فصلنامه طب اعتیاد
پیاپی 10-11 (پاییز و زمستان 1394)

متخصصان درمان اعتیاد بر این باورند که در سطح کلان، موفقیت درمان وابسته به وجود الگوهای متنوع درمان است و نمی توان و نباید مداخله و درمان را محدود به رویکردی مشخص نمود. با این نگاه می توان پذیرفت که یکی از الگوهای مورد نیاز، درمان های اجباری هستند و در مواقعی نیاز به اجرای مداخلات غیرداوطلبانه برای درمان بیماران وجود دارد.
حال آن چه مایه ی نگرانی و دغدغه ی مداخله گران است، نه نیاز به وجود مداخلات اجباری، که نبودن تعریف دقیق از ضرورت های اجرای آن است؛ چنان که گاه مرزهای بین درمان های اجباری و داوطلبانه به درستی تبیین یا تفسیر نمی شوند.
در طب و به طور خاص در روان پزشکی، تعاریف دقیق و سخت گیرانه ای از درمان های اجباری (عموما بستری) و غیرداوطلبانه وجود دارد. بسیاری از کشورها مسئولیت تامین منابع درمان در موارد بحرانی را برعهده ی خانواده و دادگاه قرار داده اند. آنان درمان غیرداوطلبانه ی موقت و کوتاه مدت را برای بیمارانی که اختلال قضاوت دارند، با تشخیص تیم درمانی تخصصی و درمان اجباری برای مدت طولانی تر (تا شصت روز و گاه بیشتر) برای بیمارانی که خطر جدی آسیب رساندن به خود یا دیگران (خطر خودکشی یا دیگرکشی) دارند و با تشخیص شورایی تخصصی که در آن علاوه بر روان پزشکان و کادر درمانی، حقوق دان و وکیل نیز حضور دارد، ممکن می سازند.
حتی در این موارد نیز تمام مطالعات موید اثربخشی درمان های اجباری نیستند و بسیاری نیز بر جنبه های غیرانسانی و مغایر با حقوق انسانی این مداخلات تاکید دارند، اما در مجموع، محفاظت جامعه از آثار پرخطر برخی اختلالات، وجوب این رویکرد را توجیه می کند.
آن چه به روشنی نمود دارد، وجود دو عامل در چنین تصمیم گیری هایی است: اختلال قضاوت (به معنای تخصصی آن) و وجود خطر.
پیرامون درمان اجباری اعتیاد در بسیاری اوقات می توان تصمیمات مشابهی برای ورود به درمان بیماران را اتخاذ کرد. بیماری که دچار نشانه های روان پریشی ناشی از مصرف محرک ها شده است یا افکار خودکشی یا پرخاشگری شدید دارد، بی تردید نیازمند مداخله ی درمانی به منظور رفع نشانه های هم بودی (روان پریشی یا اختلال خلقی) است و البته مداخله ی مستقیم و ویژه مرتبط با مصرف مواد در چنین مواردی شاید در اولویت و فرصت بعدی و پس از کنترل نشانه های حاد روان پزشکی قرار گیرد.
چنان چه نگاه به اعتیاد تنها پزشکی و بیمارانگارانه باشد، دنبال کردن کدهای اخلاقی و قانونی فوق به تنهایی راه گشا خواهد بود. اما هنوز در بسیاری از جوامع، مرز بیمارانگاری/ جرم انگاری اعتیاد به درستی تبیین نشده است.
از سویی حتی در دیدگاه طبی اعتیاد نیز، در صورت فقدان نشانه های روان پریشی و اختلال قضاوت، بیمار مسئول اعمال و رفتارهای خویش تلقی می شود و در صورت تخطی از قانون پاسخ گو و مستوجب مجازات متناسب خواهد بود و از دیگر سو، جز در موارد اشاره شده، جایگاهی برای درمان اجباری در طب تعریف نشده است.
ماجرای اعتیاد صرفا طبی نیست. جنبه های سبب شناسی و عوارض اجتماعی اعتیاد، همواره محل بحث بوده است و عده ای از کارشناسان نیز بیش از جنبه های پزشکی و بیمارانگاری به فضایی مجرمانه برای مصرف مواد معتقدند. بدیهی است در این فضا، پیروی از قواعد اخلاقی پزشکی به تنهایی کفایت نخواهد کرد و مداخلات وجه دیگری از این پدیده را هدف قرار می دهند.
در چنین شرایطی، مصرف کننده ی مواد که با اراده و آگاهی به مصرف روی آورده است، نه تنها در برابر آثار و تبعات مصرف مسئول و پاسخ گو است، بلکه در مقابل خود مصرف نیز مسئولیت اجتماعی دارد و مستوجب کیفر شمرده می شود. در تاریخ اعتیاد، برخورد اولیه با مصرف کنندگانی که چنین دیدگاهی داشته اند، دستگیری، زندانی کردن، تبعید و غیره بوده است.
فارغ از بحث های نظری پزشکی و اجتماعی که پایانی بر آن متصور نخواهد بود، آن چه امروزه مورد وفاق و پذیرش است، تاکید بر جنبه های پزشکی اعتیاد و برخورد با آن از منظری حداقل نزدیک به بیمارانگاری است.
بنابراین قوانین کشورهای مختلف به اشکال گوناگون، تلاش در نهادینه کردن این نگاه و طراحی مداخلات و قوانین مبتنی بر این نظر دارند.
درمان های اجباری نیز با این تعریف و نگاه، منحصر به شرایط ویژه ای می شوند که بیماران طبق نظر مرجع قضایی برای درمان ارجاع می شوند. برای نمونه، دادگاه های درمان مدار، به عنوان مدلی برای درمان های اجباری در برخی کشورها مورد پذیرش است.
هدف از اجرای این مدل، بهبود امنیت اجتماعی، کاهش جرم های مرتبط با مواد و کاهش میزان مصرف مواد است و رویکردهای اتخاذشده نیز تنها مبتنی بر تنبیه نیست و نظامی از پاداش ها و تنبیه ها در طراحی خدمات در نظر گرفته شده است. در این مدل ها معتادانی که مرتکب جرایم غیرخشن می شوند، از سوی دادگاه برای شرکت در برنامه ای درمانی با مدت زمان مکفی (حداقل شش ماه و گاه بیش از دو سال)، با نظارت سیستم قضایی معرفی می شوند. مداخلات درمانی این بیماران نیز کاملا استاندارد و شامل درمان های معمول دارویی و روانی-اجتماعی و فعالیت های توان بخشی و توانمندسازی و نیز حمایت های اجتماعی پس از ترخیص، تحت نظارت نظام مستقل درمانی است.
در ایران نیز به دفعات درباره ی کیفیت و چگونگی درمان های اجباری سخن گفته شده است.
قانون مبارزه با مواد مخدر در ایران به خوبی مرز بین داوطلبانه و اجباری بودن درمان را تبیین و برای بیماران داوطلب درمان، الگوهای مختلف درمانی را پیش بینی کرده است.
اما ورای مرز مصرف کنندگان داوطلب، به نظر می رسد تعریف ها از نظر محتوایی قابلیت تفسیر به رای دارند و در مقام اجرا نیز با کاستی ها و نقدهایی روبه رو هستند. هرچند با بازگشت به سیر تاریخی تدوین قوانین و مقایسه ی آن با سایر کشورها می توان اذعان کرد هنوز هم قوانین مبارزه با مواد مخدر در ایران از مترقی ترین و پیشروترین قوانین مشابه هستند.
در قوانین فعلی، مرز بین ارتکاب یا عدم ارتکاب به جرم مرتبط با مواد، به آشکار شدن مصرف (تجاهر) تقلیل پیدا کرده است و بر این اساس، می توان دامنه ی تعریف و تبیین تجاهر را از مصرف در ملا عام تا تغییرات فیزیکی مرتبط با مصرف گستراند و هر فرد مصرف کننده ای را جدا از این که مرتکب جرمی مرتبط با مواد شده باشد یا خیر، می توان به عنوان معتاد متجاهر معرفی کرد.
در سوی دیگر خدمات درمانی قابل ارائه به تفصیل و تصریح مشخص نشده اند؛ در نتیجه این خدمات بیشتر به شکلی از درمان اقامتی محدود به دو تا سه ماه منحصر شده است که در بیشتر موارد فاقد اجزای مورد نیاز درمان استاندارد مانند درمان دارویی یا مداخلات روانی اجتماعی است، مهم تر این که به هم بودی های طبی و روان پزشکی مصرف کنندگان نیز توجهی نمی شود. این ها در شرایطی است که اساسا به نیازهای پس از ترخیص این بیماران و حمایت های اجتماعی این گروه که شاید جزو آسیب دیده ترین اقشار مصرف کنندگان محسوب می شوند نیز توجه چندانی نمی شود. بنابراین در پاره ای از موارد، مداخلات انجام شده شکلی از رفتار تکرارگونه را پیدا می کند که نه تنها اثربخشی درمانی چندانی را نمی توان بر آن تصور کرد، بلکه باعث فرسودگی و خستگی نظام درمانی و سبب ایجاد احساس ناامیدی و کم انگیزگی در ایشان نیز می شود.
بخش نگران کننده ی ماجرای درمان های اجباری آن جا است که قانون گذار توالی اقدامات مورد نیاز درمان و مداخله را به خوبی پیش بینی کرده است اما در مقام اجرا، این ترتیب و توالی منطقی به درستی رعایت نمی شود. آن جا که تقویت مراکز درمانی داوطلبانه، ایجاد پوشش بیمه ای و غیره، پیش تر از اقدامات اجباری مطرح شده است اما تناسب منطقی بین پیشبرد اهداف متصور مقدم با صرف نیرو برای اجرای برنامه های اجرایی دیده نمی شود.
هنگامی که مراکز خصوصی درمان اعتیاد با محدودیت ها و کاستی هایی روبه رو هستند، بخش عمده ای از توانی که باید صرف ارتقای کیفی و بهبود کارکرد این مراکز شود، به اقدامات متاخر در قانون اختصاص می یابد.
با این اوصاف در وهله ی اول می توان با بازگشت به قانون موجود و حفظ ترتیب و توالی مشخص و مصرح در آن، بخش عمده ای از نیاز کاذب ایجادشده به درمان های اجباری را پاسخ داد و در گام های بعدی با نگاهی به الگو های مختلف درمان اجباری و ملزم دانستن حفظ شان و حقوق انسان ها، بازنگری هایی در تعاریف یا محتوای اجرایی برنامه ها و قوانین را مدنظر قرار داد.

توانمندسازی شناختی روشی است برای ارتقای عملکردهای شناختی یا کاهش مشکلات شناختی ناشی از بیماری ها و آسیب های مغزی، با هدف افزایش توانایی پردازش و تفسیر اطلاعات و انجام فعالیت های روزمره با استفاده از بهبود عملکرد مغز و جبران کمبودهای عملکردهای مغزی. هیچ فردی در هیچ گروه سنی و صرف نظر از بیمار یا سالم بودن، بی نیاز از خدمات توانمندسازی شناختی نیست. اختلالات شناختی مشکل شایعی در حوزه ی اعتیاد به مواد است. اعتیاد بر اثر تغییرات شناختی روی می دهد و باعث تشدید اختلالات شناختی موجود یا ایجاد مشکلات شناختی جدید می شود. سلامت شناختی در پیشگیری و درمان اعتیاد نقشی بسزا دارد و استفاده از برنامه های توانبخشی شناختی، نه تنها در پیشگیری و درمان اعتیاد موثر است بلکه ممکن است به طور موفقیت آمیزی موجب بهبود سلامت جسمی، روانی و اجتماعی مصرف کنندگان مواد شود.

بازتوانی شناختی در طب اعتیاد، موج جدیدی از روش های درمانی است که از حدود دو دهه ی پیش بسیار مورد توجه محققان و برخی از درمانگران حوزه ی اعتیاد قرار گرفته است. انعکاس یافته های امیدوار کننده و مثبت در پی انتشار نتایج مطالعات، نسبت به گذشته نگرش تعداد بیشتری از درمانگران این حوزه را تغییر داده و آن ها را تشویق به انجام پژوهش های بیشتر در این خصوص کرده است. چنان که امروز شاهد سیر افزایشی ثبت مطالعات کارآزمایی با هدف مقایسه ی اثرات کاربرد مداخله ی بازتوانی شناختی برای بیماران مصرف کننده، نسبت به سایر روش های قدیمی شناختی رفتاری هستیم. مطالعاتی که با اسناد بر بخشی از نتایج آن ها می توان مهر تاییدی بر ارزشمندی اجرای این مداخلات زد و بر اساس چالش های مطرح شده در آن ها، مجموعه ی جدیدی از اولویت های پژوهشی را برای مسیر آتی آن تعیین کرد. این مقاله سعی دارد با شرح مختصری بر شواهد موجود، مهم ترین چالش های پیش رو در حوزه ی کاربرد مداخلات بازتوانی شناختی در طب اعتیاد را ارائه کند و به مطالعه ای که هم اکنون در کشورمان، در این مسیر اجرا می شود، اشاره ای کوتاه کند.

ولع به مصرف مواد پدیده ای بسیار مهم، اما هنوز ناشناخته، در اعتیاد است. ولع را می توان یک پاسخ هیجانی- انگیزشی به بازه ی وسیعی از نشانه ها، از نشانه های درونی گرفته تا نشانه های بیرونی در محیط و از نشانه های مرتبط با مواد تا رویدادهای عاطفی با بار عاطفی یا همراه با استرس، در نظر گرفت. حسی که افراد از ولع دارند، حالتی اجباری یا اشتهایی است که می توان آن را به عنوان یک جزء از این فرایند چندبعدی در نظر گرفت. پایه های عصبی این پدیده ی پیچیده و پویا را می توان در سطوح مختلف به صورت موثر تحت مطالعه و بررسی قرار داد. شناخت پایه های عصبی- شناختی این فرایند در تعیین اهداف و ابزارهای درمانی کاراتر به ما کمک می کند. در این سرمقاله، به معرفی مدل عصبی- شناختی پدیده ی چندبعدی ولع به عنوان فرایندی پویا پرداخته می شود و درباره ی استفاده از دانش فراهم شده توسط این مدل در به کارگیری و طراحی مداخلات مختلف توضیح داده می شود.

سوگیری شناختی چیست؟
آنچه توجه انسان را در فضای اطراف به خود جلب می کند، به طور مستقیم از افکار وی نشات می گیرد. این سوگیری توجه، به ادراک متفاوت افراد از محیط اطراف می انجامد و به دنبال آن سبب سوگیری شناختی می شود. برای مثال افرادی که به مد و لباس علاقه مند هستند، خیلی زود متوجه نحوه ی لباس پوشیدن اطرافیان خود می شوند یا کسانی که مشکل چاقی یا لاغری دارند، توجه بیشتری به بدن و اندام خود و سایرین نشان می دهند. به همین صورت، افراد معتاد به مواد مخدر ناخودآگاه به نشانه های مرتبط به مواد مخدر سوگیری دارند و افراد مضطرب به اطلاعات و تصاویر منفی توجه بیشتری نشان می دهند.

برخی از جنبه های این نگاه مرسوم به بحث اعتیاد درست به نظر می رسد، اما سایر جنبه ها با شواهد علمی سازگار نیستند. در این نوشتار، قصد داریم نگاهی جامع به خودتنظیمی در ارتباط با رفتار اعتیادی بیندازیم. در این مسیر، ابتدا توضیحی مختصر از نظریه ی خودتنظیمی بیان می کنیم و سپس ضمن اشاره به برخی از معایب نگاه کلیشه ای حاکم بر اعتیاد، سعی می کنیم به درکی جدید و متفاوت از این مبحث نائل آییم. مرور خلاصه وار ما از نظریه ی خودتنظیمی، پیشنهادهایی مفید درباره ی نحوه ی شکل گیری رفتار اعتیادی و در نتیجه نحوه ی تغییر آن در اختیار می گذارد؛ همچنین این که چرا بسیاری از تلاش ها برای رهایی از اعتیاد محکوم به شکست هستند.در این نوشتار خواهیم دید درست همان گونه که خودتنظیمی ممکن است جهت مبارزه و مقاومت در برابر رفتارهای اعتیادی مورد استفاده قرار گیرد، در ایجاد و حفظ الگوهای اعتیادی نیز سهیم و حتی ضروری است.

یکی از عمده ترین چالش های درمان اعتیاد، پیشگیری از عود است. با شناخت عوامل تاثیرگذار در نتایج درمان از جمله شناخت پیش بینی کننده های عود، می توان خطر بازگشت مجدد این بیماری را کاهش داد. تحولات اخیر در علوم اعصاب شناختی، سنجش های عصب شناختی مثل تصویربرداری رزونانس مغناطیسی کارکردی حین انجام وظایف شناختی را به سمت پیشگیری از عود سوق داده است. این سنجش های عصب شناختی احتمالا پیش بینی کننده های بهتری نسبت به سنجش های خودگزارشی هستند و می توانند احتمال خطر عود بیماری اعتیاد را بهتر پیش بینی کنند. در این مقاله ابتدا نگاه کلی به حوزه سنجش عصب شناختی در اعتیاد می شود و سپس به بحث مختصری درباره چالش های پیش روی این حوزه پرداخته می شود.

بیماران مبتلا به اختلالات مصرف مواد افیونی نیازهای بهداشتی خاص و رفتارهای پرخطری دارند و مصرف الکل در آن ها شایع است. سوء مصرف و وابستگی به الکل در بیماران تحت درمان نگهدارنده با آگونیست های اپیوئیدی در زمان پذیرش پانزده تا سی درصد برآورد می شود و این مقدار در کل دوره ی درمان بیشتر نیز می شود. به نظر می رسد بیماران تحت درمان با متادون، میزان بالاتری از اختلالات جدی مصرف الکل نسبت به کسانی که بوپرنورفین می گیرند، داشته باشند. اغلب، سهل انگاری های بسیاری در پرداختن به اختلالات مصرف الکل در بیماران تحت درمان وابستگی به مواد افیونی دیده می شود. نتایج غربالگری چهل درصد از بیماران واردشده به برنامه های درمان مواد مخدر، برای مصارف مشکل زای الکل و خطر ابتلا به بیماری های همراه مربوط به مصرف الکل، مثبت است. مصرف مشکل زای الکل در بیماران تحت درمان با داروهای آگونیست اپیوئیدی، با عوارضی نامطلوب در سلامت آنان همراه است. بدتر شدن پیش آگهی در افراد دچار هپاتیت سی (HCV)، افزایش خطر مرگ ومیر ناشی از بیش مصرفی مواد یا دارو و افزایش مشکلات روانی هیجانی از موارد اصلی این عوارض است.

مطابق با مدل های پیش بینی موارد جدید اچ آی وی، همسران و شرکای جنسی مصرف کنندگان تزریقی مواد در ایران، دومین گروه به لحاظ شیوع موارد جدید ارزیابی شده اند. با وجود این، برنامه های مدون برای افزایش آگاهی این گروه هدف در ارتباط با اچ آی وی و دیگر بیماری های عفونی و نیز دسترسی به خدمات کاهش آسیب وجود ندارد. این مقاله به بررسی اقدامات انجام شده در این زمینه در سال های اخیر می پردازد.

فراوانی قابل توجه مصرف مواد در نوجوانان، ناشی از مستعد بودن آن ها به این رفتار است که البته آن ها را در برابر پیامدهای مصرف نیز آسیب پذیرتر می کند. دلایل و شرایط متفاوتی زمینه ی مصرف مواد توسط نوجوان و در نهایت تبدیل او به مصرف کننده ی مواد را فراهم می آورد. بخشی از این عوامل در میان همه ی نوجوانان مشترک است و به مرحله ی خاص تکاملی آنان یا شرایط اجتماعی و فرهنگی حاکم مربوط است و در نهایت موجب می شوند نوجوان ماده ای را یک یا چند بار امتحان کند. برخی دیگر از عوامل، گروه خاصی از نوجوانان را در معرض خطر تکرار مصرف و پیشرفت آن به سمت پیامدهای جدی قرار می دهد. عوامل دیگری نیز وجود دارند که نوجوان را در برابر مصرف و پیامدهای آن محافظت می کنند هرچند در این مجال به طور عمده به عوامل خطر پرداخته می شود. شناخت ردست همه ی این عوامل بدین دلیل اهمیت دارد که تدوین برنامه های پیشگیری موثر بدون داشتن درک صحیح از آن ها ممکن نیست. در مجموع می توان این عوامل را به سه دسته ی کلی تقسیم کرد که به هر یک به اختصار پرداخته خواهد شد:1.عوامل فردی (تکاملی، ژنتیک، سایر اختلالات و مشکلات رفتاری) 2.عوامل محیطی (خانواده، مدرسه و همسانان)3.عوامل جامعه شناختی و فرهنگی (فرهنگ، قوانین و محیط اجتماعی)

اعتیاد به مصرف مواد، کماکان در زمره ی آسیب های روانی - اجتماعی پردامنه و پر هزینه است که هر ساله در سراسر دنیا شمار قابل توجهی از انسان ها را در دام خود با صدماتی پایدار و متعدد روبه رو می کند. اقدامات درمانی و پیشگیرانه به رغم عمر کوتاه خود، تا اندازه ای توانسته اند دریچه و چشم اندازی نوین و امیدبخش در کاهش آسیب و کاهش تقاضای مصرف بگشایند. با این حال به نظر می رسد تا دستیابی به اکسیری شفابخش در درمان و اقدامی طلایی در پیشگیری از مصرف، راهی بس طولانی و دشوار باقی مانده است.
تعداد کم نظریه های تبیین کننده ی چرایی مصرف مواد نیز به همین نکته اشاره دارد؛ یعنی سردرگمی ما در برابر پیچیدگی ژرف اعتیاد. همان گونه که می دانیم، هدف اساسی علم تبیین پدیده های طبیعی است. در واقع تبیین پدیده عبارت است از معلوم ساختن علت آن، یعنی امری که همیشه مقدم بر آن است. حتی مقصود از توصیف علمی پدیده نیز تبیین آن است. این تبیین ها، نظریه نامیده می شوند. به عبارت دیگر، نظریه مجموعه ای است از سازه ها، مفاهیم یا تعاریف و قضایای مرتبط به هم که از طریق تشخیص روابط بین متغیرها و به منظور تبیین و پیش بینی پدیده ها نظریه ای نظام مند درباره ی آن ها ارائه می دهد.
نظریه ها یا مدل های نظری به ما کمک می کنند بخشی از دنیای پیرامون خود را با ساختاری ساده تر بنگریم، قدرت تصمیم گیری ما را افزایش می دهند و به ما کمک می کنند آینده را پیش بینی کنیم. مهم تر آن که می توان نظریه را از گروه یا مکان جغرافیایی خاصی به گروه یا مکان دیگر تعمیم داد.

با وجود این که تفاوت هایی در اختلال مصرف مواد در مردان و زنان مشخص شده است، هنوز اغلب مدل های درمانی براساس اطلاعات و آمار مربوط به مردان طرح ریزی شده است. زنان با اختلال مصرف مواد به طور معناداری در ریسک فاکتورهای منجر به شروع مصرف، تاریخچه ی مصرف، نحوه ی بروز مشکلات، انگیزه های درمانی و دلایل عود با مردان متفاوت هستند. عدم وجود سیستم حمایتی که با تکیه بر نیازها و مشکلات زنان در معرض اعتیاد طراحی شده باشد و ساختار مردانه ی مدل های درمانی منجر به پنهان ماندن اعتیاد زنان می شود. با توجه به اهمیت نقش زنان به عنوان همسر و مادر در حفظ بنای خانواده، هرگونه خلل در این نقش، استحکام خانواده را تخریب می کند. زنان معتاد نسبت به مردان انگ بیشتری را از سوی اجتماع به دوش می کشند و برای ورود به سیستم درمانی با مخالفت بیشتری از جانب خانواده و دوستان مواجه هستند. زنانی که وارد سیستم درمان می شوند سابقه ی بیشتری از تروماهای جسمی، جنسی و روانی را گزارش می کنند و بسیاری از آن ها خانواده های درگیر اعتیاد دارند و بیشتر از مردان، قربانی اعتیاد وابستگان خود هستند.

در شماره ی گذشته، گفتیم در مغز مسیری از نورون ها وجود دارد که از نوکلئوس آکومبنس ونترال تگمنتوم به سمت کورتکس پره فرونتال می رود و هر فعالیت لذتبخشی، دوپامین را در این مسیر فعال می کند. این راه که مسیر پاداش نامیده می شود، اگر به اندازه ی کافی تحریک شود در صورت عدم وجود فعالیت، فرد را به شدت به سوی آن سوق می دهد که همین امر، اعتیاد به آن فعالیت خاص را پدید می آورد. از سوی دیگر، مصرف مواد گوناگون، هر یک بر گیرنده های ویژه ی آن ماده اثر می کند که تحریک یا مسدود کردن این گیرنده ها نیز، موجب آثار مختلف مواد می شوند و در اعتیادزایی آن ها اثر مضاعف دارند.
هم چنین بیان کردیم جستجو و مصرف اقسام گوناگون موادی که نیروی جنسی از میل جنسی تا برانگیختگی و ارگاسم را افزایش دهند، سابقه ای تاریخی دارد و بسیاری از این مواد نیز آثار مورد انتظار مصرف کنندگان خود را برآورده می سازند؛ اما عوارض ناخواسته و گاه متناقض با تاثیر اولیه ی آن ها، ناکامی مصرف کننده را افزایش می دهد.
بنا شد در این نوشتار، هم آثار مثبت مصرف مواد بر عملکرد جنسی مد نظر قرار گیرد و هم آثار منفی آن. با این دیدگاه، در شماره ی قبل به تشریح آثار جنسی الکل، مواد اپیوئیدی، آمفتامین و کوکائین پرداختیم. در این بخش، تعدادی دیگر از مواد مورد مصرف را مرور خواهیم کرد.

وابستگی به اپیوئید ها نوعی بیماری مزمن، با احتمال بازگشت به مصرف بالا و با درمان دشوار است؛ با وجود این، با مدیریت وابستگی و کاهش مضرات آن می توان به طور قابل توجهی امید و کیفیت زندگی فرد و به طبع آن محیط زندگی و جامعه را بهبود بخشید. در مقاله ی مروری حاضر، به بررسی جدیدترین روش های درمانی برای سم زدایی و وابستگی اپیوئیدها و برتری هر کدام از آن ها خواهیم پرداخت. درمان-های اصلی شامل آگونیست های اپیوئیدی (متادون، بوپرنورفین و LAAM)، آنتاگونیست (نالتروکسان و نالوکسان) و درمان های دارویی غیراپیوئیدی (آگونیست های آلفا 2 آدرنرژیک) در دوره های سم زدایی و درمان های طولانی مدت و برتری هر کدام مورد بحث قرار خواهد گرفت. همچنین برخی از روش های فارماکولوژیک جدید برای درمان وابستگی که در مدل های حیوانی به اثبات رسیده اند و به عنوان روش های درمانی جدید مطرح هستند، مانند آنتاگونیست های کانابینوئیدی و مهارکننده های فسفودی استراز مورد بحث قرار خواهند گرفت.

یکی از سوالات قدیمی و رایجی که متخصصان سخت به دنبال تبیین آن هستند، این بوده است که اعتیاد چیست؟ چرا و چگونه افراد درگیر آن می شوند؟ این سوالی بنیادی است که علی رغم همه ی پیشرفت های علوم مختلف، هنوز پاسخ روشنی برایش نیافته ایم.
این سوال هم برای خود بیمار و هم برای متخصصان این حوزه از این جهت حایز اهمیت است که شاید با فهم اتیولوژی این بیماری بتوان چاره ای برای مبارزه با این بیماری یافت. دکتر نورا وولکف مدیر موسسه ی ملی سوء مصرف امریکا (NIDA) در آخرین سخنرانی خود با عنوان «اعتیاد بیماری اراده» می گوید: فرد مصرف کننده ی مواد مخدر نمی خواهد معتاد شود اما معتاد می شود و به جایی می رسد که دیگر مصرف مواد مخدر انتخابش نیست و حتی برایش لذت بخش هم نیست، اما مواد را ترک نمی کند. چون درد نکشیدن مواد، غیرقابل تحمل است. در شماره ی قبل، به تبیین روان شناختی تعدادی از فرضیه هایی که تاکنون در این زمینه مطرح شده است فهرست وار اشاره کردیم، در این شماره به بهانه ی سخنرانی دکتر نورا وولکف و این نظریه ی قدیمی که اعتیاد را بیماری بی ارادگی می نامیدند، به فرضیه ای می پردازیم که اعتیاد را ناشی از خالی شدن خویشتن مربوط می کند.

برخی از نظریه پردازان و درمانگران معاصر از مداخلات مبتنی بر ذهن آگاهی و پذیرش همچون درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد (ACT) بیش از درمان شناختی رفتاری (CBT) برای درمان اختلالات هیجانی حمایت می کنند. هدف مقاله ی حاضر کنار هم قرار دادن، ادغام کردن و در نهایت روشن ساختن تفاوت های موجود میان این دو رویکرد درمانی است. این دو روش درمانی می توانند در بافت گسترده تر ادبیات پژوهشی مربوط به تنظیم هیجان قرار گیرند. بر این اساس، هیجانات هم از طریق دستکاری نحوه ی ارزیابی نشانه های هیجانی درونی و بیرونی (تنظیم هیجانی مبتنی بر پیشایندها) تعدیل خواهند شد و هم از طریق دستکاری و تغییر پاسخ های هیجانی (تنظیم هیجان مبتنی بر پاسخ). CBT و ACT هر دو بر استفاده از راهبردهای تنظیم هیجان انطباقی تاکید می کنند اما هدف آن ها مراحل متفاوتی از فرایندهای هیجانی است. CBT راهبردهای تنظیم هیجانی مبتنی بر پیشایند را ارتقا می دهد، در حالی که راهبردهای پذیرش ACT بر راهبردهای تنظیم هیجان غیرانطباقی مبتنی بر پاسخ مانند سرکوبی اثر می گذارند. اگرچه تفاوت هایی بنیادین در ماهیت فلسفی این دو رویکرد وجود دارد، تکنیک های ACT کاملا با CBT سازگار است و احتمال دارد منجر به بهبود مداخلات برای برخی از اختلالات شود. همچنین درباره ی زمینه های مربوط به مطالعات درمانی آینده نیز بحث می شود.

درمان شناختی رفتاری رویکردی کوتاه مدت و متمرکز برای کمک به افرادی که مصرف کننده ی حشیش هستند در این رویکرد فرض بنیادین بر این است که فرایندهای یادگیری نقش مهمی در ایجاد و تداوم اعتیاد و وابستگی به مواد ایفا می کند. بنابراین می توان برای کمک به افراد در کاهش مصرف حشیش از همین اصول استفاده کرد. درمان شناختی رفتاری در شناسایی، اجتناب و مقابله به بیماران کمک می کند؛ شناسایی موقعیت هایی که احتمال مصرف حشیش در آن ها زیاد است و دوری از این موقعیت ها در زمان مناسب و مقابله ی موثر با مسایل و رفتارهای مشکل آفرین مرتبط با سوء مصرف مواد.
ساختار و چارچوب جلساتبه طور معمول، یک جلسه ی روان درمانی حشیش شصت دقیقه طول می کشد که از قاعده ی 20/20/20 پیروی می شود. درمانگران بیست دقیقه ی نخست را به فهم روشن نگرانی های جاری بیماران، سطح عملکرد کلی آن ها، میزان مصرف مواد و میل به مصرف حشیش در طی هفته ی گذشته و انجام تکالیف درمانی اختصاص می دهند. بیست دقیقه ی دوم به آموزش یک مهارت می پردازد. در بیست دقیقه ی سوم، فرایند درمان برعکس می شود و بیمار بیشتر مسلط می شود. مراجع و درمانگر درباره ی تکالیف عملی هفته ی آینده و مشکلاتی که امکان دارد بیمار با آن ها مواجه شود، پیش بینی و برنامه ریزی می کنند

در چندین دهه ی اخیر، به بررسی هوشیاری به عنوان یک مفهوم روانشناختی و در نظر گرفتن آن به عنوان نوعی درمان بالینی، علاقه ی بسیاری نشان داده شده است. جان کابات زین هوشیاری را این گونه تعریف می کند: «توجه کردن به روشی خاص؛ با هدف، در لحظه ی حال و بدون قضاوت». انواع مختلفی از این درمان با توجه به نوع اختلال و بیماری مشتق شده است که می توان MBSR درمان کاهش استرس براساس به هوشیاری و MBCT: شناخت درمانی بر اساس به هوشیاری را نام برد.
این مقاله به یکی از اساسی ترین و مهم ترین تکنیک های این درمان یعنی تمرین سوار شدن بر موج وسوسه می پردازد. تمرین سوار شدن بر موج وسوسه به طور قطع هسته ی درمان MBRP است.

بازنگشتن به سمت مصرف مواد (یا هرگونه رفتار اعتیادی دیگر) برای بیمار در حال بهبود، چالشی بزرگ و مشکل به حساب می آید. بیماران مبتلا به سوءمصرف مواد، خاطراتی تاثیرگذار از مصرف مواد و لذت مرتبط با آن دارند که علی رغم میل درونی شان، ممکن است آن ها را به لغزش و عود بکشاند. سال ها تصور بر این بود که برای رویارویی با این چالش، تنها راه حل بیمار، توانمند کردن خود در برابر ولع مصرف مواد است و نمی توان کاری برای خاطرات و تداعی های قدرتمندی که در مغز بیمار، بین مواد و هر چه مرتبط با آن شکل گرفته است، انجام داد. با وجود، افزایش دانش ما در حوزه ی علوم اعصاب، روش هایی جدید در اختیار ما قرار داده است که از طریق آن ها می توان با به کارگیری توانمندی های مغزی، برای بازتوانی این بیماران تلاش کرد. یکی از جدیدترین و جالب ترین این روش ها بازتثبیت خاطرات مربوط به مواد است. دانش علوم اعصاب نشان داده است که با استفاده از ساختن خاطرات جدید لذت بخش، بدون حضور مواد، می توان از میزان اهمیت مصرف مواد برای بیمار در حال بهبود کاست و در نتیجه او را برای کنار آمدن موثرتر با ولع به مصرف مواد یاری کرد. در این یادداشت، نگاهی مروری به موضوع بازتثبیت خاطرات و نقش فعال سازی رفتاری، به عنوان مداخله ی موثر در ساختن خاطرات جدید خواهیم داشت.

رفتارگرایی حاصل تحقیقات پاولف، واتسون و اسکینر یکی از قدیمی ترین درمان ها در روان درمانی است. رفتارگرایی از همان آغاز بر رفتارهای قابل مشاهده متمرکز بود و در اصلاح رفتارهای ناسازگار به افراد کمک می کرد. در دهه ی 1970، مفهوم شناخت در رفتارگرایی ادغام شد و رویکردی با عنوان خانواده درمانی شناختی-رفتاری به وجود آمد. خانواده درمانی رفتاری روش درمانی نسبتا جدیدی است که ریشه در تحقیقات مربوط به اصلاح اعمال فرزندان از سوی والدین دارد. در اواخر دهه ی 1965 نخستین کار در این حوزه در مرکز یادگیری اجتماعی ارگان صورت گرفت. این کار شامل آموزش والدین و افراد مهم در زندگی کودک به عنوان عوامل تغییر بود. فرایند درمانی بر نظریه ی یادگیری اجتماعی که بر اهمیت سرمشق دهی رفتارهای جدید تاکید می ورزید، استوار بود که به سرعت به سمت استفاده از سیستم های نقطه ای، سرمشق دهی، محروم کردن و توجه مشروط، تغییر مسیر داد. می توان گفت این رویکرد بر یکی از کامل ترین رویکردهای تحقیق شده و کمک به خانواده ها یعنی نظریه ی یادگیری مبتنی است.

با توجه به تصویب سیاست های کلی نظام در مبارزه با مواد مخدر در سال 1385 و نظر به آن که می توان پس از ده سال و با توجه به شرایط کشور، تغییراتی در سیاست ها ایجاد کرد؛ بنابراین از سال آینده کمیته ی مستقل مبارزه با مواد مخدر در مجمع تشخیص مصلحت نظام اصلاح سیاست ها را در نظر دارد.
کشور ما برای تدوین سیاست در حوزه ی مواد مخدر، می تواند چهار برنامه داشته باشد. هر یک از این برنامه ها را فضا می نامیم. فضای اول جرم انگاری است. در این حالت، رفتار جرم محسوب می شود و هر کس آن رفتار را انجام دهد، برایش کیفری در نظر گرفته می شود. این شیوه با وجود این که آسان و ارزان است، در بلندمدت جواب نمی دهد. در چنین حالتی تجمعی از قوانین شکل می گیرد که در موارد بسیاری هم ممکن است با هم تداخل داشته باشند و چالش ایجاد کنند.

به جرات می توان مدعی شد که درمان مصرف کنندگان مواد به صورت اجباری و در شرایط تحت کنترل، از قدیمی ترین و البته ماندگارترین گزینه های درمان بوده است.
زمینه ساز این نوع درمان چند تلقی ساده است، که می توان به شرح زیر برشمرد:•مصرف مواد توسط مصرف کنندگان امری اختیاری است و چون این افراد اراده ی کافی ندارند، نمی توانند ترک کنند، پس باید آن ها را به صورت اجباری وادار به ترک کرد تا بتوانند به فردی سالم تبدیل شوند.
•درمان اعتیاد به طور خلاصه فقط نکشیدن مواد است؛ پس اگر مصرف کننده را در شرایطی بگذاریم که نتواند مواد مصرف کند، این شرط حاصل شده، فرد درمان می شود.
•اگر فرد مصرف کننده نمی تواند ترک کند، جامعه ی مدنی موظف است زمینه را برای ترک اجباری وی فراهم نماید؛ این تلقی به ویژه حدود نیم قرن پیش طرفداران جدی خود را داشته است. برای مثال، برنامه ی درمان شهروندان معتاد کالیفرنیا، برنامه ی تعهد جامعه ی مدنی ایالت نیویورک و قانون فدرال بازتوانی معتادان به مواد مخدر در ایالات متحده به صراحت بر این اساس نوشته شده است.
•اگر فرد مصرف کننده نمی تواند اعتیاد خود را کنار بگذارد، جامعه باید او را از بسیاری امتیازات محروم کند (مثل آزادی)؛ بدین ترتیب این فرد در انتخاب بین آزادی مزایای آن یا مصرف مواد، به طور طبیعی آزادی را انتخاب کرده، مصرف مواد را ترک می کند.

در شماره های قبل، قوانین مبارزه با انواع مواد مخدر شرح داده شد و هم چنین انواع درمان های پیشنهادشده در قانون، به تفصیل مورد بحث قرار گرفت و نقاط ضعف و قوت آن مطرح شد. در ابتدا شایان ذکر است که متادون یکی از داروهای اصلی در درمان بیماران معتاد بوده که در مراکز درمان سرپایی اعتیاد مورد استفاده قرار می گیرد. متاسفانه فروش متادون در بازار آزاد تبدیل به یکی از معضلات سیستم درمان اعتیاد شده و یکی از موضوعاتی است که در چند سال اخیر چالش برانگیز شده است؛ چنان که مسئولان در مصاحبه های خود در یک سال اخیر نسبت به آن واکنش نشان داده اند. نایب رئیس کمیسیون بهداشت و درمان مجلس اظهار داشته، عدم نظارت بر متادون تا جایی است که برخی عطاری ها نیز اقدام به فروش داروی متادون در کشور می کنند. دکتر پرویز افشار، معاون کاهش تقاضای ستاد مبارزه با مواد مخدر، به وجود متادون در عطاری ها، دکه های روزنامه فروشی، باشگاه های ورزشی و آرایشگاه های زنانه اذعان داشته است. در این شماره قصد داریم درباره ی مجموعه اقداماتی که در جلوگیری از فروش متادون در یکی از محل های نشتی دارو یعنی فروشندگان گیاهان دارویی یا همان عطاری ها تاثیر خواهد داشت، توضیحاتی مختصر ارائه کنیم.

مراقبت های بالینی باید مبتنی بر شواهد علمی و با در نظر گرفتن تجارب کشوری و بین المللی باشد. با توجه به متن مقدمه پروتکل، هدف از تدوین آن، فراهم کردن چارچوبی برای تضمین و ارتقای کیفیت درمان با آگونیست ها و به روزرسانی سیاست های کشوری در زمینه ی اهداف درمانی، ملاک های ورود، دوز دارو، دوزمنزل، طول دوره ی درمان و مقررات درمانی است.
پروتکل، راهنمای بالینی و مقررات درمان وابستگی به مواد افیونی با متادون را فراهم می کند. گروه مخاطب اصلی آن، پزشکان و سایر درمانگران شاغل در واحدهای درمان وابستگی به مواد افیونی با داروهای آگونیستی هستند. اگرچه درمان فرمایشی نمی شود و نمی توان، قضاوت در درمان را محدود به چهارچوب های خاص کرد، تدوین اصولی برای درمان از واجبات است. به گفته ی مولفان، پروتکل از مرور مطالعات داخلی و بین المللی، راهنماهای تدوین شده در سایر کشورها و بازخوردهای حاصل از اجرای پروتکل قبلی، در سال های پیش تالیف شده است که بی شک ارزش آن را بیشتر از قبل خواهد کرد.

عقل در تکامل، مانند ماشین تابع خود است؛ در حالی که روح با لطافت منحصربه خود، با اراده ی عقل راهبری می شود.
در این وادی، به یکی از اساسی ترین مولفه های صور پنهان انسان، یعنی عقل می رسیم.
عقل یکی از مهم ترین و سرنوشت سازترین مسائلی است که آغاز و پایان مشخصی ندارد و ما باید در تمام مسیر تکاملی خود، به فرمان آن، یعنی فرمان عقل برسیم.
عقل کل مانند خورشیدی است که به تمام هستی و نیستی می تابد؛ ما و همه ی موجودات و انسان ها بسان خانه هایی هستیم که نور از یک روزنه وارد آن می شود. البته این روزنه به صورت خودکار عمل می کند. به عبارتی، هر چه بیشتر به طرف ارزش ها یا روشنایی ها حرکت کنیم، این روزنه بزرگ تر می شود؛ در نتیجه، نور (عقل) بیشتری وارد خانه ی ما می شود و هر چه به طرف ضد ازرش ها یا تاریکی ها حرکت کنیم، این روزنه تنگ تر می شود.

ایران به دلیل قدمت دیرینه ی خود، تاریخی منحصربه فرد دارد که در طول آن همه گونه تجربیات تاریخی از پیروزی و شکست گرفته تا انقلاب و اصلاحات اجتماعی به چشم می خورد. اگرچه دلایل این فراز و فرودهای تاریخی، به تفصیل توسط مورخان مورد ارزیابی قرار گرفته است، کم تر کسی به نقش تغییرات الگوی سوء مصرف مواد و همزمانی آن با وقایع تاریخی ایران پرداخته است.
این مقاله بر آن است با بیان شرحی مختصر از تاریخ ایران و سپس نگاهی به رواج سوء مصرف انواع مواد در زمان های مورد بحث، به واکاوی اتفاقات تاریخی ایران از منظر همزمانی با تغییرات الگوی سوء مصرف مواد بپردازد.
در این مقاله وقایع تاریخی ایران و الگوی سوء مصرف مواد در فاصله ی دو انقلاب، یکی انقلاب مشروطیت و دیگری انقلاب اسلامی مورد بحث قرار خواهد گرفت.

•پیش بینی موفقیت کمپین های بزرگ سلامت عمومی به کمک نورومارکتینگ و با استفاده از تکنولوژی تصویربرداری مغزی•نقش جنسیت در روان پریشی ناشی از مصرف حشیش•نقش مداخلات کوتاه مدت در مراکز مراقبت های اولیه، در جلوگیری از مصرف مواد•کنترل خاطرات ناخوشایند با استفاده از عملکرد سیستم کانابینوئیدی درون زاد •مصرف نیکوتین و افزایش خطر اعتیاد به مواد مخدر•آسیب مغزی بر اثر سکته ممکن است به منشا اعتیاد اشاره داشته باشد•یک گام نزدیک تر به کشف داروی جدید وابستگی به الکل•پیشگیری از عود با پاک کردن خاطرات مربوط به مصرف مواد •کشف نورون مسئول در اعتیاد به الکل•مسیرهای مغزی یکسان در رفتارهای مربوط به پاداش و بیزاری