مجله چشم پزشکی بینا
سال نوزدهم شماره 1 (پاییز 1392)

تعیین روش های پیش گیری از اندوفتالمیت بعد از جراحی آب مروارید در ایران.
روش پژوهش: در این مطالعه مقطعی، جراحان عضو انجمن چشم پزشکی ایران که در بیستمین کنگره سراسری سالانه چشم پزشکی (آذر 89، تهران) شرکت کرده بودند، مورد پرسش قرار گرفتند. اطلاعات از طریق تکمیل پرسش نامه خودایفا جمع آوری گردید. حدود یک سوم از چشم پزشکان سراسر کشور)486 نفر) که در مراکز خصوصی و دانشگاهی استان های مختلف مشغول فعالیت بودند، وارد این مطالعه شدند. پیامد اصلی مطالعه اقدامات پیش گیرانه به کار گرفته شده قبل از عمل، حین عمل و بعد از عمل جراحی آب مروارید بود. هم چنین تعداد موارد اندوفتالمیت اعلام شده توسط شرکت کنندگان ثبت گردید.
در مرحله قبل از عمل، 75.5 درصد جراحان از پویدون آیوداین (بتادین) در ساک ملتحمه استفاده می کردند و تنها 28.6 درصد آن ها در این مرحله آنتی بیوتیک خوراکی جهت پیش گیری تجویز می نمودند. میزان اقدام پیش گیرانه حین عمل 61.9 درصد بود که به صورت تزریق داخل اتاق قدامی (interacameral) یا زیر ملتحمه ای آنتی بیوتیک انجام می شد. تنها 7.8 درصد از شرکت کنندگان حین عمل از سفالوسپورین داخل اتاق قدامی استفاده می کردند. جراحان در 92 درصد موارد از آنتی بیوتیک های بعد از عمل استفاده می کردند که اغلب کلرامفنیکل (57 درصد) و سیپرو فلوکساسین (28 درصد) بود. 255 جراح (52.5 درصد) هیچ موردی از آندوفتالمیت را در طول مدت فعالیت شغلی خود گزارش نکردند اما 219 جراح (45 درصد) در کل 605 مورد اندوفتالمیت را گزارش کردند که با مدت زمان فعالیت شغلی آنان رابطه مستقیم و با تعداد عمل جراحی در هفته رابطه معکوس داشت. در ضمن، تعداد موارد اندوفتالمیت در بین جراحان زن و جراحانی که از تزریق زیر ملتحه ای آنتی بیوتیک حین عمل استفاده می کردند کم تر بود پیش گیری از اندوفتالمیت در بین چشم پزشکان کشور ما از الگوی یکسانی برخوردار نمی باشد. نوع پیش گیری مورد استفاده نیز با آخرین توصیه انجمن جراحان رفرکتیو اروپا و امریکا به طور کامل مطابقت نداشت؛ به گونه ای که تنها 7.8 درصد افراد از سفوروکسیم داخل اتاق قدامی حین جراحی آب مروارید که مورد تاکید انجمن جراحی رفرکتیو و آب مروارید اروپاست استفاده می کردند.

اندازه گیری قدرت قرنیه با استفاده از توپوگرافی، ارب اسکن، کراتومتری دستی، قرنیه و دو فرمول AdjACCP و AdjEFFRP با TCP گالیله و CHM به عنوان مرجع و مقایسه میزان انطباق و همبستگی این دستگاه ها و فرمول ها در تشخیص قدرت قرنیه در بیماران به دنبال جراحی کراتکتومی فوتورفرکتیو.
روش پژوهش: این مطالعه بر روی 66 چشم از 33 بیمار کاندید جراحی رفرکتیو انجام شد. قدرت مرکزی قرنیه بیماران با استفاده ازکراتومتری دستی، توپوگرافی Tomey، ارب اسکن، Eye sys و گالیله اندازه گیری شد. به علاوه، قدرت مرکزی قرنیه با استفاده از روش تاریخچه بالینی (CHM) و دو فرمول AdjACCP و AdjEFFRP نیز اندازه گیری شد. از شاخص های همبستگی مانند ضریب پیرسون (r) و ضریب همبستگی بین گروهی (ICC) برای توصیف کیفی ارتباط داده ها و از آنالیز رگرسیون برای توصیف کمی ارتباط بین داده ها و از آزمون t برای مقایسه میانگین داده ها استفاده شد.
روش CHM با همه روش های کراتومتری و دو فرمول AdjACCP و AdjEFFRP همبستگی داشت. اما مقادیر کراتومتری دستی، توپوگرافی Tomey، ارب اسکن و Eye sys به طور معنی داری بیش تر از روش CHM بودند (به ترتیب 0.66±0.55-، 0.63±؛0.58، 0.62±0.36- و 0.62±0.51-). CHM کم ترین اختلاف میانگین را با TCP و دو فرمول AdjEffRP و AdjACCP داشت (به ترتیب، 0.63±0.07، 0.77±0.17 و 0.63±0.4) ولی باریکترین محدوده توافق بین CHM و دو فرمول AdjACCP و AdjEFFRP وجود داشت (به ترتیب، 0.37- تا 1.09 و 1.16- تا 1.3).
روش های کراتومتری (شامل کراتومتری دستی و Tomey، ارب اسکن II و Eye Sys) مقادیر کراتومتری قرنیه را بیش تر تخمین می زنند و می توانند منجر به تغییر هایپراپیک در محاسبه لنز داخل چشمی شوند. داده های AdjACCP، AdjEFFRP و TCP کم ترین میزان اختلاف را از نظر میانگین با CHM دارند ولی با توجه به توزیع متفاوت داده ها، بیش ترین میزان توافق بین CHM و دو فرمول AdjACCP و AdjEFFRP وجود دارد.

بررسی نتایج پیوند قرنیه نافذ در کودکان کمتر از 12 سال که طی سال های 1380 تا 1391 در بیمارستان شهید لبافی نژاد.
روش پژوهش: در این مطالعه گذشته نگر، اطلاعات پرونده همه بیماران زیر 12 سال که در دوره زمانی ذکر شده در بیمارستان لبافی نژاد تحت جراحی پیوند قرنیه نافذ قرار گرفته بودند، بررسی شد. سن،علت انجام پیوند قرنیه، دید اصلاح نشده و بهترین دید اصلاح شده بعد از عمل، واکنش های رد پیوند و شفافیت قرنیه پیوندشده در آخرین معاینه و علل شکست پیوند و سایر مداخلات جراحی ثبت شد. میزان تجمعی بقای پیوند به روش کاپلان مایر محاسبه شد.
54 چشم از 45 بیمار (شامل 27 پسر) وارد مطالعه گردید. در 36 بیمار پیوند قرنیه یک طرفه و در 9 بیمار عمل جراحی دوطرفه (در دو زمان متفاوت) انجام شد. علل انجام پیوند قرنیه عبارت بودند از دیستروفی اندوتلیال ارثی مادرزادی (17 مورد، 31.5 درصد)، قوز قرنیه (9 مورد، 16.7 درصد)، دیس ژنزی سگمان قدامی (8 مورد، 14.8 درصد)، سوراخ شدگی قرنیه (8 مورد، 14.8 درصد)، ضربه (6 مورد، 11.1 درصد)، اسکار قرنیه (4 مورد، 7.4 درصد) و کراتوپاتی تاولی آفاکیک (2 مورد، 3.7 درصد). میزان تجمعی بقای پیوند بر اساس روش کاپلان مایر برای 6 ماه و 1، 2 و 3 سال به ترتیب 74، 68، 65 و 62 درصد بود. بیش ترین بقای پیوند مربوط به اسکار قدیمی قرنیه و قوز قرنیه (100 درصد شفاف در ماه 60.2) و پس از آن دیستروفی اندوتلیال ارثی مادرزادی (82.3 درصد در ماه 61.6) بوده است. بدترین پیش آگهی در بیماران ترومایی مشاهده شد (16.6 درصد در ماه 9.3).
بهترین نتایج پیوند قرنیه نافذ در کودکان در گروه قوز قرنیه و اسکار ناشی از ضربه و پس از آن ها دیستروفی اندوتلیال ارثی مادرزادی به دست آمد. بدترین پیش آگهی در بیماران با سابقه ضربه که منجر به جراحی شبکیه می گردید و پس از آن دیسژنزی سگمان قدامی بود.

مقایسه نتایج بالینی و فرابالینی (پاراکلینیک) پیوند لایه ای قدامی عمیق قرنیه (DALK) در بیماران مبتلا به قوز قرنیه با استفاده از قرنیه های منجمد در مقابل قرنیه های تازه نگه داری شده در یخچال.
روش پژوهش: این مطالعه به صورت آینده نگر و مقایسه ای در بیمارستان لبافی نژاد انجام شد. قرنیه های منجمد و قرنیه های تازه از بانک چشم گرفته شدند. عمل جراحی DALK به روش حباب بزرگ (big bubble) انجام شد. نوع درمان و طول مدت آن بعد از عمل در همه بیماران یکسان بود. حدت بینایی، شفافیت قرنیه پیوندی، نقص اپیتلیوم، بروز دفع پیوند و پاکی متری 3 و 6 ماه بعد از عمل ارزیابی شدند. اسکن کانفوکال قرنیه های پیوندی از نظر تراکم سلول های اپی تلیوم بازال، تراکم کراتوسیت ها (در لایه قدامی، میانی و خلفی)، درجه کدورت حدفاصل قرنیه پیوندی با بستر قرنیه گیرنده و تراکم سلول های اندوتلیوم نیز در مقاطع 3 و 6 ماه بعد از عمل انجام شد. در نهایت، نتایج بین دو گروه مورد مطالعه مقایسه شد.
در این مطالعه، 35 فرد مبتلا به قوز قرنیه تحت جراحی DALK قرار گرفتند که در 16 مورد از قرنیه منجمد و 19 نفر از قرنیه تازه استفاده شد. میانگین بهترین دید اصلاح شده در دو گروه، در ماه 3 و 6 تفاوت معنی داری نداشت (P>0.05). میانگین ضخامت مرکزی قرنیه نیز بین دو گروه تفاوت آماری معنی داری نداشت (P>0.05). در هیچ کدام از دو گروه، نقص پایدار اپی تلیوم قرنیه و علایمی مبنی بر دفع پیوند در معاینات با اسلیت لمپ دیده نشد. تنها در گروه قرنیه منجمد، 2 چشم (12.5 درصد) در معاینه با اسلیت لمپ، شفاف نبودند که یکی از آن ها بعد از 6 ماه، کاملا شفاف شد. در کانفواسکن نیز تفاوتی بین دو گروه از نظر تراکم سلول های اپی تلیوم بازال و تراکم سلول های اندوتلیال یافت نشد (P>0.05) ولی تراکم کراتوسیت ها در هر سه سطح قدامی، میانی و خلفی، در گروه قرنیه منجمد کم تر بود (P<0.05). میانگین کراتوسیت ها در هر سه سطح، در گروه قرنیه منجمد، هم در ماه 3 و هم در ماه 6، صفر گزارش شد. در کانفواسکن، درجه کدورت سطح فاصل در ماه 3 در دو گروه تفاوت معنی داری نداشت (P>0.05) ولی پس از گذشت 6 ماه، درجه کدورت در گروه قرنیه منجمد بیش از گروه قرنیه تازه بود. هم چنین کاهش درجه کدورت در عرض 3 ماه، فقط در گروه قرنیه تازه از نظر آماری معنی دار بود (P<0.05).
به نظر می رسد که انجام DALK با استفاده از قرنیه منجمد دارای نتایج بالینی و فرابالینی مشابه با قرنیه تازه می باشد و در صورت وجود دسترسی محدود به قرنیه تازه، به ویژه در برخی از ماه های سال و مشکلات ارسال قرنیه به مناطق دور، می توان از قرنیه منجمد در پیوند لایه ای سود برد.

تعیین علل پلک زدن مکرر در کودکان و نوجوانان زیر 18 سال همدانی در سال های 89-1388.
روش پژوهش: در این مطالعه 50 کودک و نوجوان زیر 18ساله که با شکایت پلک زدن مکرر و غیرعادی به کلینیک تخصصی دانشگاه علوم پزشکی همدان (شیخ الرییس) و درمانگاه چشم بیمارستان فرشچیان مراجعه کرده بودند، بررسی شدند. برای همه بیماران پرونده تشکیل شد، معاینات چشم و نورولوژی صورت گرفت و در موارد لازم، بیماران توسط متخصصان روان پزشکی نیز معاینه شدند.
میانگین سنی بیماران 10.5 سال و میانگین مدت زمان پلک زدن غیرعادی در زمان مراجعه 3.8 هفته بود. مشکل بیماران شامل افزایش دفعات پلک زدن (45 بیمار، 90 درصد)، افزایش قدرت پلک زدن (17 بیمار، 34 درصد) و هر دو مورد (12 بیمار، 24 درصد) بود. در 11 بیمار، پلک زدن در مقابل نور افزایش می یافت. در 25 بیمار، علایم چشمی همراه مثل کاهش دید، درد و قرمزی چشم، نورگریزی، استرابیسم و درگیری قرنیه نیز وجود داشت. علل پلک زدن مکرر در این مطالعه شامل بیماری های چشمی در 25 نفر (50 درصد)، علل روان پزشکی در 21 نفر (42 درصد) و علل نورولوژیک در 4 نفر (8 درصد) بودند.
شایع ترین علت پلک زدن مکرر کودکان و نوجوانان در این مطالعه وجود بیماری های چشمی بود و علل روان پزشکی و نورولوژیک نیز در رده های بعدی بودند. بنابراین توصیه می شود در همه بیماران دچار پلک زدن مکرر، معاینات چشم پزشکی و در موارد لازم، معاینات روان پزشکی و نورولوژی صورت گیرد.

ارزیابی میزان تغییرات اشک در بیمارانی که تحت عمل جراحی افتادگی پلکی یک طرفه قرار گرفته اند.
روش پژوهش: این کارآزمایی بالینی در طول 2 سال بر روی بیمارانی انجام شد که به علت افتادگی یک طرفه پلک، تحت جراحی پلک قرار گرفتند. بیماران فاقد هرگونه سابقه عمل جراحی چشمی به جز افتادگی پلک بودند. همه شاخص های مربوط به وضعیت و عملکرد پلک ها و وضعیت اشکی آن ها قبل از عمل ثبت شدند. سپس چشم مبتلا تحت عمل جراحی لواتور رزکشن یا اسلینگ، بر حسب عملکرد لواتور، قرار گرفت. وضعیت اشک، قبل، یک ماه، سه ماه و 6 ماه بعد از عمل، به وسیله آزمون های شیرمر با و بدون بی حسی و زمان گسست اشک (TBUT) ارزیابی گردید. هم چنین در مورد علایم سابجکتیو خشکی چشم نیز از بیماران پرسیده شد. در پایان، مجموعه یافته ها با چشم سالم بیمار به عنوان شاهد مقایسه شدند.
در مجموع 83 بیمار با میانگین سنی 16.2±26.2 سال وارد مطالعه شدند که 46 نفر (55.4 درصد) آن ها مرد بودند. علت افتادگی پلک در 77 نفر (92.8 درصد) مادرزادی بود. جراحی در 56 نفر (67.5 درصد) با روش لواتور رزکشن و در 27 نفر (32.5 درصد) با روش اسلینگ انجام شد. نتیجه عمل جراحی در 47 بیمار (56.6 درصد) مطلوب و در 33 بیمار (39.8 درصد) کم اصلاحی و در 3 بیمار (3.6 درصد) بیش اصلاحی بود. تغییرات میزان شیرمر با و بدون بی حسی و TBUT از قبل از عمل تا 6 ماه پس از عمل به نفع افزایش خشکی در چشم های عمل شده با گذشت زمان بود. در بیمارانی که از خشکی چشم به طور سابجکتیو شکایت داشتند؛ از شاخص های فوق، فقط TBUT در سمت مبتلا نسبت به سمت سالم کوتاه تر بود. وضعیت شاخص های فوق در بین چشم سالم و عمل شده، در دو گروه جراحی لواتور رزکشن و اسلینگ و نیز در بین سه گروه نتایج خوب، بیش اصلاحی و کم اصلاحی، در زمان های مختلف، تفاوت چشم گیری نداشتند.
عمل جراحی افتادگی پلک، به طور بالقوه، باعث کاهش میزان و کیفیت اشک به ویژه در پی گیری طولانی مدت می شود و ممکن است منجر به بروز علایم بالینی خشکی چشم گردد. نظر به این که برخی از این بیماران ممکن است در آینده نیاز به اعمال جراحی دیگر چشم نظیر اعمال جراحی رفرکتیو یا آب مروارید داشته باشند؛ توجه به وضعیت اشک آن ها حایز اهمیت است و جراحان باید به سابقه عمل جراحی افتادگی پلک توجه داشته باشند. هم چنین برخی شکایات این بیماران ممکن است به دلیل پیدایش خشکی چشم باشد که نیازمند توجه درمانی است.

تعیین اثرات ریفامپین در درمان کوریورتینوپاتی سروز مرکزی (CSC) در بیماران مراجعه کننده به یک کلینیک خصوصی در رشت.
روش پژوهش: طی یک کارآزمایی بالینی غیرتصادفی، 39 بیمار با CSR حاد (کم تر از 2 هفته) مورد بررسی قرار گرفتند. در ابتدا همه بیماران تحت معاینات کامل چشم شامل تعیین بهترین دید اصلاح شده با عینک (BSCVA) با استفاده از تابلوی اسنلن و معاینات سگمان قدامی و خلفی قرار گرفتند. سپس فلورسئین آنژیوگرافی فوندوس (FFA) و اکولار کوهرنت توموگرافی (OCT)، جهت تایید بیماری انجام شد. در 23 بیمار، ریفامپین به میزان روزانه 600 میلی گرم حداکثر تا 6 هفته تجویز شد (گروه درمان) و 17 بیمار هیچ گونه درمانی دریافت نکردند (گروه شاهد). در گروه درمان، یکی از بیماران چند روز پس از مصرف دارو دچار سردرد شدید شد که دارو قطع شد و بیمار از مطالعه خارج گردید. بیماران هر دو هفته یک بار تا 6-4 هفته ویزیت شدند. در هر بار معاینه، تعیین BSCVA و فوندوسکوپی انجام شد. در صورتی که در فوندوسکوپی، ماکولا فاقد ادم بود؛ OCT انجام می شد و در غیر این صورت، توموگرافی در پایان هفته 6-4 انجام می شد. پیامد اولیه، کاهش ضخامت ماکولا و پیامد ثانویه، بهبود BSCVA در طول مطالعه بوده است.
میانگین سنی بیماران در مجموع 6.7±38.5 سال، در گروه درمان 6.2±37.7 سال و در گروه شاهد 7.3±39.7 سال بود (P<0.05). افراد مورد مطالعه در 76.9 درصد موارد مرد بودند. متوسط ضخامت ماکولا (MT) در گروه درمان در ابتدای درمان 44.4±339.9 میکرومتر بود که در پایان درمان به 29.1±297.4 میکرومتر کاهش یافت (کاهش 12.58 درصد، P=0.001). در گروه شاهد این مقادیر به ترتیب 20.3±310.1 و 17.2±296.71 میکرومتر بودند (کاهش 4.3 درصد، P=0.003). میزان کاهش MT در گروه درمان به طور معنی داری بیش تر بود (P=0.018). میانگین BSCVA قبل و بعد از درمان براساس دید اسنلن، در گروه درمان، به ترتیب 0.2±0.2 و 0.3±0.6 (P=0.001) و در گروه شاهد، به ترتیب 0.1±0.2 و 0.3±0.37 بود (P=0.024). تفاوت تغییر در BSCVA در دو گروه، تقریبا معنی دار بود (P=0.054). ماکولا در پایان مطالعه، در 45.5 درصد گروه درمان و در 29.4 درصد گروه شاهد خشک بود (OR=2، و7.6-0.52: 95٪CI و P=0.307).
ریفامپین اثرات مفید در درمان CSC حاد دارد. این یافته می تواند مبین یک درمان جدید برای CSC باشد. مطالعه بیش تر در این زمینه پیشنهاد می گردد.

ادم سیستویید ماکولا (cystoid macular edema) یک اختلال بدون درد و کاهش دهنده دید با علل بسیار متفاوت است که به صورت فضاهای متعدد شبیه کیست (cystoid) در ماکولا تظاهر می کند. این بیماری یکی از علل شایع افت دید به دنبال عمل آب مروارید است. عوارض حین عمل جراحی و به خصوص گیر افتادن زجاجیه لای زخم عمل، سابقه دیابت، انسداد عروق شبکیه، یووییت، مصرف برخی داروها و عفونت و التهاب پس از عمل جراحی از عوامل خطر ایجاد CME هستند. معاینه بالینی دقیق، فلورسین آنژیوگرافی و OCT از روش های مهم تشخیصی می باشند. از آن جا که تعداد زیادی از بیماران خودبه خود بهبود می یابند. روش استاندارد و مشخصی برای درمان این بیماری وجود ندارد. در موارد مزمن و طول کشیده بیماری می توان از روش های درمانی شامل قطره های ضدالتهابی غیراستروییدی (NSAIDs)، مهارکننده های کربنیک آنهیدراز خوراکی و تزریق استروییدها در اطراف چشم و یا داخل زجاجیه استفاده کرد.

مطالعه کتب علمی ایرانی- اسلامی مربوط به سده های میانه، نقش مهمی درشناخت چشم پزشکی سنتی و نکات تشخیصی و درمانی در بیماری های چشم دارد. مهم ترین منابع قابل اعتماددر زمینه چشم پزشکی سنتی مربوط به دانشمندان ایرانی-اسلامی بوده است. در این مطالعه، کتب مرجع جمع آوری شدند و سعی شد مهم ترین بیماری های چشم هم زمان با چشم پزشکی امروزی توضیح داده شوند.

معرفی یک مورد رسوبات چشمی کلرپرومازین به دنبال مصرف بلندمدت آن توسط بیمار.
معرفی بیمار: بیمار مرد 34 ساله ای بود که به دلیل اختلالات رفتاری، به مدت حدود 5 سال تحت درمان با کلرپرومازین با دوز کلی بیش از 1100 گرم بود و به دلیل کاهش تدریجی بینایی هر دو چشم از یک سال قبل، توسط خانواده اش به این مرکز آورده شد. در معاینه با اسلیت لمپ، رسوبات ظریف و منتشر زرد قهوه ای در اندوتلیوم قرنیه، با تراکم بیش تر در ناحیه بین پلکی و کدورت ستاره ای شکل در کپسول قدامی عدسی، در هر دو چشم مشاهده شد. در بررسی قرنیه با میکروسکوپ کانفوکال، رسوبات هایپررفلکتیو متعدد کروی، نامنظم، با اندازه های مختلف و با بیش ترین تراکم در ناحیه پره دسمه دیده شد.
مصرف بلند مدت کلرپرومازین موجب رسوب غیرقابل برگشت در اندوتلیوم قرنیه و عدسی چشم می گردد و با کاهش بینایی همراه است. بنابراین در بیمارانی که به مدت طولانی از کلرپرومازین استفاده می کنند، انجام معاینات دوره ای چشم سودمند می باشد.