ارزیابی ثبت اطلاعات در بیمارستانهای دانشگاه علوم پزشکی اردبیل، 1380

اطلاعات بیماران بستری از منابع بسیار مهم برای تحقیقات، آموزش پزشکی، فرایند درمان بیماران و مراجع قضایی به شمار می رود و ثبت صحیح و کامل و به موقع آنها می تواند نقش اساسی در تولید داده های مورد نیاز این گونه پژوهش ها ایفا نماید. تحقیق حاضر به ارزیابی کمی و کیفی این داده ها در بیمارستان های وابسته به دانشگاه علوم پزشکی اردبیل می پردازد.
در این تحقیق 370 پرونده بیمارستانی از بیمارستان های وابسته به دانشگاه علوم پزشکی اردبیل مورد بررسی قرار گرفت. در هر بیمارستان از بین پرونده های بیماران بستری شده متناسب با تعداد بستری شدگان یکسال، نمونه هایی بطور تصادفی انتخاب گردید، سپس بر اساس برگ پذیرش و خلاصه ترخیص پرونده های انتخاب شده، چک لیست تهیه شده تکمیل گردید. اطلاعات مورد بررسی شامل اطلاعات هویتی، پذیرش و ترخیص بیماران، انتقالات بین بیمارستان ها و بخش ها، اطلاعات تشخیصی، درمانی، جراحی و اطلاعات مربوط به فوت و بالاخره تاییدیه ها بصورت ثبت شده یا نشده در چک لیست ها مشخص گردید. داده ها با استفاده از آمار توصیفی تجزیه و تحلیل گردید.
یافته ها نشان داد که جنس، وضعیت تاهل، تاریخ تولد، محل تولد، به ترتیب در5/9%، 15/7%، 2/4%، 51/6%، پرونده های بیمارستانی ثبت نشده بود. در 28/1% تشخیص اولیه، 41/1% تشخیص حین درمان، 39/2% تشخیص نهایی و 48% اقدامات درمانی و جراحی ثبت نشده بود. با وجودی که حداقل 13% بیماران به علت حوادث، آسیب ها و مسمومیت ها بستری شده بودند، فقط در 8/5% از پرونده ها علت خارجی ثبت شده بود. در 68/6% از پرونده ها وضعیت هنگام ترخیص و در76/3% از آنها توصیه های پس از ترخیص ثبت نشده بود. 3/5% از پرونده های مورد مطالعه مربوط به بیماران متوفی بود ولی فقط در 31% علت اصلی و 8% علت زمینه ای فوت ثبت شده بود. 25% از پرونده های مورد مطالعه کد گذاری نشده بودند. 13/7% از کدهای موجود در پرونده ها با تشخیص نهایی مطابقت نداشت. در 4/52% پرونده ها اصول تشخیص نویسی صحیح توسط پزشکان رعایت نشده بود و در 36/5% از پرونده ها کد گذاری با دقت انجام نشده بود.
نتایج این بررسی نشان دادکه فرایند مستندسازی پرونده های پزشکی توسط ارایه دهندگان مراقبت های بهداشتی درمانی بطور ناقص انجام می شود و این امر منجر به از دست دادن اطلاعات بیماران بستری می گردد، بنابراین توجه واهتمام بیشترمسئولین، پزشکان وکارشناسان مدارک پزشکی به این امردردانشگاه علوم پزشکی اردبیل ضروری بنظر می رسد.