نقش اسکن دی مرکاپتو سوکسینیک اسید در تعیین عوارض دیررس کلیوی ناشی از ابتلا به بیماری کووید19

بیماری کرونا ویروس COVID-19  که ناشی از عفونت با ویروس کرونا از نوع SARS-COV2 می باشد عمدتا موجب درگیری راه های هوایی و سیستم ایمنی می شود اما می تواند سایر ارگان ها مانند کلیه، سیستم قلبی عروقی، ریه و سیستم عصبی را نیز درگیر کرده و موجب افزایش مرگ و میر گردد (1، 2). مطالعات مختلف نشان دهنده افزایش تعداد بیمارانی است که عوارض طولانی مدت ناشی ازCOVID-19  را دارند. اینها بیمارانی هستند که علایم مزمن بیماری را هفته ها یا حتی ماه ها پس از شروع بیماری از خود نشان می دهند. گزارش ها حاکی از آن است که 66% - 87% از بیماران COVID-19 حداقل یک علامت ادامه دار و مزمن ناشی از بیماری را از خود نشان می دهند که شایع ترین آنها عبارتند از: خستگی، سرفه، اختلال بویایی، سردرد، درد استخوانی و درد قفسه سینه. این علامت ها در همه شدت هایCOVID-19  و در بیماران بستری و سرپایی دیده می شود (3).دپارتمان های تصویر برداری در سراسر دنیادر جستجوی راه های مختلف برای کمک به کنترل عوارض دراز مدت COVID-19  هستند (4). یکی از عوارض مهم با مرگ و میر بالا عوارض کلیوی است مطالعات نشان داده است که 5% تا 23% بیمارانCOVID-19  علایم آسیب حاد کلیه را دارند که شامل وجود پروتیین در ادرار، افزایش اوره و کراتینین خون، هماچوری و آسیب های هیستوپاتولوژیک است (5). تهاجم ارگان های مختلف در کووید 19 ناشی از انتشار وسیع گیرنده های آنزیم مبدل آنژیوتانسین 2 (ACE2) در این اندام ها است، کلیه بالاترین میزان گیرنده های ACE2 در بدن را دارا می باشد، سلول های مزانژیال، پدوسیت ها، اپیتلیوم جداری کپسول بومن و مجاری جمع کننده بیشترین میزان از گیرنده هایACE2  را نمایش می دهند. مکانیزم های مختلف برای تظاهرات کلیوی کووید 19 پیشنهاد شده اند که شامل تهاجم مستقیم ویروس به کلیه و همینطور اختلال در سیستم رنین آنژیوتانسین آلدوسترون است (6). این ویروس به گیرنده های ACE2 می چسبد و باعث التهاب سیستمیک و اختلال در سیستم ایمنی اندام های مختلف می شود (7،8). این تهاجم و همچنین استفاده از داروهای نفروتوکسیک و ایسکمی و هایپوکسی ناشی از بیماری منجر به عوارض کلیوی کووید 19 می شود که شامل آسیب حاد کلیوی و همچنین پیشرفت آسیب کلیه در بیماران دچار بیماری مزمن کلیوی (Chronic Kidney Disease) می باشد (9).در حقیقت تعداد زیادی از بیماران پس از آسیب حاد کلیه ناشی از کووید 19 عوارض کلیوی دراز مدت را در پیگیری (Follow up) از خود نشان می دهند (5). مطالعات اخیر نشان می دهد که ایجاد آسیب حاد کلیه در این بیماران باعث پروگنوز ضعیف بیماری می شود، آسیب کلیوی باعث افزایش موربیدیتی و مورتالیتی می شود، بنابرین بیمارانی که مشکلات کلیوی دارند باید به صورت دقیق تر پیگیری شوند تا در صورت هرگونه کاهش در عملکرد کلیه مورد درمان قرار گیرند (10). پروتیینوری فاکتور خطر مستقل برای افزایش دوره بستری و پذیرش در ICU در بیماران کووید 19 می باشد (11). پزشکی هسته ای به عنوان یک تصویر برداری عملکردی، آناتومیکال و مولکولی می تواند در تشخیص عوارض مزمن کلیوی، پیگیری بیماران و پاسخ به درمان مفید باشد (4).هدف از این مقاله معرفی اسکن کلیوی99m Tc DMSA  به عنوان یک تصویر برداری پزشکی هسته ای است که ثابت شده که برای ارزیابی شروع، پیشرفت و درمان اختلالات عملکردی کورتکس کلیه در بیماران کووید 19 یک روش حساس و دقیق است (12).اسکنDMSA  یک اسکن رادیونوکلیید با استفاده از دیمرکاپتو سوکسینیک اسید است که در ارزیابی شکل کلیه و عملکرد کورتکس به کار می رود. رادیواکتیویته تکنسیم باDMSA  ترکیب می شود و به بیمار تزریق می شود، سپس تصویر برداری بیمار با استفاده ازدوربین گاما 2 الی 3 ساعت بعد انجام می شود (13). زمان تصویر برداری برای هر نما 5 الی 10 دقیقه است که بر اساس شمارگان رادیوداروی جمع آوری شده می باشد. اصولا نما های خلفی و مایل خلفی بهترین نما ها برای تفسیر اسکن می باشند. بیمار باید قبل و بعد از تصویر برداری مایعات فراوان بنوشد و ناشتایی برای این اسکن لازم نیست (14). اسکنDMSA  یک روش ایمن، در دسترس و با اشعه کم می باشدکه اطلاعات دقیق راجع به مورفولوژی و عملکرد کورتکس کلیه به ما می دهد این روش همچنین می تواند برای اندازه گیری فانکشن نسبی دو کلیه به کار رود . همچنین اختلالات آناتومیک که باعث آسیب عملکرد عروقی کلیه و یا مجاری ادرار می شوند نیز با این روش قابل تشخیص می باشند (13).آسترمن و همکاران نشان دادندکه نارسایی حاد کلیوی در بیماران کووید 19 با افزایش ریسک مرگ و میر همراه است ولی مشخص نشده که اثرات طولانی مدت این آسیب حاد در عملکرد کلیوی و خطر دیالیز مزمن و میزان مرگ و میر چقدر است (6).گانسوورت و همکاران خاطر نشان کردند که بیماران مزمن کلیوی و کسانی که دیالیز می شوند یا پیوند کلیه انجام داده اند ممکن است در معرض خطر بیشتری برای مرگ ومیر ناشی از این بیماری باشند و نشان دادند که می بایست از روش های دیگر برای بررسی دوره بیماری در این افراد استفاده گردد (9).همیلتون و همکاران پس از مطالعه گسترده در جمعیت زیادی از مبتلایان به کووید در انگلستان نشان دادند که نارسایی حاد کلیه که در اثر کووید ایجاد شود صرف نظر از شدت آن می تواند با عوارض و مرگ و میر بیشتری در بیماران همراه باشد و بنابراین نیاز به مطالعات تصویر برداری بیشتر برای بررسی درمان های مختلف و بررسی دوره بیماری است (10). اسکن DMSA می تواند هم در فاز حاد و هم در فاز مزمن اختلال عملکرد کورتکس را نشان دهد، این اسکن همچنین می تواند اختلالات کانونی پارانشیم کلیه و سکل های کلیوی 6 ماه پس از عفونت حاد، تشخیص افتراقی اسکار از اختلالات کورتکس قابل برگشت کلیه داپلکس، کلیه کوچک، بافت دیسپلاستیک و کلیه نعل اسبی به کار رود (13).تعداد، اندازه و محل آسیب های کورتکس نیز با این اسکن قابل نمایش است (4). برای تشخیص سکل های کلیویمی بایست اسکنDMSA  حداقل 6 ماه پس از عفونت حاد انجام شود (15).

نتیجه گیری:

 مرور مقالات درحال حاضر نشان می دهد که اسکن کورتیکال کلیوی99m Tc DMSA  می تواند درفازحاد کووید 19 برای تشخیص به موقع اختلال عملکرد کورتکس کلیه، تشخیص پیلو نفریت حاد، ارزیابی فانکشن نسبی دوکلیه و سایز آنها به کار رود. در فاز مزمن کووید 19 این اسکن برای تشخیص اسکار کلیوی، ارزیابی کنترل پیشرفت آسیب کلیوی، و ارزیابی پاسخ به درمان به مفید است. هرچند با توجه به اهمیت مطلب نیازمند مطالعات بیشتری در این زمینه می باشیم.