مجله اپیدمیولوژی ایران
پیاپی 3 (بهار 1385)

با توجه به اهمیت و جایگاه مطالعات مورد– شاهد لانه گزیده در تحقیقات اپیدمیولوژیک و روند رو به رشد مقالات مبتنی بر این روش، بر آن شدیم تا پس از مرور اجمالی بر متدولوژی آن روند ده ساله مقالات منتشره بر مبنای این روش را ارزیابی کنیم و علاوه بر آن به مقایسه سیر مقالات منتشر شده با کاربرد شیوه های مورد– شاهد (Case –control) و هم گروهی (Cohort) با این روش بپردازیم.
در پایگاه اطلاعاتیPubmed با کلید واژه های "Nested case– control"، "Risk set sampling"، "Density sampling" به جست و جوی مقالات مرتبط با روش مطالعاتی مذکور از ابتدای سال 1996 تا پایان 2005 پرداختیم. همچنین مقالات با طراحیCase– control و مطالعات Cohort را نیز با کلمات کلیدی مربوط در 10 سال اخیر استخراج کردیم. جست و جوی مقاله ها در تاریخ 5 اردیبهشت 1385 صورت گرفت.
با روش ذکر شده تعداد 2011 مقاله با طراحی مورد– شاهد لانه گزیده به دست آمد. در سال 1996 حدود 95 مقاله و در سال 2005 حدود 289 مقاله وجود داشت. برای مقالات مورد– شاهد و مقالات هم گروهی به ترتیب تعداد 68456 و 60479 مقاله به دست آمد. تعداد مقالات مورد– شاهد از 4378 در سال 1996 به 10270 مقاله در سال 2005 رسیده بود. تعداد مقالات هم گروهی از 2981 مورد در سال 1996 به 9771 مقاله در سال 2005 رسیده بود.
در طول دهه مورد مطالعه، سرعت افزایش تعداد مقالات با روش هم گروهی و مورد– شاهد لانه گزیده تقریبا با هم برابر بود و در مقایسه با مطالعات مورد– شاهد رشد بیشتری داشتند، به نحوی که طی این دهه تقریبا تعداد مقالات در این دو نوع مطالعه سه برابر و مقالات مربوط به مطالعات مورد– شاهد تقریبا دو برابر شده اند.

نقش ژنتیک، محیط و میزان تاثیر آن ها در پیدایش بیماری های قلبی– عروقی (CHD) و عوامل خطر آن ها همواره مورد بحث بوده است. این مطالعه برای تعیین شدت ارتباط عوامل خطر CHD بین اعضای مختلف خانواده و تعیین میزان تاثیر عوامل ژنتیکی و محیطی صورت گرفته است.
از داده های مربوط به 656 خانواده (1614 نفر) شرکت کننده در طرح کشوری مراقبت از بیماری های غیر واگیر (واحد مبارزه با بیماری های استان کرمان، معاونت سالمت وزارت بهداشت) استفاده شد.گروه بندی افرد به گروه پر خطر و کم خطر، بر اساس صدک 75% عوامل خطر انجام گرفت. شدت ارتباط بین وجود عوامل خطر در بین اعضا یک خانواده بر اساس مدل پواسنی و تعدیل اثر وابستگی های درون خانوادگی با استفاده از روشrandom effect محاسبه شد.
ارتباط پر وزنی فرزندان با پر وزنی پدر بیشتر از مادر خانواده بود (1.59 در مقابل 2.35: RR). وجود فشار خون بالا در پدر، میزان ابتلای مادر و فرزند خانواده به این عارضه را به طور معنی داری افزایش می داد، در حالی که در مورد قند خون بالا، فقط بین پدر و مادر، رابطه معنی داری مشاهده شد. به طور مشابه، رابطه کلسترول بالای والدین و فرزندان هم معنی دار نبود، اما وجود هیپرکلسترولمیا در هر یک از والدین، خطر ابتلا دیگری را دو برابر می کرد (P<0.05). تجمع خانوادگی معنی داری در رابطه با مصرف سیگار یافت نشد. ورزش کردن پدر یا مادر بر انجام این عمل توسط دیگر اعضا تاثیر معنی داری داشت (RR= 2.05, 3.46). اختلاف سنی بین والدین و فرزندان، تاثیر معنی داری بر روابط مشاهده شده ی بالا نداشت.
با وجود حجم نمونه نسبتا پایین این مطالعه برای بررسی تمامی روابط خانوادگی، بین پدر و مادر خانواده ها، روابط قویتری نسبت به روابط والدین و فرزندی از نظر عوامل خطر بیماری های قلبی- عروقی مشاهده شد. این خود نشان دهنده این موضوع است که شیوه زندگی نقش برجسته تری نسبت به ژنتیک در زمینه ایجاد عوامل خطر CHD دارد.

آگاهی از دگرگونی سیمای سلامی (Health Transition) در هر کشور، از مهم ترین اطلاعاتی است که در برنامه های توسعه اجتماعی و برنامه ریزی برای تامین، حفظ و ارتقای سلامت جامعه مورد استفاده قرار می گیرد. دگرگونی سیمای سلامتی بر پایه دو گذار جمعیت شناسی (Demographic Transition) و همه گیر شناسی (Epidemiologic Transition) استوار است.
برای به دست آوردن سیمای سلامتی و دگرگونی آن در ایران، نخست اطلاعات جمعیت شناسی در فاصله 45 سال اخیر، به منظور تعیین تغییر چهره جمعیت شناسی کشور ترسیم شد. سپس اطلاعات مربوط به الگوی مرگ از سال های 1350 تا 1380 از منابع مختلف، به خصوص اطلاعات ثبت مرگ شهر تهران (1350) و ثبت مرگ در 10 استان (1379) و 18 استان (1380) مقایسه گشت. همچنین با توجه به تمام نقصان های اطلاعاتی در این زمینه، داده های بیماری های واگیر در چند دهه اخیر هم بررسی شد تا دگرگونی همه گیر شناسی کشور نشان داده شود.
به طور کلی این مطالعه نشان می دهد که میزان مرگ و باروری در تعامل با افزایش درآمد سرانه، افزایش شهرنشینی، صنعتی شدن، ارتقای فن آوری در جهان و افزایش دست رسی به خدمات بهداشتی درمانی و... کاهش یافته و با تغییر ترکیب سنی جمعیت، جامعه در مرحله خروج از سن نوجوانی قرار گرفته قرار گرفته است. علاوه بر این، میزان مرگ کودکان زیر 5 سال و مادران نیز کاهش یافته است. همه موارد فوق به این منجر شده است که ترکیب علتی مرگ ها، از بیماری های عفونی و واگیر خارج شده و الگوی ابتلا بیماری ها و مرگ نیز در گروه های سنی تغییر نماید.
به دلیل ناهمگنی توسعه اجتماعی در ایران، چهره دو گانه اپیدمیولوژیک در بخشی از مناطق کشور پابرجاست، گوشه هایی از جامعه با بیماری های واگیردار و قسمت اعظم جامعه با بیماری های غیرواگیر و مشکلات ناشی از آن درگیر است. این تغییر سیمای سلامتی در کشور، سبب خودنمایی اولویت های جدیدی در برنامه های مرتبط با سلامتی و برنامه های توسعه اجتماعی و اقتصادی شده، ضمن ضرورت حمایت از فعالیت های گذشته و ادامه روندهای آن، تغییراتی در سیاست ها و استراتژی های جمعیتی، فرهنگی، توسعه اجتماعی و امور مرتبط با سلامتی را طلب می کند.

با توجه به کمبود اطلاعات بنیادی در زمینه عوامل خطر وقوع صدمات ترافیکی در ایران، این مطالعه با هدف تعیین اندازه گیری رابطه بین عوامل خطر بالقوه و وقوع صدمه در رانندگان وسایل نقلیه موتوری انجام شد.
مطالعه به صورت مورد– شاهد بر پایه جمعیت در جاده قزوین– لوشان انجام شد. 175 نفر مورد و 175 نفر شاهد از نظر برخی از عوامل خطر وقوع صدمه مقایسه شدند. موردها رانندگانی بودند که در طول مطالعه در جاده ذکر شده دچار تصادف رانندگی همراه با آسیب جسمی شده بودند و به صورتincident case انتخاب می شدند. شاهدها رانندگانی بودند که در طول مطالعه، در همان جاده دچار تصادف رانندگی بدون هیچ گونه صدمه جسمی می شدند و به روش سیستماتیک وارد مطالعه می گردیدند. آسیب جسمی به صورت هرگونه صدمه جسمی نیازمند به مراقبت پزشکی تعریف شد. داده ها از طریق مصاحبه با موردها و شاهدها و گزارش های پلیس راه حاصل گردید. داده ها به صورت دو متغیره و مدل رگرسیون لجستیک چندگانه تجزیه و تحلیل شدند.
در حالی که در تجزیه و تحلیل دو متغیره (خام)، استفاده از وسیله ایمنی (کمبرند یا کلاه ایمنی)، پرتاب شدن به بیرون از وسیله نقلیه، شدت برخورد، تعداد برخورد، تصادف موتورسیکلت، آتش سوزی، شرایط نامساعد آب و هوایی و برخورد با اشیای ثابت با وقوع صدمه در راننده رابطه داشتند، در آنالیز با مدل لجستیک چندگانه، استفاده از وسیله ایمنی با (%95 Cl:0.38 –1.02) OR= 0.62، پرتاب شدن به بیرون از وسیله نقلیه با (%95 Cl:1.23– 7.06) OR= 2.95، برخورد شدید با (%95 Cl:2.86 –10.22) OR= 5.41، تصادف موتورسیکلت نسبت به اتومبیل با (%95 Cl:1.05 – 9.54) OR= 3.16 و شرایط نامساعد آب و هوایی با (%95 Cl:1.66– 12.51) OR= 4.56 با وقوع صدمه ارتباط نشان دادند. اثر متقابل بین شدت برخورد و شرایط آب و هوایی قابل توجه بود.
به منظور پیش گیری از صدمه پس از تصادف توصیه به کنترل سرعت غیر مجاز، استفاده از کمربند و کلاه ایمنی، استفاده نکردن از موتور سیکلت در مسافرت های بین شهری و به همراه داشتن کپسول آتش نشانی در وسیله نقلیه می شود.

مولتیپل اسکلروز یا ام اس شایع ترین بیماری عصبی در بزرگسالان جوان و شایع ترین بیماری خود ایمنی دستگاه عصبی در همه سنین است. در حال حاضر بیش از سی هزار بیمار مبتلا به ام اس در ایران وجود دارد که تعداد آنان رو به افزایش است. با وجود نقش شناخته شده تغذیه در سیر بیماری و کنترل عوارض آن، بررسی وضعیت تغذیه در این گروه از بیماران در ایران از نظرها دور مانده است. هدف از پژوهش حاضر ارزیابی میزان دریافت ویتامین ها و مواد معدنی در بیماران ایرانی مبتلا به ام اس و مقایسه ی آن با مقادیر مرجع است.
108 بیمار مبتلا به ام اس عود کننده– تخفیف یابنده به طور تصادفی از میان بیماران انجمن ام اس ایران (سال 84-1383) انتخاب شدند. برای هر بیمار یک پرسش نامه اطلاعات فردی و بیماری تکمیل شد. میزان دریافت مواد غذایی توسط سه یادآمد 24 ساعته خوراک و یک بسامد مصرف کمی یک ساله ثبت شد. مقادیر به دست آمده با استفاده از راهنمای تبدیل مقیاس های خانگی به مقادیر وزنی بر اساس گرم تبدیل و توسط برنامه Nutritionist –3 پردازش شد. مقادیر بدست آمده با نرم افزار SPSS محاسبه گردید. میانگین، انحراف معیار و حداقل و حداکثر دریافت برای هر یک از ویتامین ها و املاح برآورد شد. برای مقایسه با مقادیر مرجع از آزمون t استفاده شد.
دریافت روزانه ویتامین های C, A در زنان مبتلا به ام اس از مقادیر توصیه شده بیشتر و دریفات فولات، ویتامین هایE, D، املاح منیزیم، آهن، روی، ید و کلسیم کمتر از مقادیر مورد نیاز روزانه بود. مردان مبتلا به ام اس، ویتامین A، املاح آهن، فسفر و منگنز را بیش از مقادیر توصیه شده روزانه و فولات، ویتامین های E, D و عناصر منیزیم، روی، کلسیم، و سلنیم را کم تر از مقادیر مرجع دریافت می کردند.
با توجه به این که دریافت ویتامین D و کلسیم در بیماران ایرانی مبتلا به ام اس از مقادیر توصیه شده روزانه کم تر است، افزایش دریفات ویتامین D و کلسیم در زنان و مردان مبتلا منطقی به نظر می رسد. نظر به تشدید برخی علایم بیماری در اثر کم خونی، افزایش دریافت آهن و فولات در زنان مبتلا پیشنهاد می شود. از آنجا که آسیب اکسیداتیو نقش شناخته شده ای در سیر بیماری دارد، مردان مبتلا باید به مصرف بیشتر عوامل آنتی اکسیدان و کاهش دریافت منابع آهن تشویق شوند. در مجموع، بررسی وضعیت تغذیه، انجام مشاوره تغذیه، آموزش و تدوین رژیم غذایی متناسب با نیازهای فردی برای بیماران ایرانی مبتلا به ام اس ضروری به نظر می رسد.

تیفوئید از بیماری های بومی قدیمی کشور ماست. علی رغم تلاش هایی که برای کاهش بیماری در کشور صورت گرفته، هم چنان شیوع آن در مناطق مختلف آب و هوایی مطرح است. به دلیل افزایش گزارش موارد بیماری در شهرستان رشت، به منظور دست یابی به الگوی اپیدمیولوژیک بیماری در استان گیلان مطالعه ای توصیفی در این ناحیه انجام گرفت.
این بررسی به مدت یک سال (82-1381) با تعداد 2031 نفر از مراجعان مشکوک به بیماری و ارجاع شده توسط پزشکان به آزمایشگاه های تشخیص پزشکی رشت انجام پذیرفت. شاخص موارد مثبت عیار 180 و بیشتر در دو آزمایش ویدال به فاصله یک هفته و یا مثبت بودن در آزمایش های باکتری شناسی تعیین گشت. داده های پرسش نامه های تکمیلی پس از انجام آزمایش های سرولوژیک و کشف خون به کمک نرم افزارEPI-INFO آنالیز آماری شدند.
میزان شیوع سرولوژیک بیماری در شهرستان رشت در بین موارد مشکوک ارجاع شده به آزمایشگاه ها %3.49 بود که %25 موارد مثبت سرمی در کشف مثبت بودند. میانگین هندسی عیارهای مثبت (GMRT) 1:80 حاصل شد. توزیع آلودگی بر حسب گروه های سنی و جنسی یکسان اما بر حسب سواد، شغل (بیشترین موارد آلودگی در زنان خانه دار با %58.75)، محل سکونت، آب مصرفی و نشانه تب (77.5%) اختلاف معنی داری را با p<0.05 نشان داد.
میزان شیوع تیفوئید از نظر ویژگی های اکولوژیک مناسب موجود در منطقه برای رشد، تکثیر و انتشار باکتری احتمال همه گیری بیماری را مطرح می کند که نیاز به مطالعات وسیع تری در سطح استان دارد.

برآورد اثر متقابل ژن- محیط در مطالعات مورد- شاهد، به طور گسترده ای مورد توجه محققان قرار گرفته است. به دلیل برخی از مشکلات و محدودیت های مربوط به نمونه گیری گروه شاهد، روش های نوینی برای برآورد اثر متقابل ژن- محیط ابداع شده است که بدون نیاز به گروه شاهد، اثر متقابل ژن- محیط را برآورد می کند. یکی از این روش ها، مطالعه فقط- مورد است که در آن اثر متقابل ژن - محیط فقط بر اساس اطلاعات موجود در گروه مورد به دست می آید. هدف از این تحقیق برآورد اثر متقابل ژن- محیط در بیماران مبتلا به سرطان پستان مراجعه کنده به بیمارستان، با استفاده از روش آنالیز فقط- مورد و مقایسه نتایج حاصل با روش آنالیز مورد- شاهد است.
در این تحقیق، متغیرهای باروری شامل سن در اولین بارداری، تعداد تولدهای زنده، یائسگی و تعداد سال های بعد از یائسگی به عنوان فاکتورهای محیطی انتخاب شدند. هم چنین سابقه فامیلی سرطان پستان در بستگان درجه اول به عنوان فاکتور ژنتیکی انتخاب شد. از دو روش آنالیز مورد- شاهد برای برآورد اثرات متقابل ژن- محیط استفاده شد. برای مقایسه کارایی آماری دو روش آنالیز مورد- شاهد و آنالیز فقط- مورد، خطای استاندارد و فاصله های اطمینان 95% و نیز -2loglikelihood مورد استفاده قرار گرفت.
اثر معنی داری بین متغیر یائسگی و سابقه فامیلی سرطان پستان در هر دو روش آنالیز مشاهده شد (Cl=1.10-16.90، OR=4.32 در آنالیز مورد- شاهد و Cl=1.17-9.87 و OR= 3.40 در آنالیز فقط- مورد). هم چنین اثر معنی داری بین متغیر تعداد سال های پس از یائسگی و سابقه فامیلی سرطان پستان در هر دو روش آنالیز مشاهده شد (Cl=0.98-1.16 وOR= 1.07 در آنالیز مورد- شاهد و Cl= 1.01-1.12، شاهد کمتر بودند و -2loglikelihood مدل های آنالیز فقط- مورد از مدل های متناظر خود در آنالیز مورد- شاهد نیز کمتر بود.
با توجه به کوتاه تر بودن فواصل اطمینان و -2loglikelihood مدل ها، آنالیز فقط- مورد نسبت به آنالیز مورد- شاهد برا برآورد اثر متقابل ژن- محیط در بیماران مبتلا به سرطان پستان از نظر آماری کاراتر است.

اصطلاح «نابرابری های بهداشتی» یک مفهوم توصیفی صرف نیست و به تفاوت میزان مرگ، ابتلا به بیماری، امید به زندگی، سال های زندگی به سر شده با ناتوانی و... با سه منشا طبقه اجتماعی، جنسیت و قومیت/ نژاد می پردازد. این مقاله فقط به موضوع نابرابری های بهداشتی با منشا اقتصادی- اجتماعی می پردازد. نابرابری های بهداشتی با طبقه اجتماعی به صورت تفاوت در میزان بروز یا شیوع مشکلات بهداشتی بین افراد جمعیت در موقعیت اقتصادی– اجتماعی پایین تر و بالاتر تعریف می شود. در حالی که اندازه گیری نابرابری های اقتصادی اجتماعی در سلامتی در اروپا دارای قدمتی کهن است. در این زمینه در سایر مناطق، به ویژه جهان در حال توسعه کار تجربی محدودتری صورت گرفته است و اثر هر یک از این عوامل در ارتباط با سلامتی باید به طور جداگانه مطالعه شود.
منابع اصلی داده در مورد وضعیت سلامتی و اندازه گیری نابرابری های بهداشتی جمعیت در سطح بین المللی مراکز ثبت و مطالعات مقطعی طراحی شده خاص هستند.
به نظر می رسد مطالعات اپیدمیولوژیک در ارزیابی، پایش و پیش گیری از نابرابری های بهداشتی به ویژه با تمرکز بر گروه های اقتصادی– اجتماعی در بسیاری از مناطق رو به توسعه، از جمله ایران، محدود بوده است. با توجه به فقدان مراکز ثبت منسجم، انجام مطالعات مقطعی طراحی شده خاص و مطالعات جمعیتی در ارزیابی و پیش گیری از نابرابری های بهداشتی توصیه می شود.