کشف ارجاع ‎منفعت‎طلبانه بین پزشک و داروخانه مبتنی بر شبکه‎ کاوی

سازمان بیمه سلامت، بخش مهمی از هزینه‏های درمان جامعه را پرداخت می‎کند. شرکت‎های بیمه عمدتا از افراد خبره برای رسیدگی به اسناد بهره می‎برند که با توجه افزایش تعداد اسناد و محدودیت زمان و منابع انسانی، رسیدگی دقیق به اسناد تقریبا غیر ممکن است و از آن مهمتر بعضی از تخلفات از روی یک سند قابل شناسایی نیست، بلکه با تجمیع اسناد و تحلیل‎های هوشمند مبتنی بر داده‎کاوی قابل شناسایی است. کشف ارجاع منفعت‎طلبانه که در آن پزشک، بیمار را به داروخانه خاصی که در آن منافع دارد ارجاع می‎دهد، یکی از این موارد است.

در این پژوهش با استفاده از داده‎های بیمه سلامت استان تهران تا سال 1396 هجری خورشیدی انباره‎داده تهیه شد و پس از حذف داده‎های پرخطا، بر اساس روش‎های شبکه‎کاوی نسبت به شناسایی ارجاعات غیرمتعارف در شبکه، فیلتر داده‎ها و وزن‎دهی یال‎های شبکه بر اساس نظر خبرگان اقدام شد. مدل فوق در محیط نرم‎افزار Knime پیاده‎سازی و لیستی از موارد مشکوک به بخش نظارت و رسیدگی ارایه گردید.

 در این پژوهش بر اساس وزن تعاملات شناسایی شده در فرآیند شبکه‎کاوی بین پزشک و داروخانه و با استفاده از ابزار بصری ارایه شده در نرم‎افزار Knime تعداد 73 پزشک که با 26 داروخانه رابطه‎ معناداری دارند شناسایی گردید.

 بازرسان سازمان بیمه سلامت می‎توانند بر اساس الگوهای رسیدگی مبتنی بر شبکه‎کاوی و بصری‎سازی با صرف زمان و منابع انسانی کمتر، رسیدگی دقیق و موثرتری را صورت دهند.