شناسایی و ارزیابی خطای انسانی در اتاق کنترل واحد بازیافت گوگرد پالایشگاه نفت تهران به روش HEIST (1386)

دستیابی انسان به انواع انرژی های نوین و هم زمان با آن توسعه فن آوری های حساس و پیچیده، روز به روز نقش عنصر انسانی در کنترل و هدایت سیستم ها را پررنگ تر کرد. امروزه در بسیاری از محیط های شغلی نظیر صنایع هسته ای، نظامی و شیمیایی بروز یک خطای انسانی می تواند به حادثه ای فاجعه بار منتهی شود که حوادث زیادی در نقاط مختلف جهان شواهدی بر این مدعاست، به همین دلیل هدف این پژوهش شناسایی و ارزیابی خطاهای انسانی قابل پیش بینی در اتاق کنترل واحد بازیافت گوگرد پالایشگاه نفت با استفاده از روش HEIST می باشد.
مطالعه حاضر، مطالعه موردپژوهی از نوع پژوهش کیفی بود که به منظور شناسایی و ارزیابی خطاهای انسانی در اتاق کنترل واحد بازیافت گوگرد پالایشگاه نفت (شامل13 نفر) انجام شد. با کمک سرپرست واحد، مشاهده مستقیم فعالیت ها و اسناد و مصاحبه فردی آن دسته از وظایفی که مستعد به ایجاد حادثه بودند شناسایی شده و با استفاده از روش تجزیه و تحلیل وظایف شغلی سلساه مراتبی (H.T.A) آنالیز شدند و نتایج آن در قالب چارت های H.T.A ارایه شد. انواع خطاهای انسانی ممکن در مراحل کاری وظایف شناسایی شده با استفاده از روش HEIST و با درنظر داشتن عوامل مؤثر بر عملکرد کاربر نظیر تعامل با نشان گرها وکنترل گرها، سازماندهی شغل وپیچیدگی وظیفه شناسایی شد و انحراف هرکدام از وضعیت طبیعی با استفاده از یک مجموعه کلمات راهنما مشخص شدند و اطلاعات حاصل وارد برگه های کار HEIST شد تا علل سیستمیک و روان شناختی خطاها مشخص شوند. بر اساس تجزیه وتحلیل برگه های کار HEIST، 219 خطا شناسایی گردیدکه 47 مورد آن مربوط به اجرای نادرست روش و اجرای روش اشتباه، 32 مورد مربوط به اجرا نشدن روش در زمان مناسب بود و 26 مورد در خصوص تعامل کاربر با علایم و نشان گر ها بود.
بحث: یافته های به دست آمده نشان داد در شرایط اضطرای، روش انتخابی برای مقابله با حوادث به طور صحیح اجرا نمی شده و یا روش اشتباهی اجرا می گردید و یا روش درست انتخاب می شده ولی به موقع اجرا نمی شد که این خطاها به علت در دسترس نبودن دستورالعمل های مکتوب و یا عدم آموزش دستورالعمل های مناسب و نحوه اجرای به موقع آن بود، همچنین خطا در خصوص تعامل با علایم و نشان گر ها به علت در سرویس نبودن نشان گر ها و وجود نقص فنی در آن ها بود.