برچسب گذاری به عنوان یک رویکرد پیشگیری از خطاهای شناختی پرسنل درمانی در کاربرد داروهای هم شکل و هم آوا، یک مطالعه مروری سیستماتیک

خطاها محصول جانبی پردازش اطلاعات یا عملکرد شناختی انسان هستند. بااینکه همه افراد در انجام فعالیت های مختلف مستعد خطا هستند با این حال تفاوت های فردی در توانایی های شناختی آن ها تعیین کننده نوع و نرخ خطاهایی است که ممکن است افراد در موقعیت های مختلف مرتکب شوند. خطاهای انسانی از مهم ترین چالش های محیط کاری می باشد. یکی از سیستم هایی که خطاهای انسانی به وفور در آن رخ می دهد، سیستم مراقبت های بهداشتی می باشد. خطا در ارایه داروی مناسب به علت شباهت ظاهری و شباهت نام دارو یکی از خطاهای شناختی هست که در مراقبت های بهداشتی رخ می دهد. هدف از مطالعه مروری حاضر، ارزیابی منظم شواهد و رویکردهایی است که اخیرا  برای کاهش خطاهای دارویی ناشی از برچسب های داروهای هم شکل و هم آوا انجام شده است.

جستجوی مقاله در 30 آگوست 2018 از تمام سال های در دسترس ازPubMed  و EMBASE  با استفاده از دستورالعمل بیانیه پریزما انجام شد. جستجو در بخش عنوان یا چکیده مطالعات با استفاده از اصطلاحات مدنظر و همچنین  با استفاده از شاخص MeSH، در ترکیب با اصطلاحات انجام شد. در این پژوهش از بین 256 مقاله، نهایتا 17 مقاله جهت مطالعه سیستماتیک انتخاب گردید. مطالعات بر اساس معیارهای ورود و خروج انتخاب و بر اساس نوع مداخله آزمون شده و نوع خروجی دسته بندی شدند. درنهایت داده ها به صورت توصیفی تجزیه وتحلیل شدند.  

طرح کلی مطالعات و روش های پژوهش بین مطالعات به طور گسترده ای متنوع بود. از آن جمله می توان به تعداد شرکت کنندگان، تعداد آزمون ها، نوع داروها و شرایط آزمون ها اشاره کرد. نگارش Tall man، کدگذاری رنگی، تنوع زمینه برچسب ها و استفاده از علایم، رویکردهای مورد آزمون بودند. درمجموع 11 مطالعه از میان مطالعات بررسی شده، از نگارش Tall man استفاده کرده بودند و همچنین مهم ترین متغیر گزارش شده در همه مطالعات « نرخ خطا» و « زمان پاسخ» بود. دامنه وسیعی از اسامی داروها مورد آزمون قرار گرفته بود.

خطاهایی دارویی ابعاد مختلفی دارند و در مطالعه حاضر فقط به بررسی خطاهای ناشی از داروهای هم شکل و هم آوا و تاثیر نحوه نگارش نام دارو پرداخته شد. مطالعات آزمایشگاهی نشان داد نگارش Tall Man در کاهش نرخ خطا موثر است که احتمالا به دلیل خوانایی بهتر برچسب های دارویی است، اما ارزیابی در محیط کار واقعی برای تقویت این نتیجه گیری مورد نیاز است. شواهد کافی برای پشتیبانی از کدگذاری رنگی و چند روش دیگر مانند نمادها، وجود ندارد و به دلیل جدید بودن مطالعات در این زمینه هنوز سازوکار یکسانی برای همه مطالعات وجود نداشت.