فصلنامه آنستزیولوژی و مراقبتهای ویژه ایران
سال بیست و هفتم شماره 2 (پیاپی 50، سال 1384)

لوله گذاری داخل تراشه می تواند سبب تغییرات همودینامیک به صورت افزایش فشار خون و ضربان قلب شود که خصوصا در بیماران قلبی عروقی ممکن است منجر به پیامدهای ناگوار گردد. برای جلوگیری از این مساله تکنیک های مختلفی از جمله تجویز داروهای مناسب در القا بیهوشی به کار می رود. ما در این مطالعه اثرات قلبی عروقی کتامین + رمی فنتانیل و پروپوفول + رمی فنتانیل را مورد مقایسه قرار دادیم.
50 بیمار 20 تا 50 ساله با کلاس فیزیکی یک ASA، در دو گروه 25 نفره به صورت تصادفی مورد مطالعه قرار گرفتند. بیماران گروه K(25 نفر)، کتامین 1 میلی گرم / کیلوگرم و رمی فنتانیل 0.5 میکروگرم / کیلوگرم / دقیقه و بیماران گروه P (25 نفر)، پروپوفول 1 میلی گرم / کیلوگرم و رمی فنتانیل 0.5 میکروگرم / کیلوگرم / دقیقه دریافت کردند. فشار خون شریانی و ضربان قبل، به طور غیر تهاجمی، قبل از القا بیهوشی (اندازه گیری پایه) و 15 دقیقه اول بعد از لوله گذاری اندازه گیری شد.
ضربان قلب و فشار متوسط شریانی، بلافاصله بعد از لوله گذاری، درگروه K به طور معنی داری بیشتر از گروه P افزایش یافت(p<0.05) و در گروهk، مدت بیشتری در سطح بالا باقی ماند (p<0.05). افت فشارخون به طور قابل ملاحظه ای در طول مطالعه در گروه P شایع تر بود(p<0.002). تغییرات همودینامیک درگروه کتامین + رمی فنتانیل کمتر از گروه پروپوفول + رمی فنتانیل بود.

بیهوشی منطقه ای به دلیل راحتی بیمار در دوره پس از عمل در کودکان روز به روز بیشتر ترجیح داده می شود. هر چه دانش در زمینه فارماکولوژی و عوارض بیهوشی منطقه ای در کودکان بیشتر شود، توانایی در زمینه مهیا کردن شرایط مناسب از نظر راحتی و درد پس از عمل بالاتر می رود.
در این پژوهش 60 کودک زیر 10 سال کاندیدای عمل جراحی ارتوپدی اندام تحتانی در یک کار آزمایی بالینی یک سوکور به طور تصادفی تحت بیهوشی کودال (30 مورد: آرام بخشی با 0.1-0.05 میلی گرم / کیلوگرم میدازولام و 0.5 میلی گرم / کیلوگرم کتامین و 1 میکروگرم / کیلوگرم فنتانیل و سپس تزریق داخل کانال 1 سی سی / کیلوگرم مخلوط لیدوکائین 1% و مارکائین 0.25%) یا بیهوشی عمومی (30 شاهد: آرام بخشی با 1 میکروگرم / کیلوگرم فنتانیل و 0.1-0.05 میلی گرم / کیلوگرم میدازولام و سپس القای بیهوشی با نسدونال 6-5 میلی گرم / کیلوگرم و آتراکوریوم 0.5 میلی گرم / کیلوگرم وریدی و نگهداری بیهوشی با هالوتان 0.5% و نایتروس اکساید 50% و فنتانیل و آتراکوریوم) قرار گرفتند. مبتلایان به آنومالی واضح ستون فقرات، عفونت دستگاه عصبی مرکزی یا موضعی، اختلال انعقادی، سابقه حساسیت به بی حس کننده های موضعی و تشنج از مطالعه خارج شدند. اشباع اکسیژن شریانی و ضربان نبض در طول جراحی، مدت زمان ریکاوری، بی قراری، عوارض عمده دارویی و شدت درد در دوازده ساعت پس از عمل در دو گروه مقایسه شد. داده ها در نرم افزار SPSS تحلیل شدند. از آزمون های آماری فیشر، مربع کای و تست Tمستقل برای تحلیل داده ها استفاده شد p<0.05 معنی دارفرض شد.
دو گروه از نظر سن، جنس، وضعیت همودینامیک و طول مدت جراحی و بیهوشی شبیه هم بودند. متوسط ضربان نبض در دقایق 15، 75 و ریکاوری در گروه شاهد بیشتر بود. متوسط زمان ترخیص از ریکاوری در گروه مورد کمتر از گروه شاهد بود (16 در مقابل 21 دقیقه P=0.05). فراوانی لرز در ریکاوری در گروه مورد (3.3%) کمتر از گروه شاهد (30%) بود (p=0.012). شدت درد در 1 و 3 ساعت پس از عمل و فراوانی تهوع در ساعت اول پس از عمل در گروه شاهد بیشتر بود. دو گروه از نظر سایر متغیرهای مورد بررسی تفاوتی نداشتند.
در مطالعه ما نتایج بیهوشی کودال و به ویژه بی دردی پس از عمل در مجموع بهتر از بیهوشی عمومی بود. اما به نظر می رسد مهارت و تجربه متخصص بیهوشی در انجام بی حسی کودال عامل تاثیر گذاری در نتایج باشد.

امروزه در بسیاری از اعمال جراحی به علت وجود احتمال خون ریزی، رزرو خون انجام می شود که با توجه به محدودیت فرآورده های خونی، این میزان خون باید تحت پروتکل استانداردی رزرو شود تا از رزرو بی مورد خون جلوگیری گردد. به همین دلیل، در اکثر مراکز درمانی دنیا از روش MSBOS(حداکثر میزان رزرو خون لازم) استفاده می شود. این مطالعه برای یافتن دستورالعمل های جدید رزرو خون در بیمارستان سینا در تهران انجام شد.
این مطالعه در دو مرحله در بیمارستان سینا صورت گرفت. در ابتدا خون های رزرو شده در 14 عمل شایع در یک مقطع زمانی 6 ماهه مورد بررسی قرار گرفت. میزان خون های رزرو شده و مصرف شده مشخص شد و در نهایت میزان رزرو خونی که برای این اعمال جراحی لازم بود محاسبه گردید. در مرحله دوم طرح در مورد 5 نوع از این اعمال جراحی (کوله سیستکتومی، پروستاتکتومی، هیسترکتومی، تیروئیدکتومی و هرنی دیسک) پروتکل محاسبه شده در یک مقطع یک ساله به اجرا گذاشته شد.
قبل از اجرای طرح برای کوله سیستکتومی 1.63 واحد، تیروئیدکتومی 2.5 واحد، هیسترکتومی 2.25 واحد و برای پروستاتکتومی 1.96 واحد و هرنی دیسک 2.88 واحد خون رزرو می شد. در مرحله دوم، یعنی پس از اجرای طرح، میزان رزرو خون برای کوله سیستکتومی و تیروئیدکتومی به صفر رسید و برای هیسترکتومی و هرنی دیسک و پروستاتکتومی یک واحد رزرو خون صورت گرفت و در عین حال هیچ مشکلی در حین اعمال جراحی برای بیماران رخ نداد.
در انتها باید ذکر کرد که اجرای این دستورالعمل در این دوره 12 ماهه، از انجام 340 واحد رزرو بی مورد خون و از به هدر رفتن حدود 40 واحد خون جلوگیری کرد و هزینه ای حدود 000/700/10 ریال صرفه جویی شد.

بیماران مبتلا به سوختگی در مرحله بعد از عمل به علت دبریدمان وسیع و برداشت گرافت، درد و سوزش شدیدی دارند و نیاز است از دوز کافی مسکن های قوی برای آنها استفاده شود. کتامین دارای خواص آنالژزیک و آرام بخشی است و با مهار گیرنده های NMDA در نخاع از تشدید و مزمن شدن درد جلوگیری می کند. در این مطالعه اثر کتامین خوراکی برای کنترل درد بعد از عمل در بیماران دچار سوختگی بررسی شده است.
این تحقیق به صورت کنترله و دو سویه کور بر روی 40 بیمار 15 تا 50 ساله با درصد سوختگی 10 تا 50 درصد انجام شد. نیمی از این بیماران در گروه آزمون هر 8 ساعت به میزان 2 میلی گرم / کیلوگرم کتامین به صورت خوراکی دریافت کردند.
شدت درد ذکر شده توسط بیمار، نظر پرستار در مورد شدت درد بیمار و همچمین میزان مصرف داروی مخدر به طور قابل ملاحظه ای در گروه شاهد بیش از گروه آزمون به دست آمد. ارتباطی بین شدت درد بیمار با متغیرهای سن، جنس و درصد سوختگی وجود نداشت اما بین شدت درد و میزان مصرف مخدر و تعداد ضربان قلب بیمار ارتباطی مستقیم به دست آمد.
مصرف 2 میلی گرم / کیلوگرم کتامین به صورت خوراکی سبب کاهش شدت درد بیماران شده و میزان مصرف مسکن های مخدری را نیز شدیدا کاهش می دهد و تاثیری بر وضعیت هوشیاری بیماران ندارد.

بعد از عمل جراحی پیوند عروق کرونر و سایر اعمال جراحی قلب باز، به دلیل قطع داروهای بیهوشی و آنالژزیک، مدت کوتاهی پس از عمل جراحی ممکن است درد آغاز شود و منجر به ناپایداری همودینامیک بیماران و نیاز به آنالژزیک از سوی آنها گردد. از سوی دیگر در دوره بعد از عمل قلب باز، بیماران نیاز به تهویه مکانیکی با دستگاه تهویه در بخش مراقبت های ویژه دارند، لذا برای آرامش بعد از عمل بیماران، راحت تر تحمل کردن تهویه مکانیکی، کم شدن ناپایداری همودینامیک و کاهش نیاز به آنالژزیک بیماران، آرام بخشی بعد از عمل با استفاده از داروهای آرام بخش کوتاه اثر توصیه شده است. مطالعه حاضر صرفا برای بررسی تاثیر داروهای آرام بخش کوتاه اثری چون پروپوفول بر میزان نیاز به آنالژزیک بیماران بعد از عمل جراحی پیوند عروق کرونر انجام شده است.
این مطالعه به صورت آینده نگر بر روی 50 بیمار قرار گرفته تحت عمل پیوند عروق کرونر در بیمارستان قلب شهید رجایی انجام شده است. معیارهای انتخاب بیماران، داشتن سن 55-35 سال، کسر جهشی بالای 35%، نداشتن بیماری زمینه ای و بیماری همراه، پایداری همودینامیک و عدم نیاز به بالون پمپ بعد ازعمل جراحی بوده است. همه بیماران از نظر مقدار و نوع پیش دارو، داروهای بیهوشی (پروپوفول، سوفنتانیل و آتراکوریوم) برای القا و نگهداری بیهوشی مشابه و مطابق با استاندارد بودند. بیماران به دو گروه 25 نفری تقسیم شدند. یک گروه از بیماران دوز آرام بخشی پروپوفول (گروه 1) و گروه دیگر دوز آرام بخشی میدازولام (گروه 2) را در بخش مراقبت های ویژه دریافت کردند. پایش تغییرات همودینامیک و سطح آرام بخشی بر اساس مقیاس آرام بخشی رمزی سنجش و ثبت شد.
پس از جمع آوری داده ها و طبقه بندی و تجزیه و تحلیل آماری آنها مشاهده شد که درصد بیماران نیازمند به آنالژزیک گروه پروپوفول کمتر از گروه میدازولام بود، اما اختلاف معنی داری از نظر آماری بین دو گروه وجود نداشت (p>0.05).
اگر چه در میزان نیاز به آنالژزیک بین دو گروه پروپوفول و میدازولام اختلاف معنی داری وجود نداشت ولی پروپوفول به عنوان داروی آرام بخش بهتری نسبت به میدازولام برای مصرف در بخش مراقبت های ویژه توصیه می شود.

یکی از شایع ترین عوارض پس از عمل جراحی تهوع و استفراغ است. روش های درمانی مختلفی برای پیشگیری از این عارضه مورد بررسی قرار گرفته اند. در این مطالعه تاثیر دگزامتازون (8 میلی گرم و 12 میلی گرم) در جلوگیری از تهوع و استفراغ بعد از عمل جراحی لاپاروسکوپی تشخیصی در زنان نابارور با دارونما مقایسه شده است.
در طی یک مطالعه کار آزمایی بالینی دو سوکور 102 بیمار درسه گروه 34 نفری بررسی شدند. این بیماران زنان ناباروری بودند که برای لاپاروسکوپی تشخیصی تحت بیهوشی عمومی قرار گرفتند. یک دقیقه قبل از القا بیهوشی به گروه اول دارونما، به گروه دوم 8 میلی گرم دگزامتازون، و به گروه سوم 12 میلی گرم دگزامتازون تزریق شد. سپس القا بیهوشی با فنتانیل (2 میکروگرم / کیلوگرم) و تیوپنتال سدیم (5 میلی گرم / کیلوگرم) و آتراکوریوم (0.5 میلی گرم / کیلوگرم) انجام شد و پس از لوله گذاری تراشه بیهوشی با اکسیژن و هالوتان (MAC1) ادامه یافت. در زمان ریکاوری و تا 24 ساعت بعد از عمل بیماران از نظر وجود تهوع و استفراغ بررسی شدند و نهایتا داده های مطالعه با استفاده از نرم افزار SPSS و آزمون های آماری مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت.
شیوع تهوع و استفراغ پس از عمل در گروه دارونما 54.8% در گروه II (8 میلی گرم دگزامتازون) 50% و در گروه III (12 میلی گرم دگزامتازون) 30.3% بود. این میزان در گروه II نسبت به گروه دارونما تفاوت معنی داری نداشت(p.v=0.70) در حالی که تفاوت گروه III نسبت به گروه دارونما معنی دار بود(p.v=0.047). برای پیشگیری از تهوع و استفراع پس از لاپاروسکوپی تشخیصی در زنان می توان از تزریق وریدی دگزامتازون به میزان حداقل 12 میلی گرم استفاده کرد و بر خلاف گزارش بعضی از مطالعات دگزامتازون به میزان 8 میلی گرم در این موارد موثر نیست که احتمالا دلیل آن اضطراب این بیماران است.

سردرد پس از بی حسی نخاعی عارضه ای ناتوان کننده و ناشی از پارگی دورا و نشت CSF است که به درجات مختلف در بیمارانی که به این روش بی حسی دریافت می کنند رخ می دهد. درمان های علامتی و مرسوم عبارتند از استراحت مطلق، مایع درمانی و تجویز مسکن، در حالی که تنها درمان قطعی اما تهاجمی این عارضه استفاده از پچ خونی اپیدورال است. این مطالعه در قالب یک کارآزمایی بالینی تصادفی، به بررسی نقش هیدروکوتیزون وریدی در تخفیف سردرد پس از بی حسی نخاعی برای اعمال جراحی سزارین می پردازد.
60 بیمار که پس از بی حسی نخاعی و عمل جراحی سزارین دچار سردرد وضعیتی شده بودند و علل دیگر سردرد از جمله میگرن، مننژیت، حوادث عروقی مغز و پره اکلامپسی در آنها کنار گذاشته شده بود، به مطالعه وارد شدند. پس از اخذ رضایت نامه و تقسیم تصادفی بیماران، 30 نفر تحت درمان مرسوم شامل استراحت مطلق، مایع درمانی، استامینوفن کدئین و پتیدین قرار گرفتند و برای سایر بیماران (30 نفر) علاوه بر درمان مرسوم، هیدروکورتیزون وریدی (200 میلی گرم ابتدا و سپس 100 میلی گرم هر 8 ساعت تا 2 روز) تجویز گردید. میانگین شدت سردرد در ساعت 6، 24 و 48 پس از شروع درمان با مقیاس کمی سنجش بصری درد (VAS) ارزیابی شد.
کلیه بیماران قبل از شروع درمان از سردرد شدیدی با میانگین شدت سردرد 9.77 شکایت داشتند. میانگین شدت سردرد در ساعت 6 پس از شروع درمان، در گروه تحت درمان مرسوم 6.63 (±1.35) و در گروهی که هیدروکورتیزون نیز دریافت کردند (±1.07) 2.77 بود (p<0.001). در ساعت 24 میانگین شدت سردرد در دو گروه به ترتیب 3.87 (±1.63) و 0.73 (±0.74) به دست آمد (p<0.001). در ساعت 48 میانگین شدت سردرد در دو گروه به ترتیب (±0.93) 1.87 و (±0.61) 0.63 به دست آمد (p=0.001). با تلفیق نتایج حاصل از ارزیابی ساعت 6، 24 و 48 میانگین شدت سردرد در گروه درمان مرسوم (±1.30) 4.12 و درگروه دریافت کننده هیدروکورتیزون 1.30 (±0.80) با p<0.001 محاسبه گردید.
این مطالعه می تواند نشانگر کارآیی احتمالی هیدروکورتیزون وریدی در تخفیف سردرد پس از بی حسی نخاعی باشد. مکانیسم عمل هیدروکورتیزون در کاهش سردرد نخاعی تا کنون ناشناخته باقی مانده است. از آن جا که تعداد مطالعاتی که در مورد تاثیر کورتیکواستروئید در تخفیف و یا درمان سردرد پس ازبی حسی نخاعی انجام شده معدود است اثبات اثر قطعی آن بر این نوع سردرد نیاز به مطالعات تکمیلی دارد.

مقاله و استفراغ و تهوع از عوارض شایع پس از جراحی انحراف چشم هستند. از آن جا که شیوع تهوع و استفراغ به دنبال جراحی انحراف چشم در کودکان تا 85% گزارش شده است دراین کارآزمایی بالینی دو سویه کور، کارآیی سه داروی پروپوفول، پرومتازین و متوکلوپرامید در پیشگیری از ایجاد استفراغ به دنبال جراحی انحراف چشم در کودکان 3 تا 14 ساله با هم مقایسه شده است.
90 کودک 3 تا 14 ساله دارای وضعیت فیزیکی کلاس ASA 1 که قرار بود تحت جراحی انحراف چشم قرار گیرند، به صورت تصادفی به سه گروه 30 نفره تقسیم شدند. همگی آنها با روش استاندارد یکسانی بیهوش شدند. در پایان جراحی به گروه اول 0.5 میلی گرم / کیلوگرم پروپوفول، به گروه دوم 0.1 میلی گرم / کیلوگرم متوکلوپرامید و به گروه سوم 0.5 میلی گرم / کیلوگرم پرومتازین به صورت وریدی تزریق شد. میزان بروز استفراغ در مدت اقامت در اتاق بهبود و 18 ساعت اول پس از ترخیص از بیمارستان در بیماران سه گروه ثبت شد.
شیوع استفراغ در اتاق بهبود در گروه پروپوفول 16.7% در گروه متوکلوپرامید 36.7% و در گروه پرومتازین 30% بود. اختلاف مشاهده شده از لحاظ آماری معنی دار نبود. شیوع استفراغ در 18 ساعت پس از ترخیص از بیمارستان در گروه پرومتازین 16.7% بود که به میزان قابل توجهی از گروه متوکلوپرامید (40%) و گروه پروپوفول (63.3%)، کمتر بود. (p<0.001) در این مطالعه اختلاف قابل توجهی از لحاظ کاهش میزان بروز استفراغ در اتاق بهبود در بین سه داروی مورد مطالعه مشاهده نشد، ولی در 18 ساعت اول پس از ترخیص از بیمارستان، پرومتازین از دو داروی دیگر در پیشگیری از استفراغ موثرتر بود.

ادم ریوی فشار منفی پس از خارج کردن لوله تراشه یکی از عوارض ناشایع و بالقوه جدی در بیمارانی است که تحت بیهوشی عمومی قرار می گیرند. در این مطالعه به معرفی بیمار مذکر 16 ساله ای پرداخته شده که به تومور دست مبتلا بوده است. بیمار به منظور انجام عمل جراحی تومور دست تحت بیهوشی عمومی قرار گرفت و بلافاصله پس از خارج کردن لوله تراشه دچار لارنگواسپاسم شد. پس از انتقال به بخش، بیمار دچار ادم ریوی فشار منفی و خروج خلط خونی گردید که با انجام اقدامات درمانی بیمار بهبود یافت اما بر اثر وجود تغییرات ایسکمیک در نوار قلب به بخش مراقبت های ویژه منتقل گردید. شواهد آنزیمی به نفع انفارکتوس دیده نشد. در نهایت پس از بازگشت تغییرات ایسکمیک بیمار مرخص شد.