مجله چشم پزشکی بینا
سال هجدهم شماره 3 (بهار 1392)

بررسی ویژگی های جمعیت شناسی تومورهای پلکی طی سال های 1389-1378 در بیمارستان شهید لبافی نژاد.
روش پژوهش: در این مطالعه گذشته نگر، پرونده تمام بیمارانی که با تشخیص توده پلکی در دوره زمانی ذکر شده در بیمارستان لبافی نژاد مورد بیوپسی پلک قرار گرفته بودند بررسی و اطلاعات مربوط به هر بیمار در فرم های مخصوص تهیه شده ثبت شد. داده ها بر مبنای اهداف طرح، مورد تحلیل آماری قرار گرفتند.
از مجموع 551 مورد بررسی شده، 369 مورد (67 درصد) شالازیون، 82 مورد (14.8 درصد) توده خوش خیم و 100 مورد (18.2 درصد) توده بدخیم بودند. شایع ترین تومورهای خوش خیم به ترتیب شامل خال های ملانوسیتی (40 درصد)، پاپیلوم ها (16 درصد) و کیست ها (10 درصد) بودند. شایع ترین توده های بدخیم کارسینوم سلول قاعده ای (BCC) (83 درصد)، کارسینوم سلول سنگفرشی (SCC) (8 درصد) و کارسینوم غدد سباسه (SGC) (6 درصد) بودند. BCC و SCC بیش تر در افراد مسن تر از 70 سال بروز کرده بودند. شایع ترین محل بروز تومورهای بدخیم پلک پایین و به دنبال آن پلک بالا بود. BCC در 16 مورد عود داشت که در پلک پایین از همه شایع تر بود. متاستاز در هیچ بیماری دیده نشد.
در مرکز لبافی نژاد شایع ترین توده پلکی، توده های التهابی است که در زنان شایع تر است. خال ملانوسیتی شایع ترین توده خوش خیم و BCC شایع ترین تومور بدخیم پلک است. بیش تر این توده ها در پلک پایین هستند که همراه با درصد عود بالاتری نیز می باشند.

ارزیابی اثر جابه جایی تقویت شده عضلات عمودی همراه با تزریق توکسین بوتولینوم به عضله راست داخلی در درمان فلج زوج شش.
روش پژوهش: طی یک دوره 10 ساله (1390-1381)، بیماران با فلج کامل و مزمن زوج شش مورد عمل جابه جایی تقویت شده عضلات عمودی به طرف عضله راست خارجی قرار گرفته و حین عمل، 12.5 واحد بین المللی از توکسین بوتولینوم (دیسپورت) به عضله راست داخلی (MR) تزریق شد. این بیماران حداقل به مدت 6 ماه پی گیری شدند. در این بیماران مشخصات جمعیت شناسی مانند علت، جنس، سن و یافته های قبل و بعد از عمل شامل میزان انحراف، محدودیت ابداکشن، نیاز به عمل مجدد و عوارض احتمالی مورد تحلیل قرار گرفتند.
تعداد 29 بیمار که 5 مورد از آن ها دو طرفه بودند، وارد مطالعه شدند. شایع ترین علل فلج، ضربه (48 درصد) و موارد مادرزادی نامشخص (31 درصد) بودند. چهارده بیمار (49.3 درصد) زن و 15 بیمار (51.7 درصد) مرد بودند. میانگین سنی بیماران 19.8±26.5 سال بود. انحراف قبل از عمل 17.5±45 پریسم دیوپتر بود که پس از عمل به 13.2±3.1- پریسم دیوپتر کاهش یافته بود. میزان اثر اصلاحی 17.7±48.1 پریسم دیوپتر بود. محدودیت ابداکشن قبل و پس از عمل به ترتیب 1.1±4.4- و 0.9±1.8- بود. میزان انحراف باقی مانده در 76 درصد موارد در محدوده 10 پریسم دیوپتر بود. چهار نفر (13.7 درصد) دچار هیپوتروپی شدند. از 19 بیمار که انحراف قبل از عمل آن ها برابر یا کم تر از 45 پریسم دیوپتر بود، 4 نفر مبتلا به اگزوتروپی Consecutive شدند. هیچ گونه عارضه ایسکمی سگمان قدامی مشاهده نشد.
تزریق هم زمان توکسین بوتولینوم همراه با جابه جایی تقویت شده، روشی درمانی در فلج کامل و مزمن عصب شش می باشد. در انحراف های کم تر از 45 پریسم دیوپتر احتمال اصلاح بیش از حد وجود دارد.

ارزیابی میزان تطابق پاکی متری اولتراسونیک، تحلیل گر گالیله با شیمفلاگ دوگانه و ارب اسکن II جهت سنجش ضخامت مرکزی قرنیه (CTT) در چشم های طبیعی و دارای قوز قرنیه.
روش پژوهش: در این مطالعه آینده نگر مقایسه ای، ضخامت مرکزی قرنیه در 88 چشم راست از 88 بیمار کاندید جراحی انکساری و 76 چشم (39 چشم راست) از 45 بیمار دارای قوز قرنیه با استفاده از پاکی متری اولتراسونیک، گالیله و ارب اسکن II اندازه گیری شد. داده ها با استفاده از ضرایب پیرسون و وابستگی بین گروهی (ICC) و مدل های Mountain و Bland Altman مقایسه شدند.
میانگین ضخامت مرکزی قرنیه با استفاده از پاکی متری اولتراسونیک، گالیله و ارب اسکن II در گروه طبیعی به ترتیب 39.4±551 و 33.5±566.9 و 40.9±565.5 میکرومتر (P<0.001) و در گروه قوز قرنیه به ترتیب 61.5±488.4، 42.0±504.1 و 58.5±473.8 میکرومتر بود (P<0.001). ارتباط معنی دار آماری در ضخامت مرکزی قرنیه اندازه گیری شده با این سه وسیله در دو گروه حاصل شد. قوی ترین ارتباط در گروه طبیعی و بین گالیله و ارب اسکن II (ICC: 0.90 و 0.91: R) با حداقل 95 درصد محدوده توافق بود (35- تا 32 + میکرومتر) و ضعیف ترین ارتباط در گروه قوز قرنیه و بین اندازه های حاصل از پاکی متری اولتراسونیک و گالیله حاصل شد (0.61: ICC، R: 0.67).
برای سنجش CCT در چشم های طبیعی می توان از گالیله و ارب اسکن II به جای یکدیگر استفاده نمود، اما این دو در چشم های دارای قوز قرنیه به جای یکدیگر قابل استفاده نمی باشند. میزان تطابق بین دو دستگاه اپتیکی و پاکی متری اولتراسونیک پایین می باشد، بنابراین این دو دستگاه نمی توانند جایگزین پاکی متری اولتراسونیک در اندازه گیری CCT در بیماران دارای قوز قرنیه یا قرنیه های طبیعی باشند.

تعیین تاثیر بیماری یووییت فعال بر تغییرات عیوب انکساری.
روش پژوهش: این مطالعه هم گروهی بر روی بیماران مبتلا به یووییت حاد و راجعه صورت گرفت. این بیماران در مرحله فعال و سه ماه بعد، در دوره خاموشی بیماری مورد ارزیابی عیب انکساری (رفرکشن سیکلوپلژیک) قرار گرفتند. در هر دو مرحله متغیرهای کروی، سیلندر (آستیگماتیسم) و معادل کروی اندازه گیری و داده های حاصل شده مورد تجزیه و تحلیل آماری قرار گرفتند.
تعداد 88 چشم (66 بیمار) جهت ورود به مطالعه انتخاب شدند که از این میان 46 چشم در گروه قدامی، 30 چشم در گروه میانی، 10 چشم در گروه پان یووییت و 2 چشم با درگیری Toxoretinitis در گروه خلفی بودند. متوسط سن بیماران 14±34 (65-6) سال و به تفکیک در گروه های یووییت قدامی 14±39 سال، نوع میانی 13±27 سال، پان یووییت 14±34 سال و در یووییت خلفی 6±31 سال بود. 61.7 درصد بیماران مبتلا زن بودند و این غلبه جنسیتی نیز در همه گروه ها به جز نوع خلفی دیده می شد. تغییرات پارامترهای رفرکشن (کروی، سیلندر و معادل کروی) در انواع آناتومیکی یووییت مورد بررسی قرار گرفت و از این میان تغییرات کروی در گروه یووییت غیرگرانولوماتوزی قدامی و یووییت میانی و تغییرات معادل کروی در گروه های یووییت میانی و پان یووییت تفاوت معناداری را نشان می دادند. تغییرات سیلندر در هیچ یک از گروه های آناتومیکی یووییت معنادار نبود. شیفت تغییرات کروی و معادل کروی در گروه های یووییت غیرگرانولوماتوزی قدامی و پان یووییت به میزان 0.25 دیوپتر به سمت میوپی و شیفت تغییرات کروی در گروه های یووییت میانی به میزان 0.25 دیوپتر به سمت هایپروپی بود. با استفاده از آزمون رگرسیون اثر هم زمان نوع آناتومیکی یووییت، سن افراد، جنسیت، فعالیت یووییت در مرحله حاد و یا راجعه، شدت التهاب (تعداد سلول های التهابی) بر تغییرات پارامترهای رفرکشن (کروی، سیلندر و معادل کروی) مورد بررسی قرار گرفت. این ارزیابی نشان داد که فعالیت یووییت در مرحله حاد و یا راجعه و سن افراد از لحاظ آماری اثر قابل توجهی بر تغییرات کروی دارند. در زمان حاد تغییرات کروی به میزان 1.02 دیوپتر نسبت به زمان راجعه کم تر بود و با افزایش سن افراد این تغییرات بیش تر دیده می شد. هم چنین اثر فعالیت یووییت در مرحله حاد و یا راجعه و نوع آناتومیکی یووییت بر تغییرات معادل کروی تفاوت آماری معنادار را نشان می داد. تغییرات معادل کروی در مرحله حاد به میزان 0.88 دیوپتر کم تر از مرحله راجعه بود و این تغییرات در سه گروه قدامی، میانی و خلفی نسبت به نوع پان یووییت بیش تر مشاهده می شد. هیچ یک از این متغیرها اثر موثری بر تغییرات سیلندر نداشتند.
فعال شدن یووییت می تواند باعث تغییر در عیب انکساری چشم درگیر شود که بسته به محل آناتومیکی این درگیری شیفت این تغییرات متفاوت است. این شیفت در گروه یووییت قدامی به سمت میوپی و در گروه یووییت میانی به سمت هایپروپی می باشد.

تعیین شاخص های مربوط به جراحی آب مروارید شامل میزان پوشش، موانع و پیامد ها.
روش پژوهش: این مطالعه مقطعی بر مبنای جمعیت، در سال 1388 بر روی افراد بالای 50 سال با روش نمونه گیری تصادفی سیستماتیک برحسب تراکم جمعیت در مناطق مختلف شهری و روستایی شهرستان ورامین صورت گرفت. پوشش جراحی آب مروارید عبارت بود از نسبت چشم های نابینا یا کم بینای ناشی از آب مروارید که مورد جراحی قرار گرفته بودند که از تقسیم تعداد چشم های آفاکیک یا سودوفاکیک بر مجموع کل موارد نابینایی یا کم بینایی به علت آب مروارید و تعداد چشم های آفاکیک یا سودوفاکیک محاسبه گردید. موانع جراحی آب مروارید در افرادی بررسی شد که به علت آب مروارید درمان نشده، مبتلا به نابینایی و نقایص بینایی شدید بودند و حدت بینایی اصلاح شده کم تر از60/6 داشتند. پیامد ضعیف پس از جراحی آب مروارید به صورت حدت بینایی کم تر از 60/6 بر مبنای بهترین دید اصلاح شده تعریف گردید.
از میان 3000 فرد واجد شرایط 2819 نفر (94 درصد) در مطالعه شرکت نمودند. از 5836 چشم که مورد معاینه قرار گرفتند، در 526 چشم (9.0 درصد) سابقه جراحی آب مروارید وجود داشت که 5.8 درصد سابقه جراحی در یک چشم و 3.2 درصد سابقه جراحی در دو چشم را داشتند. لنز داخل چشمی (IOL) در 92.8 درصد موارد استفاده شده بود. در افرادی که عمل جراحی آن ها با استفاده از لنز داخل چشمی (IOL) انجام شده بود پیامد جراحی بهتر از افرادی بود که در آن ها از IOL استفاده نشده بود (82 درصد در مقابل 31.6 درصد، P<0.001). پوشش جراحی آب مروارید 66.4 درصد و پیامد ضعیف 13.2 درصد محاسبه گردید. بیش ترین مانع برای عمل جراحی آب مروارید در میان مبتلایان به این بیماری، ناآگاهی از نحوه درمان (44.3 درصد) بود.
اگرچه در این مطالعه میزان پوشش و پیامد جراحی آب مروارید از حد قابل قبولی برخوردار بود ولی هم چنان ناآگاهی از درمان مهم ترین مانع بهره مندی از جراحی آب مروارید محسوب گردید. برای تحقق اهداف برنامه پیش گیری از نابینایی (Vision 2020)، برنامه ریزی دقیق تر نظام بهداشتی جهت حذف علل قابل اجتناب بینایی ازجمله آب مروارید ضروری به نظر می رسد.

بررسی و مقایسه پیامد و عوارض حین و پس از عمل جراحی آب مروارید سنی به روش فیکوامولسیفیکاسیون در بیماران مبتلا به سندرم سودواکسفولیاسیون با گروه بدون سودواکسفولیاسیون.
روش پژوهش: بیماران مبتلا به آب مروارید وابسته به سن در یک یا هر دو چشم که دارای سندرم سودواکسفولیاسیون (PXF) بودند و در فاصله زمانی اردیبهشت 1388 لغایت اردیبهشت 1389 جهت جراحی مراجعه نموده بودند، جهت ورود به مطالعه انتخاب شدند. اطلاعات چشم راست بیمارانی که در هر دو چشم به PXF مبتلا بودند در این مطالعه مورد استفاده قرار گرفت. گروه شاهد از بیماران مبتلا به آب مروارید وابسته به سن بدون PXF انتخاب شدند. بیماران با سابقه ضربه و یا جراحی های چشمی از مطالعه خارج شدند. این بیماران با گروه شاهد که به صورت متوالی وارد مطالعه شدند از نظر بهترین دید اصلاح شده و اصلاح نشده و فشار داخل چشمی (IOP) قبل و پس از عمل و هم چنین از نظر عوارض حین و پس از عمل، مقایسه شدند.
این مطالعه بر روی 371 چشم از 371 بیمار (174 چشم راست) صورت گرفت. 327 چشم متعلق به گروه شاهد و 44 چشم در گروه PXF قرار گرفتند. میانگین سنی افراد شاهد 11±68 سال و مبتلایان به PXF، 7±73 سال بود. میزان بهترین حدت بینایی اصلاح شده بر حسب لوگمار (LogMAR) قبل از عمل در گروه طبیعی 0.48±0.65 و در گروه PXF 0.91±0.67 بود. متوسط فشار داخل چشمی قبل از عمل در گروه شاهد 8.0±15.0 میلی متر جیوه و در گروه PXF، 15.0±2.0 میلی متر جیوه بود که از نظر آماری اختلاف معناداری مشاهده نشد. در آخرین معاینه پی گیری، بهترین دید اصلاح شده برحسب لوگمار در گروه طبیعی 0.18±0.22 و در گروه PXF، 0.22±0.12 بود. در هر دو گروه میزان بهبودی در حدت بینایی از نظر آماری معنادار بود. (در گروه فاقد PXF، P<0.001 و در گروه دارای PXF، P=0.003)، اما بین دو گروه اختلاف معناداری از نظر بهترین حدت بینایی اصلاح شده بعد از عمل وجود نداشت. معادل کروی عیب انکساری بعد از عمل در گروه شاهد 0.65±0.42- به طور معنی داری نسبت به گروه PXF 0.16±0.45- نشان دهنده ی نزدیک بینی بیش تری بود. فشار داخل چشم در تمامی بررسی ها در هر دو گروه به طور معنی دار کم تر از میزان قبل از عمل بود، ولی تفاوتی بین دو گروه در معاینات پی گیری وجود نداشت. عوارض حین عمل شامل پارگی کپسول خلفی و بیرون آمدن مایع زجاجیه در دو چشم (0.5 درصد) و پارگی زنولا در یک چشم از افراد گروه شاهد (0.3 درصد) مشاهده شد. در گروه PXF عارضه مشابه حاصل نشد.
در صورت ارزیابی مناسب قبل از عمل مانند بررسی زنول ها و انجام اقدامات مناسب شامل باز کردن مردمک توسط رتراکتور و در صورت نیاز، استفاده از وسایل کمکی جراحی مثل CTR، بینایی پس از جراحی فیکوامولسیفیکاسیون در مبتلایان به سندرم سودواکسفولاسیون قابل مقایسه با افراد فاقد این سندرم می باشد.

بررسی میزان بروز، سازوکار، مشخصات و نتایج بینایی در از هم گسیختگی ضربه ای زخم در پیوند قرنیه.
روش پژوهش: پرونده 32 بیمار با پارگی گلوب در اثر ضربه بعد از پیوند قرنیه که بین سال های 1388-1380 در بیمارستان لبافی نژاد درمان شده بودند، به صورت گذشته نگر مورد بررسی قرار گرفت.
نمونه های مورد مطالعه شامل 32 چشم از 32 بیمار شامل 25 مرد و 7 زن بودند که سابقه پیوند قرنیه و پارگی گلوب به دنبال ضربه چشمی را داشتند. میانگین سنی بیماران 38.1 (87-8) سال و میانگین فاصله زمانی بین پیوند قرنیه و ضربه چشمی 44.1 (350-1) ماه بود. یافته های همراه در اتاق قدامی شامل بیرون زدگی عنبیه (71.9 درصد)، خارج شدن لنز کریستالین (34.4 درصد) و خون ریزی اتاق قدامی (40.6 درصد) و در سگمان خلفی شامل بیرون زدگی زجاجیه (56 درصد)، خون ریزی زجاجیه (28 درصد) و جداشدگی شبکیه (18 درصد) بود. در چشم هایی (5 چشم، 15.6 درصد) که مورد جراحی پیوند لایه ای قدامی قرنیه (DALK) قرار گرفته بودند، شدت تظاهرات کم تر و دید نهایی بهتر بود. هیچ ارتباطی بین زمان ایجاد ضربه تا پیوند قرنیه و نتایج نهایی بینایی وجود نداشت.
محل اتصال قرنیه پیوندی- میزبان، حتی مدت های طولانی بعد از جراحی کاهش مقاومت را نشان می دهد؛ پیش آگهی بینایی در از هم گسیختگی ضربه ای زخم در بسیاری از بیماران مناسب نیست. در پیوند لایه ای قدامی قرنیه، یک غشا دسمه سالم ممکن است از شدت صدمات چشمی ناشی از ضربه بکاهد ولی حتی در این موارد نیز نتایج بینایی به دنبال پارگی گلوب مطلوب نیست. به تمامی بیمارانی که مورد عمل جراحی پیوند قرنیه از هر نوع قرار می گیرند، توصیه به پیش گیری از ضربه چشمی ضروری است.

فتورفراکتیو کراتکتومی یک روش از قبل برنامه ریزش شده تراش سطح قدامی قرنیه جهت کاهش و یا حذف نزدیک بینی، دوربینی و آستیگماتیسم است که از طریق برداشت اپی تلیوم و غشاء پایه آن و سپس تراش لیزری بر روی غشا بومن و استرومای قدامی قرنیه اعمال اثر می کند. اپی تلیوم مجددا شروع به پوشاندن سطح قرنیه کرده و به جای غشاء بومن در تماس مستقیم با استروما قرار می گیرد. از زمان کاربرد لیزر اگزایمر در ایجاد تغییر شکل قرنیه، پیشرفت های شگرفی در زمینه جراحی های اصلاح عیوب انکساری حاصل شده که علیرغم این پیشرفت ها، محدودیت ها و عوارض جراحی نیز مطرح شده است. لذا پزشک باید قبل از عمل وقت کافی برای توضیح بیمار اختصاص دهد تا مطمئن شود که بیمار انتظارات واقعی از نتیجه عمل داشته و عوارض احتمالی را پذیرفته است. این نوشتار سعی می کند بر اساس مطالب و مقالات چاپ شده به بحث در مورد دانش پایه، موارد کاربرد، انتخاب بیمار، روش جراحی، کاربرد میتومایسین C و عوارض و نحوه پیشگیری و درمان آن ها در جراحی فتورفراکتیو کراتکتومی بپردازد.

آب مروارید در سراسر جهان جزو علل مهم نابینایی به شمار می آید، با این وجود تقریبا درمانی جز جراحی برای آن وجود ندارد. این بیماری با تاریخچه ای بسیار طولانی، سال ها توسط پزشکان سنتی ملل مختلف تشخیص و درمان شده است. پزشکان سنتی ایران و اسلام نیز این بیماری را می شناختند و از آن با نام «نزول الماء» و یا «آب آوردن چشم» یاد می کردند. علی بن ربن طبری، زکریای رازی و ابوعلی سینا، پزشکان نامی قرون 9 الی 11 میلادی ایران، این بیماری را در کتاب های خود شرح داده اند و آسیب شناسی، علایم و درمان آن را ذکر نموده اند. آن ها روش های درمانی خویش را با توجه به مرحله پیش رفت بیماری اتخاذ می کردند. این درمان ها در سه زمینه تغذیه و عادات رفتاری، دارو و جراحی جای می گیرند. روش های درمانی آب مروارید که توسط این دانشمندان ارایه شده اند، به غیر از جراحی، تقریبا معادلی در پزشکی نوین ندارند که این موضوع نقطه قوت طب اسلامی در درمان آب مروارید می باشد و می تواند برای مطالعات بیش تر و تعیین کارایی برای استفاده در طب امروز پیشنهاد گردد. این پژوهش هم چنین بخشی از تاریخ چشم پزشکی در ایران و دنیا را روشن می کند.

معرفی یک بیمار مبتلا به گزروفتالمی ناشی از کمبود ویتامین A به دنبال جراحی کوچک سازی معده.
معرفی بیمار: آقایی 24 ساله با شکایت سوزش و ناراحتی چشم ها از 4 ماه قبل و سابقه چندین ماهه کاهش دید در تاریکی که به درمان های معمول پاسخ نداده بود، به درمانگاه چشم مراجعه نمود. دو سال قبل از مراجعه، بیمار برای درمان چاقی مفرط مورد جراحی معده قرار گرفته بود. وی پس از این جراحی، 90 کیلوگرم کاهش وزن داشت و از خستگی، ضعف و اسهال مزمن در چند ماه اخیر شاکی بود. در معاینه اسلیت لامپ، تغییرات قرنیه ای خفیف به صورت نقاط متعدد که با فلورسین رنگ گرفته بودند، مشاهده شد و در ناحیه ملتحمه بولبار نواحی مثلثی شکل با ظاهری کف آلود به همراه کراتینیزاسیون سطحی که برای نقاط بیتوت (Bitot Spot) تشخیصی است، مشهود بود. در ارزیابی های تکمیلی، سطح خونی ویتامین A و سایر ویتامین های محلول در چربی پایین بود. با اصلاح کمبود ویتامین A، شکایات و علایم چشمی بیمار برطرف شدند. به طور هم زمان سایر اختلالات سوء جذب بیمار نیز مورد درمان قرار گرفت.
با توجه به افزایش روزافزون جراحی های کوچک سازی معده و سوجذب ناشی از آن ها، در مشاهده خشکی چشم مقاوم به درمان و کراتینیزاسیون سطح چشم، کمبود ویتامین A را باید در نظر داشت.