اجرای طرح تحول نظام سلامت با تاکید بر محور حمایت از ماندگاری پزشکان در مناطق محروم: نتایج و چالش ها

مقدمهتوزیع نابرابر منابع انسانی در حوزه سلامت پدیده ای جهانی است و در ابعاد مختلفی بروز می کند (1). توزیع نابرابر به خصوص در حرفه پزشکی اولین و بزرگ ترین چالش است. اغلب پزشکان در کشورهای توسعه یافته و شهرهای بزرگ تمرکز دارند که دارای سطح زندگی مناسب، درآمد بالاتر و رضایت شغلی بیشتر است. حالت دوم توزیع نامناسب مربوط به ترکیب مهارت ها است. تعداد پزشکان در بسیاری از کشورها از جمله بنگلادش، برزیل، چین، پاکستان بیشتر از پرستاران است. سومین مسئله مربوط به فوق تخصص و چهارمین مورد مربوط به توزیع نامناسب نهادی است. در آخر توزیع نامناسب جنسیتی نیز از جمله موارد چالشی در این حوزه محسوب می شود (2)، از این رو سازمان جهانی بهداشت برنامه ای با هدف رفع توزیع نابرابر کارکنان بهداشتی در مناطق محروم و روستایی ارایه کرده است. این برنامه پاسخی است به درخواست کشورهایی که تحت تاثیر بحران جهانی نیروی کار در بخش بهداشت و سلامت قرار گرفته اند (3، 4). به علاوه دسترسی به کارکنان بهداشت و سلامت در مناطق محروم به بهبود نتایج بخش سلامت بر اساس ارزش ها و اصول مراقبت های اولیه می انجامد. فقدان راه حل های عملیاتی برای انطباق با چالش مذکور موضوعی است که در تمام کشورها اعم از توسعه یافته و در حال توسعه مهم و اساسی است. بر این اساس برنامه سازمان جهانی بهداشت به دنبال شواهد و ارایه توصیه های مبتنی بر شواهد روز دنیا است که با استراتژی های پیشنهادی قادر به رفع چالش حضور پزشکان در مناطق مورد نیاز باشد. سه محور اصلی تشکیل دهنده استراتژی های مذکور عبارتند از:•تدوین و اشتراک استراتژی های اثربخش مبتنی بر شواهد که به افزایش دسترسی به کارکنان بهداشتی در مناطق محروم و روستایی
•حمایت از کشورهای عضو برای ارزیابی، انطباق و اجرای استراتژی های مذکور
•توسعه و انتشار توصیه ها و استراتژی های مبتنی بر شواهد در این حوزه (5)

گسترش مراقبت های اولیه سلامت (PHC)[1] در ایران به طور عمده بر اساس اصول بهداشت همگانی کنفرانس آلما آتا است (6). مراقبت های اولیه سلامت به طور چشمگیری به بهبود نتایج سلامت و بهداشت به ویژه در مناطق روستایی منجر شده است (7)، با این حال پاسخگوی نیازهای رو به رشد سلامت مردم در چند دهه اخیر نیست. از سال 1384 برنامه پزشک خانواده در مناطق روستایی و شهرهای کوچک آغاز شد که در دولت بعد از آن نیز ادامه یافت (8). علی رغم افزایش جمعیت زیر پوشش بیمه درمانی، مسایل مربوط به دسترسی به خدمات سلامت و برابری در دسترسی و استفاده از این خدمات کماکان باقی مانده بود (6) و (9-11). از این رو در دولت یازدهم مجموعه ای از برنامه های اصلاح و بازنگری نظام سلامت پیگیری شد (8). نتیجه این اصلاحات با عنوان طرح تحول نظام سلامت[2] (HSEP) توسط وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی بر اساس قانون برنامه چهارم و پنجم توسعه به منظور دستیابی به پوشش همگانی سلامت معرفی شد.
کمبود کادر پزشکی در شهرها، بخش ها و روستاهای دورافتاده کشور و تراکم فارغ التحصیلان این رشته ها در کلان شهر پایتخت، سایر کلان شهرها و مراکز استان ها همواره باعث ایجاد اختلال در ارایه خدمات تشخیصی و درمانی به ساکنین مناطق محروم و نیازمند کشور شده است. به کارگیری پزشکان خارجی در سال های اول پس از پیروزی انقلاب و مداخلات و فشارهای سیاسی و اجتماعی متعدد در روند جذب و به کارگیری پزشکان متخصص اثر نامطلوبی به جا گذاشته بود. بررسی وضع موجود نظام بهداشتی درمانی کشور (در اواخر دهه پنجاه) نشان می دهد که توزیع نیروهای پزشکی کشور به شدت ناهمگون بوده است؛ به طوری که 69% پزشکان متخصص در تهران و 18% پزشکان در شهرهای تبریز، مشهد، اهواز، شیراز و اصفهان و 13% در بقیه کشور توزیع شده بودند. از آنجا که طرح خدمات پزشکان در اکثر نقاط جهان وجود دارد جهت رفع معضل کمبود کادر درمانی، در اردیبهشت ماه سال 1367 قانون مربوط به خدمت پزشکان و پیراپزشکان به تصویب مجلس شورای اسلامی رسید و به موجب آن فارغ التحصیلان رشته های پزشکی و پیراپزشکی مکلف شدند که سال های اولیه خدمت خود را خارج از تهران و در شهرهای دور افتاده انجام دهند تا به این وسیله قسمتی از دین خود را به جامعه ادا کنند. به منظور حل این کمبود برنامه «حمایت از ماندگاری پزشکان در مناطق محروم» با هدف افزایش دسترسی مردم ساکن در مناطق محروم کشور به خدمات سلامت سطح دوم و سوم و در جهت اجرای بند «ب» ماده 34، بند «الف» ماده 36 قانون برنامه پنجم توسعه کشور و بند «9-7» سیاست های کلان بخش سلامت ابلاغی مقام معظم رهبری، تدوین شده است (12، 13). این برنامه از ابتدای خردادماه سال 1393 در قالب یکی از برنامه های طرح تحول نظام سلامت، در دانشگاه های علوم پزشکی سراسر کشور اجرا شد. پزشکان مشمول این برنامه در صورت پذیرش تعهدات مندرج در دستورالعمل «برنامه حمایت از ماندگاری پزشکان در مناطق محروم» و با تکمیل فرم مربوطه، به عنوان «پزشک ماندگار» شناخته می شوند و می توانند از مزایای تشویقی ماندگاری که در قالب «پرداخت ثابت و پرداخت عملکردی» است، بهره مند شوند. در این گزارش ضمن مرور فرایند اجرایی برنامه ماندگاری پزشکان، نتایج اجرا و نارسایی ها و چالش های پیش روی این محور بحث و بررسی خواهد شد.