مجله سازمان نظام پزشکی جمهوری اسلامی ایران
سال بیست و دوم شماره 2 (پیاپی 86، تابستان 1383)

بیوپسی به وسیله آسپیراسیون با سوزن ظریف (FNAB) روشی ساده، بی خطر و مقرون به صرفه جهت ارزیابی لنفادنوپاتی پایدار (بیشتر از سه هفته) در مواضعی است که قابل لمس باشد (مثل گردن). تشخیص افتراقی لنفادنوپاتی پایدار گردنی وسیع و شامل اختلالات خوش خیم و بدخیم (اولیه شامل لنفون و ثانویه شامل متاستازها) می باشد.در قالب مطالعه ای از نوع ارزیابی پروسیجر به بررسی 61 مورد لنفادنوپاتی به مدت بیشتر از سه هفته در بیماران مراجعه کننده به بیمارستان دکتر شریعتی طی سال های 1379 و 1380 که علت قابل توجیهی برای لنفادنوپاتی آنها یافت نشده بود، پرداخته شد. روش اجرای طرح شامل FNAB و سپس بیوپسی باز از همان عقد ه های لنفاوی بود. نمونه های FNAB و بیوپسی باز به ترتیب جهت سیتولوژی و پاتولوژی توسط دو پاتولوژیست به صورت دو سویه کور بررسی شدند.تشخیص ها در سه دسته خوش خیم، لنفوم و کارسینوم متاستاتیک طبقه بندی شدند که در FNAB به ترتیب شامل 37.8% 31.1% و 31.1% و در بیوپسی باز به ترتیب 29.5%، 36.1% و 34.4% بودند. در 55 بیمار نتایج FNAB و بیوپسی باز یکسان بودند. از 6 مورد دیگر، در 4 بیمار تشخیص FNAB خوش خیم و در پاتولوژی لنفوم بود. دو مورد دیگر در پاتولوژی کارسینوم متاستاتیک و در FNAB یک خوش خیم و دیگری لنفوم گزارش شده بود. حساسیت، ویژگی و ارزش اخباری مثبت و منفی و دقت FNAB در مقایسه با بیوپسی باز در تشخیص موارد خوش خیم به ترتیب 100%، 88.4%، 78.3%، 100% و 91.8% بود. این مقادیر برای لنفوم به ترتیب 81.8%، 97.4%، 94.7%، 90.5%، 91.8% بود. در مورد کارسینوم متاستاتیک مقادیر فوق به ترتیب عبارت بودند از: 90.5%، 100%، 100%، 95.2% و 96.7%. در هر سه گروه تشخیصی مذکور نتایج FNAB در مقایسه با بیوپسی باز قابل توجه می باشد و FNAB می تواند جایگزین مناسبی برای بیوپسی باز در بسیاری از موارد لنفادنوپاتی پایدار گردن باشد.

بیماری آسم به عنوان یکی از شایع ترین اورژانس های تنفسی در کار بالینی از اولیت های تحقیق در کشورمان می باشد. یکی از مهمترین مباحث در این بیماری نحوه اداره کردن حمله حاد آسم است. به نظر می رسد در بسیاری از مراکز اورژانس ما اشکالاتی در ارزیابی شدت حمله آسم و نحوه درمان آن وجود دارد.به این منظور در یک مطالعه case series بر روی 90 بیمار با حمله حاد آسم در اورژانس بیمارستان امام خمینی در سال 1378، روش ارزیابی شدت حمله، نحوه درمان دارویی (شامل نوع، مقدار و راه تجویز دارو و همچنین ترتیب تجویز داروها). روش ارزیابی اثر بخشی داروها و عوامل موثر در تصمیم به ترخیص بیمار مورد بررسی قرار گرفتند.در ارزیابی شدت حمله و میزان اثر بخشی داروها و تصمیم به ترخیص، اساسا از پیک فلومتر استفاده نشده بود. دوز تجویز شده سالبوتامول در اکثر موارد کم بوده و با وجودی که تمامی بیماران با MDI درمان شدند و نه با نبولایزر، spacer در هیچ موردی به کار گرفته نشده بود. همچنین از پالس اکسی متر استفاده نشده و ترتیب تجویز داروها نیز مطابق الگوریتم مشخصی نبوده است.در مجموع به نظر می رسد که با ارایه راهکارهای ساده و همچنین وسایل ارزان و در دسترسی چون spacer و پیک فلومتر تا حد بسیار زیادی مشکلات فوق قابل حل خواهد بود.

دوران حاملگی از مقاطع حساس زندگی هر زن محسوب می شود. حوادث این دوران از جمله لاپاراتومی می تواند به دنبال شکم حاد به دلایل آپاندیسیت، حاملگی خارج از رحم و پارگی یا پیچش کیست تخمدان رخ دهد. این وقایع ممکن است منجر به سقط، زایمان زودرس و احتمالا ناهنجاری جنینی به دنبال بیهوشی شود.مقایسه تشخیص قبل از جراحی و بعد از آن و بررسی تشخیص پاتولوژی در بیماران حامله که تحت عمل جراحی لاپاراتومی قرار گرفته اند، می تواند فراوانی آپاندیسیت، حاملگی خارج از رحم و... را نشان دهد. در تشخیص این موارد، بهره گیری از پاراکلینیک می تواند به تشخیص بیماری و جلوگیری از عوارض تاخیری جراحی در بیمار کمک کند. در این بررسی نوع مطالعه به صورت توصیفی تحلیلی از نوع مقطعی می باشد. طی فروردین سال 1376 لغایت آبان 1381 در بیمارستان امام حسین (ع) 5480 زایمان انجام شد. 103 بیمار حامله تحت عمل جراحی شکم قرار گرفتند. شکایت اصلی، تشخیص قبل از عمل جراحی و بعد از آن و تشخیص پاتولوژی از پرونده های بیماران استخراج و بررسی شد. نتایج نشان داد حاملگی خارج از رحم در 90 مورد، آپاندیسیت در 6 مورد، پارگی یا پیچش کیست تخمدان 6 مورد و در یک مورد تروما وجود داشت. در تمام موارد، شکایت اصلی بیماران درد شکم بود. تشخیص پاتولوژی در همه موارد آپاندیسیت (جز یک مورد) با تشخیص قبل از جراحی و در موارد حاملگی خارج از رحم تشخیص بعد از جراحی با تشخیص پاتولوژی در 97.5 درصد هماهنگی داشت. در مورد کیست تخمدان تشخیص قبل از جراحی با تشخیص بعد از جراحی در 50 درصد مغایرت داشت. تشخیص بعد از جراحی در یک مورد یعنی 20 درصد با تشخیص پاتولوژی هم خوانی نداشت.تشخیص آپاندیسیت بر مبنای علایم بالینی بیمار صورت می گیرد و پاراکلینیک کمک کمی می کند. در تشخیص حاملگی خارج از رحم پاراکلینیک به ویژه سونوگرافی کمک بیشتری می کند.

قرص های ترکیبی ضدبارداری اثرات فارماکودینامیک متفاوتی از جمله اثر بر متابولیسم لیپیدها اعمال می کنند. نظر به اینکه اثر قرص های ضدبارداری بر لیپید و لیپو پروتیینهای سرم وابسته به مقدار هورمون و از طرفی اثر بیولوژیک و نسبی استروژن و پروژسترون در بدن است، در این مطالعه نیمه تجربی و آینده نگر مقدار لیپید و لیپوپروتیین های سرم، قبل و بعد از 3 ماه مصرف قرص های ضدبارداری تری فازیک و منو فازیک لونورژسترول در 70 نفر از متقاضیان مصرف قرص های ضدبارداری در 6 مرکز بهداشتی درمانی شهر شاهرود مقایسه شد. دو گروه از نظر میانگین سن، تعداد زایمان هم چنین میانگین BMI، کلسترول، تری گلیسیرید،HDL-C و LDL-Cسرم قبل از مصرف قرص های ضدبارداری تفاوتی نداشتند. میانگین کلسترول،HDL-Cو LDL-C سرم پس از 3 ماه مصرف قرص های ضدبارداری تری فازیک لونورژسترول تفاوت آماری معنی داری نداشت، در حالی که افزایش معنی دار در میانگین تری گلیسیرید سرم بدست آمد. بعد از 3 ماه مصرف قرص های ضدبارداری منوفازیک لونورژسترول، میانگین کلسترول LDL-C سرم افزایش و میانگین HDL-C سرم کاهش معنی داری را نشان داد، در حالی که تفاوت آماری معنی داری در میانگین تری گلیسیرید سرم مشاهده نشد. در این مطالعه قرص ضدبارداری منو فازیک لونورژسترول بر میزان HDL-C سرم به عنوان یک عامل محافظت کننده در برابر بیماری های قلبی عروقی اثر منفی داشت که با نتایج بعضی از مطالعات هم خوانی دارد. نقش تغییرات لیپیدها در بروز بیماری های کرونری قلب در مصرف کنندگان قرص های ضدبارداری مشخص نمی باشد اما کاهش این تغییرات منطقی به نظر می رسد، لذا استفاده از قرص های ترکیبی با میزان کمتر هورمون لونورژسترول به دلیل اثرات منفی این هورمون بر لیپید و لیپوپروتیین های سرم و یا تغییر نوع هورمون پروژسترون در قرص های ترکیبی پیشنهاد شده است. هرچند مطالعات آینده نگر و مقطعی بر روی تغییرات متابولیکی در مصرف کنندگان قرص های ضدبارداری مفید است، اما انجام مطالعات اپیدمیولوژیک در زمینه اثرات طولانی مدت قرص های ضدبارداری از اهمیت بیشتری برخوردار است.

انسولینوما بیماری نادری است اما شایع ترین علت هیپوگلیسمی ناشی از هیپرانسولینمی درون زاد می باشد و در بیماران دچار هیپوگلیسمی باید مد نظر قرار گیرد. این مطالعه به منظور بررسی خصوصیات بالینی و آزمایشگاهی انسولینوما طراحی گردید.در این مطالعه گذشته نگر، پرونده های بیماران انسولینومای بستری شده در بیمارستان های دانشگاه علوم پزشکی تهران طی دو دهه اخیر که بیماری آنها از نظر بیوشیمیایی و هیستولوژیک تایید شده بود، مورد بررسی قرار گرفت و اطلاعات حاصل با استفاده از نرم افزار SPSS مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت. 47% بیماران زن و 53% مرد و متوسط سن آنها 15.3±39 سال بود. میانگین مدت زمان شروع علایم تا تشخیص نهایی 39.9 ماه بود. حدود 84% بیماران با تشخیص های دیگر مانند اختلالات نورولوژیک بستری شده بودند. علایم نورآدرنرژیک هیپوگلیسمی در 88.2% و علایم نوروگلیکوپنیک در 95.6% بیماران وجود داشت. محل تومور با استفاده از سونوگرافی شکمی،CT اسکن پانکراس و آنژیوگرافی تعیین شده بود. میانگین قطر تومور در بیمارانی که تحت عمل جراحی قرار گرفته بودند، 2.9 سانتی متر بود. 76.3% تومورها منفرد و 94.2% آنها خوش خیم بودند. میزان بهبودی پس از عمل جراحی 87.3 بود و تنها 5 مورد مرگ حین عمل یا هفته اول پس از عمل وجود داشت و در 4 بیمار عوارض عمده ای مشاهده شد. در مواردی تاخیر در درمان انسولینوما به علت تشخیص دیر هنگام، منجر به عوارض عمده و حتی مرگ می شود. در مطالعه ما در مقایسه با سایر مطالعات سن بروز بیماری پایین تر، تظاهر بیماری با تشنج، اغما و فراموشی بیشتر و اندازه تومور بزرگتر بوده است. به نظر می رسد حساسیت و ویژگی روش های تعیین موضوع تومور در ایران پایین باشد که با توجه به پیشرفت های اخیر استفاده از تکنولوژی دقیق تر ضروری است.

در بیماران دیابتی که مدت های طولانی گرفتار بوده اند، میکروآلبومینوری (دفع آلبومین ادراری به میزان 200-20 میکروگرم در دقیقه که تقریبا معادل 200-20 میلی گرم در لیتر است) پیشگویی کننده یک پروتئینوری قابل توجه در آینده این بیماران می باشد. مداخله زود هنگام ممکن است سرعت پیشرفت ضایعات کلیوی را کم کرده و یا از آن جلوگیری کند. نوارهای ادراری میکرال تست، مدعی توانایی سنجش آلبومین در مقادیر پایین هستند. در این مطالعه سعی شده ارزش تشخیصی این نوارها سنجیده شود. به این منظور تعداد 90 بیمار پر خطر از نظر ضایعات کلیوی ناشی از دیابت طولانی مدت با هیپرتانسیون مورد مطالعه قرار گرفتند. بین این افراد پر خطر، مواردی که پروتئینوری مثبت واضح در نوارهای ادراری مرسوم داشتند حذف گردیدند. در بیماران انتخاب شده جهت این مطالعه، پروتئین ادرار به روش های میکرال تست، اسید سولفوسالیسیلیک و ایمونونفلومتری اندازه گیری شد و همچنین مقدار کراتینین ادرار به روش جافه به دست آمد. با در نظر گرفتن مقادیر مساوی و بالاتر از 20 میلی گرم در لیتر برای آلبومین ادرار و 150 میلی گرم پروتئین تام ادرار 24 ساعته و همچنین مقادیر بالای 30 در نسبت آلبومین (میلی گرم) به کراتینین (گرم) ادرار به عنوان cut off، برای تعیین میکروآلبومینوری و پروتئینوری، مقادیر به دست آمده با روش استاندارد ایمونونفلومتری مقایسه گردید. نتایج حاصل نشان می دهد که ویژگی نوارهای میکرال تست در تعیین پروتئین تام ادرار 24 ساعته و استفاده از نسبت آلبومین به کراتینین، به ترتیب 59%، 75% و 77% و حساسیت آنها به ترتیب 93%، 54% و 89% است.مقایسه اعداد فوق بیانگر این مطلب است که استفاده از پروتئین تام ادرار 24 ساعته که در بیشتر آزمایشگاه ها برای کشف پروتئینوری به کار می رود، برای سنجش میکروآلبومینوری از حساسیت و ویژگی بالایی برخوردار نیست. نوارهای ادراری میکرال علیرغم حساسیت زیاد، دارای ویژگی کم می باشند ولی اگر به همراه نسبت آلبومین به کراتینین استفاده شود، نتایج بهتری حاصل خواهد شد.

کم خونی یکی از مشکلات عمده بهداشتی به ویژه در کشورهای در حال توسعه به شمار می رود و شایع ترین علت آن کمبود آهن است. بر اساس گزارش های WHO، در حدود 3 میلیارد نفر از مردم جهان دچار کمبود آهن می باشند که طیف آن از کاهش ذخایر آهن بدون کم خونی تا کم خونی فقر آهن گسترده متغیر است. در کشور ما نیز کم خونی فقر آهن از مشکلات عمده تغذیه ای به شمار می رود. با توجه به پیامدهای کم خونی فقر آهن در کودکان از جمله کاهش سرعت رشد، کاهش بهره هوشی و افت تحصیلی، کاهش مقاومت بدن در مقابل بیماری ها و افزایش موارد ابتلا به بیماری ها و در نهایت کاهش توانمندی ذهنی و جسمی، تعیین وسعت مشکل به منظور طراحی و انجام مداخلات مناسب حائز اهمیت است. در این مطالعه شیوع کم خونی در گروه سنی 12-2 سال با استفاده از اطلاعات دومین بررسی ملی سلامت و بیماری تحلیل شده است.در این بررسی که در سال 1378 انجام شد، با روش نمونه گیری خوشه ایدر هر استان حداقل 22 خوشه انتخاب شده و در هر خوشه 8 خانوار مطالعه شده است و به طور کلی، یک هزارم جمعیت کشور بررسی شده اند. اطلاعات از طریق پرسشگری، معاینات بالینی، تهیه نمونه خون و مدفوع جمع آوری شده است. برای مطالعه شیوع کم خونی در دختران و پسران، در گروه سنی 6-2 سال، 4170 نفر و در گروه سنی 12-7 سال، 8461 نفر بررسی شدند. نتایج نشان داد که در گروه سنی 6-2 سال، 7.4% کودکان کم خونی خفیف، 2.5% کم خونی متوسط و 1% کم خونی شدید دارند و در گروه سنی 7-12 سال، 10.9% از کم خونی خفیف، 3% از کم خونی متوسط و 1.1% از کم خونی شدید رنج می برند. شیوع کم خونی در هر دو گروه سنی کودکان روستایی بطور معنی داری بیشتر کودکان شهری است (p<0.001) WHOشیوع کمبود آهن را 2.5 برابر شیوع کم خونی در یک منطقه برآورد می کند، براساس شیوع کم خونی می توان گفت که کمبود آهن در کودکان 6-2 ساله شهری و روستایی به ترتیب در حدود 16% و 21% و در کودکان 12-7 ساله شهری و روستایی به ترتیب در حدود 23.5% و 32% می باشد.با توجه به اثرات نامطلوب کم خونی فقر آهن در کودکان، طراحی و انجام مداخلات ویژه برای پیشگیری و کنترل آن باید مورد توجه قرار گیرد.

نزدیک بینی شایع ترین عیب انکساری چشم می باشد، که شواهد متعددی به نفع عوامل وراثتی و محیطی به عنوان عامل خطر این بیماری مطرح شده است اما تاکنون نقش دقیق هر کدام و اثر متقابل محیط و وارثت و سهم هر کدام از آنها در ایجاد این عیب انکساری مشخص نشده است. این مطالعه به بررسی میزان تجمع فامیلی نزدیک بینی در خانواده افراد مبتلا به نزدیک بینی مراجعه کننده به یک کلینیک چشم پزشکی و تعیین اثر متقابل عوامل محیطی با عوامل وراثتی پرداخته است.در این مطالعه آینده نگر، از میان مراجعه کنندگان، افرادی که حداقل 15 سال داشته و دارای نزدیک بینی حداقل 0.5- دیوپتر در یکی از چشم های خود بوده اند انتخاب شده، به همراه کلیه خواهران و برادران ساکن تهران خود مورد مصاحبه و معاینه قرار گرفته اند. وضعیت انکسار، سن، جنس، تحصیلات، قد، قومیت و میزان انجام کار نزدیک کلیه افراد بررسی و ثبت شده است. رابطه فامیلی ابتلا به نزدیک بینی از طریق محاسبه نسبت شانس بعد از حذف مورد شاخص ها بررسی شده است. به منظور حذف اثر متغیرهای مخدوش کننده، از مدل رگرسیون لوجستیک با رویکرد معادلات برآورد تعمیم یافته درجه دو استفاده شده است.در این مطالعه 838 خواهر و برادر از 245 خانواده به مطالعه دعوت شدند که 602 نفر (71.9%) مراجعه کرده و مورد مطالعه قرار گرفته اند و از این میان، 466 نفر (77.3%) دچار نزدیک بینی حداقل 0.5- دیوپتر بوده اند. نسبت شانس برای رابطه نزدیک بینی بین خواهر و برادرها و بعد از حذف افراد مورد شاخص، 5.75 (فاصله اطمینان 95% از 2.97 تا 11.14) محاسبه شده است (p<0.001). رابطه هر یک از متغیرهای جنس، سن، سنوات تحصیلی، قومیت، میزان کار نزدیک و قد با ابتلا به نزدیک بینی مورد بررسی قرار گرفت که هیچ کدام از آنها با نزدیک بینی رابطه معنی داری نداشتند. بعد از حذف اثر عوامل محیطی بررسی شده بر روی میزان نزدیک بینی، کماکان رابطه فامیلی نزدیک بینی با نسبت شانس برابر با 5.22 (فاصله اطمینان 95% از 2.43 تا 11.24) وجود دارد (p<0.001).در مجموع در این مطالعه، رابطه قوی فامیلی برای نزدیک بینی مشاهده شده است که بخش ناچیزی از آن توسط عوامل محیطی حذف می گردد. انجام مطالعات بیشتر در جمعیت جهت بررسی اثر سایر عوامل محیطی و کمی کردن نقش هر کدام توصیه می شود.

این گزارش مربوط به آقای 42 ساله ای است که با درد سیاتیک و اشکال در راه رفتن مراجعه کرده است. بیمار با همین شکایت و با تشخیص دیسکوپاتی تحت بررسی بوده و پانزده سال قبل در جریان جنگ ایران و عراق، مورد اصابت ترکش به ناحیه گلوته آل راست قرار گرفته بود. سی تی اسکن و سایر بررسی ها در این زمینه بیماری دیسک را مطرح نکرده بودند، ضمن این که متوجه توده ای در سمت راست ناحیه لگن شده و بیمار به جراح ارجاع شده بود.معاینه وجود توده ای نبض دار در ناحیه گلوته آل راست را نشان داد و انجام سونوگرافی و آنژیوگرافی سودوآنوریسم شریان گلوته آل راست را اثبات کرد که بر اثر ترکش موجود از سال ها قبل به وجود آمده بود. بیمار برای جراحی آماده و با لیگاتور شریان ایلیاک داخلی راست و شریان گلوته آل راست به طریق رتروپریتونئال و داخل لگن، سپس تغییر وضعیت بیمار و دسترسی به سودوآنوریسم از طریق ناحیه گلوته آل، تخلیه سودوآنوریسم و برداشتن اثر فشاری از روی عصب سیاتیک و سوچور لیگاتور مدخل سودوآنوریسم، تمام علایم بیمار از بین رفت. در منابع شش بیمار با درد سیاتیک ناشی از آنوریسم شریان گلوته آل معرفی شده که در قسمت بحث این گزارش به آنها پرداخته می شود.

اکثر داروهای گوناگونی که به منظور درمان بیماری های مختلف به کار می روند، در کبد متابولیزه می شوند. حاصل این تغییر و تحول گاه متابولیت های خطرنانکی است که در صورت عدم توانایی سیستم های آنزیمی موجود در پالایش آنها، باعث آسیب های حاد و مزمن به بافت کبد می شوند. برخی داروها نیز مستقیما سمیت کبدی دارند بیماری های کبدی ناشی از داروها طیف گسترده ای از تمام بیماری های کبدی شامل: هپاتیت های حاد و مزمن، کلستاز، سیروز، درگیری های عروقی و حتی بدخیمی ها را شامل می شود. هپاتوتوکسیسیتی داروها به دو گروه A(ناشی از خواص فارماکولوژیک) و B(آلرژیک و ایدیوسینکراتیک) تقسیم می شود. دقت در عوامل خطری نظیر سن، جنس و استفاده از سایر داروها در هنگام تجویز دارویی با سمیت شناخته شده کبدی، حایز اهمیت بسیار است. در تشخیص بیماری های کبدی ناشی از داروها مهمترین نکته به خاطر داشتن این عوارض است. پس از افزایش آنزیم های کبدی یا هر گونه علایم کبدی به دنبال مصرف یک داروی خاص، بهترین روش برخورد قطع آن دارو می باشد چرا که اغلب آثار هپاتوتوکسیک داروها قابل برگشت بوده و در صورت قطع به موقع هیچ اثر سوئی برجا نمی ماند. برای هپاتوتوکسیسیتی برخی داروهای خاص نظیر استامینوفن، ایزونیازید و متوتروکسات روش های درمانی و پیگیری خاصی وجود دارد که آشنایی با آنها برای هر پزشکی ضروری است.