کاربرد تکنیک تحلیل علل ریشه ای در جراحی: مطالعه کیفی نقاط ضعف، قوت و چالشها

تحلیل علل ریشه ای به عنوان یکی از مهم ترین ابزارهای مدیریت حوادث بوده که هدف آن شناخت دلایل واقعی یک مسیله و پیدا نمودن راه هایی جهت حذف این علل است. جراحی از جمله حیطه هایی است که امکان بروز خطای بالینی در آن قابل توجه است. بنابراین، هدف این مطالعه، تبیین نقاط ضعف و چالش های کاربرد تحلیل علل ریشه ای وقایع جراحی و شناخت تجربه کارکنان پیرامون فناوری مذکور است.

این مطالعه از نوع کیفی و از طریق مصاحبه با خبرگان در سال 1400 به انجام رسید. با 20 نفر از تیم تحلیل علل ریشه ای شاغل در بیمارستان های آموزشی وابسته به دانشگاه علوم پزشکی ایران مصاحبه شد. پس از پیاده سازی مصاحبه ها، از نرم افزار MAXQDA نسخه 10 به منظور تحلیل محتوای موضوعی و استخراج مفاهیم مرتبط با اهداف پژوهش استفاده شد.

اکثریت افراد مشارکت کننده زن، سرپرستار، دارای سن 30 تا 40، سابقه کار 11 تا 15، و شاغل در بیمارستان هاشمی نژاد بودند.  مهمترین نقاط ضعف شناسایی شده برای تحلیل علل ریشه ای شامل نقص در اجرای صحیح فرآیند تحلیل علل ریشه ای و عدم مشارکت افراد، بیمارستان ها و دانشگاه ها در این فرآیند بود.

مدیران و سیاست گذاران سلامت باید در جهت کاهش نقاط ضعف تحلیل علل ریشه ای از طریق تشریح ضرورت این فرآیند، تحلیل علل ریشه ای بلافاصله پس از هر رخداد بالینی، ارزیابی اثربخشی تحلیل علل ریشه ای، ارایه بازخورد کافی از سوی مقامات بالادست درمانی، فرهنگ سازی تحلیل علل ریشه ای، تامین امکانات لازم برای انجام این تحلیل ها، ارایه دستورالعمل های شفاف تشویق و تنبیه کارکنان اقدام نمایند.