شناسایی، ارزیابی و اولویت بندی خطاهای انسانی در جمعیت پرستاران بخش مراقبت های ویژه قلب بیمارستان

سالانه بیماران زیادی در بخش های مختلف بیمارستان به دلیل خطای انسانی جان خود را از دست می دهند. از اهداف مهم در زمینه خطاهای انسانی مرتبط با مراقبت های بالینی، شناسایی و پیشگیری از وقوع  اثرات زیان بار ناشی از این گونه خطاها است. یکی از رویکردهای پیشگیرانه به منظور جلوگیری از خطاهای انسانی، شناخت و تجزیه و تحلیل آن ها است. هدف از این مطالعه بررسی کلیه فرایندهای مراقبت های بالینی بخش مراقبت های ویژه، شناسایی خطاهای انسانی و اولویت بندی وظایف و خطاهای موجود در این بخش می باشد.

این مطالعه توصیفی-تحلیلی به صورت مقطعی و در سه مرحله انجام شد. در مرحله اول  شناسایی و ارزیابی خطاهای انسانی با استفاده از رویکرد SHERPA صورت گرفت و فراوانی هر یک از خطاهای انسانی در بخش مراقبت های ویژه قلب مشخص گردید، در مرحله دوم، معیارها و فاکتورهای موثر بر وقوع خطای انسانی در بخش CCU به روش دلفی تعیین شدند، نهایتا در مرحله سوم با فرایند تحلیل سلسه مراتبی، اولویت بندی معیارها و وظایفی که بیشترین فراوانی بروز خطا را داشتند صورت گرفت. SPSS.24 و Expert choice.11 ​​دو نرم افزاری هستند که برای تجزیه و تحلیل داده ها در این مطالعه استفاده شده اند.

از میان 116 خطاهای شناسایی شده به کمک SHERPA مشخص شد که بیشترین و کمترین درصد خطاهای شناسایی شده از کل خطاها به ترتیب مربوط به خطای عملکردی (% 1/68) و انتخابی(% 58/2) می باشد. نتایج راندهای مختلف دلفی نشان داد معیارهای مهارت، تجربه، تجهیزات، زمان انجام کار و بار کاری مهم ترین عوامل موثر بر رخداد خطاهای انسانی در بخش مراقبت های ویژه قلب در بیمارستان ها هستند. معیار تجربه و مهارت به ترتیب با وزن 278/0 و 272/0 بیشترین اهمیت و معیار تجهیزات با وزن 087/0 پایین ترین اهمیت را از میان معیارهای موثر در بروز خطای انسانی در بخش CCU نشان داد. در میان خطاهای عملکردی وظیفه بیرون کشیدن ترشحات راه های هوایی با وزن 125/0 بیشترین ارجحیت را در میان 16 وظیفه به خود اختصاص داد. در خطا نوع بازیابی، وظیفه شناسایی اطلاعات دارو (زمان، تاریخ، دز و فرم مصرف و...) با وزن 054/0 بالاترین رتبه و معیارهای تجربه و بارکاری به ترتیب با وزن های 018/0 و 01/0 بیشترین اهمیت را داشتند.

نتیجه گیری: 

در بخش مراقبت های ویژه قلب، خطاهای عملکردی و بازبینی در وظایف حیاتی مثل انجام به موقع احیای قلبی و ریوی، تعیین دز دارو و تزریق صحیح دارو، بیشترین فراوانی را دارد. بنابراین طراحی و اجرای اقدامات کنترلی نظیر آموزش های دوره ای طرز صحیح چگونگی انجام کار، تهیه چک لیست های نظارتی و... با محوریت رفتار انسانی در فرآیندهای مختلف کاری جهت حذف یا کاهش میزان خطاهای شناسایی شده در بخش مراقبت های ویژه بیمارستان پیشنهاد می گردد.