فصلنامه آنستزیولوژی و مراقبتهای ویژه ایران
سال بیست و هفتم شماره 3 (پیاپی 51، پاییز 1384)

پنومونی شایع ترین عفونت بیمارستانی و عامل عمده مرگ بیماران در بخش مراقبت های ویژه است. لوله نازوگاستریک عامل شناخته شده در ایجاد پنومنی وابسته به دستگاه تهویه است. از آنجا که مطالعات کمی در بیماران بدون لوله تراشه در مورد نقش ژژنوستومی در پیشگیری از پنومونی انجام شده است این بررسی انجام شد.
در این مطالعه که به صورت کارآزمایی بالینی غیرتصادفی آینده نگر open label انجام شد موارد VAP براساس روش تغذیه روده ای همزمان (لوله نازوگاستریک یا ژژنوستومی) در بخش مراقبت های ویژه بیمارستان سینا تحت بررسی قرار گرفت.
در گروه لوله نازوگاستریک %66.7 و در گروه ژژنوستومی، %13.3 موارد دچار VAP شدند (sig=0.002). در گروه نازوگاستریک افزایش وقوع VAP به طور معنی داری با آپاچی انتهایی بالاتر از 15 همراه بود (sig=0.012) و ارتباط معنی دار مرگ بیماران با آپاچی انتهایی مشاهده شد (sig=0.027). در گروه ژژنوستومی وقوع VAP به طور معنی داری با آپاچی اولیه بالاتر از 15 همراه بود. (sig=0.002) استفاده همزمان از لوله نازوگاستریک با لوله تراشه به طور معنی داری با افزایش وقوع (sig=0.040) VAP و نیز افزایش موارد مرگ (sig=0.015) همراه بود.
لوله نازوگاستریک عامل مهمی در ایجاد VAP است و جایگزین کردن آن با ژژنوستومی باعث کاهش شیوع VAP خواهد شد. با توجه به نقش لوله نازوگاستریک و لوله تراشه در افزایش وقوع پنومونی وابسته به دستگاه تهویه استفاده از روش های جایگزین مثل ژژنوستومی همراه تراکیوستومی باعث کاهش شیوع پنومونی وابسته به دستگاه تهویه خواهد.

در این مطالعه ما پاسخ های همودینامیک ناشی از لوله گذاری داخل تراشه (ETT) و جاگذاری ماسک حنجره ای (LMA) را در بیماران دارای فشار خون طبیعی، مقایسه کرده ایم.
در یک کارآزمایی بالینی تصادفی و دو سوکور، تعداد 60 بیمار 20 تا 40 ساله، با وضعیت فیزیکی ASA I کاندیدای اعمال جراحی انتخابی کوتاه مدت ارتوپدی، در دو گروه 30 نفری ETT و LMA مورد بررسی قرار گرفتند. ضربان قلب فشار خون سیستولیک و دیاستولیک قبل از القا بیهوشی (مقادیر پایه) و دقایق 1، 3، 5 و 10 بعد از لوله گذاری، اندازه گیری و ثبت گردید.
ضربان قلب بعد از لوله گذاری در هر دو گروه افزایش یافت (p<0.05)، و این افزایش در گروه ETT، طولانی تر از گروه LMA بود (p<0.004). فشار متوسط شریانی، فشار سیستولیک و فشار دیاستولیک، بلافاصله بعد از لوله گذاری در هر دو گروه افزایش یافت (p<0.05). اختلاف قابل ملاحظه ای در تغییرات فشار خون دیاستولیک بین دو گروه مشاهده نشد (p>0.05). افزایش فشار خون شریانی در گروه LMA نسبت به میزان مقادیر پایه قابل ملاحظه نبود. تغییرات همودینامیک گروه ETT شدیدتر از گروه LMA بود (p<0.05).
با توجه به تغییرات همودینامیک کمتر در روش LMA نسبت به ETT، توصیه می کنیم برای تامین راه هوایی در هنگام بیهوشی، به ویژه در بیماران مبتلا به ایسکمی قلبی و پرفشاری خون از راه هوایی ماسک حنجره ای (LMA) استفاده شود.

استفاده از داروهای مختلف به همراه داروهای بی حس کننده موضعی در تکنیک های بلوک اعصاب محیطی برای کاهش زمان آغاز بلوک و افزایش طول مدت بلوک و بهبود کیفیت بی دردی همواره مورد نظر بوده است.
این مطالعه به منظور بررسی اثرات یکی از داروهای همراه یعنی وراپامیل در بلوک اینتراسکالن صورت گرفته است.
در این کارآزمایی بالینی دو سویه کور، 60 بیمار کلاس 1 و 2 ASA، کاندیدای جراحی اندام فوقانی در سنین 18 - 40 سال در سه گروه به صورت تصادفی تقسیم شدند.
بیماران گروه یک 30 سی سی بوپیواکایین %0.5 همراه دو میلی لیتر آب مقطر دریافت کردند.
به بیماران گروه دو 30 سی سی بوپیواکایین %0.5 همراه با 2.5 میلی گرم وراپامیل موضعی و 1 میلی لیتر آب مقطر داده شد.
بیماران گروه سه 30 سی سی بوپیواکایین %0.5 همراه با 5 میلی گرم وراپامیل موضعی دریافت کردند.
تمامی بلوک ها با استفاده از روش اینتراسکالن تغییر یافته انجام شد.
مدت زمان آغاز بلوک حسی، بلوک حرکتی و آغاز بی دردری کامل، همچنین تغییرات فشار خون و تعداد ضربان قلب در بیماران مورد بررسی قرار گرفت. برای تجزیه و تحلیل نتایج از نرم افزار SPSS ورسیون 11.5 استفاده شد و مقادیر p<0.05 دارای اعتبار آماری درنظر گرفته شد.
براساس یافته های ما وراپامیل موجب کوتاه شدن زمان آغاز بلوک حرکتی، بلوک حسی و زمان آغاز بی دردی کامل می شود؛ اما علی رغم کوتاه شدن نسبی زمان شروع بلوک در گروه سه، بین گروه های دو و سه تفاوت آماری معنی دار وجود نداشت. تغییرات فشار خون و ضربان قلب در هیچ یک از گروه ها بیش از %20 نبود.
به نظر می رسد تجویز وراپامیل همراه بوپیواکایین در بلوک اینتراسکالن می تواند موجب تسریع آغاز بلوک حسی و بلوک حرکتی و در نتیجه افزایش زمان مفید عمل جراحی شود که این، موید نقش داروهای بلوک کننده کانال کلسیم در ایجاد بی دردی است.

تهوع و استفراغ پس از عمل، از مشکلات شایع به دنبال بیهوشی عمومی هستند. در این مطالعه، اثر کلونیدین خوراکی در جلوگیری از تهوع و استفراغ پس از عمل در اعمال جراحی انتخابی شکمی مورد بررسی قرار گرفت.
این مطالعه به صورت کارآزمایی بالینی تصادفی شده بر روی 50 بیمار با کلاس یک و دو ASA انجام گرفت. 25 نفر از بیماران در گروه مورد و 25 نفر در گروه شاهد قرار گرفتند. 2 ساعت قبل از عمل، به افراد گروه مورد کلونیدین خوراکی و به افراد گروه شاهد دارونما تجویز شد. تا 24 ساعت پس از عمل، بیماران از نظر وجود تهوع و استفراغ تحت نظر قرار گرفتند.
از 25 بیماری که قبل از عمل کلونیدین دریافت کرده بودند، 8 نفر (%32) دچار تهوع و 4 نفر (%16) دچار استفراغ شدند. در گروه شاهد 15 نفر (%60) دچار تهوع و 11 نفر (%44) دچار استفراغ شدند.
نتیجه گیری و توصیه ها: با توجه به نتایج مطالعه و انجام تست های آماری، بین تجویز کلونیدین و دارونما در جلوگیری از تهوع و استفراغ پس از عمل اختلاف معنی داری وجود داشت. به عبارت دیگر، تجویز کلونیدین خوراکی قبل از عمل در کاهش تهوع و استفراغ پس از عمل در اعمال جراحی شکمی موثر است.
توصیه می شود در آن دسته از اعمال جراحی که احتمالا تهوع و استفراغ بالا است، برای کاهش این مشکل از کلونیدین خوراکی قبل از عمل استفاده گردد.

در این مطالعه توصیفی نتایج کشت و آنتی بیوگرام نمونه ادرار بیماران دارای کاتتر ادراری که در بخش مراقبت های ویژه بیمارستان طالقانی تهران بستری بودند بررسی شده است.
در کل 40 بیمار دارای شرایط لازم در طول یک دوره 6 ماهه بررسی شدند. هدف از این مطالعه تعیین میکروارگانیسم های شایع دخیل در بروز عفونت های ادراری و تعیین حساسیت آنها نسبت به آنتی بیوتیک ها بوده است. 20 بیمار (%50) کشت ادرار مثبت داشتند که اکثر میکروارگانیسم های جدا شده از این نمونه ها مقاومت قابل توجهی در برابر آنتی بیوتیک های رایج نشان دادند. ارگانیسم های به دست آمده عبارت بودند از: کاندیدا آلبیکانس، 7 مورد (%17.5)، اشرشیاکولی، 6 مورد (%15)، کلبسیلا 2 مورد (%5)، آسینتوباکتر 2 مورد (%5)، قارچ مخمری، 2 مورد (%5) و انتروکوکوس، 1 مورد (%2.5).
شیوع عفونت ادراری یا کلنی کانت بیش از 105 در کل نمونه ها %32.5 و در موارد مثبت از نظر کشت %65 بود یا به عبارت دیگر در %65 بیمارانی که دچار باکتریوری بودند عفونت ادراری نیز وجود داشت.
شیوع باکتریوری و عفونت ادراری در این مطالعه در مقایسه با مطالعات مشابه بیشتر بود و همچنین اغلب میکروارگانیسم ها نسبت به آنتی بیوتیک های رایج مقاوم بودند.

سوکسی نیل کولین با دوز 1 میلی گرم/ کیلوگرم معمولا شرایطی عالی برای لوله گذاری تراشه در عرض 60 ثانیه فراهم می کند. برگشت فونکسیون تنفسی بعد از این دوز به حد کافی سریع نیست تا از عدم اشباع خطرناک اکسی هموگلوبین در صورت عدم امکان تهویه کمکی، جلوگیری کند. در این مطالعه، اثر دوزهای کوچک تر سوکسی نیل کولین برای انجام لوله گذاری رضایت بخش تراشه در القای سریع و متوالی بیهوشی با زمان برگشت سریع تر فونکسیون تنفسی بررسی شد.
در این مطالعه آینده نگر، تصادفی و دوسوکور تعداد 120 بیمار با کلاس I یا II درجه بندی ASA، بررسی شدند. پس از القای بیهوشی عمومی با فنتانیل/ تیوپنتال سدیم، بیماران از نظر دریافت دوز سوکسی نیل کولین در سه گروه 0.3 میلی گرم/ کیلوگرم (1×ED95)، 0.6 میلی گرم/ کیلوگرم (1×ED95) و 1 میلی گرم/ کیلوگرم (3×ED 95) قرار گرفتند. پاسخ برانگیخته عضله نزدیک کننده شست به چهار تحریک متوالی عصب اولنار با استفاده از دستگاه محرک اعصاب محیطی ثبت شد. زمان شروع اثر، حداکثر تضعیف توییچ، شدت فاسیکولاسیون، شرایط لوله گذاری تراشه، زمان برگشت تنفس (زمان آپنه)، زمان برگشت توییچ به %90 میزان نرمال (T1=%90) و میزان بروز دردهای عضلانی بعد از عمل ثبت شد.
زمان شروع اثر در محدوده 49 - 81 ثانیه بود که با افزایش دوز، شروع اثر کاهش داشت، ولی بین دوزهای 0.6 و 1 میلی گرم/ کیلوگرم تفاوت معنی دار آماری وجود نداشت. حداکثر تضعیف توییچ با دوزهای 0.6 و 1 میلی گرم/ کیلوگرم مشابه بود (%98.2-100). شدت فاسیکولاسیون در دوزهای کوچک تر به طور معنی داری کمتر بود. شرایط لوله گذاری با دوز 0.3 میلی گرم/ کیلوگرم قابل قبول نبود اما در تمامی بیماران با دوزهای 0.6 و 1 میلی گرم/ کیلوگرم شرایط رضایت بخش لوله گذاری تراشه حاصل شد. زمان برگشت تنفس (زمان آپنه) در دوزهای 0.3 و 0.6 میلی گرم/ کیلوگرم)به ترتیب 1.8 و 2.4 دقیقه(به طور معنی دار کمتر از دوز 1 میلی گرم/ کیلوگرم 6.3) دقیقه(بود. زمان ریکاوری توییچ به %90 نرمال (برگشت تنفس خودبه خودی منظم) به طور معنی دار در دوز 0.6 کمتر از دوز 1 میلی گرم/ کیلوگرم بود. میزان بروز دردهای عضلانی بعد از عمل در دوزهای کوچک تر به طور معنی دار کمتر از دوز 1 میلی گرم/ کیلوگرم بود.
استفاده از دوز 0.6 میلی گرم/ کیلوگرم سوکسی نیل می تواند شرایط قابل قبول لوله گذاری تراشه بعد از 60 ثانیه از تجویز دارو ایجاد کند. شرایط لوله گذاری با دوز 0.6 میلی گرم/ کیلوگرم مشابه 1 میلی گرم/ کیلوگرم است؛ اما دوز کوچک تر با زمان آپنه کوتاه تر، ریکاوری سریع تر توییچ و دردهای عضلانی کمتر بعد از عمل همراه است.

ایست قلبی ریوی یکی از فوریت های شایع پزشکی است. همچنین اولین و مهم ترین کار در احیا قلبی ریوی، اداره راه هوایی و تهویه ریوی است که در صورت عدم اجرای مدیریت صحیح منجر به عوارض جبران ناپذیر و عدم موفقیت در احیا می گردد.
این مطالعه از نوع توصیفی مقطعی است. جامعه مورد پژوهش شامل کارورزان دانشکده پزشکی بود که حداقل 2 بخش از کارورزی آنها گذشته بود. روش نمونه گیری تصادفی ساده و تعداد نمونه های پژوهش 103 کارورز دانشکده پزشکی بود. برای جمع آوری اطلاعات از پرسشنامه و چک لیست مراحل مختلف مدیریت راه هوایی استفاده شد؛ بدین ترتیب که بدون آگاهی قبلی به هر کارورز یک بیمار بیهوش داده می شد که 4 مانور مدیریت راه هوایی را انجام دهد. مانورها شامل دادن وضعیت صحیح به سر و گردن، گذاشتن راه هوایی دهانی، تهویه ریوی با ماسک و آمبوبگ و لوله گذاری داخل تراشه بود. موفقیت یا عدم موفقیت کارورز با استفاده از یک چک لیست به صورت مشاهده ای و نامحسوس، همزمان توسط مجری طرح مشاهده و ثبت می شد و بر اساس امتیاز به دست آمده، افراد در گروه های ضعیف، متوسط و خوب قرار می گرفتند.
نتایج پژوهش نشان داد که در افراد تحت بررسی، از نظر وضعیت دادن صحیح به سر و گردن (%52.4) و گذاشتن راه هوایی (%1.9) و توانایی در تهویه ریوی (%1.9) خوب و از نظر توانایی در لوله گذاری داخل تراشه اکثریت در سطح ضعیف بودند و از نظر فوق هیچ کارورزی خوب شناخته نشد و مجموعا %84.5 از واحدهای مورد پژوهش در مدیریت راه هوایی در سطح ضعیف بودند. همچنین یافته های پژوهش با استفاده از آزمون کای اسکوار بین گذاشتن راه هوایی با جنس و مدت سپری شده از دوره کارورزی رابطه معنی داری نشان داد (p<0.05).
یافته ها بیانگر نیاز آموزش عملی کارورزان برای اداره راه هوایی است چرا که اغلب آموزش ها در این مورد به صورت نظری بوده و محدودیت جلسه های آموزشی و عدم ارزشیابی مناسب امکان فراگیری خوب و عملی و رفع اشکال فراگیران را فراهم نمی سازد. از این رو برگزاری دوره های آموزشی نظری و عملی در مدیریت راه هوایی قبل از دوره کارورزی لازم به نظر می رسد.

اولین گزارش استفاده از گاز نیتروس اکساید برای تسکین درد زایمان مربوط به سال 1880 است که ترکیبی از %80 نیتروس اکساید و %20 اکسیژن مورد استفاده قرار گرفته بود. امروزه می توان به همین منظور از انتونوکس)ترکیبی از %50 نیتروس اکساید و %50 اکسیژن(استفاده کرد. تسکین درد حین زایمان بایستی برای مادر و جنین ایمن بوده و بر روی روند زایمان کمترین تاثیر را داشته باشد. روش های متعدد و متفاوتی برای تسکین درد زایمان وجود دارد که یکی از آنها استفاده از استنشاق انتونوکس است که در این مطالعه مورد بررسی قرار گرفته است.
در یک کارآزمایی بالینی متقاطع، 40 خانم نولی پار در محدوده سنی 18 تا 28 ساله و شرایط فیزیکی I، که کاندیدی زایمان طبیعی بوده و کنترااندیکاسیونی برای دریافت نیتروس اکساید نداشتند مورد بررسی قرار گرفتند. بیماران در مرحله اول زایمان و تا دیلاتاسیون 6 - 7 سانتی متر سرویکس هیچ نوع بی دردی دریافت نمی کردند و پس از این مرحله از استنشاق مداوم انتونوکس استفاده می شد. میزان درد بیماران قبل و بعد از استنشاق انتونوکس بر اساس معیار عددی درد امتیازدهی می شد. در همین حین علایم حیاتی مادر و همچنین ضربان قلب جنین پایش می گردید. آپگار نوزاد و میزان رضایت مادر نیز ثبت می شد.
سه بیمار به علت عدم نزول سر نوزاد و عدم همکاری مادر کاندیدای عمل جراحی سزارین و از مطالعه خارج شدند. بعد از استنشاق انتونوکس متوسط معیار عددی درد بیماران از 9.6 ± 0.4 به 3.7 ± 2 کاهش یافت (p<0.05) و میزان رضایت بیماران، %64.86 عالی و %35.14 خوب گزارش شد. میانگین آپگار نوزادان نیز 8.9 ± 1.1 بود.
با استنشاق انتونوکس میزان درد بیماران براساس معیار عددی درد به طور مشخص و معنی دار کاهش می یابد به طوری که درد بسیار شدید تا شدید به درد متوسط تا خفیف تبدیل می شود، از سویی دیگر چون با قطع نیتروس اکساید اثرات آن به سرعت از بین می رود، بنابراین فرآیند زایمان کمتر تحت تاثیر قرار می گیرد.

تزریق خون ناسازگار عارضه نادری نیست و متخصص بیهوشی ممکن است در طول دوره کاری خود با آن مواجه شود. در این گزارش یک مورد تزریق خون A منفی به بیماری که دچار پارگی طحال شده بود و گروه خونی او O منفی بود معرفی می شود.

ابرا یا برایت پزشک در معالجه و درمان یکی از الزامات حقوقی است که مختص به نظام حقوقی ایران است و قانون گذاران در ایران به تبع فقه امامیه آن را به عنوان یکی از مولفه های خاص نظام قانون گذاری برگزیده اند. در نظام های حقوقی مختلف، رضایت بیمار شرط اباحه فعل پزشک در معالجه و درمان تلقی می گردد، اما در نظام حقوقی ایران علاوه بر رضایت بیمار که توجیه کننده مسوولیت کیفری پزشکی است برایت قبل از عمل، توجیه کننده مسوولیت مدنی پزشک و از علل تامه سقوط مسوولیت پزشکی محسوب می شود.

با افزودن بوپرنورفین به لیدوکایین در بی حسی نخاعی چه تغییراتی در میزان طول بی دردی و تغییرات همودینامیک بیماران روی می دهد؟
برای ارائه پاسخی به پرسش فوق این مطالعه بر روی 100 بیمار 80-17 ساله که کاندید اعمال جراحی انتخابی در بیمارستان های شهید بهشتی و یحیی نژاد بابل بودند انجام گرفت.بیماران درکلاس یک انجمن متخصصان بیهوشی آمریکا (ASA) قرار داشتند و طول مدت جراحی آنها کمتر از یک ساعت بود. ابتدا به بیماران 500 میلی لیتر سرم رینگر تجویز می شد و سپس در حالت نشسته با سوزن شماره 25، در فضای L4-L5 یا L3-L4 بی حسی داخل نخاعی انجام می گرفت.