نشریه راهبردهای مدیریت در نظام سلامت
سال چهارم شماره 4 (پیاپی 14، زمستان 1398)

پیشینه ی وقوع مخاطرات طبیعی در جهان به درازای تاریخ بشر است. همه ی جوامع در برابر عوارض بلایای طبیعی آسیب پذیر هستند ولی میزان این آسیب پذیری از مکانی به مکان دیگر متفاوت است (1). سامانه بارشی نوروز 1398 وقوع سیل در مناطقی از شمال، شمال غرب و جنوب کشور را به همراه داشته است. این سامانه در مجموع 24 استان، 213 شهرستان، 209 شهر و 5900 روستای کشور را متاثر کرده است. این بارندگی ها در چند دوره متوالی صورت گرفته است. دوره اول آن از 26 اسفندماه 1397 شروع و استان های قم، گلستان، ایلام و خراسان شمالی درگیر آن بودند که در آق قلا و گمیشان در استان گلستان سیل جاری شد. در دوره دوم بارش ها که از 4 تا 6 فروردین 1398 ادامه داشت منجر به بروز سیلاب هایی شد. دوره سوم بارش ها از 11 فروردین ماه 1398 شروع و روز بعد آن به اوج خود رسید (2). آمارهای رسمی از صورت وضعیت بارش ها نشان می دهد از مجموع 279/8 میلی متر بارش ثبت شده در 193 روز ابتدایی سال آبی جاری (اول مهر 1397 تا چهاردهم فروردین 1398)، 92/1 میلی متر سهم پاییز، 131/9 میلی متر سهم زمستان و 55/8 میلی متر سهم 14 روز نخست بهار بوده است (3). برآورد هزینه سیل اخیر (35هزار میلیارد تومان) حدود 7 برابر هزینه زلزله سرپل ذهاب در سال 1396 (5 هزار میلیارد تومان) بوده است.   جدول 1: آمار خسارات مالی و جانی سیل فروردین ماه 1398 (4) شرح کشته مصدوم خسارت واحدهای مسکونی تعمیری واحدهای مسکونی احداثی سیل فروردین 1398 78 نفر 3114 نفر 35 هزار میلیارد تومان 51 هزار واحد 100 هزار واحد     در اکثر مطالعات به جنبه های منفی و خسارات سیلاب پرداخته شده است (5). اما روی دیگر سکه بارندگی ها و سیل در ایران، مزایا و منافعی است که با خود به همراه داشته است. اثرات مثبتی بر غنی سازی خاک، جلوگیری از فرسایش و تخریب آن، افزایش رسوب و کشت مناسب برای کشاورزان، تغذیه آب های زیرزمینی و پر آب شدن رودخانه ها و چشمه ها، شستشوی زمین های شور شده و کاهش آلودگی ناشی از سموم و کودهای شیمیایی انباشته، ایجاد رطوبت مناسب خاک و تثبیت پوشش گیاهی و جلوگیری از توسعه بیابان ها، 4 برابر شدن تولید نیروگاه های برقابی در 5 ماهه نخست امسال به نسبت مدت مشابه پارسال (که معادل صرفه جویی 1/2 میلیارد دلاری در مصرف سوخت نیروگاه های حرارتی می باشد)، افزایش ذخیره مخازن سدها و اقتصاد تولید برقابی که این ذخایر آبی معادل 2/5 میلیارد دلار ارزش دارد. ذخیره بیش از 5 میلیارد مترمکعب آب شیرین اضافه بر روان آب های قبلی در سدهای مخزنی، که برای فراهم نمودن 5 میلیارد مترمکعب آب شیرین، نیازمند شیرین سازی آب دریا با صرف 2/5 میلیارد دلار هزینه بوده ایم اما اکنون این نعمت در اختیار ماست. اما سیلاب ها با تالاب ها چه کردند؟ احیای40 تالاب بزرگ کشور پس از سالیان سال و مهار ریزگردها، خبر خوش سیلاب ها بوده است. زیرا بخشی از رهاسازی مخازن سدهای کشور برای اولین بار پس از 10 سال به تالاب هایی چون گاوخونی، هورالعظیم و شادگان هدایت شده است. با توجه به پراکندگی بارش ها علاوه بر 36 میلیارد متر مکعب موجودی مخازن کشور 26 میلیارد مترمکعب آب رها شده است که بخشی برای زراعت کشاورزان و بخشی برای اولین بار به تالاب های مذکور هدایت شده است. ظرفیت کل سدهای بزرگ 50 میلیارد متر مکعب است و در کشور حدود 172 سد بزرگ وجود دارد که پس از بارش ها بیش از 73 درصد از آن ها پر شده اند. از میان 45 میلیارد مترمکعب آورد رودخانه های کشور در سال آبی جاری، حدود 28 میلیارد مترمکعب آن در سدهای خوزستان آرام گرفته است. افزایش قابل ملاحظه آب دریاچه ارومیه و کاهش شهرهای دارای تنش آبی، از دیگر مزایای سیلاب های اخیر می باشد (3). سال آبی 97-1396سومین سال خشک کشور در طی دوره 30 ساله و سال آبی 98-1397 بیشترین ترسالی دوره آبی هواشناسی بوده است (6). اما گذشته از مزایای زیست محیطی، یکی دیگر از اثرات اقتصادی سیل اخیر برداشت 2 میلیارد دلاری از صندوق توسعه ملی است. برکسی پوشیده نیست که امروزه مهمترین معضل کشور، مسائل اقتصادی است. این برداشت به تحرک اقتصادی در بخش مسکن، زیرساخت ها و حتی کشاورزی انجامید. برداشت از صندوق توسعه ملی و تزریق پول پرقدرت ناشی از آن به نقدینگی کشور توانست تبعات مثبتی را برای تحرک بخشی به اقتصاد کشور به همراه داشته است. هر چند این برداشت و تزریق معادل ریالی آن به نقدینگی کشور ممکن است در نگاه اول نگرانی هایی از حیث افزایش نقدینگی و به تبع آن افزایش تورم ایجاد کند. اما از آنجا که این پول به صورت متمرکز، صرف بازسازی مناطق سیل زده و ترمیم زیرساخت های تخریب شده در سیلاب گردید، قطعا به رونق اقتصادی و ایجاد اشتغال انجامید. زیرا این پول به پیمانکاران و مجریان طرح های بازسازی مناطق سیل زده رسید. پس شرکت های پیمانکاری جانی تازه گرفتند. پیمانکاران نیز کارگران و تولیدکنندگان مصالح ساختمانی را فعال ساختند تا جاده ها و خانه ها و ویرانی‎ها را بازسازی کنند و این یعنی تحرک بخشی به فعالیت های عمرانی که خود موتور پیشرانی برای رونق اقتصادی و ایجاد اشتغال به حساب می آید. بنابراین، سیل در کنار هزینه ‏هایی که برای کشور داشته، نقش مثبتی را هم در اقتصاد ایران بازی نمود و موجب تحرک در عرصه فعالیت‎های عمرانی کشور شده و به اشتغال نیز کمک نمود (7). متاسفانه اطلاعات و منابع جامعی از پیامدهای اقتصادی بلایای طبیعی به ویژه سیلاب ها در دسترس نمی باشد که پیشنهاد می گردد به صورت متمرکز توسط سازمان مدیریت بحران اطلاعات جمع آوری، نگهداری و منتشر گردد. از مهمترین درس آموخته های این حادثه جهت پیشگیری و کاهش خسارت های ناشی از سیل: لزوم توجه به پدیده های طبیعی، شناخت آسیب پذیری زیرساخت ها، تقویت برنامه ریزی های کوتاه و بلندمدت برای رویارویی با حوادث مشابه، مطالعه و اجرای طرح های سازه ای و غیر سازه ای مهار سیل، مدیریت حوزه و حفاظت آبخیز، تهیه و تدوین نظامنامه ی مدیریت سیل و طرح عمل(ACTION PLAN)  در مواقع بحران و آموزش همگانی و تخصصی، ساماندهی سیستم مدیریت بحران و ایجاد هماهنگی در خدمت رسانی پس از وقوع است. مسئله ای که در مورد بلایای طبیعی اهمیت دارد این است که مدیریت کاهش خطر در چنین رخدادهایی باید در جهت توسعه پایدار باشد که اهرمی برای تاب آوری زیرساخت ها، شهرها و روستاهاست و از فاکتورهای آن می توان به افزایش ظرفیت در بخش های مختلف برای پذیرش تغییر و توسعه و همچنین بازسازی پس از یک بحران اشاره کرد.

عملکرد مدیر به هوش، دانش، مهارت و شخصیت او و ساختار، فرهنگ و منابع سازمانی بستگی دارد. هوش مدیریتی نقش بسزایی در موفقیت مدیران بیمارستان ها دارد. این پژوهش با هدف بررسی میزان هوش مدیریتی مدیران بیمارستان های شهر ساری انجام شد.

روش پژوهش: 

پژوهش حاضر یک پژوهش توصیفی-تحلیلی است که به صورت مقطعی در سال 1396 انجام شد. تعداد 294 نفر از مدیران ارشد، میانی و عملیاتی بیمارستان های شهر ساری در این پژوهش به صورت سرشماری مشارکت داشتند. ابزار جمع آوری داده ها، پرسشنامه ای محقق ساخته با روایی و پایایی بالا بود که هوش مدیریتی را در 3 بعد هوش عقلی، هوش هیجانی و هوش سیاسی می سنجید. ایندکس هوش مدیریتی بین 0 و 1 متغیر بود. آماره های توصیفی نظیر میانگین، انحراف معیار، فراوانی و درصد و همچنین آزمون های آماری تحلیلی نظیر آزمون t، اسپیرمن، آنالیز واریانس و رگرسیون با استفاده از نرم افزار SPSS 19 به کار گرفته شد.

یافته ها: 

میانگین ایندکس هوش مدیریتی مدیران بیمارستان ها برابر با 0/74 از 1 امتیاز در حد زیاد بود. میانگین هوش عقلی، هیجانی و سیاسی مدیران به ترتیب برابر با 0/70، 0/77 و 0/75 از 1 امتیاز بود. رابطه مثبت و معنی داری بین هوش عقلی و هوش هیجانی و بین هوش هیجانی و هوش سیاسی مدیران بیمارستان ها مشاهده شد. مدیران مرد، مدیران دارای مدرک دکتری تخصصی، مدیران شاغل در پست سازمانی مرتبط با رشته تحصیلی، مدیران حوزه های پشتیبانی بیمارستان ها و مدیران ارشد بیمارستان ها از هوش مدیریتی بیشتری برخوردار بودند (0/05 >p).

نتیجه گیری: 

هوش مدیریتی مدیران بیمارستان های شهر ساری در سطح خوب ارزیابی شد. سنجش هوش مدیریتی مدیران بیمارستان ها باید به عنوان پیش نیاز اصلی انتخاب آن ها مورد توجه سیاستگذاران نظام سلامت قرار گیرد.

همواره، برنامه ریزی جهت بهبود ساختار سیستم سلامت از دسته ی مهمترین مسایل مدیریتی به شمار می رود. لذا این مطالعه به بررسی یکی از پرکاربردترین موضوعات حوزه مدیریت عملیات تحت عنوان مساله پهنه بندی پرداخته است. هدف از حل این مساله تقسیم بندی یک جامعه به چندین منطقه است به طوریکه هر منطقه به طور کامل بتواند خدمات سلامتی جمعیت خود را تا حد مطلوبی پوشش دهد.

روش پژوهش: 

در این مطالعه که از نوع بنیادی-کاربردی محسوب می گردد، با توجه به مدل راهبردی نظام سلامت به منظور تقسیم بندی مناطق جمعیتی به پهنه های ده گانه، رویکردی مبتنی بر الگوریتم های بهینه سازی ژنتیک، ازدحام ذرات و تکامل تفاضلی مورد بررسی قرار گرفت. با توجه به ماهیت مساله ، تابع هدف شامل بیشینه سازی میزان تعادل جمعیت موجود در هر پهنه بود. محدودیت های مساله نیز شامل تخصیص منحصر به فرد و همچنین عدم وجود تخصیصات نامتعارف بوده است. تخصیص نامتعارف به معنای عدم فشردگی، عدم وجود پیوستگی و همچنین وجود سوراخ در پهنه ها است.

طبق نتایج حاصل، مشاهده گردید الگوریتم ازدحام ذرات دارای بالاترین کارایی است و الگوریتم تکامل تفاضلی پایین ترین کارایی را دارد. اما در تمامی الگوریتم ها، محدودیت های بیان شده به طور کامل برآورده می شوند و این موضوع نشان از کارایی مناسب الگوریتم اصلاحی در تولید پاسخ ها دارد.

نتایج حاصل از حل این مساله می تواند به عنوان یک ابزار علمی مفید در جهت پهنه بندی سیستم سلامت ایران مورد استفاده قرار گیرد.

چالش های سطوح مدیریتی گاه پایبندی افراد به رعایت رفتار حرفه ای در محیط های بالینی را سست می کند. این مطالعه به بررسی مشکلات سطوح مدیریتی در محیط های بالینی از دیدگاه پرسنل شاغل، اساتید هیات علمی و فراگیران پزشکی در بیمارستان های وابسته به دانشگاه علوم پزشکی تهران می پردازد.

روش پژوهش: 

پژوهش حاضر یک مطالعه کیفی است که در 2 بخش کشف دیدگاه پرسنل و کشف دیدگاه پزشکان انجام شد. 8 جلسه بحث گروهی متمرکز با 85 نفر از کادر هیات علمی، دستیاران و انترن ها و 14 بحث گروهی متمرکز با حضور 165 نفر از پرسنل انجام شد. نحوه انتخاب شرکت کنندگان نمونه گیری در دسترس بود. داده ها به روش تحلیل محتوا آنالیز شد.

یافته ها: 

در مجموع تعداد 22 بحث گروهی متمرکز با حضور 250 نفر انجام شد. سن شرکت کنندگان بین 24 تا 65 سال بود. تحصیلات شرکت کنندگان از دیپلم تا فوق لیسانس برای پرسنل و از دانشجوی پزشکی تا فوق تخصص برای پزشکان متفاوت بود. مشکلات سطوح مدیریتی با تعداد 315 کد، 12 طبقه فرعی و 2 طبقه اصلی «موارد مربوط به مدیریت کلان» و «موارد مربوط به مدیریت بیمارستان» تبیین شد.

مهیا کردن بستر مناسب برای اجرای قوانین رفتار حرفه ای، انتخاب مدیران میانی بر اساس اقتدار آنان در اجرای رفتار حرفه ای، اولویت قرار دادن رفتار حرفه ای در سیاستگذاری ها  و ارتقاء رفتار سازمانی در سیستم اداری همپای ارتقای رفتار حرفه ای در سیستم درمانی از جمله مواردی است که لازم است مدیران به آن توجه کنند. پیشنهاد می شود در انتخاب مدیران بیمارستانی به رفتار حرفه ای مدیران و توانمندی آنان در رهبری پروفشنالیسم توجه ویژه ای شود. همچنین در سیاستگذاری ها  به امکان رعایت رفتار حرفه ای توجه نمود

شاخص های بیمارستانی مهمترین عامل نشان دهنده عملکرد بیمارستان می باشند. هدف این پژوهش بررسی عملکرد بیمارستان های پوشش داده شده توسط دانشگاه علوم پزشکی ایران و مقایسه آن با شاخص های کشوری بود.

روش پژوهش: 

پژوهش حاضر مطالعه ای مقطعی بود که به صورت توصیفی شاخص های عملکردی کلیه بیمارستان های تحت پوشش دانشگاه علوم پزشکی ایران را در سال 1397 مقایسه کرده است. داده ها از واحد آمار و مدارک پزشکی معاونت درمان دانشگاه علوم پزشکی ایران جمع آوری گردید. سپس با استفاده از ابزار های توصیفی و نرم افزارExcel و جدول شاخص های استاندارد وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت.

یافته ها:

 به طور میانگین شاخص های ضریب اشغال تخت، متوسط روزهای بستری و نسبت پذیرش بیمار به هر تخت در بیمارستان های مورد مطالعه، به ترتیب برابر 75/18،4/3،69/17 می باشد، که به ترتیب در مقایسه با استانداردهای کشوری از وضعیت متوسط، نامطلوب و مطلوب برخوردار بودند.

با توجه به اینکه وضعیت شاخص متوسط روزهای بستری در مطالعه حاضر به طور میانگین در وضعیت نامطلوبی قرار داشت، پیشنهاد می شود مدیران بیمارستان ها اقدامات لازم در راستای شناسایی دلالیل نامطلوب بودن این شاخص و رفع آن جهت بهبود و ارتقای عملکرد بیمارستان انجام دهند.

با پیشرفت علم و پیدایش فناوری های جدید حل مشکلات بهداشتی و پزشکی بشر، یکی از مهمترین کاربردهای فناوری در گستره بهداشت و درمان، ایجاد پرونده های الکترونیک سلامت است. این پژوهش با هدف تبیین عوامل داخلی و خارجی مرتبط با پیاده سازی موفق پرونده های الکترونیک سلامت در بیمارستان امام خمینی (ره) شهر تهران انجام شد.

روش پژوهش: 

مطالعه از نوع توصیفی-تحلیلی می باشد که در سال 97-1396 انجام پذیرفت. جامعه ی آماری، صاحب نظران و خبرگان دانشگاه آزاد واحد تهران و  بیمارستان امام خمینی (ره) به تعداد 15 نفر بودند که به روش نمونه برداری هدفمند انتخاب گردیدند. ابزار اصلی جمع آوری داده ها، پرسشنامه محقق ساخته بود. پرسشنامه اول به صورت باز و جهت شناسایی عوامل طراحی شد؛ پرسشنامه دوم نیز به صورت بسته و با هدف تعیین اوزان و رتبه هر یک از عوامل طراحی گردید. جهت تجزیه و تحلیل داده ها از نرم افزارSPSS 22 ، Excel و Matlab در جهت انجام رویکرد ساختاری- تفسیری استفاده شد.

یافته ها:

 6 معیار به عنوان عوامل داخلی مرتبط با پیاده سازی موفق پرونده های سلامت الکترونیک شناسایی گردید. این عوامل شامل آموزش، فرهنگ سازی، جامعیت، ایمنی و محرمانگی، ارتباط سازنده و مشارکت می باشد. 4 معیار نیز به عنوان عوامل خارجی مرتبط شناسایی گردید که شامل عوامل فناوری/ اقتصادی، عوامل اجتماعی/ فرهنگی، عوامل مدیریتی/ ساختاری و عوامل قانونی می باشد. همه عوامل شناسایی شده مورد تایید خبرگان قرار گرفت.

پیاده سازی پرونده الکترونیک سلامت نیاز به لحاظ کردن عوامل آموزشی،  فرهنگ سازی، جامعیت، ایمنی و محرمانگی، ارتباط سازنده، مشارکت، فناوری/ اقتصادی، عوامل اجتماعی/ فرهنگی، عوامل مدیریتی/ ساختاری و عوامل قانونی دارد.

برون سپاری یکی از روش ها و ابزار های اقتصادی جهت واگذاری خدمات در راستای افزایش اثربخشی و کارایی است. در خصوص سیاست های برون سپاری، شناسایی تجارب و سوابق برون سپاری حائز اهمیت و توجه به آن ضروری به نظر می رسد. در این راستا پژوهش حاضر با هدف بررسی تجربه های برون سپاری در بخش بهداشت و درمان ایران، اقدام به مرور مطالعات موجود در این زمینه کرد.

روش پژوهش: 

پژوهش حاضر از نوع مطالعه مروری سیستماتیک است. جهت جستجو برای بهره گیری از اطلاعات موجود در بانک های اطلاعاتی فارسی (Magiran، SID، مجلات بیمارستانی و آموزش پزشکی، دستوالعمل ها و ابلاغیه ها) و خارجی (Google Scholar، PubMed، Scopus) با کلیدواژه های برون سپاری، بخش خصوصی، خرید خدمت، مشارکت دولتی-خصوصی (outsourcing ، private sector،purchasing ، contracting،public-private participation) در بازه زمانی 2000 تا سال 2018 اقدام شد. در مجموع 2972 مقاله یافت شد. تعدای از مقالات پس از بررسی عنوان و چکیده آن ها، از مطالعه حذف شدند. برخی از مقالات هم که متن کامل آن ها در دسترس نبود نیز از مطالعه خارج شدند. همچنین در بررسی و مطالعه مقالات، مقالاتی که در حیطه برون سپاری بخش بهداشت و درمان نبودند، از مطالعه حذف گردیدند. در مجموع  25 مقاله با معیار های ورود به مطالعه (شامل تمامی مقالات چاپ شده در داخل و خارج از ایران در بازه زمانی 2000 تا 2018 در زمینه برون سپاری حوزه بهداشت و درمان با زبان های فارسی و انگلیسی) مرتبط بوده و مورد بررسی و تحلیل قرار گرفتند.

یافته ها:

 مطالعات مورد بررسی نشان دادند که در اکثر موارد برون سپاری در سطح خدمات بهداشتی و درمانی تا حد زیادی باعث بهبود کیفیت، رضایت بیماران و کارایی شده است. این امر حاکی از آن است که طرح کاهش تصدی گری در مواردی به اهداف از پیش تعیین شده خود دست یافته است، و در زمینه هایی نیز موفق عمل نکرده است که خود نیازمند شفاف سازی و بازنگری درست برای عملکرد هر چه بهتر برون سپاری دارد.

بیمارستان ها باید توجه داشته باشند که در صورت واگذاری یک واحد و انتقال آن به قسمت های غیرمرتبط با تخصص آن ها در حقیقت نمی توان موفقیت واگذاری در ارتقای کارایی و اثربخشی و کاهش هزینه ها را به طور کلی و مطلق پذیرفت. باید توجه داشت سیاست های برون سپاری برای موفقیت هر چه بهتر در سطح بهداشت و درمان نیاز به پیش فرض و الزاماتی دارد که توجه به آن ها برای سیاست گذاران لازم و ضروری است.

یکی از چالش های نظام سلامت در بسیاری از کشورها، محدودیت منابع مالی و بودجه ای می باشد. بدون شک یکی از بخش هایی که هزینه زیادی به نظام سلامت تحمیل می کند، بخش رادیولوژی بیمارستان ها می باشد. لذا این پژوهش با هدف ارائه مزایا و چالش های هر کدام از سیاست های پیشنهادی جهت جیره بندی خدمات رادیولوژی بیمارستانی انجام شد.منابع اطلاعات  و روش های انتخابی برای مطالعه: این مطالعه از نوع مرور نقلی است که با جست و جوی کلیدواژه های (رادیولوژی، جیره بندی، اولویت بندی، تخصیص منابع) از پایگاه های اطلاعاتی فارسی (SID، Magiran، سامانه دانش گستر برکت و  (Irandoc و کلیدواژه های (radiology، rationing، distribution، priority setting و resource allocation) از پایگاه های لاتین (Google Scholar ،PubMed ، Scopus، ISI web of sciences)، صورت گرفته است. در جستجوی اولیه، تعداد 145 مطالعه، مورد بررسی قرار گرفتند. در ادامه بعد از اعمال معیارهای ورود، 65 مطالعه برگزیده شد و در نهایت بعد از مرور عنوان و چکیده ها 44 مطالعه به طور کامل مورد بررسی قرار گرفتند. از جمله معیارهای ورود، مطالعاتی بودند که به زبان فارسی یا انگلیسی صورت گرفته بودند و ضمنا مطالعاتی که فاقد متن کامل بودند کنار گذاشته شد. لازم به ذکر است که بازه زمانی، در طی سال های  1/1/2017-1/1/2000 تعیین شد.

یافته ها: 

در مطالعه حاضر به بررسی مزایا و چالش های جیره بندی خدمات رادیولوژی پرداخته شده است. گزینه های پیشنهادی در 3 سطح ارائه کنندگان، سازمان و سیستم ارائه شده اند. در سطح ارائه کننده (آموزش به پرسنل بالینی و غیر بالینی در استفاده و نگهداری از تجهیزات پزشکی و ملزم کردن کردن پزشکان به استفاده از راهنماهای بالینی)، در سطح سازمان (بازنگری در تعرفه های تصویر برداری، ورود بیمه در کنترل عرضه و تقاضا برای خدمات رادیولوژی و ارزیابی تجهیزات توسط موسسه ارزیابی فناوری سلامت) و در سطح سیستم (واگذاری خدمات رادیولوژی به بخش خصوصی) از اهم یافته های این مطالعه بود.

با توجه به اینکه هزینه های نظام سلامت رو به افزایش و از طرفی منابع برای تقاضاهای فزاینده محدود می باشد، سیاست گذاران و مسئولان مربوطه در این حوزه می توانند با استفاده از مزایا و چالش های مطرح شده در این مطالعه و با در نظر گرفتن شرایط زمینه ای، در جهت طراحی یک مدل جیره بندی خدمات در سطح کلان نظام سلامت و عملیاتی سازی جیره بندی گام بردارند که منجر به کاهش شکاف میان عرضه و تقاضای خدمات سلامت می شود.

شیوع ویروس جدید کرونا موسوم به کووید- 19 در چین در اواخر سال 2019 و سپس روند سریع همه گیری آن در نقاط مختلف دنیا نگرانی های زیادی را در کشورهای مختلف به وجود آورده است. سرعت بالای انتشار ویروس باعث شده کشورها با حجم وسیعی از افراد مبتلا روبرو شوند. به طوریکه تا تاریخ 15 مارس 2020، 163هزار نفر در سراسر دنیا به این ویروس مبتلا شده اند. هرچند تا همین تاریخ بیش از 76 هزار نفر نیز بهبود یافته اند. لیکن میزان ابتلا همچنان حالت افزایشی دارد. این میزان ابتلا در مدتی کمتر از 3 ماه اتفاق افتاده است. همچنین عدم وجود درمان اختصاصی قطعی نیز باعث شده تا با بیش از 6 هزار مرگ در طی این مدت روبه رو شویم (1). شاه بیت مواجهه موثر با بیماری های ویروسی واگیردار پیشگیری است. به نظر می رسد در مقطع کنونی لازم است اولویت پیشگیری بر درمان بیش از هر زمان دیگری از حالت شعاری خارج شده و به مساله ای محسوس و ضرورتی مورد نیاز تبدیل گردد. اما کشورهای مختلف چگونه و تا چه حدی توانسته اند این شعار را عملی نمایند. اگر بخواهیم به داستان مواجهه کشورهای مختلف با این ویروس وارد شویم ابتدا باید از چین شروع کنیم. کشوری با جمعیتی میلیاردی، شهرهایی پرجمعیت و میلیونی، اماکنی شلوغ و مردمی پر جنب و جوش که برای اولین بار ویروس جدید کرونا از آنجا سر بر آورد. از تاریخ 31 دسامبر 2019 که کمیسیون بهداشت و درمان در ووهان چین تعدادی از موارد پنومونی با اتیولوژی ناشناخته را در این شهر گزارش کردند تا تاریخ 7 ژانویه 2020 که مقامات چینی در تعامل با سازمان بهداشت جهانی متوجه یک کرونا ویروس جدید شدند، تنها 7 روز طول کشید و چین بلافاصله اقدامات ایزوله سازی و قرنطینه را آغاز کرد. اقدامات پیشگیرانه چینی ها مبتنی بر سیاست بیماریابی در اماکن عمومی و حتی خانه ها تا قرنطینه مناطق و شهرهای آلوده و ایجاد محدودیت های آمد و شد برای میلیون ها نفر ساکنین این مناطق بوده است. چینی ها کمیته مرکزی (رهبری پاسخ به اپیدمی) را به رهبری نخست وزیر و کمیته استانی را به رهبری استاندار تشکیل دادند. قرنطینه تمامی شهرهای مرکز شیوع ویروس در استان هوبی، برقراری مقررات منع رفت و آمد در شهرهای تحت قرنطینه، ایجاد تیم های نظارت مرکزی و گسیل آن ها به مراکز استان های درگیر از سوی دولت مرکزی، بسیج تمامی امکانات دستگاه های دولتی و بیمارستان ها، افزایش طول دوره تعطیلی سال نو چینی، کنترل ترافیک، لغو تمامی اجتماعات و تقویت آموزش بهداشت عمومی از مهمترین اقدامات دولت چین در مواجهه موثر با این ویروس بود. آن ها توانستند با چنین اقدام هایی روند ابتلا به ویروس جدید و روند مرگ و میر ناشی از آن را به تدریج کاهشی کنند. به طوریکه اخیرا شهر ووهان نیز از قرنطینه خارج شده است (4-2). کره جنوبی دیگر کشوری است که مواجه مردم این کشور با ویروس زیاد می باشد. مسوولین کره جنوبی در ابتدا تصور درستی از میزان جدی بودن موضوع نداشتند، با اینکه نکات بهداشتی را دائما به شهروندان خود گوشزد می کردند اما در مناطق آلوده قوانین منع رفت و آمد وضع نشده بود و حتی کسب وکارها نیز به کار خود ادامه می دادند. با گسترش قابل ملاحظه بیماری در این کشور، دولت کره جنوبی متوجه ابعاد فاجعه شد و از اواسط فوریه شدیدترین تدابیر قرنطینه را برای برخی شهرها و استان گیونگ سانگ شمالی در نظر گرفت. تعطیلی مراکز آموزش عالی و مدارس برای دوره ای طولانی، جلوگیری از گردهمایی ها و برگزاری تجمعات، قرنطینه کردن محل هایی که شیوع ویروس در آن ها سریع بوده، استفاده از نقشه های الکترونیکی برای شناسایی مبتلایان و آگاهی از نحوه تردد و جابجایی آن ها، قرنطینه سخت گیرانه مبتلایان، تخصیص بودجه مکمل برای مبارزه با کرونا و افزایش سطح هشدارها از جمله اقدامات دیگر کره ای ها بوده است (6،5). هنگ کنگ نیز علی رغم همسایگی با چین و ارتباطات بسیار وسیع با این کشور توانسته موفقیت خوبی را در کنترل این ویروس به دست آورد. اهم اقدامات هنگ کنگ شامل؛ وضع مقررات سختگیرانه و مجازات سنگین برای افرادی که مقررات را رعایت نمی کنند، اختصاص یارانه به همه شهروندان برای جبران خسارت تعطیلی کسب و کارهای خصوصی، پرداخت وام کم بهره به کسب و کارهای بزرگ و توزیع رایگان ماسک و کالاهای بهداشتی برای جمعیت فقیر بوده است (7). دیگر کشور شرق آسیایی متاثر از این ویروس ژاپن بوده که علی رغم داشتن جمعیت آسیب پذیر سالمند، میزان مرگ و میر ناشی از ویروس را در سطح بسیار پایینی نگه داشته اند. آن ها با اقداماتی همچون؛ ترویج دورکاری ادارات و شرکت های بزرگ و کوچک، واگذاری برخی از تصمیم گیری ها به دولت های محلی بر اساس دستورالعمل های وزارت بهداشت، تعطیلی بلند مدت مدارس و دانشگاه ها و ارائه یارانه به کارگران و کارمندان جهت ماندن در منزل برای مراقبت از کودکان، تعطیلی کلیه تجمعات و اماکن عمومی و افزایش ظرفیت انجام تست های تشخیصی به حدود 4 هزار مورد در روز، توانسته اند مواجهه مناسبی با شیوع این ویروس داشته باشند (8). در ایران شیوع این ویروس، در تاریخ 29 بهمن 1398 به طور رسمی اعلام شد. در حال حاضر روند ابتلا و مرگ گزارش شده در ایران نگران کننده به نظر می رسد، اما محدودیت ها و محرومیت های حاصل از تحریم های بین المللی، ناشناخته بودن بیماری، عدم استفاده کارآمد از ظرفیت فناوری اطلاعات در مدیریت افکار عمومی و فقدان نگاه فرابخشی به مساله سلامت، موجب ظهور ترس و بروز واکنش های هیجانی در جامعه گردیده است. نگاهی به  سیاست ها و  اقدامات  کلیدی اولین کشور های درگیر با ویروس در شرق آسیا که پیش تر بدان اشاره گردید، نشان می دهد وقوع یک اپیدمی فقط یک مساله مهم سلامتی نیست بلکه ابعاد و پیامدهای آن فراتر از نظام سلامت بوده و همه بخش های یک کشور را تحت تاثیر قرار می دهد. تجربه کشورهای درگیر بیماری نشان می دهد تمامی سیاست ها و اقدامات در راستای کمک به قطع زنجیره انتقال و کاهش انتشار ویروس از طریق کاهش تماس و افزایش فاصله فیزیکی بین افراد مشکوک و سالم می باشد. از طرف دیگر با در نظر گرفتن این مساله که عمده انتقال در جامعه و مکان های عمومی صورت می گیرد راهبردهای  ارایه شده در این نوشتار بر مدیریت مکان های عمومی، کاهش تماس انسان با انسان، افزایش فاصله فیزیکی اجتماعی، محدودیت مسافرت های درون و برون شهری و تاکید بر قرنطینه مبتنی بر خانه می باشد.  اولین و اساسی ترین اقدام، تشکیل مرکز فرماندهی مدیریت کنترل و پیشگیری با هدایت مستقیم بالاترین مقام رسمی کشور از جمله رئیس جمهور یا معاون اول ایشان با تاکید بر همراهی فعال همه دستگاه های ذیربط می باشد. فرهنگ سازی و ارائه آموزش های لازم به طور گسترده به عموم مردم در خصوص روند فعلی همه گیری و روش های پیشگیری از ابتلا به بیماری شامل: رعایت بهداشت فردی، ماندن در خانه و احتراز از برگزاری تجمعات فامیلی و مراسم های مختلف صورت پذیرد. همزمان دولت مقررات و مشوق های لازم در این زمینه را فراهم و اجرایی کند. در گام بعدی بایستی کلیه مکان های عمومی و محل های تجمع علمی، اجتماعی، فرهنگی، هنری و ورزشی، کافه ها و رستوران ها و موارد مشابه تعطیل شوند و مقررات و مشوق های لازم برای کسب و کارها، تدوین و اجرا شود. در خصوص حمل و نقل بین شهری و درون شهری با در نظر گرفتن سطح بندی مناطق آلوده (وضعیت قرمز) و کمتر آلوده (وضعیت نارنجی) طیفی از محدودیت های رفت و آمد به طور مثال توقف کامل تا محدودیت در رفت و آمد ها و انجام غربالگری در ایستگاه های جابجایی مسافر و مبادی ورود و خروج شهر و بیماریابی استاندارد و فعال اقدام نمود. لازم است تمامی پروتکل های تشخیصی و درمانی، به روز رسانی شده و  هم زمان اهتمام وزارت بهداشت بر فراهم آوردن تمام امکانات برای ایستگاه های غربالگری، آزمایشگاه های تشخیصی و مراکز درمانی باشد.  مراکز ارائه دهنده خدمات دولتی مانند بانک ها به صورت محدود و شیفت بندی شده به ارائه خدمت پرداخته و ارائه خدمات الکترونیک و دور کاری به سرعت تسهیل گردد. در خصوص افراد آسیب پذیر و سالمندان، بیماریابی به صورت فعال و از طریق ظرفیت مراکز بهداشتی و درمانی و خانه های بهداشت صورت پذیرد و آموزش های اختصاصی برای این افراد در جهت پیشگیری از ابتلا به طور گسترده تری ارائه گردد. کلیه این اقدامات به صورت فعال و با دادن اختیارات لازم باید در سطح استان ها و با هدایت استانداران صورت پذیرد. هم زمان با این اقدامات، تقویت کمپین های اطلاع رسانی و آموزشی و ارایه مشوق ها و حمایت های لازم به افراد، خانواده ها و کسب و کارها در راستای حمایت از ماندن در خانه و استفاده از ظرفیت سیستم پزشکی از راه دور موجب خواهد شد دولت در کوتاه ترین زمان مدیریت همه گیری را انجام داده و روند ابتلا و مرگ و میر را نزولی کند.