شناسایی و ارزیابی خطاهای انسانی گروه بهره برداری ایستگاه های تقلیل فشار شرکت گاز استان اصفهان به روش SPEAR

بروز حوادث در تاسیسات انتقال و توزیع گاز طبیعی به ویژه ایستگاه های تقلیل فشار گاز که در مجاورت مناطق مسکونی و صنعتی می باشند، پیامدی فاجعه بار در سال های اخیر داشته است. بر اساس گزارشات آنالیز حوادث فاکتورهای انسانی از علل ریشه ای حوادث در سیستم انتقال و توزیع گاز طبیعی تعیین شده است. ازاین رو، این مطالعه با هدف آنالیز وظایف بحرانی و ارزیابی خطاهای گروه بهره برداری ایستگاه های تقلیل فشار گاز شهری شرکت گاز استان اصفهان انجام گردید.

در این مطالعه توصیفی-مقطعی، ارزیابی سیستماتیک خطاها با استفاده از روش SPEAR و راهنمای SCTA در ایستگاه های تقلیل فشار انجام گرفت. در ابتدا، غربالگری و ارزیابی وظایف بحرانی انجام و در مرحله بعدی در قالب روش SPEAR، آنالیز سلسله مراتب وظایف بحرانی با روش HTA ترسیم و شرایط به وجود آورنده خطاها شناسایی گردید. در مرحله بعدی، خطاها بر مبنای روش PHEA ارزیابی و نهایتا راهکارها و پیشنهادات مدیریت خطاها در سه سطح ارتقاء دستورالعملی، تجهیزاتی و آموزشی ارایه گردید.  

نتایج حاصل از این مطالعه نشان داد که از مجموع 23 وظیفه اصلی و 164 زیر وظیفه شناسایی شده،12 وظیفه بحرانی می باشند. حدود 67 درصد دارای پتانسیل بالا برای وقوع حوادث، 25 درصد اولویت متوسط و 8 درصد اولویت پایین داشتند. همچنین 134 خطا شناسایی شدند که بیشترین خطاها مربوط به خطاهای عملکردی (42/53 درصد) و خطاهای بازدیدی (39/55 درصد) بود. خطاهای تبادل اطلاعات، بازیابی و انتخاب به ترتیب 8/96، 5/22 و 3/74 درصد فراوانی را داشتند.

بیشترین درصد فراوانی از نوع خطاهای عملکردی و بازدیدی بودند. بر اساس نتایج ارزیابی شرایط ایجادکننده خطا می توان از راهکارهای متناسب «با نوع خطاهای پیش بینی شده» از قبیل تهیه دستورالعمل های استاندارد، برنامه آموزشی مدون، کنترل عوامل زیان آور محیطی، ارتقاء تجهیزاتی و رفع نقص های فرایندی برای مدیریت هدفمند خطاها استفاده کرد.