مجله سازمان نظام پزشکی جمهوری اسلامی ایران
سال بیست و نهم شماره 4 (پیاپی 116، زمستان 1390)

یکی از مهمترین روش های افزایش دسترسی و بهره مندی عادلانه آحاد مردم از خدمات سلامت برنامه پزشک خانواده است. در این برنامه، اجرای نظام ارجاع سبب استفاده مناسب از خدمات مراقبت های بهداشتی و بیمارستانی می گردد. با این حال شواهد حاکی از آن است که مهمترین نقطه ضعف طرح پزشک خانواده، ناقص بودن نظام ارجاع می باشد. لذا این پژوهش با هدف شناسایی چالش های موجود در اجرای سطح دوم نظام ارجاع، در برنامه پزشک خانواده اجرا شده است.
داده ها از طریق مصاحبه نیمه ساختار یافته جمع آوری شده است. نمونه گیری از نوع هدفمند بوده که در پژوهش های کیفی کاربرد بیشتری دارد. همچنین برای تحلیل داده ها از روش تحلیل چارچوبی استفاده گردید که بر این اساس، یک چارچوب موضوعی تنظیم و موضوعات کلیدی شناسایی گردید.
22 مصاحبه نیمه ساختار یافته انجام گردید. 4 موضوع اصلی و 34 زیر موضوع در تبیین چالش های سطح دوم ارجاع برنامه پزشک خانواده شناسایی شد که موضوعات اصلی شامل چالش های مرتبط با واحدها یا پرسنل سطح دوم ارجاع، واحدها یا پرسنل سطح یک ارجاع، مدیریت و مردم می باشند.
عوامل متعددی بر کیفیت نظام ارجاع به ویژه ارجاع سطح دوم در برنامه پزشک خانواده تاثیر می گذارد که به صورت متقابل علت و معلول یکدیگرند، از این رو هر گونه تلاش به منظور بهبود کیفیت نظام ارجاع در این سطح، نیازمند اقدامات سیستماتیک و هماهنگ با شناخت عمیق موانع و چالش ها، می باشد.

اینترنت یک ابزار کاربردی دسترسی به اطلاعات است. در این مطالعه الگوی استفاده از اینترنت در دانش آموزان دبیرستانی شهر تهران و ایمنی آن مورد بررسی قرار گرفت.
در یک مطالعه مقطعی ابتدا کلیه مناطق آموزش و پرورش شهر تهران بر اساس نمونه گیری طبقه ای به سه ناحیه شمال، مرکز و جنوب تقسیم شد. سپس بر اساس توزیع دانش آموزان در هر منطقه تعداد 552 نمونه تعیین شد. روایی و پایایی پرسشنامه با استفاده از اعتبار محتوی و آزمون مجدد تعیین شد. پرسشگران آموزش دیده پس از اخذ رضایت از نمونه ها پرسشنامه های طرح را تکمیل کردند.
نمونه ها 260 نفر (47.1) درصد پسر و 292 نفر (52.9) درصد دختر با میانگین و انحراف معیار سن 16.04±1.704 (حداقل 14 سال و حداکثر 19 سال) بودند. الگوی استفاده از اینترنت بیشترین سایت مورد استفاده 45.3 درصد سایت موسیقی و سایت مورد علاقه 41.7 درصد عکس بود. 43 درصد از نمونه های مورد بررسی با سایت های ممنوعه آشنایی داشتند. محل قرارگیری کامپیوتر در 67.2 درصد افراد در منزل و در 70.1 درصد افراد در اتاق شخصی بود. استفاده از اینترنت در 28.3 درصد از افراد در هنگام شب بوده و از اتاق های گفتگو، چت روم و از فیلترشکن استفاده می کردند. استفاده از فیلترشکن و سایت های ممنوعه در پسران %43.3 نسبت به دختران 31% و میزان چشم درد در دختران در استفاده از اینترنت %18.1 نسبت به پسران %12.7 معنی دارP<0.001)) بود.
نزدیک به نیمی از افراد با سایت های ممنوعه آشنایی داشتند. به نظر می رسد با توجه به الگوی مورد استفاده احتمال دریافت عکس های محرک احساسات جنسی یا استفاده از سایر سایت های ممنوعه وجود دارد. ایمنی استفاده از اینترنت نیز نیاز به توجه بیشتر از سوی جامعه و خانواده دارد.

بیماران اغلب از درمان ناکافی درد پس از عمل رنج می برند. لذا این مطالعه با هدف بررسی رضایتمندی بیماران از کنترل درد حاد پس از اعمال جراحی انجام شد.
این مطالعه به صورت آینده نگر توسط سرویس درد حاد و مزمن بیمارستان امام حسین (ع) از مهر سال 88 لغایت شهریور سال 89 انجام شد، 1424 بیمار توسط متخصصین (جراحی عمومی، ارتوپدی، زنان، چشم، مغز و اعصاب و داخلی) به سرویس درد حاد و مزمن بیمارستان امام حسین (ع) معرفی شدند. به بیماران هنگام ترخیص پرسشنامه از پیش تعیین شده شامل 26 ایتم داده شد و پس از تکمیل توسط پرستار بخش جمع آوری شد.
به طور کلی رضایتمندی بیماران در 1421 نفر (%99.8) خوب و 3 نفر (%0.2) متوسط بود. رضایتمندی بیماران از پرداخت تعرفه ریالی در 980 نفر (%68.8) متوسط و در 444 نفر (%31.2) ضعیف بود و رضایتمندی بیماران از حمایت در هنگام خدمات و پس از خدمات در 1418 نفر (%99.6) خوب و در 6 نفر (%0.4) متوسط بود.
به طور کلی رضایتمندی بیماران از سرویس درد حاد و مزمن خوب بود ولی رضایتمندی بیماران از پرداخت هزینه های بالای مربوط به سرویس درد حاد و مزمن پایین بود. لذا انجام مطالعات بیشتر و ادامه پیشنهادات باعث بهبود مشکلات مالی مربوط به کنترل درد حاد پس از عمل در بیماران می شود.

بخش اورژانس به عنوان قلب بیمارستان است. جایگاه اورژانس در بیمارستان و نظام بهداشتی درمانی به دلیل لزوم انجام سریع، با کیفیت و موثر فرآیندهای متعدد و پیچیده در آن، جایگاهی حساس و استثنایی است. بدین منظور درصدد برآمدیم تا اورژانس های دارای سیستم تخصصی طب اورژانس شهر تهران که اساتید و دستیاران طب اورژانس در آن به امر خدمت رسانی به بیماران مشغولند را از نظر ساختار فیزیکی، تجهیزات و شاخص های وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی ارزیابی نماییم تا با شناخت وضعیت موجود، گامی در جهت بهبود شرایط برداشته شود.
در این مطالعه توصیفی - مقطعی، بخش های اورژانس 7 بیمارستان دولتی شهر تهران که متخصصین و دستیاران طب اورژانس در آن حضور دارند ارزیابی و از نظر شاخص های فضای فیزیکی، تجهیزات و دارو و فرایندهای اورژانس با استانداردهای تعیین شده وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی مقایسه شدند. در آنالیز آماری از نرم افزار SPSS استفاده شده است. فراوانی و درصد فراوانی استانداردها با استفاده از این نرم افزار محاسبه گردید. نمودار میله ای (Bar) نیز رسم گردید.
با در نظر گرفتن بندهای 19 گانه برای بیمارستان ها، %91.85 از استانداردها رعایت شده بود. در یک بیمارستان همه استانداردها رعایت شده بود و کمترین میزان رعایت استانداردها 75 درصد بود. سه پارامتر سرویس بهداشتی کارکنان، پرونده های بالینی و داروهای اورژانس استاندارد 100 درصدی در همه بیمارستان ها داشتند و پایین ترین استانداردها مربوط به اتاق ایزولاسیون (%71.4) و ساختار فیزیکی (%80.71) بود.
با توجه به نتایج مطالعه حاضر به نظر می رسد که در حال حاضر وضعیت اورژانس ها با در نظر گرفتن استانداردهای وزارت بهداشت مطلوب می باشد. اگر چه استانداردهای معرفی شده دارای جامعیت کافی نمی باشند و لزوم بازنگری در آنها احساس می شود. همچنین با توجه به نتایج مطالعات پیشین به نظر می رسد بکارگیری سیستم تخصصی طب اورژانس در بیمارستان ها با بهبود استانداردهای بخش اورژانس همراه بوده است.

یکی از علل اورژانس های شایع در پسران و بالغین پیچش یا پیچش بیضه است که می تواند منجر به ارکیکتومی (برداشتن بیضه) شود. برای افزایش احتمال حفظ بیضه در بیماران مبتلا به پیچش می توان از تشخیص سریع و جراحی زودرس جراحی سود برد اما در صورت تاخیر در مراجعه بیمار با وجود اقدامات فوق نیز امکان ارکیکتومی وجود خواهد داشت.
به منظور بررسی عوامل منجر به ارکیکتومی، بیمارانی که با شک به پیچش بیضه، در طی یکسال به اورژانس بیمارستان لبافی نژاد مراجعه کرده و تحت جراحی اسکروتوم قرار گرفته بودند مورد مطالعه قرار گرفتند.
در این مطالعه در مدت زمان یکسال 40 بیمار تحت جراحی اورژانس اسکروتوم قرار گرفتند: 28 نفر از این بیماران (70% بیماران) مبتلا به پیچش بیضه بودند که 10 نفر از آنها نیاز به ارکیکتومی داشتند. دو علت اصلی منجر به ارکیکتومی به ترتیب، تشخیص نادرست بیماران توسط پزشک در اولین مراجعه آنها به مراکز درمانی و تاخیر مراجعه بیمار بود.
میزان ارکیکتومی در بیماران با درد حاد بیضه بالا می باشد. برای کاهش میزان آن پیشنهاد می شود که بازنگری در سطح آموزش عمومی بیماران و برنامه های مدون پزشکان انجام شود.

اپیدمی بیماری ایدز در جهان رو به افزایش است و تاکنون هیچ درمان قطعی برای این بیماری کشف نشده است. بیماران مبتلا به ایدز نیازمند مراقبت های روتین دندانپزشکی می باشند. ولی مطالعات قبلی انجام شده حاکی از آن است که بسیاری از دندانپزشکان از پذیرش این گونه بیماران سرباز می زنند، لذا هدف مطالعه حاضر تعیین آگاهی، دیدگاه و عملکرد دندانپزشکان عمومی شهر قزوین در مورد بیماران آلوده به HIV است.
در این مطالعه توصیفی - تحلیلی 51 نفر از دندانپزشکان عمومی شاغل در شهر قزوین جهت انجام تحقیق انتخاب شدند. در مرحله اول، مجری طرح با مراجعه به مطب دندانپزشکان مورد مطالعه، به عنوان یک بیمار فرضی، آلوده به HIV، عملکرد آنها را مورد بررسی قرار داد و در مرحله دوم آگاهی و دیدگاه افراد مورد مطالعه از طریق تکمیل پرسشنامه سنجیده شد. نتایج به دست آمده توسط نرم افزارSPSS مورد تجزیه و تحلیل آماری قرار گرفت.
میزان آگاهی 30 نفر (71%) از افراد مورد مطالعه در حد متوسط با میانگین 59.5+15.1 بود. 36 نفر (70%) از دنداپزشکان مورد مطالعه، بیمار آلوده به ایدز را در مطب خود پذیرش نکردند. در حالی که در پاسخ به سوالات دیدگاه 13 نفر (32%) آنها عدم تمایل خود را جهت پذیرش این گونه بیماران نشان داده بودند.
بین آگاهی و دیدگاه با عملکرد دندانپزشکان مورد مطالعه در مورد بیماران آلوده به HIV ارتباطی که از لحاظ آماری معنی دار باشد یافت نشد (P>0.05).

لپتوسپیروزیک بیماری باکتریائی مشترک بین انسان و دام است که توسط اسپیروکت هایی از جنس لپتوسپیرا ایجاد می شود و انسان و تعداد زیادی از جانوران را مبتلا می سازد. این بیماری نخستین بار توسط آدولف ویل در سال 1886 توصیف شد که آن را یک بیماری حاد تب دار با تب و زردی گزارش نمود. اپیدمی های محدود لپتوسپیروز معمولا در اثر مواجهه انسان با خاک یا آب آلوده به ادرار حیوانات دچار عفونت از طریق پوست آسیب دیده به خصوص سطوح مخاطی ایجاد می شود. تماس مستقیم با حیوانات دچار عفونت (کارکنان کشتارگاه ها و جراحان دامپزشک)، مشاغل خاص مانند کارگران شالیزار، شنا در آب های سطحی آلوده و یا انجام ورزش های ماجراجویانه در مناطق گرمسیری شانس انتقال این بیماری را افزایش می دهند.بیماران ممکن است بدون علائم بالینی بوده، مختصری کسالت داشته و یا بسیار بدحال باشند. تب بالا، لرز، میالژی به خصوص در ماهیچه های پارااسپینال و پشت ساق پا و سردرد شدید از نخستین علایم شبه آنفلوانزایی است که ممکن است ظاهر شود. در موارد شدید بیماری ممکن است زردی، مننژیت و نارسائی کلیه رخ دهد. مشکلات قلبی عروقی هم ممکن است بروز کنند. تشخیص شامل تست سرولوژی با پانلی از گونه های مختلف میکروب است. همچنین، کشت میکروارگانیسم از خون، سرم و ادرار تازه امکان پذیر است. اقدام های بهداشتی مانند اجتناب از تماس مستقیم یا غیرمستقیم انسان با ادرار حیوان به عنوان پیشگیری توصیه می شود. راه اصلی پیشگیری از لپتوسپیروز آگاهی دادن در مورد بیماری و راه های پیشگیری از آن است.درمان لپتوسپیروز بر اساس آنتی بیوتیک تراپی و اقدامات نگهدارنده است. شواهد بالینی از بروز مقاومت داروئی وجود ندارد. در این مقاله مروری همچنین بررسی و بار این بیماری در گیلان ارائه شده است.

یکی از مهمترین عوارض مزمن دیابت، پای دیابتی است که چون منجر به بستری های طولانی مدت و در نهایت قطع عضو می شود بار سنگین روانی و اقتصادی به فرد و خانواده و سیستم بهداشتی وارد می کند. ایسکمی، نورپاتی و عفونت سه فاکتور پاتولوژیک مهم منجر به عوارض پای دیابتی است. اگر چه تمام زخم ها قابل پیشگیری نیستند ولی می توان از میزان آنها کاست. آگاهی پزشکان از مشکلات پا و معاینات بالینی و درمان به موقع و مناسب ضایعات کوچک و آموزش نکات بهداشتی ساده و نحوه پوشش پا به بیماران از بروز بسیاری از این زخم ها می کاهد.اصول پایه ای در درمان زخم پای دیابتی شامل: کنترل عفونت، برقراری جریان خون شریانی مناسب و برداشت فشار از پا می باشد.در کنار درمان های استاندارد، درمان های جانبی دیگری برای تسریع روند بهبود زخم به کار رفته است، از جمله پانسمان های نوین با هیدروژل، پلاسمای غنی از پلاکت، فاکتورهای رشد، سلول های بنیادی، Hyperbaric oxygen therapy (HBOT)، vacuum-assisted closure (VAC)، درمان های گیاهی از جمله (Semelil AngiparsTM). این مطالعه به بررسی مطالعات انجام شده در زمینه زخم پای دیابتی و درمان های آن پرداخته است. که برای جمع آوری اطلاعات مورد نیاز از بانک های الکترونیک(Cohrane Library، Pupmed، Elsevier، Up To Date، Google scholar) ومجلات استفاده شده است. اگر چه پیشرفت های گوناگونی در زمینه درمان زخم پا حاصل شده است اما بیشتر این درمان ها اثرات نسبی داشته و مکمل یکدیگر بوده اند و جهت درمان این عارضه نیاز به درمان های موثرتری می باشد.

شریان جریان چپ از سینوس والسالوا چپ آئورت جدا می شود و طول 6-3 میلی متر دارد و دو شریان اصلی قدامی - نزولی چپ و چرخشی چپ از آن جدا می شود انسداد کامل شریان کرونر اصلی چپ (Left main) یک پدیده نادر است. معمولا همراه با یک انفارکتوس بسیار وسیع و به دنبال آن شوک کاردیوژنیک و مرگ است.بیمار آقای 55 ساله که به دلیل درد شدید و طولانی قفسه صدری مراجعه کرده اند. بیمار سابقه درد قفسه صدری را از یکسال قبل ذکر می کند که با فعالیت ایجاد شده است از صبح روز مراجعه درد شدید تمام قفسه سینه پیدا کرده اند که با تعریق و تهوع همراه بوده است. درد حدود یک ساعت طول کشیده است و به دنبال آن به اورژانس بیمارستان امیرکبیر مراجعه کرده اند در روزهای بعدی بستری حملات مکرر آنژین پیدا کرده اند که با نیترات زیر زبانی بهبود می یافته است. به دلیل عدم پاسخ به درمان دارویی بیمار جهت کرونری آنژیوگرافی کاندید شدند. در آنزیوگرافی انسداد شریان اصلی چپ دیده شد و کل سیستم چپ از کولترال های کرونر راست خون دهی می شود. بیمار کاندید CABG شدند.همانطور که اشاره شد انسداد شریان اصلی چپ بدون شوک کادیوژنیک و مرگ یک پدیده نادر است انسداد شریان اصلی کرونری چپ بدون انفارکتوس وسیع و مرگ معمولا در مواردی اتفاق می افتد که این انسداد تدریجی بوده و کولترال بسیار خوب از شریان کرونر راست به وجود آمده باشد.که در این موارد علائم بیماری ممکن است به صورت آنژین پایدار و به هنگام فعالیت بروز کند. که بیمار ما نیز در یکسال اخیر به دنبال فعالیت دچار آنژین شدید رترواسترنال شده است درمان انسداد کامل شریان اصلی چپ اصولا جراحی بوده که لازم است هر چه زودتر انجام شود.

در نامه نوشته شده به سردبیر در دوره 29، شماره 3، پاییز 1390 با عنوان «تعرفه های درمانی و پیامدهای ناخوشایند» توسط دکتر عبدالحمید حسابی، از آنجا که نویسنده در انتهای نامه خود از خوانندگان خواسته بود نظرات خود را بیان کنند بنابراین انگیزه ای شد برای آنکه دست به قلم شده و با توجه به مطالعه های متعددی که در زمینه تعرفه انجام داده ام نکاتی در این باب بنویسم.