بررسی علل رویدادهای ناشی از خطای انسانی در عملیات های تعمیر و نگهداشت در صنعت پتروشیمی با استفاده از HFACS

این مطالعه به بررسی علل رویدادهای احتمالی ناشی از خطاهای انسانی در عملیات های تعمیر و نگهداشت صنعت پتروشیمی به کمک HFACS می پردازد و هدف آن پیش بینی و شناسایی این علل و ارائه اقداماتی به منظور کاهش و پیشگیری از آنهاست.
در این مطالعه اداره تعمیرات شرکت پتروشیمی زاگرس واقع در عسلویه جهت بررسی انتخاب شد. چک لیستی از علل بروز رویدادهای ناشی از خطای انسانی بر اساس سطوح 4 گانه و گروه های علتی 19 گانه در HFACS تهیه گردید. سپس به کمک تکنیک HTA فعالیت ها و وظایف کاری تعیین و با استفاده از چک لیست، علل 19 گانه در بروز خطاهای انسانی شناسایی و ثبت شد. سپس اولویت اقدامات اصلاحی و پیشگیرانه تعیین شد.
نتایج حاصل از تحلیل برگه های کار 444 فعالیت تعمیراتی نشان داد که در سطوح 4 گانه HFACS ، 37.6% از علل در سطح اعمال نا ایمن، 27.5% از علل در سطح نظارت و سرپرستی نا ایمن، 20.9% از علل در سطح پیش شرط های اعمال نا ایمن و 14% از علل در سطح تاثیرات سازمانی قرار دارند. در گروه های علتی نیز خطاها با 24.3% ، سرپرستی و نظارت ناکافی با 14.8% و تخلفات با 13.2% ، بیشترین میزان علل را به خود اختصاص می دهد.
بر طبق یافته ها، افزایش اثربخشی آموزش کارکنان و بهبود نظارت بر عملکرد کارکنان به ترتیب بیشترین نقش را در کاهش وقوع رویدادهای ناشی از خطای انسانی در عملیات های تعمیر و نگهداشت پتروشیمی دارند.