مجله تحقیقات نظام سلامت حکیم
سال شانزدهم شماره 3 (پیاپی 62، پاییز 1392)

برای پیاده سازی نقشه تحول نظام سلامت به شیوه درست، لازم است روند پیاده شدن و اثربخشی آن با شاخص های دقیق پایش شود. این مطالعه به منظور انتخاب بهترین شاخص های کلان سلامت جهت استفاده از آن ها در پایش نقشه انجام گرفت.
این پژوهش به صورت توصیفی- تحلیلی انجام شد. جامعه پژوهش در این مطالعه شامل خبرگان و کارشناسان مطرح کشور بود. نمونه گیری در این مطالعه با روش هدفمند انجام شد. برای جمع آوری داده ها شاخص هایی که به زعم محققین از اهمیت بیشتری جهت ارزیابی نقشه سلامت کشور برخوردار بودند، انتخاب شدند و در کنار معیارهای معینی، اجزای اصلی پرسشنامه نظرخواهی از خبرگان را تشکیل دادند. در مرحله نظرخواهی از صاحب نظران، از تعداد بسیار محدود ولی کاملا خبره و کارشناسان مطرح کشور استفاده شد. برخی از پرسشنامه ها از طریق ایمیل و بقیه به صورت حضوری توسط پاسخگویان تکمیل گردید. در نهایت 34 پرسشنامه تکمیل شد و مورد تحلیل قرار گرفت.
بر اساس یافته های این مطالعه، مهم ترین شاخص ها از دیدگاه صاحب نظران کشور، شاخص های امید زندگی در بدو تولد (با میانگین 3/0 ± 3/4)، مرگ و میر نوزادان (3/0 ± 2/4)، مرگ و میر مادران (2/0 ± 2/4)، انحراف معیار امید زندگی در بین شهرستان های مختلف کشور (3/0 ± 8/3)، درصد پرداخت از جیب (4/0 ± 4)، هزینه کل پرداختی دولت برای بخش بهداشت و درمان (3/0 ± 1/4) و پوشش همگانی بیمه جمعیت (2/0 ± 4/4) بودند.
یافته های این مطالعه نشان داد که شاخص های هفت گانه انتخاب شده، پتانسیل استفاده جهت اطمینان از حرکت درست بر اساس اهداف تعیین شده در نقشه تحول نظام سلامت را دارا می باشند. پیشنهاد می شود که در مراحل بعدی، ضمن تعیین میزان مطلوب این شاخص ها در پایان دوره و نیز در برخی سال های میانی، مکانیزم های مناسب جهت فراهم آوردن اطلاعات در این خصوص و اندازه گیری شاخص های مذکور فراهم گردد.

یکی از اهداف نظام سلامت، تامین عدالت در مشارکت مالی، حمایت از خانوارها در برابر هزینه های سلامتی و به حداقل رساندن خانوارهای مواجه با هزینه های کمرشکن است. مشارکت ناعادلانه مالی مردم و پرداخت های مستقیم از جیب که متناسب با توان پرداخت نباشد، نه تنها موجب می شود خانوارهای بیشتری در گروه مواجه با هزینه های کمرشکن سلامتی قرار گیرند، بلکه ممکن است برخی خانوارها به خاطر تامین این هزینه ها به زیر خط فقر سقوط کنند. در این مطالعه با استفاده از داده های پیمایش درآمد- هزینه خانوار، شاخص عدالت در مشارکت مالی، نرخ خانوارهای مواجه با هزینه های کمرشکن به تفکیک شهری-روستایی در نه منطقه مورد بررسی قرار گرفت و از داده های الکترونیکی مرکز آمار بین سال های 1388 -1363 استفاده شد.
میزان شاخص عدالت در مشارکت مالی در طول سال های منتخب 1363 تا 1388 با نوسانات اندکی همراه بوده است. عدد این شاخص در بخش روستایی در سال 1363، 76/0،در سال 1388، 75/0 و در بخش شهری در سال 1363 و 1388، 79/0 بود. همچنین مقایسه این شاخص در مناطق نه گانه شهری و روستایی کشور طی سال های منتخب از تفاوت معناداری برخوردار نبود. درصد خانوارهای مواجه با هزینه های کمرشکن طی سال های منتخب، به طور کلی افزایش یافته است. در بخش روستایی در سال 1363، 78/6%، در سال 1388، 76/5% و در بخش شهری در سال 1363، 9/3% و در سال 1388، 76/5% خانوارها با هزینه های کمرشکن سلامتی مواجه بودند.
برنامه های اجرا شده طی سال های منتخب به حد کافی موثر واقع نبوده و مشارکت مالی در پرداخت های سلامتی به خوبی هدفمند نشده است. نظام سلامت نتوانسته است آن چنان که باید در راستای حفاظت از خانوارها در برابر هزینه های کمرشکن عمل کند.

حوادث جاده ای یکی از عوامل مهم تهدید کننده سلامت انسان ها در ایران است. هدف این مطالعه برآورد هزینه های خدمات سلامت ناشی از تصادفات جاده ای ایران در سال 1388 بود.
هزینه های محاسبه شده در این مطالعه شامل هزینه های پیش بیمارستانی، هزینه های بیمارستانی و هزینه های فیزیوتراپی و نوتوانی بود. داده های مورد نیاز برای این مطالعه از پایگاه اطلاعاتی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و سازمان پزشکی قانونی کشور استخراج گردید. همچنین برای تعیین متوسط هزینه هر مصدوم، 400 پرونده از دو مرکز ترومای بزرگ مورد بررسی قرار گرفت. هزینه های فیزیوتراپی نیز بر اساس تعرفه این خدمات برآورد شد.
مجموع هزینه های خدمات سلامت ناشی از تصادفات جاده ای ایران در سال 1388 حدود 2952 میلیارد ریال برآورد شد که 87% آن مربوط به هزینه های بیمارستانی، 12% پیش بیمارستانی و حدود 1% آن مربوط به خدمات توانبخشی می باشد.
همه ساله حجم بالایی از منابع جامعه و نظام سلامت، صرف انتقال و درمان مصدومان تصادفات جاده ای می شود. گسترش نظام اورژانس و انتقال صحیح مصدومان می تواند تا حد زیادی این هزینه ها را کاهش دهد.

یکی از گزینه های بیمارستان های دولتی برای ارتقای کارایی، کیفیت و اثربخشی خدمات، همکاری با بخش خصوصی از طریق تسهیم ریسک ها و مسوولیت های دولتی می باشد. این مطالعه با هدف معرفی انواع گزینه های مشارکت دولتی- خصوصی در بیمارستان های دولتی انجام پذیرفت.
برای انجام این پژوهش، بررسی در پایگاه های داده ای با اسامی Wiley Inter Science، PubMed، Cochran، Springer Link، Elsevier، Proquest، Scopus، Emerald، و موتور جست و جوی Google Scholar و با استفاده از کلیدواژه های Public – Private Partnership، PPP، PFI، Public Hospital، Partnership Models و معادل های فارسی آن ها انجام گرفت. حاصل این جست و جو 723 مقاله بود که بر اساس هدف مطالعه، به صورت مرحله به مرحله به ترتیب با مطالعه عنوان، چکیده و مقاله کامل، پالایش شد و در نهایت 20 مقاله از میان آن ها انتخاب و مورد بررسی تکمیلی قرار گرفتند.
در مطالعه حاضر گزینه های مشارکت دولتی- خصوصی به هفت مدل، شامل مدل های قرارداد خدمت، قراردادهای برون سپاری، قراردادهای مدیریت، قراردادهای اجاره، قراردادهای ابتکار مالی خصوصی، قراردادهای امتیاز انحصاری و قراردادهای محرومیت بخش دولتی تقسیم بندی گردیدند.
هر یک از مدل های مشارکت دولتی- خصوصی درجات مختلفی از ریسک و مسوولیت را به بخش خصوصی انتقال می دهند. مقدار ریسک و مسوولیت انتقال یافته به بخش خصوصی، در قراردادهای خدمت که اولین پله مشارکت دولتی- خصوصی نیز به شمار می رود کمترین می باشد. به ترتیب با حرکت به سمت قراردادهای محرومیت بخش دولتی بر میزان ریسک و مسوولیت بخش خصوصی افزوده می شود.

کارگران شاغل در صنایع ریخته گری به اقتضای شغلشان در معرض خطر ابتلا به بیماری سیلیکوزیس قرار دارند. این بیماری سخت و زیان آور در نتیجه استنشاق گرد و غبار حاوی سیلیس آزاد ایجاد می گردد. از جمله عوامل موثر بر ابتلا به این بیماری، مقدار سیلیس آزاد در گرد و غبار می باشد. بر این اساس به منظور تعیین حدود مجاز مواجهه شغلی گرد و غبار قابل استنشاق حاوی سیلیس، تعیین درصد سیلیس آزاد گرد و غبار قابل استنشاق ضروری است. هدف از این مطالعه تعیین میزان غلظت سیلیس آزاد و گرد و غبار قابل استنشاق در پروسه های مختلف ریخته گری های کوچک شهرستان پاکدشت بود.
در این پژوهش، میزان سیلیس آزاد و گرد و غبار قابل استنشاق هوای داخل کارگاه های ریخته گری در حین فعالیت اندازه گیری شد. لازم به ذکر است که هر کارگر فقط در یک واحد کاری مشخص (قالب گیری، ماهیچه گیری، سندبلاست و وسط کاری) کار می کرد. نمونه برداری از گرد و غبار قابل استنشاق با استفاده از پمپ نمونه بردار و سیکلون انجام گرفت. تعیین مقدار گرد و غبار قابل استنشاق به روش وزن سنجی و تعیین مقدار سیلیس آزاد به روش اسپکتوفتومتری رنگ سنجی (روش 7601 اداره کل انستیتوی ملی ایمنی و بهداشت حرفه ای آمریکا) صورت گرفت.
نتایج نشان داد که 50% از کارگران، بالاتر از حد مجاز NIOSH و ACGIH (025/0 میلی گرم بر مترمکعب) در معرض گرد و غبار سیلیس کریستالی قرار داشتند. میانگین مواجهه کارگران در چهار پروسه کاری ریخته گری با سیلیس آزاد، 04/0 میلی گرم بر مترمکعب و انحراف معیار 02/0 ± میلی گرم بر مترمکعب بود. میانگین غلظت گرد و غبار قابل استنشاق در همه پروسه ها نسبت به حد قابل قبول مواجهه (PEL) ارایه شده از طرف OSHA بالاتر از حد مجاز بود.
با توجه به این که 50% از کارگران در مواجهه با گرد و غبار سیلیس کریستالی بیشتر از حد مجاز قرار دارند، ضروری است اقدامات لازم برای کنترل گرد و غبار سیلیس از طریق روش های مختلف فنی و مدیریتی صورت گیرد.

آموزش و پیگیری از راه دور، به علت از بین بردن محدودیت زمانی، مکانی و برقراری یک رابطه مراقبتی موثر با مددجو، یک روش موثر در کنترل دیابت می باشد. این مطالعه با هدف تعیین تاثیر آموزش و پیگیری از راه دور به وسیله تلفن و سرویس پیام کوتاه بر ارتقای خودمراقبتی در بیماران مبتلا به دیابت نوع 2 انجام شد.
این مطالعه تجربی، بر روی بیماران مبتلا به دیابت نوع 2 عضو انجمن دیابت ارومیه انجام شد. 66 بیمار به صورت تصادفی ساده انتخاب شدند و سپس با روش تصادفی در دو گروه کنترل و مداخله قرار گرفتند. داده ها با استفاده از پرسشنامه خلاصه ای از فعالیت های خودمراقبتی در دیابت SDSCA)) جمع آوری گردید. بیماران گروه مداخله تحت آموزش و پیگیری از طریق تلفن و سرویس پیام کوتاه به مدت 12 هفته قرار گرفتند. تجزیه و تحلیل داده ها با استفاده از آزمون های آماری کای دو، تی زوج و تی مستقل انجام شد.
یافته های مطالعه نشان دهنده ارتقای رفتارهای خودمراقبتی بیماران گروه مداخله پس از انجام آموزش و پیگیری تلفنی نسبت به قبل از مداخله بود. میانگین نمره خودمراقبتی کل بیماران گروه کنترل و مداخله بعد از آموزش و پیگیری از راه دور به ترتیب 97/16 ±33/53 و 46/7 ±67/103 بود (001/0 P<). میانگین نمرات رفتارهای خودمراقبتی در ابعاد تبعیت از رژیم غذایی، فعالیت جسمانی، خودپایشی قند خون، تبعیت از رژیم دارویی، مراقبت از پاها و خودمراقبتی کل در دو گروه بعد از مداخله دارای تفاوت معنادار آماری بود (001/0 P<).
آموزش و پیگیری از راه دور از طریق تلفن و سرویس پیام کوتاه، منجر به ارتقای وضعیت خودمراقبتی در ابعاد تبعیت از رژیم غذایی، ورزش، خودپایشی قند خون، مراقبت از پاها و تبعیت از رژیم دارویی در بیماران مبتلا به دیابت نوع 2 می گردد.

با توجه به پیشرفت سریع فن آوری اطلاعات در حوزه بهداشت و درمان و با گذشت دو دهه از ورود HIS به ایران، تا به حال تصویری از مطالعات انجام شده در مورد HIS در ایران ارایه نشده است؛ لذا این مطالعه انجام شد تا بتواند ضمن ارایه تصویری کلی از تحقیقات انجام شده در مورد HIS در ایران، جنبه های پرداخته نشده و یا کمتر مورد توجه HIS را در مطالعات داخلی نشان دهد تا در مطالعات آینده، راهنمای محققان فن آوری اطلاعات سلامت باشد.
مطالعه حاضر یک بررسی سیستماتیک درباره تحقیقات انجام شده در مورد HIS (سیستم اطلاعات بیمارستانی) در کشور ایران است. در محدوده زمانی 1347 تا تیرماه 1390 و با استفاده از کلیدواژه های مربوط به سیستم اطلاعات بیمارستانی به جستجوی پایگاه های اطلاعاتی داخلی و خارجی پرداخته شد. در کل، تعداد 61 مقاله بازیابی شد که بعد از حذف موارد غیرمرتبط و مشابه، 25 مقاله جهت بررسی انتخاب گردید. جهت خلاصه سازی مقالات از یک فرم استاندارد با عناصر اطلاعاتی مشخص استفاده شد. داده های به دست آمده از این فرم با استفاده از آمار توصیفی تحلیل گردید.
بررسی مطالعات انجام شده نشان داد که بیشتر (48%) آن ها از نوع توصیفی- مقطعی بوده و در بیشتر موارد (28%) HIS جامعه پژوهش بوده است. 36% مقالات به بررسی وضعیت و 24% نیز به پیامد و قابلیت های HIS پرداخته اند. سایر مطالعات نیز به جنبه های دیگری از HIS توجه کرده اند.
با توجه به تاریخچه HIS در ایران و تحلیل یافته های پژوهش حاضر، می توان گفت که مطالعات انجام شده در مورد HIS در ایران از جهت کمیت کافی نیستند و بیشتر تحقیقات نیز در قالب مطالعات توصیفی به ابعاد محدودی از HIS پرداخته اند؛ لذا انجام مطالعات متنوع در ابعاد مختلف HIS از جمله ابعاد فنی، اخلاقی و قانونی توصیه می گردد.

مراجعه مجدد، به جز در موارد درمان های چند مرحله ای و یا به عبارت دیگر در مواردی که مراجعه مجدد به منظور تکمیل و پیگیری منطقی درمان صورت می گیرد، نشان دهنده آن است که در مراجعه اول به دلایل مختلف درمان بیمار به صورت کامل و صحیح صورت نگرفته است. این پژوهش با هدف تعیین علل مراجعه مجدد بیماران به بیمارستان های آموزشی دانشگاه علوم پزشکی زاهدان در سال 1389 انجام شد.
این پژوهش از نوع پژوهش های مقطعی بود. جامعه پژوهش 2798 پرونده از بیمارانی بود که در سال 1389 به بیمارستان های آموزشی دانشگاه علوم پزشکی زاهدان مراجعه مجدد داشتند. تعداد 864 پرونده به صورت نمونه انتخاب شدند. ابزار پژوهش چک لیستی شامل پنج بخش و 16 متغیر بود که با مراجعه به پرونده ها و استخراج داده های لازم تکمیل شدند. آنالیز داده ها با استفاده از آمار توصیفی، آزمون دقیق فیشر و کای اسکوئر انجام شد.
از بین بیماران مورد مطالعه 7/47% مرد و 3/52% زن بودند. در بیشتر موارد (5/46%)، علت مراجعه دوم این بیماران به مراکز مورد مطالعه، پیگیری درمان بود. عود بیماری (3/20%)، عوارض بیماری (5/14%)، بیماری جدید (4/10%)، درمان ناقص (1/7%)، عوارض جراحی (1%) و عوارض اقدام (2/0%) به ترتیب سایر علل مراجعه مجدد بیماران به مراکز مورد مطالعه بود.
با توجه به نتایج این پژوهش می توان گفت 9/56% از عللی که باعث مراجعه مجدد بیماران شده است غیر قابل اجتناب و پیشگیری بوده است و حدود 1/43% علل قابل پیشگیری می باشند که می توان با تجهیز مراکز درمانی به امکانات لازم جهت انجام جراحی های سرپایی و انجام اعمال جراحی غیرتهاجمی، توسعه درمانگاه های سرپایی و ارتقای کیفیت خدمات درمانگاهی، ویزیت بیماران در منزل و بالا بردن سطح آموزش بیماران در هنگام ترخیص این موارد را کاهش داد.

ایمنی بیمار مهم ترین بخش مراقبت و یکی از ستون های اصلی حاکمیت بالینی (Clinical Governance) می باشد. نخستین مرحله از طرح گام به گام ارتقای ایمنی بیمار، آگاهی از فرهنگ ایمنی و تلاش در جهت بهبود آن است. با توجه به اهمیت حاکمیت بالینی در نظام سلامت کشور و حرکت بیمارستان ها به سمت ایجاد «بیمارستان های دوستدار ایمنی بیمار»، مطالعه حاضر با هدف ارزیابی وضعیت موجود فرهنگ ایمنی بیمار در بیمارستان های عمومی بزرگ ترین دانشگاه علوم پزشکی کشور انجام گرفت.

این مطالعه به شکل مقطعی و در بازه زمانی شش ماه در سال 1388 به انجام رسید. جامعه پژوهش را پرسنل تشخیصی و درمانی بیمارستان های عمومی وابسته به دانشگاه علوم پزشکی تهران تشکیل می دادند. به منظور انتخاب نمونه، از روش طبقه بندی استفاده شد. تعداد کلی420 نمونه به هر یک از طبقات شغلی (پزشک، پرستار، کارکنان آزمایشگاه، و کارکنان رادیولوژی) به شکل متناسب تخصیص یافت. در نهایت، پرسشنامه «پیمایش بیمارستان در مورد فرهنگ ایمنی بیمار» (Hospital Survey on Patient Safety Culture (HSOPS)) به شکل تصادفی میان نمونه ها توزیع شد. به منظور تحلیل داده ها نیز از جمع امتیازات مثبت به همراه آزمون ANOVA و T test استفاده شد.

از مجموع 420 پرسشنامه توزیع شده میان اعضای جامعه پژوهش، 343 عدد به طور کامل تکمیل شد (نرخ پاسخ دهی: 6/81%). امتیاز مثبت فرهنگ ایمنی بیمار تقریبا در تمامی حیطه ها از بیمارستان های مبنا پایین تر بود. «کار تیمی درون واحدها» (حیطه 5) با کسب 69% امتیاز مثبت، و «پاسخ غیر تنبیهی در مواقع رخ دادن خطا» (حیطه 8) با 18% به ترتیب به عنوان قوی ترین و ضعیف ترین ابعاد فرهنگ ایمنی بیمار شناخته شدند.

به طور کلی نتایج، حاکی از فاصله نسبتا زیاد وضعیت موجود فرهنگ ایمنی بیمار در بیمارستان های مورد مطالعه از مراکز درمانی در سایر کشورهاست. سیاست گزاران، مسوولان و مدیران بایستی با در نظر گرفتن نقاط قوت و ضعف بیمارستان های کشورمان در این زمینه، راه را برای ارتقای متوازن فرهنگ ایمنی و به تبع آن ایمنی بیمار هموار نمایند.

مستندسازی پرستاری و ورود داده ها، اولین گام ضروری جهت افزایش کیفیت مراقبت بیمار محسوب می شود. در سال های اخیر، با معرفی فن آوری جدید اطلاعات، تغییراتی در مستندسازی ایجاد شده است که مهم ترین آن ها گذار از پرونده سنتی کاغذی به سیستم مستندسازی الکترونیک در برخی از مراکز مراقبت بهداشتی می باشد. این پژوهش با هدف ارزیابی نیازهای پرستاران در مورد روش های مستندسازی در پرونده الکترونیک سلامت انجام گرفته است.
پژوهش حاضر، مطالعه کاربردی به روش توصیفی است که در سال 1391 انجام گرفت. ابزار جمع آوری اطلاعات، پرسشنامه خودساخته ای بود که روایی آن به تایید متخصصان مربوطه رسید. برای پایایی، پرسشنامه در اختیار 132 پرستار قرار گرفت و آلفای کرونباخ محاسبه شد. اطلاعات به دست آمده با استفاده از نرم افزار SPSS مورد تحلیل قرار گرفت.
استفاده از روش های تشخیص گفتار و تمپلیت های از پیش تعریف شده جهت مستندسازی دارای بیشترین اهمیت بودند. مهم ترین اولویت های پرستاران، «سهولت استفاده» در روش ثبت اطلاعات در سیستم الکترونیک (9/81%)، «آموزش روش های مستندسازی الکترونیک به کاربران» (75%) و استفاده از «پایانه های بالین بیمار» جهت مستندسازی (6/51%) بودند.
در خصوص روش های مستندسازی الکترونیک، روش های تشخیص گفتار و تمپلیت های از پیش تعریف شده مهم ترین اولویت های پرستاران بودند. با حمایت از اولویت ها و توانایی های پرستاران، مستندسازی الکترونیک پرستاری می تواند بار کمتری را به دنبال داشته باشد و مزایای پرونده الکترونیک سلامت می تواند کامل تر شناخته شود.