بررسی نوع و میزان خطاها در آزمایشگاه تشخیص طبی یک مرکز درمانی در شهر تهران: یک تجربه پزشکی-آزمایشگاهی

آزمایشگاه تاثیر زیادی در ایمنی بیمار داشته و 90%-80 تشخیص های پزشکی براساس نتایج آزمایشگاهی می باشد. این پژوهش با هدف تعیین نوع و میزان وقوع خطاها در کلیه مراحل پیش، حین و پس از آنالیز و تجزیه و تحلیل علل وقوع و یافتن راهکارهای منطقی جهت کاهش آنها انجام گردید.

مطالعه حاضر از نوع مقطعی-توصیفی در یک مرکز درمانی در شهر تهران طی سال های 1401-1400 براساس متغیرهای موجود در دستورالعمل های وزارت بهداشت درخصوص نوع خطاها و عدم انطباق ها در حیطه شرح وظایف هریک از بخش های فنی و غیرفنی موجود در بخش کنترل کیفی کلیه آزمایشگاه ها انجام گردید. حجم نمونه حاصل از جمع آوری داده ها در مدت یک سال و از طریق محاسبات آماری با SPSS software, version 22 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA) تحلیل گردید.

در مدت مطالعه، تعداد بیمار مراجعه کننده حدود 45000 نفر و تعداد تست انجام شده 594000 گزارش گردید. تعداد مطلق خطاها، 837 مورد گزارش شد. نسبت خطاها به تعداد مراجعین 9/1% و نسبت به تعداد تست 15/0% محاسبه گردید. از نظر نوع خطا، 37 نوع خطا یا عدم انطباق شناسایی گردید که 11 نوع خطا در مرحله پیش از آنالیز، 14 نوع در مرحله آنالیز و 12 نوع در مرحله پس از آنالیز بود. فراوانی خطاها در سه مرحله پیش، حین و پس از آنالیز به ترتیب (5/21%)180، (3/37%)312 و (2/41%)345 مورد گزارش گردید که میزان خطاها دارای توزیع نرمال نبود (2df= و 05/0P<).

نتایج این بررسی می تواند به عنوان آگاهی بخشی درخصوص فراوانی خطاهای آزمایشگاهی به تفکیک مراحل و نوع آنها در سطح گروه هدف به ارتقا فرهنگ خطاپذیری، گزارش خطا و تلاش در جهت اقدامات پیشگیرانه و اصلاحی برای کاهش و رفع آنها کمک نماید.