مجله دانشکده پزشکی دانشگاه علوم پزشکی تهران
سال شصت و ششم شماره 10 (پیاپی 94، دی 1387)

رگزایی فرایندی است که در طی آن از رگ های موجود، رگ های جدید به وجود می آیند. فرایند رگزایی در بسیاری از پدیده های فیزیولوژیک و پاتولوژیک اهمیت عمده ای دارد. در بزرگسالان رگزایی به صورت فیزیولوژیک در پدیده هایی همچون ترمیم بافت های آسیب دیده مشاهده می شود. علاوه بر این رگزایی در برخی از پدیده های پاتولوژیک از جمله آرتریت روماتوئید و سرطان ها نیز نقش مهمی دارد. به عنوان نمونه در سرطان رگزایی فرایندی کلیدی در رشد تومورها و متاستاز سلول های سرطانی است، به گونه ای که تکثیر سلول های آندوتلیال تومور 20 تا 2000 برابر سریع تر از سلول های آندوتلیال طبیعی در افراد بالغ است. مهمترین عامل آغاز کننده رگزایی کاهش موضعی اکسیژن در ناحیه تومور است که اصطلاحا Tumor Hypoxia نامیده می شود. این فرایند منجر به القاء بیان دسته ای از ژن ها می گردد. از جمله این ژن ها می توان انواعی از سیتوکین ها را نام برد.

وقوع سندرم زجر تنفسی نوزادان Respiretory Distress Syndrome در زایمان های زودرس اگرچه عارضه قابل پیشگیری است ولی میزان بالای مرگ و میر و عامل صدمات جدی متعددی برای نوزادان و بالطبع کل جمعیت است و تبعات و مضرات آن گاه علی رغم صرف هزینه و نیروی انسانی فراوان باقی مانده و قابل جبران نمی باشد. مهمترین مسئله در پیشگیری از این عارضه اطلاع دقیق از هفته حاملگی می باشد اما گاه اطلاع دقیق میسر نبوده و وجود روش های تشخیصی بلوغ ریه جنین ارزش بالایی دارد. خصوصا در مواردی که ادامه حاملگی متضمن خطرات برای مادر یا جنین باشد نیاز به این آزمایشات احساس می شود اندازه گیری سورفاکتانت برای اولین بار با معرفی نسبت L/S به وسیله Gluck در سال 1971 مقدور گردید. پس از آن با توجه به نتایج گمراه کننده این روش در افراد دیابتیک اندازه گیری فسفاتیدیل گلیسرول توسط Hallman و همکاران در سال 1976 جهت رفع این مشکل مطرح گردید.

کاربردهای گسترده الیاف به صورت پانسمان زخم به دلیل خصوصیات بی نظیری از قبیل ناحیه سطحی وسیع، قدرت جذب، لطافت و سهولت تولید به صورت محصولات متنوع، بیانگر نقش مهم الیاف در مراقبت از زخم ها و پیشگیری از بروز زخم های مزمن می باشد ضمن اینکه شیوع غیرقابل کنترل عفونت های بیمارستانی نیز مشکل این بیماران را مضاعف نموده است. به همین دلیل تلاش های زیادی جهت ایجاد خاصیت ضدمیکروبی در الیاف از سال ها بلکه قرن ها پیش انجام گرفته است، به طوری که اولین کار علمی در این زمینه، استفاده از بانداژ آغشته به کربولیک اسید یا فنل در جراحی بود که توسط ژوزف لیستر (Joseph Lister) در سال 1867 میلادی ابداع شد. اما بررسی ها به منظور اصلاح الیاف بر اساس مکانیسم بیوشیمیایی بیماری و طرح مولکولی برای ایجاد پارچه های محافظ سلامتی با عملکرد بالا، با کشف داروهای جدید، فقط در دهه اخیر ظاهر شده و علم پزشکی را متحول ساخته است.

مولتیپل اسکلروزیس Multiple Sclerosis بیماری مزمن تخریب غلاف میلین سیستم اعصاب مرکزی و سومین علت ناتوانی در میان بزرگسالان است. تخمین زده شده است که حدود 50% بیماران MS درجاتی از آسیب شناختی را دارا باشند. تحقیقات نشان داده اند که آسیب های خفیف شناختی در عادت ها و روندهای عادی زندگی افراد مبتلا تاثیر می گذارند. شایع ترین این اختلالات عبارتند از: اختلال در تفکر انتزاعی، توجه، بازیابی واژگان، حل مشکل، اختلالات بینایی فضایی و حافظه تحقیقات نشان داده اند که نقائص شناختی در افرادی که دچار تغییرات در اندازه و ساختار لوب ها هستند در مقایسه با افرادی که ضایعاتی در مخچه، مغز میانی و طناب نخاعی به تنهایی شایع تر باشد. Elsass و Zeeberg در بررسی زمان واکنش در بیماران مبتلا به MS مشاهده کردند که این بیماران نسبت به افراد طبیعی دارای تاخیر در زمان های واکنش هستند.

بیماری های دژنراتیو مفصلی Degenerative Joint Disease از شایع ترین بیماری های روماتیسمی انسان در سراسر جهان می باشد. درتحقیقات انجام شده در خارج از ایران بیش از 40% افراد بالای 70 سال از آرتروز زانو رنج می برند. این بیماری های ناتوان کننده با افت کیفیت زندگی همراهند و در حال حاضر با افزایش امید به زندگی، شیوع این بیماری ها در حال افزایش می باشد. لذا سازمان بهداشت جهانی با همکاری جامعه جهانی روماتولوژی تحت یک برنامه جامعه نگر برای کنترل بیماری های روماتیسمی به نام Community Oriented Programme for Control of the Rheumatic Diseases الگوی یک مطالعه تحقیقاتی را طراحی نمود که مرحله سوم این طرح بررسی عوامل خطر بیماری های شایع روماتیسمی نظیر آرتروز زانو می باشد. در مرحله اول این برنامه حدود 5/25% از افراد بالای 15 سال شهر تهران، شکایت از مشکل زانو در هفت روز اخیر داشته اند و حدود 34/15% آرتروز زانو داشته اند.

صدها سال است که از کشش Traction در درمان شکستگی ها و در رفتگی هایی که به وسیله گچ گیری قابل درمان نیستند، استفاده می شود و استفاده از فیکساتورهای خارجی رو به افزایش است. تراکشن پوستی و تراکشن استخوانی مهمترین انواع آن محسوب می شوند. در نوع اول، تراکشن به کمک چسب به پوست سگمان اندامی که زیر تراکشن قرار دارد متصل می شود. در این روش استفاده از وزنه ها حداکثر تا 10% وزن بدن (حداکثر تا 10 پوند) توصیه شده است.2 بنابراین از این روش بیشتر در کودکان و اغلب به عنوان درمانی موقتی تا انجام درمان اصلی از آن استفاده می شود. در تراکشن استخوانی یک پین به عنوان مثال پین Steinmann’s، داخل استخوان دیستال به شکستگی قرار داده می شود و وزنه ها به این پین متصل می شوند. از تراکشن استخوانی بیشتر در شکستگی استخوان ران استفاده می شود که در این حالت یک پین در دیستال استخوان ران یا پروگزیمال استخوان درشت نی قرارداده می شود.

هرپس ویروس ها از عوامل نسبتا شایع عفونت در کودکان بوده و بیماری های سیستمیک ایجاد می کنند. اما گرفتاری سیستم عصبی با انواع هرپس ویروس ها مهمترین تظاهر آن است. هرپس ویروس تیپ I یکی از عوامل غیرشایع مننژیت آسپتیک اما از مهمترین و شایع ترین عوامل آنسفالیت کشنده اسپورادیک با شیوع هفت تا 5/10% است. از انواع هرپس ویروس های شایع، عفونت CMV است. در افراد مبتلا به نقص ایمنی این عفونت می تواند کشنده باشد. علاوه بر عفونت اولیه با این ویروس، فعال شدن عفونت قبلی هم می تواند علایم بیماری را به وجود آورد. CMV نوعی هرپس ویروس است که موجب عفونت های بدون علامت، عفونت حاد در افراد سالم عفونت های جنینی و نوزادان، عفونت در افراد مبتلا به نقص ایمنی و عفونت منتقله از طریق پیوند عضو می شود. عفونت اولیه CMV معمولترین عفونت در خلال حاملگی است که ممکن است شکلهای طولانی تر در رشد عصبی حدودا 10% تا 20% موارد ایجاد کند.

کاهش قابل ملاحظه مرگ و میر نوزادان در سال های اخیر، مدیون پیشرفت های مختلفی در امر مراقبت از نوزادان از جمله طراحی ونتیلاتورهای جدید جهت رفع نیازهای خاص تهویه ای در بیماران دچار مشکلات تنفسی می باشد. قبل از نیمه دهه1970، Time-Cycled Pressure Limited روش اولیه تهویه کمکی در نوزادان بود که احتمالا از ونتیلاتورهای بالغین الگوبرداری شده بود. در آن زمان هم می دانستند که شیرخواران نیازهای خاص تهویه ای دارند که علی رغم برخی تعدیل ها با ونتیلاتورهای بالغین قابل تامین نمی باشد طراحی ونتیلاتورهای حجمی شیرخواران، بعضی مشکلات را با بهبود زمان اسخ دهی و سرعت تنفسی بالاتر اصلاح کرد. به هرحال بازهم محدودیت های تکنیکی شامل مشکلات تحریک شروع تنفس triggering، مونیتورینگ ناکافی و عدم توانایی در جدا کردن بیمار از ونتیلاتور weaning به صورت مداوم و تدریجی وجود داشت.

عفونت مجاری اداری Urinary Tract Infection یکی از شایع ترین عفونت های باکتریال در کودکان می باشد. UTI پس از عفونت های مجاری تنفسی در مقام دوم از نظر شیوع قرار دارد. پیلونفریت حاد Acute pyelonephritis به گرفتاری پارانشیم کلیه گفته می شود. بر خلاف ماهیت خوش خیم بیماری در بزرگسالان UTI در کودکان به عنوان یک علت موربیدیتی حاد و نیز افزایش فشار خون و نارسایی مزمن کلیه در سنین بعدی شناخته شده است. در بیشتر منابع شیوع بیماری 3% در دختران و 1% در پسران ذکر شده است، طی نخستین سال زندگی نسبت ابتلا پسر به دختر 8/2 تا4/5 به یک می باشد که پس از یک تا دو سالگی ارجحیت جنسی با دختران است و این نسبت یک به 10 می شود. علی رغم پیشرفت های بسیاری که در زمینه شناسایی اتیولوژی و پاتوفیزیولوژی این بیماری به دست آمده است هنوز در مورد روش درمان عفونت مجاری ادراری اتفاق نظر وجود ندارد

هم اکنون پروپوفول Propofol رایج ترین داروی القاء وریدی بیهوشی عمومی محسوب می شود. این دارو در آب نامحلول است و به صورت امولسیون چربی تهیه می شود. اثر هیپنوتیک این دارو به علت اثر برگیرنده های β1 GABA در سیستم اعصاب مرکزی است. دوز القای بیهوشی عمومی در پروپوفول 2/5 میلی گرم به ازای هر کیلوگرم وزن بدن می باشد که در مدت 90 تا 100 ثانیه باعث از دست رفتن هوشیاری می گردد. بروز درد ناشی از تزریق پروپوفول از 45% تا 100% گزارش شده است. در مطالعات دیگر شدت این درد بر اساس سیستم سنجش VAS (صفر تا 10) 3/2±6/5 بوده، که نشان دهنده دردی شدید است. برای این منظور تاکنون در مطالعات مختلف راه های گوناگونی جهت کاستن از درد حین تزریق این دارو به کار رفته است که شامل استفاده از داروهای مختلف لیدوکائین، سرد کردن یا گرم کردن، رقیق کردن محلول پروپوفول، استفاده از عروق بزرگتر، استفاده از اندانسترون، متوکلوپرامید، مخدر یا تیوپنتال سدیم می باشد.

پره اکلامپسی Pre-eclampsia، یک بیماری زمان حاملگی است که باعث افزایش مرگ و میر و عوارض مادری و پره ناتال می شود. حداقل معیار های لازم جهت تشخیص پره اکلامپسی، هیپرتانسیون و پروتئینوری است. منظور از هیپرتانسیون، فشار خون ≥ 90/140 میلی متر جیوه بعد از هفته 20 بارداری و منظور از پروتئینوری، پروتئین ادرار مساوی یا بیش از 300 میلی گرم در 24 ساعت یا مساوی یا بیش از +1 در تست ادراری نواری Dipstick می باشد. میزان بروز این بیماری حدود 5% است. از ریسک فاکتور های آن می توان سن بالای 35 سال مادر، چاقی و هیپرتانسیون مزمن را نام برد. این بیماری زمانی از نظر بالینی آشکار می شود که پاتوفیزیولوژی آن به مراحل انتهایی خود نزدیک شده است. در پاتوفیزیولوژی این بیماری، استرس اکسیداتیو مطرح شده است. که حاصل آن ایجاد رادیکال های آزاد به شدت توکسیکی است که منجر به آسیب سلول های اندوتلیال و ایجاد علایم پره اکلامپسی می شود.

درد مزمن لگنی Chronic Pelvic Pain یکی از مشکلات شایع بهداشتی- پزشکی زنان در جامعه امروز است که به نظر می رسد در سنین تولید مثل شیوع بالاتری داشته باشد. هر گونه درد لگن بدون ارتباط با حاملگی، عادت ماهیانه و مقاربت که حداقل شش ماه یا بیشتر به طول انجامیده باشد، تحت عنوان درد مزمن لگنی شناخته می شود. بر خلاف درد حاد که سابقه ضربه به بخشی از بدن وجود دارد، در اینجا مشکل فیزیکی اولیه کاهش یافته یا حتی ناپدید شده است. ولی درد غالبا به علت تغییرات سیستم عصبی عضلانی یا سایر بافت ها ادامه دارد. تشخیص و درمان درد مزمن لگنی حدود 10% از ویزیت متخصصان زنان و زایمان را تشکیل می دهد.20% کل لاپاراسکوپی ها و 16%-12% هیسترکتومی ها هم ناشی از درد مزمن لگنی است که در آمریکا هزینه ای بالغ بر 8/2 بیلیون دلار در سال را شامل می شود.

پانکراتیت مزمن Chronic pancreatitis یک فیبروز پیشرونده پانکراس است که منجر به نارسایی عملکرد اگزوکرین و اندوکرین پانکراس می گردد. شیوع آن در کشورهای غربی چهار در 000/100 جمعیت است ولی در جامعه ما نادر و ناشناخته است. علت آن احتمالا نادر بودن الکلیسم مزمن در جامعه است. سن شایع آن در دهه 5-4 و در مردان دو برابر بیشتر از دیده می شود. اکثر بیماران الکلیک بوده (80-60%) و بیشتر بیماران در هنگام نیاز به جراحی معتاد هستند. سایر علل پانکراتیت مزمن شامل: هیپولیپوپروتئینمی، هیپرکالسمی، سیتیک فیبروزیس، آنومالی های مادرزادی پانکراس، ترومای پانکراس و پانکراتیت ارثی می باشد. پانکراتیت مزمن اغلب به طور مشخص با درد مداوم همراه نارسایی پیشرونده اگزوکرین و اندوکرین پانکراس که منجر به بستری شدن های متوالی می گردد بروز می کند. بی اشتهایی و کاهش وزن از علائم دیگر بیماران است که در یک سوم بیماران دیابت و در یک چهارم استئاتوره بروز می کند.

هپاتیت Hepatitis از عوارض هالوتان است که در موارد شدید در 50 درصد موارد کشنده می باشد. با توجه به این عوارض، استفاده ازآن در کشورهای پیشرفته و بسیاری از کشورهای جهان برای بیهوشی بزرگسالان محدود گردید. احتمال منشا ایمونولوژیک برای هپاتیت هالوتان بسیار مطرح است. تشخیص هپاتیت ناشی از هالوتان بایستی در مواقعی مدنظر قرار گیرد که بیماری به دنبال بیهوشی با هالوتان دچار زردی شود البته سایر تشخیص ها نیز برای زردی بعد از عمل جراحی بایستی ابتدا بررسی و کنار گذاشته شوند. بهترین راه جلوگیری از عوارض این دارو محدود ساختن استفاده از آن در اطاق های عمل بزرگسالان است. بیمار خانم 28 ساله ای بود که به علت سابقه سزارین قبلی و شروع دردهای زایمانی به صورت اورژانسی در ساعت های پایانی شب به اطاق عمل بیمارستان ولی عصر مجتمع بیمارستانی امام خمینی تهران منتقل شد.