فصلنامه آنستزیولوژی و مراقبتهای ویژه ایران
سال بیست و هشتم شماره 2 (پیاپی 54، تابستان 1385)

جراحی قلب و بای پاس قلبی ریوی باعث تحریک سیستم التهابی در بدن و از جمله ریه می گرد. امروزه تلاش های بسیاری برای کنترل و کاهش این پاسخ التهابی در عملی جراحی قلب انجام می گیرد. هدف این تحقیق ارزیابی تاثیر ریوی تجویزان- استیل سیستئین در بیماران جراحی قلب است.
دریک مطالعه بالینی دو سویه کور در سال 1384 در مرکز شهید چمران، 40 بیمار داوطلب جراحی عروق کرونر همراه با بای پاس قلبی ریوی انتخاب شدند. بیماران به صورت تصادفی به دو گروه 20 نفری تقسیم گردیدند. گروه اول یک ساعت قبل از شروع بای پاس قلبی ریوی، نرمال سالین به عنوان دارونما دریافت کردند و گروه دوم ان- استیل سیستیین با دوز 50 میلی گرم/ کیلوگرم به شکل تزریقی در همان زمان دریافت داشتند. پارامترهای ریوی و همودینامیک قبل و بعد از عمل ثبت می شد. یافته ها با استفاده از نرم افزار 5/11 SPSS و آزمون های تست تی و کای اسکوار تحلیل گردید. نتایج به شکل میانگین ± خطای استاندارد بیان شده اند و 05/0 p< معنی دار محسوب گردید.
متغیرهای پایه شامل متوسط سن (4/1 ± 59)، شاخص توده بدنی (6/0 ± 7/25) کسر جهشی (7/1 ± 47) و زمان پمپ (7/4 ± 109 دقیقه) در هر دو گروه یکسان بودند. گروه شاهد کمپلیانس دینامیک ریوی کمتری را در بخش مراقبت های ویژه در ساعت سوم و ششم نشان داد (05/0 p<). RSBI در گروه شاهد بیشتر بود (004/0 p<). همچنین کمپلیانس استاتیک ریوی در ششمین ساعت پس از پذیرش در بخش مراقبت های ویژه در گروه دوم بهتر بود (001/0 p<). در مورد زمان تهویه مکانیکی و مدت بستری در بخش مراقبت های ویژه در بیماران تفاوتی مشاهده نشد.
در این مطالعه تجویز ان- استیل سیستیین در بیماران باعث بهبود برخی از پارامترهای ریوی پس از جراحی قلب شد در حالی که مدت زمان تهویه مکانیکی و بستری در بخش مراقبت های ویژه تغییر نکرد. بنابراین بررسی اثرات ان- استیل سیستیین در بیماران CABG با دوزهای دیگر و در بیماران ریوی توصیه می شود.

با توجه به درد شدید بیماران دچار شکستگی شفت فمور هنگام وضعیت گرفتن برای بی حسی اسپاینال، بر آن شدیم تا با مقایسه دو روش بی دردی بلوک فمورال و تزریق وریدی فنتانیل، بهترین روش برای کاهش درد در این بیماران را پیدا کنیم.
موارد و در این مطالعه که به صورت کارآزمایی بالینی مقطعی یکسویه کور انجام شد، 20 بیمار دچار شکستگی شفت فمور، و طبقه بندی 1 و? ASA وارد مطالعه شدند و به طور تصادفی به دو گروه 10 نفری تقسیم شدند. بیماران قبل از انجام بی حسی اسپاینال از نظر معیار بصری سنجش درد (VAS) بررسی شدند و سپس در گروه اول پس از دریافت 5/1 میکروگرم/ کیلوگرم فنتانیل به صورت وریدی و بی دردی، میزان دردی بیماران با استفاده از VAS مجددا ارزیابی شد. در گروه دوم پس از ثبت داده های VAS اولیه، 20 سی سی محلول گزیلوکائین 2% به روش بلوک فمورال تزریق شد و VAS بعد از بی دردی بررسی و ثبت گردید. دو گروه پس از بی دردی و گرفتن پوزیشن تحت بی حسی اسپاینال قرار گرفتند و کیفیت پوزیشن بیماران از نظر متخصص بیهوشی مورد ارزیابی قرار گرفت.
این مطالعه نشان داد، مدت زمان لازم برای گرفتن پوزیشن مناسب جهت بی حسی اسپاینال در گروه بلوک فمورال، کمتر از گروه فنتانیل است. از نظر کیفیت پوزیشن گرفتن بیمار از نظر متخصص بیهوشی گروه بلوک فمورال نمره بهتری کسب کردند. از نظر میزان بی دردی نیز گروه بلوک فمورال، بی دردی بهتری ایجاد کرد. کلیه موارد فوق از نظر آماری معنی دار بود (05/0 p<).
نتیجه گیری و توصیه ها: این مطالعه نشان داد، روش بلوک فمورال یک روش بی دردی ساده، ارزان و بسیار موثر و بی خطر و قابل اجرا در کلیه مراحل از شروع حادثه است، با این وصف انجام مطالعه ای کامل تر برای شکستگی قسمت های دیگر فمور، و با تعداد نمونه بیشتر توصیه می شود.

کنترل ناکافی درد بعد از توراکوتومی می تواند با مختل کردن عملکرد تنفسی، باعث اقامت طولانی مدت بیماران در بخش مراقبت های ویژه بیمارستان شده و سبب افزایش میزان بروز و شدت عوارض ریوی نظیر آتلکتازی، پنومونی یا نارسایی تنفسی گردد. هدف این مطالعه، تعیین اثربی دردی بلوک اکستراپلورال مداوم عصب بین دنده ای با استفاده از روپیواکائین، پس از انجام عمل های توراکوتومی در اطفال زیر هفت روز و میزان روز آتلکتازی و مدت بستری در بخش مراقبت های ویژه نوزادان (NICU) است.
41 نوزاد زیر 7 روز کاندیدای عمل توراکوتومی در یک کارآزمایی بالینی شاهددار به طور تصادفی به دو گروه مورد (شامل نوزادانی که انفوزیون اکستراپلورال روپیوکائین از محلول 5/0%، به میزان 1/0 میلی لیتر/ کیلوگرم/ ساعت به مدت 48 ساعت دریافت کردند)، و گروه شاهد (شامل نوزادانی که پس از توراکوتومی، براساس روش مرسوم بیمارستان کودکان مفید اداره می شدند)، تقسیم شدند. بیماران دچار بی ثباتی همودینامیک و عفونت های بیمارستانی پیش از عمل از مطالعه حذف شدند. پس از انجام عمل هر دو گروه مورد و شاهد بدون لوله تراشه و با تنفس خود بخودی و در شرایط ثبات عملکرد قلبی و تنفسی به NICU منتقل شدند. میزان درد براساس درجه بندی NIPS و بروز آتلکتازی در 48 ساعت اول پس از جراحی برای هر نوزاد مشخص شد.
تفاوت معنی داری بین متوسط سنی، نسبت های جنسیتی و متوسط وزن دو گروه وجود نداشت. یک نوزاد گروه مورد به علت افت همودینامیک از مطالعه خارج شد. نمره متوسط درد در گروهی که روپیواکائین دریافت کرده بودند (7/0 ± 9/1)، به طورمعنی داری کمتراز گروه شاهد (6/0 ± 2/5) بود (0001/0 p<). نسبت بیمارانی که نمره درد بیشتر یا مساوی 3 داشتند، در گروه مورد، 5% (تعداد = 1) و در گروه شاهد 100% (تعداد = 20) بود. (0001/0 p<). میزان آتلکتازی در گروه مورد 35% (تعداد = 7) و در گروه شاهد 65% (تعداد = 13) بود (058/0 p<). طول مدت بستری در NICU نیز در گروه مورد (6/5 ± 12 روز) و در گروه شاهد (8/4 ± 6/13 روز) بود (3/0 = p).
نتایج این مطالعه نشان می دهند که انفوزیون اکستراپلورال روپیواکایین با کاهش قابل توجه در میزان درد و کاهش نسبی در میزان آتلکتازی پس از جراحی توراکتوتومی در نوزادان زیر هفت روز، موثرتر از روش مرسوم در برقراری بی دردی است.

مطالعات موجود نشان داده اند که پتیدین در مقایسه با سایر داروهای مخدر تاثیر بیشتری در کنترل و پیشگیری از لرز پس از بیهوشی دارد. از طرف دیگر بوپرنورفین داروی مخدری است که ساختمانی شبیه به مرفین دارد و 33بار قوی تر از مرفین است. در این مطالعه اثر ضد لرز بوپرنورفین مورد مطالعه قرار گرفته است.
در این کارآزمایی دو سوکور و تصادفی اثر این دو داروی مخدر را در پیشگیری از بروز لرز پس از بیهوشی عمومی بررسی و با یکدیگر مقایسه شده است. این مطالعه بر روی 60 بیمار خانم کلاس 1و2ASA که تحت عمل سزارین انتخابی قرار گرفتند، انجام شد. نیم ساعت قبل از پایان بیهوشی بیماران (تعداد = 30) در گروه پتیدین (P) 5/0 میلی گرم/ کیلوگرم پتیدین وریدی و بیماران (تعداد = 30) در گروه بوپرنورفین (B) 3 میکروگرم/ کیلوگرم بوپرنورفین وریدی دریافت کردند. 15 دقیقه پس از تزریق، کلیه بیماران از نظر تغییرات همودینامیک (فشار خون و ضربان قلب) بررسی شدند. پس از ورود به اتاق ریکاوری بیماران از نظر لرز و درد ارزیابی شدند.
تغییرات همودینامیک و درد پس از عمل بین دو گروه با یکدیگر اختلاف معنی داری نداشت. با اینکه دوز بوپرنورفین 2 برابر دوز پتیدین بود وقوع لرز در گروه پتیدین به طور معنی داری کمتر از گروه بوپرنورفین بود (5 نفر در گروه پیتدین و 13 نفر در گروه بوپرنورفین).
نتایج حاصله نشان داد که پتیدین در مقایسه با بوپرنورفین در پیشگیری از لرز پس از بیهوشی موثرتر است، در حالی که اثرات ضد درد و پاسخ های همودینامیک با این دو دارو مشابه است.

آنوریسم آئورت عبارت است از اتساع موضعی و پاتولوژیک لومن (5/1 برابر قطر طبیعی) که دائمی بوده و یک یا چند ناحیه از آن را درگیر کند. هنگامی که پارگی عرضی در لایه انتیمای آئورت ایجاد شده و به لایه مدیای آسیب دیده بیمار گسترش پیدا کند و باعث گسیختگی آن گردد، دیسکسیون ایجاد شده است. درمان این بیماری آئورت در ناحیه ریشه و آئورت صعودی، جراحی است و مورتالیته عمل انتخابی آنوریسم 2% و دیسکسیون حاد به ازای هر ساعت از شروع آن 1% است.
برای بررسی، ارزیابی و به دست آوردن اطلاعات پایه از عوارض و مرگ و میر این عمل جراحی در بیمارستان قلب رجایی مطالعه ای گذشته نگر و توصیفی روی 84 بیمار با مراجعه به پرونده بیماران طی دوره ای 11 ساله صورت گرفت.
84 بیمار (سن متوسط 43 ± 8/13 سال) تحت عمل جراحی تعویض دریچه آئورت و آئورت صعودی قرار گرفتند. شایع ترین علل درگیری آئورت که نیاز به عمل داشت بیماری دژنراتیو آئورت (60 بیمار، 42/71%)، دیسکسیون آئورت نوع A (21 بیمار، 25%)، آنوریسم ناشی از آترواکسکلروز (4 بیمار، 76/4%) دیلاتاسیون آئورت صعودی بعد از تنگی دریچه آئورت (4 بیمار، 76/4%) بود.
21 بیمار (25%) دچار سندرم مارفان بودند. چهار مورد مرگ ضمن عمل و هفت مورد بعد از عمل وجود داشت [مجموع 11 مورد (9/13%)].
عوارض ضمن پیگیری در بیمارستان عبارت بود از: عوارض نورولوژیک (15 مورد، 85/17%)، نارسائی حاد کلیوی (8 مورد، 52/9%)، عمل مجدد برای کنترل خونریزی یا برداشتن گازهای پک شده (15 مورد، 8/17%)، میدیاستینیت (1 مورد، 19/1%)، بلوک کامل قلبی که پیس دائم گذاشته شد (1 مورد، 19/1%)، آریتمی خطرناک یا احیای قلب و عروق (21 مورد، 25%)، آندوکاردیت (1 مورد، 19/1%) تراکئوستومی (1 مورد، 19/1%) پرفوراسیون روده [گاستروژژنوستومی] (1 مورد، 19/1%)، خونریزی از دستگاه گوارش که با درمان نگهدارنده بهبود یافت (1 مورد، 19/1%) و سپتی سمی (3 مورد، 57/3%).
در مطالعه ما عوارض 31 بیمار (36%) و مرگ و میر 11 بیمار (9/13%) بود که در مقایسه با سایر مطالعات بیشتر است.
از آنجا که عوارض و مرگ و میر عمل بنتال در مرکز شهید رجایی بیشتر از سایر مراکز است به نظر می رسد مطالعات کنترل شده برای یافتن علل آن ضروری باشد.

اخیرا یک روش غربالگری جدید و ساده تحت نام «آزمون گاز گرفتن لب بالا» توسط دکتر زاهد حسین خان و همکاران برای پیش بینی لوله گذاری دشوار معرفی شده است. مبنای این روش گاز گرفتن بالاترین حد ممکن از لب فوقانی توسط دندان های پیشین تحتانی است. از آنجا که به دنبال معرفی یک روش غربالگری جدید و قبل از استفاده از آن در بالین بیمار لازم است که این روش در مقایسه با سایر روش ها مورد ارزیابی قرار گیرد و کارآیی آن مشخص شود، از این رو ما در این مطالعه این آزمون را با روش نمای لارنژیان (کورمک) ارزیابی کرده و با اندازه گیری فاصله تیرویید - چانه مورد مقایسه قرار دادیم.
در یک مطالعه مشاهده ای آینده نگر یک سویه کور 350 بیمار بالای 16 سال که نیاز به لوله گذاری تراشه برای بیهوشی عمومی داشتند، در صورت نداشتن شرایط خروج از مطالعه از قبیل تروما و تومور سر و گردن، سوختگی یا بیماری های محدود کننده حرکات سرو گردن بررسی شدند. اندازه فاصله تیرویید - چانه و درجه روش گاز گرفتن لب بالا براساس محل گاز گرفتن لب بالا نسبت به خط ورمیون به صورت درجه یک (بالای خط)، درجه دو (روی خط) و درجه سه (زیر خط) ورمیون تعیین شد. تعیین درجه استاندارد کورمک و کلیه لوله گذاری ها پس از القای پروتکل دارویی یکسان، توسط متخصص بیهوشی با حداقل سه سال سابقه لوله گذاری و بدون اطلاع از نتایج ارزیابی های قبل از عمل انجام شد. ویژگی های تشخیصی دو روش گاز گرفتن لب بالا و فاصله تیرومنتال محاسبه و مقایسه شدند. درجه 4 ULBT و درجه بندی 3 و 4 کورمک و فاصله تیرومنتال مساوی یا کمتر از 4 سانتی متر به عنوان نتیجه مثبت در لوله گذاری دشوار فرض شد.
بیست بیمار (7/5%) دارای درجه 3 یا 4 کورمک بودند. حساسیت، اختصاصیت و صحت فاصله تیرومنتال در مقایسه با روش گاز گرفتن لب بالا به ترتیب عبارت بودند از: 55% در مقابل 70%، 88% در مقابل 93%، 86% در مقابل 92%. اختصاصیت دو روش از لحاظ آماری معنی دار بود. (05/0 p<) ولی حساسیت و صحت دو روش تفاوت معنی داری نداشتند. نتایج این مطالعه پیشنهاد می کند که روش گاز گرفتن لب بالا نسبت به روش اندازه گیری فاصله تیرومنتال در پیش بینی لوله گذاری دشوار از اختصاصیت بیشتری برخوردار است. این روش به سادگی 70% موارد لوله گذاری مشکل و 93% موارد لوله گذاری آسان را تشخیص داد.
با توجه به اختصاصیت بیشتر و ساده تر بودن، روش مورد بحث بر اندازه گیری فاصله تیرومنتال ارجح است.

بررسی اثرات بلوک حسی و حرکتی و عوارض افزودن 100میلی گرم ترامادول به محلول لیدوکایین 2%در بلوک سوپراکلاویکولار در اعمال جراحی اندام فوقانی. یکصد بیمار 20 تا 60 ساله طبقه بندی 1 و 2 ASA که کاندیدای جراحی اندام فوقانی بودند، تحت بلوک مداوم سوپراکلاویکولار و با استفاده از دستگاه عصب یاب به دو گروه مساوی تقسیم شدند. محلول بی حسی، در گروه شاهد حاوی لیدوکائین 2% به میزان 7 میلی گرم به ازاء هر کیلوگرم و 2 میلی لیتر آب مقطر و در گروه مورد لیدوکایین 2% به همان میزان و 100 میلی گرم ترامادول بود...

تفاوت های قابل ملاحظه ای بین انواع لوله های تراشه دارای کاف با حجم بالا و فشار پایین از نظر فشار مورد نیاز داخل کاف لوله برای جلوگیری از نشت هوا به خارج و ورود مایع به داخل راه های هوایی گزارش شده است. مطالعه حاضر با هدف بررسی مقایسه ای فشار مورد نیاز داخل کاف و نیز تغییرات این فشار در طول عمل در حضور گاز نایتروس اکسید بین انواع لوله های تراشه متداول در کشور طراحی و اجرا گردید.
در این مطالعه تجربی تعداد 60 لوله تراشه یک بار مصرف با کاف دارای حجم بالا و فشار پایین از 6 نوع لوله تراشه شامل هامکیر ساخت ژاپن، سوپا ساخت ایران، کندال و اکسل ساخت انگلستان، نوواتکس ساخت چین و ول لید ساخت هلند انتخاب شد (هر نمونه 10 عدد). بعد از استقرار بیماران کاندیدای عمل ارتوپدی (سن 20 الی 65 سال) بر روی تخت عمل و القاء بیهوشی، لوله گذاری تراشه با استفاده از لوله های مزبور انجام و کاف آن با روش قطع صدای نشت از هوا پر و فشار آن توسط دستگاه فشار سنج کاف اندازه گیری و ثبت شد. با ادامه بیهوشی توسط هالوتان و نایتروس اکسید هر 15 دقیقه یک بار تا پایان عمل، فشار داخل کاف مجددا اندازه گیری و ثبت گردید. اطلاعات حاصله با استفاده از آزمون آنالیز واریانس و کای اسکوار مورد تجزیه و تحلیل آماری قرار گرفت.
میانگین فشار داخل کاف در کل لوله ها برای پیشگیری از نشت هوا بلافاصله بعد از لوله گذاری 7.35±28.68 سانتی متر آب بود. بین لوله های شش گانه از نظر این فشار اختلاف معنی داری وجود نداشت. فشار داخل کاف با گذشت زمان در تمام لوله ها تا پایان عمل به صورت معنی داری روند افزایشی داشت(p=0.000). این افزایش فشار از دقیقه 45 به بعد بین لوله های سوپا و اکسل اختلاف معنی داری داشت(p<0.05).
در مطالعه حاضر لوله های تراشه رایج در ایران از نظر فشار مورد نیاز کاف برای پیشگیری از نشت هوا با یکدیگر تفاوتی نداشتند. بیشترین میزان افزایش فشار با گذشت زمان در طول عمل مربوط به لوله های نوع سوپا و کمترین آن به لوله های نوع اکسل اختصاص داشت. با توجه به نتایج این مطالعه احتمالا در اداره راه هوایی بیماران با جراحی طولانی مدت، استفاده از لوله های تراشه نوع اکسل نسبت به لوله های دیگر ارجحیت دارد.

پورپورای ترومبوتیک ترومبوسیتوپنتیک یکی از عوارض نادر و خطرناک بارداری است که سیستم های مختلف بدن را گرفتار ساخته و می تواند باعث وخامت سریع وضعیت عصبی، کلیوی و هماتولوژیک بیمار شود.
بیماری که معرفی می شود خانم 31 ساله حامله 26 هفته ای است که به دلیل کنده شدن جفت و مرگ داخل رحمی جنین تحت هیستروتومی اورژانس قرار گرفت. بیمار به علت بروز الیگوری، اختلالات عصبی، ترمبوسیتوپنی، آنمی همولیتیک و تب با تشخیص ترومبوتیک ترومبوسیتوپنیک پورپورا به بخش مراقبت های ویژه منتقل شد و تحت تهویه مکانیکی قرار گرفت. با شروع درمان کلاسیک وضعیت بیمار به تدریج بهتر شد و سرانجام دو هفته بعد با حال عمومی خوب مرخص شد.
تشخیص و درمان به موقع ترومبوتیک ترومبوسیستوپنیک پورپورا برای بقای بیماران اساسی است. تشخیص های افتراقی مطرح شده برای این بیماری در بارداری عبارتند از: کبد چرب، حاملگی سندرم هلپ، پره اکلامپسی و انعقاد منتشر داخل عروقی. افتراق بین این بیماری ها مهم و اساسی است چرا که آنها به تدابیر درمانی متفاوتی نیاز دارند. تجویز پلاکت در این بیماری می تواند کشنده باشد؛ لذا در نظر داشتن ترومبوتیک ترومبوسیتوپنیک پورپورا در تشخیص افتراقی ترومبوسیتوپنی الزامی است.