شناسایی و ارزیابی خطاهای انسانی مانورچی های لکوموتیو ها با استفاده از تکنیک SHERPA: یک مطالعه موردی در پروژه تعمیرات و توسعه بهره برداری ریلی

با وجود فن آوری های پیچیده در بسیاری از محیط های شغلی، خطاهای انسانی به دلیل منتهی شدن به حوادث ناگوار از اهمیت بالایی برخوردار است. لذا، پیشگیری و محدودساختن پیامدهای ناشی از خطاهای انسانی، شناسایی و علت یابی آن ها ضروری به نظر می رسد. این مطالعه با هدف شناسایی و ارزیابی خطاهای انسانی مانورچی های لکوموتیو ها در پروژه تعمیرات و توسعه بهره برداری ریلی در سال 1398 انجام شده است.

در این مطالعه مقطعی به شناسایی و ارزیابی خطاهای انسانی مانورچی های لکوموتیو ها در پروژه تعمیرات و توسعه بهره برداری ریلی مپنا با استفاده از تکنیک SHERPA پرداخته شده است. در ابتدا، با استفاده از روش تجزیه و تحلیل سلسله مراتبی وظیفه، فعالیت های مانورچی ها به وظایف و زیروظایف خود تقسیم گردیده و در مرحله بعد انواع خطاهای انسانی هر یک از وظایف شناسایی و سپس ارزیابی خطاهای انسانی بر اساس دستورالعمل SHERPA  انجام شده است.

در مطالعه حاضر 206 خطا شناسایی گردید. 5/48% خطای عملکردی، 8/39% خطای بررسی/چک، 2/10% خطای ارتباط و 5/1% نیز خطای انتخاب طبقه بندی شد. کمترین و بیشترین خطا مربوط به خطای ناشی از جابجایی لکوموتیو مربوط به تک دیزل گرم (0/14%) و خطای جابجایی لکوموتیو بر روی چال سرویس (6/29%) بودند. 8/23% از خطاهای شناسایی شده دارای سطح ریسک غیرقابل قبول، 0/51% در سطح ریسک ALARP و 2/25% در سطح ریسک قابل قبول بودند.

یافته های مطالعه بیانگر این بود که بیشترین ریسک های غیرقابل قبول و ALARP به ترتیب مربوط به خطای بررسی/چک و خطای عملکردی بوده، لذا پیشنهاد می گردد طراحی و اجرای اقدامات کنترلی مربوط به این دو نوع خطا باید در اولویت قرار گیرد.