دید...