مجله تحقیقات نظام سلامت حکیم
سال شانزدهم شماره 2 (پیاپی 61، تابستان 1392)

جایزه ملی بهره وری و تعالی سازمانی ایران یکی از مدل های تعالی است که امکان خودارزیابی را در قالب اصولی و نظام مند در چارچوب مدیریت جامع کیفیت فراهم می نماید. این مطالعه با هدف ارزیابی عملکرد حوزه ستادی معاونت بهداشتی دانشگاه های علوم پزشکی ایران با مدل جایزه ملی بهره وری و تعالی سازمانی ایران انجام گرفت.
این مطالعه مقطعی در سال 90 -1389 انجام گرفت. از 41 دانشگاه علوم پزشکی کشور، 13 دانشگاه با حجم نمونه آسان به عنوان نمونه پژوهش انتخاب شدند. در هر 13 دانشگاه منتخب یک کارگاه آموزشی برگزار شد. با مشارکت کلیه مدیران و کارشناسان آموزش دیده، عملکرد سازمانی با رویکرد کارگاهی بر اساس منطق رادار در راستای نه معیار اصلی مدل با استفاده از شاخص های محقق ساخته که روایی و پایایی آن مورد تایید قرار گرفت، ارزیابی شدند. داده ها بر اساس تیپ بندی دانشگاه ها مورد تحلیل قرار گرفت.
امتیاز ارزیابی همه دانشگاه های مورد مطالعه بالاتر از 200 بود. سه دانشگاه (23%)، امتیاز بین 250 -201، شش دانشگاه (46%)، امتیاز بین 300 -251 و سه دانشگاه (23%)، امتیاز بین 350 -301 و تنها یک دانشگاه (8%)، امتیازی بالاتر از 350 را کسب نمودند. اختلاف امتیاز بین توانمندسازها و نتایج از حداقل 4/19 تا حداکثر 5/102 امتیاز متغیر بود. از بین نه معیار مدل، بیشترین امتیاز (42%) به نتایج کلیدی عملکرد و کم ترین امتیاز به نتایج جامعه تعلق گرفت. امتیازات حاصله بر اساس بخش ها و معیارهای اصلی با تیپ بندی دانشگاه ها تفاوت معنادار نداشت (05/0 < p).
یافته ها نشان می دهد دانشگاه های مورد مطالعه بین سازمان های مبتدی و سازمان های بهبود یافته قرار دارند. برای ایجاد و توسعه تعالی، طراحی و اجرای پروژه های بهبود بر اساس معیارها و بخش های مدل پیشنهاد می شود.

سلامت از شاخص های اصلی توسعه یافتگی محسوب می شود و سرمایه گذاری در این بخش تاثیر مستقیم بر رفاه و رشد اقتصادی دارد. ضعف کیفیت بهره مندی از خدمات سلامت و نابرابری در تامین هزینه های خدمات سلامت، موجب بروز اشکال مختلف آسیب های اقتصادی و اجتماعی می شود و از این رو نابرابری همواره مورد توجه سیاست گذاران بخش عمومی و به ویژه خدمات سلامت بوده است. هدف این تحقیق اندازه گیری نابرابری در هزینه های سلامت در میان آحاد مردم ایران در مناطق شهری و روستایی طی سال 1363 و سال های نخست برنامه های توسعه اقتصادی اجتماعی می باشد.
در این مطالعه با استفاده از شاخص های ضریب جینی، تمرکز، کاکوانی و آتکینسون، نابرابری در هزینه های سلامت در مناطق شهری و روستایی طی سال های منتخب بررسی شد. داده های مورد استفاده در این مطالعه از ریزداده های پیمایش هزینه- درآمد خانوارهای شهری و روستایی ایران استخراج شد.
محاسبات انجام شده نشان داد شاخص تمرکز در مناطق کشوری روند نوسانی داشته است. شاخص کاکوانی محاسبه شده برای مناطق شهری و روستایی روند نوسانی داشت. روند تغییرات شاخص مذکور نشان می دهد که میزان آن در کل کشور تغییر قابل توجهی نداشته است. بر اساس شاخص آتکینسون نابرابری در هزینه های سلامت بهبود چندانی نداشت و صرف نظر از نوسانات جزئی تقریبا ثابت بود.
با استناد به نتایج پژوهش حاضر در می یابیم که ضمن این که نابرابری در هزینه های سلامت نسبتا بالا بوده، نابرابری هزینه های سلامت برای خانوارهای شهری و روستایی طی سال های مورد بررسی دستخوش نوسان بوده است. این موضوع حکایت از آن دارد که سیاست های سلامت نقش تعیین کننده ای در کاهش نابرابری هزینه های سلامت نداشته است. افزایش نابرابری می تواند متاثر از افزایش قیمت ها در اثر سیاست های اقتصادی و یا سیاست های تبعیضی بخش سلامت باشد.

اشتغال همزمان در دو بخش دولتی و خصوصی (Dual practice) یکی از چالش های بخش سلامت بسیاری از کشورها از جمله ایران می باشد. هدف این مقاله، بررسی و تحلیل وضعیت موجود اشتغال همزمان کارکنان نظام سلامت در بخش دولتی و خصوصی و ساز و کارهای نظارتی در کشورهای مختلف بود.
به منظور شناسایی و تحلیل تجربیات سایر کشورها در زمینه نحوه مواجهه آن ها با موضوع اشتغال همزمان و پیامدهای ناشی از آن، پایگاه های اطلاعاتی و سایت های معتبر از سال 1990 تا 2011 مورد جستجو قرار گرفت. متغیرهای اصلی مطالعه و آن چه در استخراج اطلاعات از مطالعات مدنظر بود شامل ساز و کارهای نظارتی، جامعه هدف، نام کشور و جایگاه آن در طبقه بندی درآمدی بانک جهانی و در نهایت پیامدهای این ساز و کارها بود.
اعمال منع کامل اشتغال همزمان، وجود اشتغال همزمان با محدودیت نسبی و وجود آن بدون هیچ گونه محدودیتی ساز و کارهای نظارتی بکارگرفته شده در کشورهای مختلف با سطوح متفاوت درآمدی می باشند که هر یک دارای موفقیت ها و یا پیامدهایی در جوامع هدف خود بوده اند. کشورهای با درآمد بالا همچون یونان، ایتالیا، پرتغال، انگلیس، اسپانیا، استرالیا و آمریکا عمدتا از ساز و کارهای نظارتی با اعمال محدودیت های نسبی استفاده کرده اند. کشورهای با درآمد متوسط همانند مکزیک و کشورهای با درآمد پایین همچون کنیا، اندونزی، زیمباوه، به منظور اشتغال در بخش خصوصی از مجوزهای اجباری استفاده کرده اند. سایر کشورهای با درآمد پایین همچون مصر و بنگلادش، کار در بخش خصوصی را بدون اعمال محدودیت مجاز کرده اند.
وجود اشتغال همزمان با محدودیت نسبی در دو بخش، به عنوان شایع ترین ساز و کار نظارتی بکار گرفته شده در بسیاری از کشورها شناخته شده است. بدیهی است که بکارگیری، تداوم و ارزیابی هر یک از شیوه های معرفی شده بایستی با توجه به ساختار متفاوت موجود در هر نظام سلامت صورت پذیرد. لذا در نظر گرفتن چالش ها و مسایل مرتبط با قابل اجرایی بودن و استقرار مبانی لازم به منظور اجرای این ساز و کارهای نظارتی بسیار حیاتی می باشد.

در بلایای طبیعی گسترده، مدیریت بلایا بر عهده سازمان های مختلفی است که هر یک عهده دار مسوولیت خاصی می باشند. هماهنگی، یکی از مسایل و چالش های بزرگ مدیریت بلایای طبیعی است که تا حد زیادی ناشی از ماهیت گسترده فعالیت های مرتبط با بلایا می باشد. مدیریت موفق بلایای طبیعی مستلزم همکاری و هماهنگی بین سازمان های مسوول بوده و هدف نهایی آن، کاهش خسارات و زیان های ناشی از بلایا است.
مقاله حاضر یک مطالعه کیفی با رویکرد تحلیل محتوا بود که به روش مصاحبه ساختار یافته انجام گرفت. حجم نمونه شامل 28 نفر از مدیران و متخصصان سازمان های اصلی مسوول در امر بلایا بود. روش جمع آوری اطلاعات، مصاحبه عمیق و تحلیل متن مصاحبه بود.
عدم تعیین فرمانده واحد بر اساس هر یک از بلایای طبیعی، نظارت و کنترل های ضعیف، عدم تشکیل بانک اطلاعاتی جامع مدیریت بلایا، نبود برنامه ملی پاسخ به بلایا، عدم اصلاح و به روز رسانی قوانین، دستورعمل ها، آیین نامه ها و استانداردها، کلی گویی قوانین و نامشخص بودن جزئیات عملیات و شرح وظایف سازمان ها، ناموثر بودن جلسات و مانورها در تمرین هماهنگی های بین سازمانی و شناخت نقاط اتصال، ارتباطات سازمانی ضعیف مهم ترین علل موثر در هماهنگی نامطلوب در مدیریت بلایا بودند.
با توجه به وابستگی ها و روابط موجود بین سازمان های مسوول در مدیریت بلایا هماهنگی بین سازمانی اهمیت بالایی پیدا می کند. تلاش برای تقویت هماهنگی های بین سازمانی باید از مرحله پیش از بلایا صورت گیرد تا آمادگی های لازم در زمان پاسخ به بلایای طبیعی ایجاد گردد.

مطالعات نشان داده است که رفتارهای پرخطر جنسی در افراد مبتلا به اچ آی وی- ایدز که از آلودگی خود آگاه بودند بسیار شایع است. مطالعه حاضر با هدف طراحی ابزاری معتبر و پایا جهت بررسی رفتار سلامت باروری در مردان مبتلا به اچ آی وی- ایدز بر اساس الگوی اعتقاد بهداشتی صورت گرفت.

پژوهش حاضر مطالعه ای اکتشافی بود. ابتدا با انجام مصاحبه نیمه ساختار یافته با 34 نفر و بررسی متون، 51 عبارت ابزار «بررسی رفتار سلامت باروری در مردان اچ آی وی- ایدز بر اساس الگوی اعتقاد بهداشتی» طراحی شد. برای تعیین اعتبار از اعتبار صوری، اعتبار محتوا (با اندازه گیری نسبت اعتبار محتوا و شاخص اعتبار محتوا) و اعتبار سازه (با انجام تحلیل عاملی اکتشافی) و برای تعیین پایایی ابزار از همسانی درونی و روش آزمون مجدد استفاده شد.

با استفاده از شاخص اعتبار محتوا با نقطه برش 79% و نسبت اعتبار محتوا با نقطه برش 42/0 تعداد چهار سوال حذف شد و تعداد عبارات به 47 عدد کاهش یافت. در تحلیل عاملی اکتشافی، پنج عامل منطبق با پنج سازه الگوی اعتقاد بهداشتی شناسایی شد که 42% واریانس را تبیین کردند. آلفای کرونباخ در پنج عامل بین 70/0 تا 85/0 بود. همچنین نتایج پایایی آزمون مجدد، ضریب همبستگی 77/0 تا 88/0 در ابعاد مختلف را نشان داد.

ابزار «بررسی رفتار سلامت باروری در مردان اچ آی وی - ایدز بر اساس الگوی اعتقاد بهداشتی» با پنج بعد و 36 عبارت، ابزاری معتبر و پایا جهت بررسی رفتار سلامت باروری در مردان مبتلا به اچ آی وی- ایدز، مردان با رفتارهای پرخطر و در معرض ابتلا به این بیماری است.

بیماری نقص سیستم ایمنی HIV، خطر بالقوه ای برای کشورهای مختلف دنیا بوده است و دانستن خصوصیات اپیدمیولوژیک و روند تغییرات آن برای برنامه ریزی ضروری است. هدف مطالعه حاضر، تخمین تعداد موارد موجود HIV با استفاده از منابع مختلف به روش صید و باز صید بوده است.

سه منبع بیمارستان ها، مرکز مشاوره بیماری های رفتاری و زندان مرکزی استان فارس انتخاب شدند. از تمامی اطلاعات موجود در این مراکز از سال 1370 تا سال 1389 استفاده شد. سپس با استفاده از اتصال داده ها، موارد مشترک شناسایی و در نهایت با نرم افزار استاتا و با استفاده از شیوه لگاریتم خطی و ایجاد هشت مدل آنالیز شد.

5167 مورد وارد مطالعه شدند. تعداد مردان تقریبا 10 برابر زنان بود و بیشترین گروه سنی متعلق به 15تا 44 ساله بود. بیشترین منبع با 3347 مورد در مرکز مشاوره بیماری های رفتاری و کم ترین آن همان گونه که انتظار می رفت، موارد مشترک بین زندان و بیمارستان بود. به طور میانگین سالانه 550 بیمار مبتلا اضافه شده بود. کم ترین تخمین مربوط به موارد مشترک بین زندان و بیمارستان بود و بیشترین آن در زمان حضور هر سه منبع بود. تعداد موارد تخمین زده شده در استان فارس از سال 1370 تا 1389 حدود 18914 مورد بود.

پوشش سیستم معاونت بهداشتی برای تخمین تعداد موارد مبتلا ضعیف بوده است. برای رفع این مشکل فراهم آوردن تمهیدات اساسی برای بالا بردن کیفیت اطلاعات ثبت موارد مبتلا به HIV ضروری است و بایستی از اولویت های اولیه سیاست گذاری های بهداشتی باشد.

بهبود توسعه از اهداف دولت ها می باشد. روند توسعه تحت تاثیر عوامل متعددی است و کشورها با سطوح مختلف توسعه یافتگی، ساختار هزینه ای متفاوتی دارند. هدف این مطالعه تعیین تاثیر هزینه های مصرفی و سرمایه ای دولت بر شاخص توسعه انسانی بود.
در مطالعه تحلیلی و گذشته نگر حاضر، از اطلاعات در دسترس 119 کشور در بازه زمانی 2000 تا 2006 استفاده شد. در گام اول با استفاده از چک لیست، داده های پژوهش از سایت های معتبر جهانی جمع آوری شد و بعد از فرآوری داده ها در محیط Excel، به کمک نرم افزار Eviews، رگرسیون های پژوهش با روش گشتاور تعمیم یافته برآورد شدند. به منظور تایید نتایج برآورد از آزمون های سارگان (Sargan test) و والد (Wald test) استفاده شد.
برآورد مدل ها حاکی از اثرگذاری مثبت و معنادار متغیر هزینه های دولت بر شاخص توسعه انسانی در کشورهای با سرانه تولید ناخالص داخلی بالا بود که با شیب کاهشی، شاخص توسعه انسانی افزایش می یافت. نمودار ارتباط هزینه های دولت با شاخص توسعه انسانی، به علت منفی بودن ضریب رگرسیون توان دوم هزینه های دولت (0003/0-)، به شکل U معکوس بود. این یافته ها برای کشورهای با سرانه تولید ناخالص داخلی پایین به علت مثبت بودن ضریب رگرسیون توان دوم هزینه های دولت (0029/0)، برعکس یافته های کشورهای با سرانه تولید ناخالص داخلی بالا بود. کشش شاخص توسعه انسانی نسبت به هزینه های مصرفی در دو گروه کشورهای با سرانه تولید ناخالص داخلی بالا و پایین بیشتر از هزینه های سرمایه ای بود.
در مراحل اولیه توسعه، افزایش هزینه های مصرفی نقش بسزایی در بهبود شاخص توسعه انسانی دارد. اما در مراحل انتهایی توسعه، کشورها برای تغییر نماگرهای شاخص توسعه انسانی نیازمند سرمایه گذاری در زیر ساختارها هستند.

در حال حاضر ارتباط جنسی محافظت نشده با افراد معتاد تزریقی مبتلا به عفونت اچ آی وی مهم ترین منبع ابتلای زنان به این عفونت و در نتیجه انتقال عمودی آن به فرزندانشان می باشد. هدف از این مطالعه تعیین عوامل موثر بر استفاده مداوم از کاندوم در افراد مبتلا به عفونت اچ آی وی مراجعه کننده به مراکز مشاوره بیماری های رفتاری دانشگاه های علوم پزشکی شهر تهران بود.
در این مطالعه مقطعی، 400 بیمار اچ آی وی مثبت، پرسشنامه را به روش مصاحبه تکمیل کردند. نمونه گیری به روش پی در پی تا رسیدن به حجم نمونه مورد نظر در پنج مرکز مشاوره بیماری های رفتاری شهرستان های ورامین، شهریار، رباط کریم و مرکز بهداشت غرب و بیمارستان امام خمینی در سطح شهر تهران انجام شد. از آزمون های آماری فراوانی نسبی، آزمون کای دو، و مدل رگرسیون لجستیک تک متغیره و چند متغیره برای ارزیابی عوامل موثر بر استفاده مداوم از کاندوم استفاده شد.
60% نمونه های پژوهش مرد بودند و بیشترین درصد (2/44% مردان و 3/51% زنان) در گروه سنی 34 -25 سال قرار داشتند. میانگین سنی مردان (3/7 SD=) 2/36 و میانگین سنی زنان (7 SD=) 6/32 سال بود. 2/67% (269نفر) از افراد در یک سال گذشته از کاندوم استفاده کرده بودند که از بین آن ها 9/24% (67 نفر) همیشه، 32% (86 نفر) تقریبا همیشه و 1/43% (116 نفر) گاهی اوقات از کاندوم استفاده می کردند. در بیشتر موارد (2/39%؛ 69 نفر) علت عدم استفاده مداوم از کاندوم توسط افراد اچ آی وی مثبت در این مطالعه، مخالفت شریک جنسی بود. نتایج مدل لجستیک رگرسیون چند متغیره نشان داد که استفاده مداوم از کاندوم با شرکت در کلاس های آموزشی، (5/5 -4/1= CI 95%) 6/2 OR=، تماس جنسی با شریک جنسی دایم مثل همسر (9/5 -4/1 CI= 95%) 9/2 OR=، ارتباط با شریک جنسی اچ آی وی مثبت (7 -8/1 CI= 95%) 5/3 OR=، استفاده از کاندوم به عنوان محافظت دوجانبه (4/8 -2/2 CI= 95%) 2/4 OR= و اطلاع از خطرات تماس جنسی غیر ایمن (8/3 -1/1 CI= 95%) 1/2 OR= ارتباط معناداری دارد.
استفاده از کاندوم به طور مداوم و همیشگی حین ارتباط جنسی هنوز یک چالش است و بایستی در این خصوص مداخلاتی همچون مداخلات آموزشی جهت تغییر رفتار انجام شود. به نظر می رسد ارایه خدمات مناسب بهداشت باروری و جنسی به افراد اچ آی وی مثبت می تواند زندگی جنسی و باروری بدون خطر یا کم خطری از نظر آلوده کردن شریک جنسی تامین نماید.

خطاهای پزشکی تهدیدی برای سلامت و رفاه بیماران در سیستم های بهداشتی و درمانی می باشند. با توجه به اهمیت ایمنی بیمار و پیشگیری از وقوع خطاها روش های مختلفی برای شناسایی علل آن وجود دارد که یکی از آن ها، تحلیل ریشه ای علل می باشد. این تکنیک یک تحلیل نظام مند علت- اثر است که می کوشد مشخص سازد چگونه مسایل مرتبط با بیمار، کارکنان، سیاست ها، محیط و فرآیندها در وقوع خطاهای پزشکی نقش دارند. مطالعه حاضر با هدف تحلیل ریشه ای علل یک مورد حادثه ناخواسته (مرگ یک بیمار 21 ساله که با درد شکمی به بیمارستان مراجعه کرده بود)، در یکی از بیمارستان های شهر مشهد در سال 1390 انجام شد.

پژوهش حاضر یک پژوهش توصیفی است که به روش کیفی و طی شش مرحله انجام شد. این مراحل عبارت بودند از: تعریف رویداد، جمع آوری داده ها، ترسیم فاکتورهای علی، تحلیل اطلاعات و شناسایی علل ریشه ای، ارایه پیشنهادات و اجرا. به دنبال وقوع حادثه (مرگ بیمار) در اردیبهشت ماه سال 90، تحلیل ریشه ای علل آن در بازه زمانی مرداد تا مهرماه سال90، توسط تیم با استفاده از ابزارهایی مثل رسم نمودار علت اثر و بارش افکار صورت گرفت.

عدم دسترسی به موقع به افراد ارشد و متخصصین سایر رشته ها، در دسترس نبودن دستورعمل های به روز و مناسب، عدم وجود تیم آگاه به تمام ضوابط احیای قلبی ریوی، عدم وجود تخت مراقبت های ویژه، عدم وجود پرسنل کافی یا آنکال برای استفاده در زمان فشار کاری، عدم وجود حداقل تجهیزات استاندارد جهت شناسایی و پیشگیری از خطرات احتمالی (کاپنوگراف) و عدم وجود تجهیزات به روز شده برای افزایش پیش آگهی در زمان وقوع حادثه از علل اصلی شناسایی شده در این مطالعه بودند. با توجه به این علل، جهت جلوگیری از وقوع مجدد حوادث مشابه پیشنهاداتی در زمینه بهبود شرایط محیط کار، تکمیل و استفاده از تجهیزات استاندارد و بکارگیری سیستم های تصمیم یار ارایه گردید.

با توجه به سودمندی تحلیل ریشه ای خطاها در زمینه ایمنی بیمار پیشنهاد می گردد که حوادث و وقایع بحرانی در بخش های ارایه دهنده خدمات بهداشتی و درمانی به صورت سیستماتیک با استفاده از این تکنیک مورد ارزیابی قرار گیرند. اما گزارش دهی و تحلیل حوادث و طراحی مداخلات نیازمند تغییرات فرهنگی و سازمانی قابل ملاحظه ای می باشند.

زمان انتظار یکی از عوامل تاثیر گذار بر کیفیت خدمات و میزان رضایت بیماران می باشد. روش گسترش عملکرد کیفیت از موثر ترین ابزارهای بهبود کیفیت است که به منظور تامین نیازهای مشتری وافزایش رضایت وی از خدمت مورد نظر بکار برده می شود. بر این اساس، راهکارهایی برای کاهش زمان انتظار در اورژانس بیمارستان شهید فقیهی شیراز در سال91 با استفاده از روش گسترش عملکرد کیفیت ارایه گردید.
گام های اصلی مطالعه عبارت بودند از: تعیین میانگین زمان انتظار مراجعین، تعیین مهم ترین نیازها و انتظارات مشتری از طریق مصاحبه (80 = n)، تعیین عناصر خدمت از طریق مصاحبه (15 = n)، مرتبط ساختن انتظارات بیمار و عناصر خدمت و تعیین ارتباط میان عناصر خدمت بر اساس تحلیل خانه کیفیت به کمک نرم افزار QFD Designer، طراحی الگوی کیفیت خدمات و ارایه راهکار.
میانگین زمان انتظار مراجعین به بخش اورژانس در 20 مرحله فرآیند، 98 ±335 دقیقه مشخص گردید. با شناسایی 13 نیاز و انتظار مشتری و 20 عنصر خدمت در نهایت نه عنصر خدمت به عنوان اجزای الگوی کیفیت خدمات در سه سطح بهبود بدین شرح اولویت بندی شدند: 1- فضای فیزیکی اتاق پزشک؛ 2- بهبود پرسنل پرستاری، تسهیلات هتلینگ، اتاق بستری، فضای تریاژ و پزشک؛ و 3- بهبود سیستم های راهنما، تسهیلات رفاهی همراه بیمار و سالن انتظار.
الگوی کیفیت حاصل از مطالعه حاضر، می تواند راهنمایی کلی برای بهبود کیفیت خدمات بخش اورژانس با در نظر گرفتن انتظارات بیماران و سهولت اجرا محسوب شود. از محدودیت های استفاده از روش گسترش عملکرد کیفیت ظاهر پیچیده و زمان بر بودن آن است.