مجله دانشکده پزشکی دانشگاه علوم پزشکی تهران
سال شصت و سوم شماره 12 (پیاپی 60، اسفند 1384)

لوله گذاری تراشه را می توان با استفاده از رمی فنتانیل و یک هوشبر وریدی غیر مخدری، بدون استفاده از شل کننده عضلانی انجام داد. هدف از این مطالعه مقایسه پروپوفول و رمی فنتانیل با تیوپنتال سدیم و رمی فنتانیل بدون استفاده از شل کننده عضلانی از نظر شرایط لوله گذاری تراشه و پاسخ همودینامیک می باشد.
100 بیمار ASA کلاس 1 و 2 که تحت جراحی انتخابی کمتر از یک ساعت قرار می گرفتند به دو گروه مساوی به صورت تصادفی تقسیم شدند. بعد از تجویز میدازولام 0.03 میکروگرم بر کیلوگرم، رمی فنتانیل 4 میکروگرم بر کیلوگرم تجویز شد در گروه اول پروپوفول 2.5 میلی گرم بر کیلوگرم و در گروه دوم تیوپنتال 5 میلی گرم بر کیلوگرم به عنوان داروی هوشبر تزریق گردید. پس از 90 ثانیه لوله گذاری تراشه انجام شد. وضعیت لوله گذاری توسط پزشک انجام دهنده لوله گذاری به حالتهای عالی، خوب، متوسط و ضعیف تقسیم بندی شد فشار خون سیستولیک و دیاستولیک و متوسط شریانی و ضربان قلب در قبل از تزریق داروها بعد از القای بیهوشی و دقیقه های 1، 3، 5، 10 و 15 بعد از لوله گذاری ثبت می شد. اطلاعات جمع آوری شده با نرم افزار spss و آزمونهای آماریchi-square, independent t-test, paired t-test and fisher’s exact test. ارزیابی شد و P<0.05 معنی دار به حساب می آمد.
وضعیت لوله گذاری تراشه عالی در 60%، خوب در 32% و متوسط در 16% بیماران گروه اول و در گروه دوم به ترتیب %42، %42 و %16 بود (p=0.166). در گروه اول 52% و در گروه دوم 24% نیاز به تزریق وریدی افدرین برای درمان هیپوتانسیون داشتند (p=0.004) و آتروپین در 4 بیمار گروه اول بعلت برادیکاردی داده شد (p=0.05).
نتیجه گیری و توصیه ها: نتایج حاصله پیشنهاد می کنند که پروپوفول و رمی فنتانیل در مقایسه با تیوپنتال سدیم و رمی فنتانیل نه تنها برتری برای لوله گذاری تراشه ندارد بلکه با تغییرات همودینامیک بیشتری همراه می باشد، لذا در صورت لوله گذاری با رمی فنتانیل بدون شل کننده عضلانی تیوپنتال سدیم داروی مناسب تری به نظر می رسد.

میزان ترمیم شکستگی استخوان به عواملی همچون سن، شرایط هورمونی، نوع صدمه و به ویژه محیط مکانیکی اطراف آن بستگی دارد. مطالعات متعددی اثر کرنش های مکانیکی متناوب کنترل شده بر بهبود فرآیند ترمیم استخوان را نشان داده اند، اما هنوز پارامترهای بهینه این تحریکات مشخص نشده اند. هدف از این مطالعه نشان دادن اثر تحریکات مکانیکی تعریف شده در منطقه شکستگی، در جهت افزایش ترمیم استخوان می باشد.
16 خرگوش بالغ به طور تصادفی در 4 گروه 4 تایی قرار داده شدند. هر یک از خرگوشها تحت استئوتومی میددیافیز تیبیا قرار گرفته که توسط یک فیکساتور خارجی سفت با پهنای شکاف استئوتومی به میزان 2 میلیمتر ثابت شدند. نیمی از حیوانات یک هفته پس از عمل به طور روزانه تحت تحریکات مکانیکی (جابجایی فشاری 0.5 میلیمتر، فرکانس 1 هرتز، 15 دقیقه در روز) قرار گرفتند. حیوانات در هفته دوم و سوم پس از عمل کشته شدند و استخوان تیبیای هر یک تحت بررسی رادیوگرافی و تست خمش سه نقطه ای استخوان قرار گرفت.
در پایان هفته دوم و سوم پس از عمل مشاهده شد کمیت و کیفیت تشکیل کال، نیروی حداکثر برای شکست و انرژی جذب شده در گروه های آزمایش نسبت به گروه های کنترل بیشتر شده و تفاوت معناداری را نشان می دهد.
نتیجه گیری و توصیه ها: این مطالعه نشان داد که استفاده از فیکساتور سفت و محکم به همراه تحریکات با مشخصه های فوق به بهبود فرآیند ترمیم کمک می نماید. این تغییرات در کمیت و کیفیت کال تشکیل شده و نیز نتایج حاصل از تست خمش استخوان مشاهده شد.

بسیاری از زنان از ورزش لذت می برند و تمایل دارند که در اثنای بارداری نیز آن را ادامه دهند اما از طرف دیگر دانش ضعیف نسبت به روش های صحیح ورزش در حین بارداری ممکن است باعث آسیب به مادر و جنین شود. در عین حال ورزش در زمان بارداری فواید زیادی دارد که شامل مادر و جنین می شود. هدف اصلی این مطالعه سنجش آگاهی زنان باردار مراجعه کننده به درمانگاه های پره ناتال بیمارستانهای تحت پوشش دانشگاه علوم پزشکی تهران در رابطه با این موضوع بوده است.
ابزار جمع آوری داده ها، پرسشنامه ای بود که روایی و پایانی آن تعیین شده بود. 400 زن حامله در این مطالعه شرکت کردند و از آنان خواسته شد که پرسشنامه را تکمیل کنند تا دانش آنها مورد سنجش قرار گیرد.
در این مطالعه از 400 نفر خانم باردار بیش از %92 ورزش را در دوران بارداری مناسب و لازم می دانستند. میزان دانش آنها به صورت زیر بود. 67 نفر (%16.8) متوسط 7 نفر(%1.8) خیلی خوب و 42 نفر (%10.5) خوب و (%71) 284 نفر آگاهی ضعیف و خیلی ضعیف داشتند. ارتباط معنی دار بین سطح سواد و آگاهی وجود نداشت.
نتیجه گیری و توصیه ها: این مطالعه مشخص نمود که اکثر زنان آگاهی کمی در مورد روش ها و شدت ورزش در حاملگی داشتند که لزوم آموزش برای افزایش آگاهی از منافع و پیشگیری از خطرات احتمالی در نتیجه انجام ورزش را ایجاب می نماید.

در سالهای اخیر میزان عمل جراحی سزارین به دلایل متعدد در کشور ما افزایش یافته است که یکی از مهمترین علل آن را می توان دخالت نابجا در مسیر زایمان نام برد – پژوهش حاضر یک پژوهش توصیفی تحلیلی به منظور بررسی ارتباط بین بستری شدن خانم های اول زا در مرحله فعال و نهفته زایمان با میزان سزارین و علل سزارین می باشد.
این مطالعه بر روی 795 خانم زائوی شکم اول که به بیمارستان مراجعه کرده بودند انجام شده است. افراد مورد مطالعه خانم های زائوی شکم اول بودند که به دلیل درد زایمان یا فرا رسیدن روز زایمان به بیمارستان مراجعه کرده بودند و به غیر از انجام زایمان واژینال هیچ مشکل دیگری جهت بستری شدن نداشتند و در مورد تمام افراد تصمیم اولیه زایمان واژینال بوده است.
در این مطالعه گروه اول شامل 466 نفر خانم باردار اول زا بوده که در مرحله نهفته زایمان بستری شده اند و گروه دوم شامل 329 نفر خانم باردار اول زا بوده اند که در فاز فعال زایمان بستری شده بودند.
نتایج این مطالعه نشان داد که میزان انجام سزارین در گروه اول 65 در صد و در گروه دوم 24.3 در صد بوده است و اختلاف بین دو گروه از نظر روش زایمان معنی دار بوده است (p=0) یافته های این تحقیق نشان می دهد که بیشترین علت سزارین در دو گروه زجر جنین بوده است. در گروهی که در فاز نهفته بستری شده بودند در 37 در صد و در گروهی که در فاز فعال بستری شدند در 51.2 در صد موارد زجر جنین مشاهده شده است و عدم پیشرفت در هر دو گروه دومین علت سزارین گزارش شده است بنابراین بین زمان بستری شدن و عدم پیشرفت در دو گروه اختلاف آماری معناداری مشاهده نشده است (p=0.13) با توجه به یافته های پژوهش بستری کردن خانم باردار اول زا در فاز نهفته باعث افزایش میزان سزارین می شود که بیشترین علت آن زجر جنین می باشد.
نتیجه گیری و توصیه ها: بنابراین پیشنهاد می گردد تا زمانی که زائو وارد مرحله فعال زایمان نشده است در صورتی که اندیکاسیون برای بستری شدن از پذیرش وی خودداری گردد.

تاکی پنه گذرای نوزادی (TTN) در زایمان طبیعی %0.57-%1.1 گزارش شده است. بنظر می رسد که این رقم در موارد سزارین افزایش می یابد به همین علت فراوانی تاکی پنه گذرای نوزادی (TTN) متعاقب سزارین در زایمان های ترم و همچنین ارتباط خطر احتمالی با آن در بیمارستان دکتر شریعتی تعیین شد.
در یک تحقیق گذشته نگر با مطالعه 762 مادر و 774 نوزاد که به طریقه سزارین زایمان و متولد شده بودند، سن مادر، سن حاملگی، جنس نوزاد، موارد ابتلای مادر به دیابت و آسم و میزان موارد (TTN) مورد بررسی فرار گرفت و ارتباط بین (TTN) و ابتلای مادران به دیابت و آسم توسط آزمون های آماری کای اسکوئر و دقیق فیشر سنجیده شد.
نتایج این بررسی نشان داد که از 774 نوزاد متولد شده،11 مورد (%1.4) دارای (TTN) بودند. در بین گروه نوزادان مبتلا به (TTN) و سالم از لحاظ دیابت مادر] %8 در برابر %1.8 [(CI=0.95, P=0.014) و آسم مادر] %30 در برابر[(CI=0.95, P=0.005)%1 اختلاف معنی دار آماری وجود داشت.
نتیجه گیری و توصیه ها: نتایج این مطالعه شواهدی فراهم می کند مبنی بر اینکه فراوانی TTN عوامل خطر محسوب می شوند.

وجود بند ناف دور گردن پدیده شایعی است که ممکن است هنگام تولد دیده شود بطوری که عده ای آن را قسمتی از زندگی طبیعی داخل رحمی می دانند. البته همیشه این سوال مطرح بوده است که آیا این بند ناف دور گردن می تواند باعث دیسترس جنینی شود یا نه؟ هدف از این مطالعه پیدا کردن ارتباط بند ناف دور گردن و تعداد حلقه های آن با وزن جنین است. یکی از علایم دیسترس طولانی مدت جنین کاهش وزن هنگام تولد می باشد وزن کم هنگام تولد می تواند بازده زندگی آینده فرد را کاهش داده و از کیفیت زندگی بکاهد پس این نوزادان باید شناسایی شده و مراقبت بهتر و بیشتری داشته باشند.
در این مطالعه cross sectional 252 نوزاد با بند ناف دور گردن در فاصله سالهای 1381-1382 در بیمارستان میرزاکوچک خان مورد بررسی قرار گرفتند که با توجه به متغیرهای مادری و جنینی مقایسه و طبقه بندی شدند. عوامل مادری مورد بررسی شامل سن، تعداد حاملگی، تعدادزایمان، وجود سابقه بند ناف دور گردن در زایمان قبلی، وزن هنگام تولد، داشتن اضافه وزن، دیابت و فشار خون مادر بود و عوامل نوزادی شامل سن حاملگی، جنس نوزاد، وزن هنگام تولد و تعداد حلقه بند ناف دور گردن است.
کمترین سن مادران 17 سال و بیشترین آن 43 سال بود. مادرانی که در زایمان اخیر نوزاد با بند ناف دور گردن داشتند پاریتی دو یا بیشتر بودند. تعداد حلقه (%71) 179 مورد فقط یک دور حلقه دور گردن و %25.8 دو دور بند ناف دور گردن و 7 مورد سه حلقه و یک مورد 4 حلقه دور گردن داشت. از میان 252 مورد تولد (%44) 111 نفر دختر و (%56) 141 نفر پسر بودند. بیشترین سن حاملگی 42 هفته در %2.4 از نوزادان و کمترین سن حاملگی 30 هفته در %1.2 موارد بود. بیشترین جمعیت موالید در 39 هفته %21.8 و کمترین جمعیت در نوزادان 33-32 هفته %0.4 بود. (%73.4)185 مورد حاصل زایمان طبیعی و (%26.6)67 مورد حاصل سزارین بودندنتیجه گیری و توصیه ها: در این مطالعه مشاهده شد که اگر تعداد حلقه های بند ناف دور گردن زیاد باشد به صورت عکس باعث کاهش وزن جنین می شود. جنس نوزاد در این اتفاق تاثیری نداشت البته اندکی در بین پسران بیشتر بود ولی با توجه به اینکه نوزادان عمدتا ترم بودند شانس وجود بند ناف دور گردن افزایش می یافت. ارتباط بدست آمده از نظر آماری معنی دار نبود که شاید علت آن مرافبت بهتر دوران بارداری در یک مرکز دانشگاهی باشد که در مرکز شهر قرار داشته و مورد توجه افراد نسبتا آگاه به نظر می رسد.

تشخیص مننژیت باکتریال مشکل است بخصوص در کودکان کوچکتر که علایم و نشانه ها اغلب غیر اختصاصی هستند و به علت عارضه و مرگ و میر بالایی که دارد تشخیص زودرس آن حایز اهمیت است. اخیرا از پروکلسیتونین بعنوان یک مارکر عفونتهای شدید برای افتراق مننژیت باکتریال استفاده شده است. هدف از این مطالعه تعیین ارزش تشخیصی سطح پروکلسیتونین در CSF در افتراق مننژیت باکتریال از غیر باکتریال در افراد زیر 19 سال است.
در یک مطالعه از نوع بررسی تست تشخیصی در سال 1382-83، سطح پروکلسیتونین CSF در 43 کودک بزرگتر از دو ماه مراجعه کننده به مرکز طبی کودکان سنجیده شد. بیماران بر اساس نتیجه Universal bacterial PCR به دو گروه مننژیت باکتریال (11نفر) و غیر باکتریال (32 نفر) دسته بندی شدند. سپس سطح پروکلسیتونین بین دو گروه با تست آماری Mann-Whitney test مقایسه گردید.
سطح پروکلسیتونین در گروه مننژیت باکتریال نسبت مننژیت غیر باکتریال به طور معنی دار بالاتر بود (به ترتیب 1.72±0.9و 0.04±0.716، p<0.001). با در نظر گرفتن غلظت >0.5ng/ml بعنوان مارکر عفونت باکتریال حساسیت و ویژگی به ترتیب %90.1 و %97.1 بودند.
نتیجه گیری و توصیه ها: بر اساس نتایج به دست آمده می توان از سنجش پروکلسیتونین در CSF برای افتراق مننژیت باکتریال از غیر باکتریال استفاده کرد.

مننژیت باکتریابی یک عفونت جدی و برخی مواقع یک عفونت کشنده ای است که سیستم عصبی مرکزی را تحت تاثیر قرار می دهد. عامل حدود %95 از مننژیت های کودکان هموفیلوس آنفلوآنزای تیپ (Hib)b، استرپتوکوک پنومونیه، E.coli و استرپتوکوکوس آگالاکتیه می باشند. روش های آزمایشگاهی مرسوم مانند کشت که برای شناسایی عوامل بیماریزای مننژیت به کار می روند، به حدود 36ساعت یا بیشتر وقت نیاز دارند. به علاوه مشاهده شده است که به دنبال کاربرد درمان ضد میکروبی قبل از جمع آوری نمونه، توانایی کشت در تایید وجود میکروارگانیسم ایجاد کننده مننژیت در حدود %30 می باشد. به همین دلیل روش های غیر کشت نظیر PCR مورد استفاده قرار گرفته اند.
در این مطالعه از سال 1381تا سال 1382 به مدت یکسال، 300 نمونه مایع مغزی - نخاعی از مرکز طبی کودکان تهران جمع آوری گردید و آزمایشات کشت و PCR با استفاده از پریمرهای اختصاصی Hib بر روی همه آنها انجام گرفت.
از تعداد کل 300 نمونه در 32 مورد نتیجه کشت مثبت بود، که از میان هموفیلوس آنفلوآنزای تیپ b در 5 مورد جدا گردید. با استفاده از PCR علاوه بر 5 نمونه ای که کشت آنها مثبت بود، در 2 مورد دیگر هم Hib تشخیص داده شد.
نتیجه گیری و توصیه ها: نتایج این مطالعه نشان داد که هموفیلوس آنفلوآنزای تیپ b عامل %15.6 از موارد مننژیت های باکتریایی کودکان به شمار می رود. همچنین مقایسه دو روش کشت و PCR نیز نشان داد که روش اخیر در مقایسه با کشت دارای حساسیت و ویژگی %100 و %99 می باشد. با توجه به اینکه در مننژیت ضرورت تشخیص و درمان سریع وجود دارد، در صورت وجود امکانات PCR، استفاده از این روش توصیه می شود.

با توجه به بروز بیماری تنفسی در عده قابل توجهی از زائرین خانه خدا در طی مراسم حج تمتع سالهای اخیر و عوارض و مشکلات ناشی از آن، تعیین عامل اتیولوژیک بیماری مزبور جهت پیش گیری، کنترل و درمان آن لازم و ضروری بخ نظر می رسد. آنچه مسلم است عوامل میکروبیال محیطی در ایجاد بیماری های تنفسی نقش مهم و اساسی دارند. در بین این عوامل قارچها ارگانیسم هایی با پراکندگی وسیع در طبیعت هستند که اسپور آنها از طریق هوا پخش شده و همواره در محیط وجود دارند و قادرند اثرات زیان باری بر سلامت انسان داشته و منجر به بروز عفونت، آلرژی و حتی عوارض توکسیک گردند.
در مطالعه اخیر با جمع آوری و کشت نمونه های بدست آمده از محیط، در محل اقامت و تجمع زائرین ایرانی در طی مراسم حج 1383 و با انجام تست های سرولوژیک بر روی دو نمونه خون 146 زائر داوطلب (به فاصله 8 هفته)، سعی گردید نقش قارچها در ایجاد بیماری تنفسی حجاج مورد بررسی و ارزیابی قرار گیرد.
در این مطالعه جمعا3521 کلنی شامل 23 جنس و گونه مختلف قارچی از محل اقامت حجاج در شهرهای مکه و مدینه و مناطق عرفات و منی جدا گردید که شلمل قارچهای رشته ای ساپروفیت 79 درصد، قارچهای رشته ای پاتوژن (درماتوفیت) 3.6 درصد و قارچهای مخمری 17.4 درصد بود. گونه های آسپرژیلوس شایع ترین (43.4 درصد) عوامل قارچی جدا شده در این بررسی بودند. تست های کانترایمونوالکتروفورزینس و لاتکس آگلوتیناسیون که جهت تشخیص بیماری های قارچی فرصت طلب (آسپرژیلوزیس، کاندیدیازیس وکریپتوکوکوزیس) بعمل آمد همگی منفی بوده و مورد مثبتی مشاهده نگردید.نتیجه گیری و توصیه ها: نتایج بدست آمده از این مطالعه، گر چه نقش قارچها را در ایجاد بیماری تنفسی حجاج تایید نمی نماید ولی با توجه به تنوع بیماری ها و عوارض ایجاد شده توسط قارچها و مشکلات تشحیص بالینی آنها، تاثیر قارچها بر سیستم ایمنی بیمار و ایجاد زمینه جهت بروز سایر عفونت ها و یا عفونت ثانویه با قارچها، توصیه می شود که در صورت تداوم بروز بیماری تنفسی در طی مراسم حج، بررسی جامع تر و کامل تری بعمل آمده و نقش قارچها مورد ارزیابی بیشتری قرار گیرد.

فاکتورهای پیش آگهی مختلف بیماری مننژیت که شامل، سطح هوشیاری، سن و جنس بیماران، مدت وجود علایم و عناصر مایع CSF می باشد. در بسیاری از کشورها مطالعه شده و با شناخت آن ها اقدامات موثری در درمان و مراقبت این بیماران انجام شده است. ما نیز بر آن شدیم به منظور تعیین این عوامل موثر بر پیش آگهی بیماران این بررسی را انجام دهیم.
جهت تعیین همبستگی بین عوارض عصبی مننژیت حاد باکتریال در بیماران بزرگسال و عناصر CSF، سطح هوشیاری، سن، جنس، مطالعه مقطعی (توصیفی تحلیلی) از 131 بیمار دچار مننژیت حاد باکتریال طی سالهای 70-80 در بیمارستانهای سینا، شریعتی و امام بررسی بعمل آمد.
یافته ها و در این بررسی پنوموکوک فراوان ترین عامل ایجاد بیماری در کشت های مثبت و کل موارد بود (31درصد) و مننگوکوک با 18 درصد دومین عامل پاتوژن تشخیص داده شد، میکروبهای گرم منفی اگر چه عامل مهمی در کل موارد بیماری نبودند (10درصد)، اما مرگ و میر این گروه بسیار بالا و حدود 90در صد بوده است. سن عامل مهمی در ایجاد مرگ و میر بود و در گروه های بالای 50 سال این مسئله به وضوح به چشم می خورد و رابطه معتی داری بین سن و مرگ میر وجود داشت(p=0.003) اما جنس در ایجاد مرگ و میر نقشی نداشت. نکته مهم دیگر تاخیر زیاد بیماران در مراجعه به بیمارستان بود به طوری که تنها 37 درصد بیماران در روز اول به بیمارستان مراجعه کرده بودند این تاخیر رابطه معنی داری با مرگ و میر بیماران داشته است. (p<0.001) از دیگر موارد مهم در تعیین پسش آگهی سطح هوشیاری در هنگام مراجعه به بیمارستان بود، بنابراین ارتباط معنی داری بین سطح هوشیاری و میزان مرگ و میر مشاهده شد. (p<0.001) و نکته آخر اینکه، اگر چه به نظر می رسد تعداد گلبول سفید در CSF و همچنین نسبت قند CSF به قند خون عامل مهمی در تعیین پیش آگهی می باشد، اما این نقش در مقایسه با سه عامل سن و مدت تاخیر قبل از شروع درمان و سطح هوشیاری کمرنگ می باشد. (p=0.016)(p=0.04) در این مطالعه رابطه معنی داری بین دیگر عناصر CSF و پیش آگهی مشاهده نشد.

فعالیت روزانه دارای انقباضات عضلانی دینامیک است که سبب تولید سیگنالهای میوالکتریک غیر ساکن درثبت الکترومیوگرافی می شود. زمانی که نیروی عضلانی تغییر می کند، تغییراتی در تعداد واحد حرکتی، مناطق عصبی، اندازه و انواع واحدهای حرکتی بوجود می آید. این عوامل روی شکل موج پتانسیل عمل واحد حرکتی (MUAP) تاثیر می گذارند. لذا در ارزیابی الکترومیوگرافی تفاوتهای بارزی را بوجود می آورند. هدف این تحقیق بررسی توانایی شاخصهای طیف فرکانس در اندازه گیری تغییرات متعاقب نیرو است.
بیست فرد سالم در این تحقیق شرکت کردند و از عضله دو سر بازویی آنان در دو زاویه 45 و 90 درجه مفصل آرنج ثبت الکترومیوگرافی طی سه انقباض ایزومتریک حداکثر در برابر دینامومتر به مدت 10 ثانیه با استراحت 2 دقیقه ای بین انقباضات بعمل آمد. فرکانسهای میانه و میانگین فعالیت عضلانی و تخمین قدرت به همراه گشتاور تولید شده محاسبه و مورد بررسی قرار گرفتند.
فرکانس میانه و میانگین در زاویه 45 درجه نسبت به 90 درچه کاهش می یابد (P<0.05). همچنین تفاوت معنی داری بین گشتاور تولید شده در دو زاویه وجود دارد بطوریکه در زاویه 45 درجه گشتاور بیشتری نسبت به 90 درجه بوجود می آید (P<0.05). در زاویه 90 درجه همبستگی منفی بین گشتاور تولید شده و فرکانشهای میانگین و میانه وجود دارد (r=-0.77,P=0.01) و (r=-0.69,P=0.03).
نتیجه گیری و توصیه ها: وضعیت هندسی عضله تاثیر عمده ای بر گشتاور و شاخصهای طیف فرکانس در انفباض حداکثر دارد. بدنبال تغییرات طول و زاویه مفصل، میانگین و میانه طیف فرکانس تغییر یافته و لذا این دو تغییر تخمین مناسبی از رفتارعضله را فراهم می سازد.