شناسایی و ارزیابی خطاهای کارکنان مامایی در کوثر به روش رویکرد سیستماتیک پیش بینی و کاهش خطای انسانی

اقدامات مامایی از مراقبت های مهم و اساسی در خدمات زنان و زایمان محسوب می شود که در بهبود وضعیت سلامت مادر و نوزاد نقش مهمی دارد. با افزایش نگرانی های جهانی در مورد اقدامات زایمانی و اهمیت این فرایند، هرگونه خطای انسانی در این خصوص غیرقابل اغماض است. بنابراین با توجه به میزان قابل توجه مرگ ومیر و عوارض نامطلوب، کنترل ایمن و موثر زایمان موضوعی حساس و مهم است. این مطالعه باهدف شناسایی و ارزیابی خطاهای کارکنان مامایی بیمارستان کوثر انجام شد.

این مطالعه توصیفی مقطعی به منظور شناسایی و ارزیابی خطاهای انسانی در کارکنان مامایی بیمارستان کوثر قزوین در سال 1397 انجام شد. روش های مختلفی برای شناسایی، ارزیابی و پیش بینی خطاهای انسانی وجود دارد. از این میان فن SHERPA یکی از متداول ترین روش های بررسی این خطاها است. در این مطالعه 15 نفر از کارکنان بخش مامایی بیمارستان، به صورت تصادفی مشارکت داشتند. جمع آوری داده ها با استفاده از مصاحبه و مشاهده مستقیم و نیز بر اساس خطاهای اتفاق افتاده، اسناد و گزارش های مکتوب خطای پزشکی بیمارستان انجام شد. جهت آنالیز داده ها از نرم افزار Excel استفاده شد.

 وظایف اصلی مورد مطالعه پس از آنالیز سلسله مراتبی، به 68 زیروظیفه تقسیم شد. نهایتا 65 خطا مربوط به فعالیت های کارکنان مامایی شناسایی شد که به ترتیب خطاها از نوع خطاهای عملکردی 57 درصد، خطاهای بازبینی 25 درصد، خطاهای بازیابی 6 درصد، خطاهای ارتباطی 9 درصد، خطاهای انتخابی 3 درصد بود. و کمترین آن ها، خطای انتخابی بود.

 با توجه به اینکه بیشترین درصد خطاهای این مطالعه، خطای عملکردی هست لذا مسیولان بیمارستان باید توجه بیشتری به این خطاها داشته و آن را در اولویت ایمنی بیمارستان قرار دهند.