ارزیابی خطر پیشگیرانه فرایند ام آرآی در بیمارستان آموزشی قائم مشهد (1392)

بخش فوریت های کودکان بخشی پرخطر در مراقبت های درمانی است و احتمال وقوع خطاهای تصویربرداری وسیعی در این بخش وجود دارد.
مطالعه به منظور ارزیابی خطر پیشگیرانه فرایند ام آرآی در بخش فوریت کودکان بیمارستان آموزشی قائم مشهد انجام شد.
این پژوهش توصیفی در سال 1392 در بیمارستان آموزشی قائم مشهد انجام شد. حالات و اثرات خطا با روش تحلیل حالات و اثرات خطا در مراقبت سلامت به صورت ترکیبی (کیفی- کمی) شناسایی شدند. برای طبقه بندی حالات خطا از مدل طب عمومی انگلستان، طبقه بندی علل تاثیرگذار خطا از مدل تایید شده سازمان ملی انگلستان و برای تعیین راهکارهای بهبودی از نظریه حل مساله به روش ابداعی استفاده شد.
برای 13 زیر فرایند فهرست شده در6 گام فرایند ام آرآی، 43 حالت خطا شناسایی شد. در مجموع 4 حالت خطا به عنوان خطاهای با خطر بالا (امتیاز خطر بالاتر از 8) شناسایی و به درخت تصمیم گیری منتقل شدند. از حالات خطا %40/42 مربوط به خطاهای ارتباطی، %23/4 مربوط به خطاهای بالینی، %17/02 مربوط به خطاهای تجویزی، %10/63 مربوط به خطاهای ابزاری، %6/38 مربوط به خطاهای بیمار و همراهان و %2/12 مربوط به سایر موارد بود. از 68 علل تاثیرگذار مطرح شده، بیش ترین علل حالات خطا (%23/5) مربوط به عوامل ارتباطی و کم ترین علل حالات خطا (%2/9) مربوط به عوامل سازمانی بود.
روش «تحلیل حالات و اثرات خطای مراقبت سلامت» در شناسایی حالات خطا، تعیین علل تاثیرگذار و پیشنهاد راهکارهای بهبودی در فرایند ام آرآی از کارایی بالایی برخوردار بود. آموزش و ممیزی به عنوان دو ابزار اصلی برای بهینه سازی فرایند ام آرآی در فوریت کودکان بیمارستان قائم استفاده شد.