فصلنامه آنستزیولوژی و مراقبتهای ویژه ایران
سال چهل و پنجم شماره 2 (پیاپی 118، تابستان 1401)

ایمنی بیمار از مهمترین دغدغه های هر سیستم مراقبتی می باشد. از آنجاییکه سقوط و زمین خوردن بیمار همواره یکی از چالش مهم ایمنی در سیستم مراقبتی بوده است و عامل بیش از 90 % حوادث ناخواسته گزارش شده در طی بستری محسوب می شود، در همین راستا پژوهش حاضر با هدف بررسی عوامل موثر بر سقوط در اتاق عمل  و ارایه راهکار کاهش وقوع سقوط بیماران انجام شده است.

مطالعه حاضر به روش مرور نظامند (متاسنتز)انجام شد. جستجو با استفاده از کلید واژه های سقوط بیمار، ایمنی بیمار و سقوط در اتاق عمل از پایگاه های اطلاعاتی PUBMED, Science Direct, Ovid, Pro Quest انجام شدو  مقالات مرتبط با  سقوط بیمار در اتاق عمل که قبل از سال 2019 منتشر شده اند، بود، وارد مطالعه شد و مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت. تحلیل داده ها با استفاده از روش تحلیل دورن مایه ای انجام شد.

عوامل خطرساز سقوط سه دسته عوامل بیمار، محیط و کارکنان است. عوامل بیمار شامل سن، چاقی، اختلال هوشیاری، بی قراری و پوزیش خاص، استفاده از داروهای خاص است. عوامل محیطی  مانند سطح ناصاف و مسیرهای ناصاف، تخت و یا برانکارد خراب است. عوامل کارکنان کار تیمی و احساس مسیولیت و وجدان کاری است.

پیشگیری از سقوط در اتاق عمل در تمام مدت حضور بیمار در اتاق عمل و حین جراحی از اولویت های ایمنی بیمار است که همکاری و کار تیمی کلیه کارکنان اتاق عمل مهمترین راهبرد پیشگیری از سقوط است.

تشنج مداوم یکی از اورژانس های شایع نرولوژیک در کودکان می باشد. تابحال درمان قطعی و مشخصی برای تشنج های مداوم مقاوم به درمان با بنزودیازپین ها یا سایر داروهای ضد تشنج ارایه نشده است. پروتکل های متفاوتی بعنوان خط دوم درمان بعد از بنزودیازپین ها معرفی شده که شامل فنی تویین، والپرات سدیم، لووتیراستام، باربیتورات ها و پروپوفول می باشد. در صورت شکست درمان در خط اول (بنزودیازپین ها) یا خط دوم (سایر داروهای ضدتشنج) کتامین با دوز بولوس  1mg/kg و سپس انفوزیون 2 mg/kg/h تا حداکثر7 mg /kg/h  همراه با سایر داروها توصیه می شود. کتامین یک آنتاگونیت غیر رقابتی گیرنده ان متیل دی آسپارتات (NMDA) است که با اثرات محافظتی از نرون ها و خواص ضدالتهابی و  ضد اپی لپسی در خط دوم و سوم سبب کنترل تشنج می گردد. ما با مرور چند مقاله به نقش بالقوه کتامین در درمان تشنج مقاوم به درمان به عنوان خط دوم و سوم پی بردیم و به این نتیجه رسیدیم که بهترین روش درمان تشنج های مداوم، شروع درمان به موقع، استفاده چند دارویی بجای تک دارویی و انتخاب داروهای با اثرات محافظتی نرون با کم ترین عارضه جانبی می باشد. بنابراین به نظر می رسد استفاده از کتامین با سایر داروها این برای کنترل تشنج موثر است.

جراحی سزارین یکی از شایعترین جراحی ها در سرتاسر جهان است. 3- 5 ٪ تمام تزریق های خون در ارتباط با اعمال جراحی مامایی است سزارین میزان بالاتری از تزریق خون را در مقایسه با زایمان طبیعی واژینال دارد.خطرات بالقوه همراه با تزریق خون سبب بررسی دقیقتر کاربرد آن و سبب کاهش تمایل به تزریق خون گردیده است. تزریق خون در برخی از مراکز درمانی به 1/1 – 6/1 ٪  کاهش یافته است . این مطالعه توصیفی – مقطعی گذشته نگر جهت بررسی آستانه تزریق خون و میزان هموگلوبین قبل از ترخیص در زنان تحت جراحی سزارین در سالهای 1395 و 1396 در مرکز آموزشی درمانی شهید مطهری ارومیه انجام گردیده است .

به منظور بررسی وضعیت تجویز گلبول قرمز فشرده با مراجعه به بایگانی مرکز آموزشی درمانی شهید مطهری ارومیه با استفاده از سیستم  HIS و بررسی پرونده ها از مجموع 7872 سزارین انجام شده در طی سالهای 1395و 1396 تعداد 304 بیمار که تحت سزارین قرار گرفته و خون دریافت کرده بودند انتخاب و اطلاعات لازم از قبیل سن ، هموگلوبین هنگام پذیرش ، زمان بستری و ترخیص ، تعداد واحد خون دریافتی هر بیمار ، دلایل تزریق و گروه خونی آنها استخراج گردید.

فراوانی آنمی هنگام پذیرش (هموگلوبین کمتر از10)  4/23 ٪ بود . 4/46 ٪ بیماران دریافت کننده خون هموگلوبین قبل از ترخیص 10 گرم بردسی لیتر یا بیشتر داشتند همچنین 8/41٪ بیماران هموگلوبین پس از جراحی و در طی بستری هموگلوبین 10 گرم بر دسی لیتر داشتند .

نتایج این مطالعه نشان داد در درصد قابل توجهی از بیماران اصلاح خونریزی بیش از مقدار ضروری صورت گرفته است.همچنین بدلیل نبود خط مشی مشخص بیمارستانی ، هموگلوبین آغازین برای شروع ترانسفوزیون گلبول قرمز و هموگلوبین هدف برای ختم تزریق وجود ندارد بنظر می رسد تدوین پروتکل جامع در این خصوص ضروری می باشد .

عملیات احیاء قلبی-ریوی یک عملیات اورژانسی در موارد ایست قلبی تنفسی است که سرعت عمل مهم ترین عامل پیش بینی کننده ی موفقیت آن است. ثبت اطلاعات عملیات احیاء، یک اقدام مهم جهت پیدا کردن ایرادات موجود در سیستم، پایش عملیات های احیا، و بهینه کردن فرایندهای آن می باشد. مانند هر سازوکار ثبت اطلاعات، ثبت ناقص داده ها مهم ترین مانع رسیدن چنین سیستمی به اهدافش است. لذا در این مطالعه به مقایسه ی گزارش عملیات احیاء کاغذی و الکترونیکی پرداخته شده است.

روش انجام کار: 

این مطالعه در مجتمع بیمارستانی امام خمینی تهران انجام شده است. در سال 1398 از پرستاران خواسته شد تا فرم های ثبت عملیات احیاء را به جای فرم های سنتی کاغذی در فرم های الکترونیکی موجود در سیستم پرونده ی الکترونیک بیمارستان ثبت کنند. در طراحی این فرم ها تلاش شده بود ضمن حفظ ساختار فرم استاندارد Ustein، تا جای ممکن فیلدها به صورت انتخابی بوده و تایپ به حداقل برسد. در پایان سال، به صورت تصادفی 150 مورد از فرم های گزارش عملیات احیاء کاغذی که در سال 1397 به ثبت رسیده بودند انتخاب شده و با 150 مورد تصادفی از فرم های الکترونیک ثبت شده در سال 1398 مقایسه شدند.

تعداد 150 گزارش کاغذی و 150 گزارش الکترونیک در خصوص وضعیت دموگرافیک، احیاء پیشرفته، و نتیجه و اطلاعات افراد دخیل در احیاء با یکدیگر مقایسه شدند. میانگین تکمیل اطلاعات دموگرافیک در فرم کاغذی 82.3٪، در خصوص احیاء پیشرفته در فرم کاغذی 76.6٪ و نتیجه و افراد حاضر در احیا به طور میانگین 80٪ بود. در حالی که تمامی موارد در فرم الکترونیک به طور کامل تکمیل شدند غیر از بیماری زمینه ای با 46٪ و تغییر ریتم حین احیا با 40٪ تکمیل اطلاعات.

جمع بندی: 

ثبت گزارش عملیات احیا اولین قدم در شناسایی نقاط ضعف و بهینه سازی عملیات احیاء در بیمارستان می باشد. مطالعه ی حاضر نشان می دهد که تغییر فرم ثبت گزارش احیاء از کاغذی به الکترونیک می تواند موجب بهبود ثبت تمامی آیتم های مرتبط با عملیات احیاء گردد.

سکته مغزی از مهم ترین علل مرگ و ناتوانی در سراسر جهان بوده و تشخیص  و شناسایی زودرس بیماران سکته مغزی حاد توسط اورژانس پیش بیمارستانی می تواند روند درمان بیماران را تسریع نموده، از عوارض بیماری کاسته و در کاهش بار سکته مغزی در جامعه موثر واقع گردد. جهت تشخیص اولیه، از معیار FAST استفاده می شود. هدف از این مطالعه، بررسی دقت تشخیص سکته حاد مغزی با استفاده از معیار FAST توسط اورژانس پیش بیمارستانی، در بیماران منتقل شده به اورژانس میباشد.

مطالعه حاضر از نوع مقطعی-تحلیلی بر روی 188 بیمار سکته حاد مغزی منتقل شده به اورژانس بیمارستان شهید بهشتی قم در سال 1397 انجام گرفت. دقت و میزان مطابقت تشخیص با استفاده از معیار FAST  توسط کارشناسان اورژانس پیش بیمارستانی با تشخیص نورولوژیست تعیین گردید. سطح معناداری 05/0 در نظر گرفته شد.

مطابقت تشخیص کارشناسان اورژانس پیش بیمارستانی با استفاده از معیار FAST با تشخیص نورولوژیست 1/76 درصد بود. حساسیت و ویژگی و دقت تشخیصی Face اعلام شده توسط کارشناس به ترتیب 6/96، 2/57 و 60 درصد بود. حساسیت و ویژگی و دقت تشخیصی Arm اعلام شده توسط کارشناس به ترتیب 97، 3/27 و 73 درصد بود. حساسیت و ویژگی و دقت تشخیصی Speech اعلام شده توسط کارشناس به ترتیب 4/97، 58 و70 درصد بود.

بحث : 

دقت تشخیص کارشناسان اورژانس پیش بیمارستانی با معیار FAST در بیماران سکته حاد مغزی نسبتا مناسب بوده و استفاده از این شیوه می تواند روند تشخیص و درمان را در این بیماران تسریع نماید.

این گزارش موردی، قرار دادن موفقیت آمیز کاتتر ورید ساب کلاوین را از طریق رویکرد زیر ترقوه ای تحت هدایت اولتراسوند در یک بیمار با کولون جا به جا شده دیلاته در گردن ارایه می دهد.

معرفی مورد: 

بیمار سابقه آشالازی داشت و تحت چندین عمل جراحی قرار گرفته بود که به دلیل وجود چندین اندیکاسیون نیاز به ورید مرکزی داشت. به دلیل وجود کولون متسع، دسترسی به فضای قدامی گردن امکان پذیر نبود و کانولاسیون ورید ژوگولار داخلی را ناامن می کرد. ورید ساب کلاوین به دلیل خطر کمتر عفونت و ترومبوز و توانایی آن برای ماندن ایمن در محل برای مدت طولانی برای کاتتریزاسیون انتخاب شد.

بحث: 

کانولاسیون ورید مرکزی با هدایت اولتراسوند به یک استاندارد طلایی تبدیل شده است زیرا می تواند خطر عوارض مرتبط با کانولاسیون کورکورانه را کاهش دهد. روش های مختلفی برای کاتتریزاسیون ورید ساب کلاوین تحت هدایت اولتراسوند وجود دارد، از جمله تجسم سوپراکلاویکولار در مقابل ساب کلاویکولار و تجسم ورید با محور بلند در مقابل محور کوتاه، و قرار دادن سوزن درون صفحه در مقابل قرار دادن سوزن خارج از صفحه. تکنیک ها و تجهیزات اضافی نیز در دسترس هستند، مانند هیدرولوکیشن و پروب اطفال با آرایه میکرو محدب که در مطالعات مختلف معرفی شده اند.

در جمع بندی، لازم به ذکر است که تبحر و تجسم بهینه رگ ها هنگام استفاده از هدایت اولتراسوند برای کاتتریزاسیون ورید ساب کلاوین مهم است. ما پیشنهاد می کنیم که کاتتریزاسیون ورید ساب کلاوین با هدایت اولتراسوند از طریق رویکرد زیر ترقوه ای یک جایگزین ایمن و موثر برای بیماران با تظاهرات بالینی مشابه ارایه می دهد.