مطالعه تطبیقی نظام های پرداخت بهای خدمات بیمارستانی توسط سازمانهای بیمه گر در چندکشور منتخب و ارائه الگوی مناسب برای ایران

سازمانهای بیمه گر باتوجه به افزایش تعداد بیمه شدگان و هزینه های خدمات درمانی برای بازپرداخت مطالبات واحدهای طرف قرارداد با مشکل مواجه می باشند. به نحوی که تاخیر در بازپرداخت هزینه های بیمارستانهای طرف قرارداد موجب بی رغبتی آنان در پذیرش بیمه شدگان شده است.
سازمانهای بیمه گر ایران به منظور جبران کسری مالی و جلوگیری از افزایش آن اقدام به محدودکردن دامنه تعهدات خود در قبال بیمه شدگان نموده اند. علاوه بر آن، میزان سهم بیماران (فرانشیز) را افزایش داده اند. سازمانهای مذکور اختلاف بین درآمد و هزینه خدمات درمانی خود را ناشی از پایین بودن میزان حق سرانه بیمه و افزایش هزینه های خدمات درمانی می دانند.
پژوهش حاضر از نوع کاربردی است که روش اجرای آن توصیفی بوده و به صورت مطالعه تطبیقی انجام گرفته است. گردآوری داده ها با مطالعه اسناد مدارک، کتب و مقالات و از طریق بانکهای اطلاعاتی صورت گرفته است. الگوی پیشنهادی با استفاده از نظرات کارشناسان خبره بخش بهداشت و درمان کشور و یافته های مربوط به سایر کشورهای مورد مطالعه طراحی گردیده و جهت آزمون الگوی مذکور از تکنیک دلفی استفاده شده است.
تعرفه خدمات درمانی و اقلام دارویی در کشورهای کانادا، آلمان، ژاپن، فرانسه و انگلیس و کره جنوبی غالبا بر مبنای قیمت تمامش ده و احتساب سود تعیین می گردد و فعالیت بیمارستانها در جهت هماهنگی با نظام بازار سوق داده می شود. ولی در کشورهای جمهوری اسلامی ایران ، پاکستان و ترکیه تعرفه ها در بخش دولتی با احتساب یارانه های دولت و زیر قیمت تمام شده تعیین می گردد.
سازمانهای بیمه گر در کشورهای کانادا، آلمان، فرانسه، کره جنوبی، ژاپن و انگلستان در مقایسه با کشورهای جمهوری اسلامی ایران، ترکیه، پاکستان و اندونزی از قدرت اعمال نفوذ بیشتری بر بیمارستانها برخوردارند و در تعیین میزان تعرفه های مختلف نقش قوی تری را ایفاء می نمایند.
پرداخت قطعی مطالبات بیمارستانهای طرف قرارداد در کشورهای آلمان، انگلستان، اندونزی، کروه جنوبی و ژاپن و کانادا حداکثر طی مدت 2 ماه و در کشور ایران با تاخیر زیاد صورت می گیرد.
سازمانهای بیمه گر در کشورهای مورد پژوهش از شیوه های کنترلی نظیر برقراری نظام ارجاع بیماران، پزشک خانواده، تعیین دامنه تعهدات و سهم بیمار، جریمه و لغو قرارداد در قبال بیمارستانها استفاده می نمایند.
براساس الگوی پیشنهادی پژوهش تعرفه باتوجه به نظر مصرف کنندگان در قالب گروه بیماریهای همگن و هزینه روز بستری و براساس ویژگیهای مناطق مختلف تعیین می گردد. علاوه بر این قیمت تمامش ده خدمات بیمارستانی و الگوی مصرف خدمات درمانی بیمه شدگان از عوامل موثر بر الگوی پیشنهادی هستند. کاربرد الگوی پیشنهادی در هر دو شیوه درمان مستقیم و غیرمستقیم میسر می باشد و استقلال سازمانهای بیمه گر از دولت و عرضه کنندگان خدمات درمانی موجب افزایش کارایی و اثربخشی است.