مجله چشم پزشکی بینا
سال دوازدهم شماره 2 (زمستان 1385)

کنگره مشترک جامعه جراحان شبکیه امریکا (ASRS) و جامعه ویتریورتینال اروپا (EVRS) تحت عنوان فستیوال شبکیه کن، در تاریخ 9 تا 13 سپتامبر 2006 در شهر کن واقع در ساحل جنوبی فرانسه (کت دازور) برگزار شد. این شهر دارای مرکزی است که علاوه بر برگزاری فستیوال سینمایی معروف، محل برگزاری فستیوال ها و کنگره های مختلف می باشد. به همین دلیل، این مرکز برای برگزاری این کنگره مشترک در نظر گرفته شده بود. کنگره نسبتا مفصل بود و طی 4.5 روز برگزار شد. برای چشم پزشکان ایرانی نیز که برای سفر به آمریکا، نوعا با مشکلاتی مواجه هستند؛ شرکت در آن فرصتی مغتنم بود.

تعیین نتایج اثر تزریق داخل زجاجیه ای تریامسینولون استوناید بر روی ادم ماکولای دیابتی منتشر مقاوم به لیزر.
روش پژوهش: در یک مجموعه موارد مداخله ای، 54 چشم از 38 بیمار مبتلا به ادم ماکولای دیابتی مقاوم به درمان با لیزر که حداقل 4 ماه از آخرین جلسه لیزر آن گذشته بود؛ وارد مطالعه شدند. تشخیص ادم ماکولا بر اساس معاینه بالینی و (optical coherence tomography) OCT گذاشته شد. در همه موارد، ضخامت مرکزی ماکولا در OCT بیش از 250 میکرون بود. تزریق داخل زجاجیه ای 4 میلی گرم تریامسینولون استوناید انجام شد و بیماران از نظر ضخامت ماکولا، دید اصلاح شده (BCVA)، فشار چشم (IOP) و عوارض احتمالی در یک دوره 6 ماهه بررسی شدند.
از 54 چشم مورد مطالعه، در ماه سوم و ششم به ترتیب 47 و 39 چشم معاینه شدند. در OCT اولیه، متوسط ضخامت مرکزی ماکولا 443±138μm بود که در ماه سوم و ششم به ترتیب به میزان 39 درصد و 23.5 درصد کاهش یافت. متوسط BCVA در معاینه اولیه 0.77±0.5 لوگمار بود که در ماه اول، سوم و ششم، به ترتیب 75، 61.4 و 51.4 درصد بهبود یافت. طی مدت پیگیری در 36.3 درصد موارد، IOP بالاتر از 21 میلی لیتر جیوه مشاهده شد که تحت درمان دارویی قرار گرفتند. همه موارد IOP بالا به درمان دارویی پاسخ دادند و پس از 12 ماه، بدون دارو، تحت کنترل بودند. پیشرفت کدورت کپسول خلفی در ماه ششم در 12.8 درصد موارد روی دارد. عوارضی مثل عفونت، خونریزی و جداشدگی شبکیه مشاهده نشدند.
به نظر می رسد که تزریق داخل زجاجیه ای تریامسینولون، روش مناسبی برای درمان ادم ماکولای دیابتی مقاوم به لیزر باشد ولی اثر آن موقت است و نیاز به بررسی بیشتر دارد.

تعیین اثر تزریق داخل زجاجیه ای تریامسینولون استوناید در یووییت های مزمن مقاوم به درمان از نظر کاهش شدت التهاب، افزایش حدت بینایی و کاهش ضخامت ماکولا.
روش پژوهش: این مجموعه موارد مداخله ای (interventional case series) بر روی 18 چشم از 10 بیمار مبتلا به یووییت انجام پذیرفت که به رغم تجویز استرویید پری اکولار با یا بدون استرویید سیستمیک، فعالیت بیماریشان پس از 6 ماه فروکش نکرده بود. پس از اطمینان از غیر عفونی بودن یووییت و انجام بررسی های آزمایشگاهی و مشاوره روماتولوژی، تزریق داخل زجاجیه ای 4 میلی گرم تریامسینولون استوناید انجام شد. تغییرات شدت التهاب داخل چشمی براساس میزان یاخته در اتاق قدامی، حدت بینایی بر اساس بهترین دید اصلاح شده (BCVA) برحسب لوگمار و ضخامت ماکولا به وسیله (optical coherence tomography) OCT مورد ارزیابی قرار گرفتند. بیماران حداقل به مدت 6 ماه پیگیری شدند.
میانگین BCVA قبل از تزریق 0.81±0.29 لوگمار بود که در هفته اول پس از تزریق به 0.35±0.33 لوگمار و در ماه اول بعد از تزریق به 0.17±0.07 افزایش یافت (P<0.001). پس از آن، میانگین BCVA تا ماه ششم به تدریج کاهش یافت و به 0.46±0.3 لوگمار رسید ولی تفاوت آن با میزان قبل از تزریق، همچنان از نظر آماری معنی دار بود (P<0.001). میانگین فشار داخل چشمی (IOP) در ماه اول به حداکثر خود رسید و به طور متوسط 7.36±0.48 میلی متر جیوه نسبت به قبل از تزریق افزایش یافت ولی تنها در 2 چشم از یک بیمار به بیش از 22 میلی متر جیوه رسید که به خوبی با داروهای موضعی کنترل شد. میانگین ضخامت ماکولا قبل از تزریق 339.8±24.1μm بود که در ماه اول به حداقل خود (197.18±12.7μm) رسید (P<0.001) و پس از آن تا ماه ششم به تدریج افزایش یافت و به 203.57±9.06μm رسید ولی همچنان به طور معنی داری از میزان قبل از تزریق کمتر بود (P<0.001). میانگین تعداد یاخته در اتاق قدامی نیز تا ماه اول کاهش چشم گیری داشت (از 2.6±1 به صفر، P<0.001). ولی پس از آن به تدریج افزایش یافت و به 1.77±0.8 رسید که تفاوتی با وضعیت قبل از تزریق نداشت (P=0.093).
تزریق تریامسینولون داخل زجاجیه ای در یووییت های مزمن مقاوم به درمان باعث افزایش حدت بینایی و کاهش ضخامت ماکولا می شود که این اثر تا 6 ماه باقی می ماند. تنها عارضه مشاهده شده در این مطالعه، افزایش گذرا در IOP بود که داروهای موضعی به خوبی کنترل گردید.

تعیین نتایج آناتومیک و عملکردی درمان جراحی در چشم های دچار مصدومیت شدید و دید عدم درک نور (NLP).
روش پژوهش: در این مجموعه موارد مداخله ای آینده نگر، 18 چشم از 18 بیمار دچار مصدومیت شدید چشم و دید NLP و نقص آوران مردمکی (APD) بین 3-4+ که طی سال های 84-1381 به بیمارستان نیکوکاری تبریز مراجعه کرده بودند؛ تحت عمل ویترکتومی عمیق و سایر اعمال جراحی لازم قرار گرفتند. بیماران بین 1-3 بار تحت ویترکتومی عمیق قرار گرفتند و بین 11 ماه تا 3 سال پیگیری شدند.
دید همه چشم ها در زمان جراحی NLP بود و در فاصله 3-14 روز پس از آسیب تحت عمل جراحی قرار گرفتند. پس از متوسط پیگیری 20.5 ماه، به جز یک مورد که دچار تایزیس (phthisis) شد؛ سایر چشم ها وضعیت آناتومیک و عملکردی قابل قبولی داشتند. به جز یک مورد که به علت شکستگی اربیت و قطع عصب اپتیک، دید NLP داشت؛ دید بقیه چشم ها بعد از عمل شامل 3 مورد درک نور، 4 مورد دید حرکت دست، 3 مورد دید شمارش انگشتان از فاصله 5 متری و 7 مورد دید 20.200-20.100 یا بهتر بود.
دید NLP و APD بین 3-4+ به تنهایی نمی توانند اندیکاسیونی برای تخلیه چشم باشند؛ بنابراین انجام جراحی تجسسی طی 14 روز پس از آسیب، برای حفظ گلوب و دید، ترجیح داده می شود چرا که حفظ گلوب، علاوه بر فراهم کردن پتانسیل بینایی، اثرات مثبت روانی بر بیمار و بستگانش دارد.

گزارش 5 مورد ابتلا به هایپرپلازی لنفویید خوش خیم در ناحیه کارونکل و پلیکا و توصیف خصوصیات بالینی و آسیب شناختی آنها.
معرفی بیماران: پنج بیمار با توده ناحیه کارونکل یا پلیکا، با ظاهر صورتی رنگ شبیه به گوشت ماهی که بین سال های 1376 تا 1385 به مرکز لبافی نژاد مراجعه کرده و جراحی شده بودند؛ مورد بررسی قرار گرفتند. خصوصیات ظاهری، آسیب شناختی و ایمونوهیستوشیمی آنها گزارش شده است. مدت پیگیری بین 2 تا 108 ماه بود. در این مدت، عارضه خاصی در بیماران یا محل عمل دیده نشد.
در توده های ناحیه کارونکل و پلیکا با نمای گوشت ماهی باید هایپرپلازی لنفویید خوش خیم را در تشخیص های افتراقی، در نظر داشت. انجام بررسی های آسیب شناسی و ایمونوهیستوشیمی در جهت رد لنفوم یا سایر ضایعات بدخیم ضروری است. برداشتن کامل این ضایعه به نظر می رسد که هیچ نوع عارضه قابل توجهی در کوتاه مدت داشته باشد.

مقایسه نتیجه به کار بردن فاشیا لاتا و مش مرسیلن در اسلینگ پلک بالا برای تصحیح افتادگی پلک.
روش پژوهش: تحقیق به صورت کارآزمایی بالینی تصادفی شده بر روی 9 بیمار مبتلا به افتادگی یک طرفه پلک و 11 بیمار مبتلا به افتادگی دو طرفه و مادرزادی پلک انجام شد. در یک گروه از مش مرسیلن و در گروه دیگر از فاشیا لاتا برای اسلینگ پلک فوقانی استفاده شد.
میانگین شکاف پلکی در گروه مش مرسیلن و گروه فاشیا لاتا، به ترتیب 4.0±1.46 و 3.13±1.72 میلی متر افزایش یافت (P<0.001) ولی در دو گروه نسبت به هم تفاوت آماری معنی داری نداشت (P=0.141). بروز عوارض کوتاه مدت مانند خراش قرنیه و عوارض بلند مدت شامل کم اصلاحی و بیش اصلاحی در دو گروه تفاوت آماری معنی داری نداشت. بروز درماتوشالازی در گروه فاشیا لاتا (10 مورد) بیشتر از گروه مش مرسیلن (2 مورد) بود.
مش مرسیلن، با طول اثر نسبتا طولانی و عوارض کم، جایگزین مناسبی برای فاشیا لاتا در درمان افتادگی پلک با عملکرد ضعیف می باشد.

تعیین تاثیر درمان به روش بستن چشم بر حدت بینایی بیماران بزرگسال مبتلا به تنبلی چشم آمتروپیک.
روش پژوهش: در یک کارآزمایی بالینی تصادفی شده، 66 بیمار 9-35 ساله مبتلا به تنبلی چشم آمتروپیک مراجعه کننده به درمانگاه صدری شاهرود، انتخاب و به طور تصادفی (یک در میان) به گروه آزمون و شاهد تقسیم شدند. حدت بینایی هر دو چشم در افراد هر دو گروه بر اساس لوگمار (LogMAR) تعیین شد. در گروه آزمون، با توجه به حدت بینایی چشم مبتلا به تنبلی چشم، 3 تا 6 ساعت استفاده از پد چشمی در ساعات بیداری بر روی چشم سالم توصیه گردید. در گروه شاهد هیچ گونه مداخله ای صورت نگرفت. حدت بینایی هر دو چشم در هر دو گروه در مقاطع 3 و 6 ماه بعد از درمان نیز تعیین شد.

میانگین سنی افراد مورد مطالعه 16±4.6 سال در گروه آزمون و 17.2±7.1 سال در گروه شاهد بود (p=0.42). میانگین حدت بینایی در گروه آزمون در زمان شروع درمان 0.39±0.17 لوگمار بود که 3 ماه بعد به 0.19±0.09 لوگمار و در 6 ماه بعد از درمان به 0.07±0.03 لوگمار رسید (P<0.0001). میانگین حدت بینایی در گروه شاهد، در شروع مطالعه و در ماه های سوم و ششم مطالعه، به ترتیب 0.29±0.14، 0.3±0.11 و 0.26±0.1 لوگمار بود که تفاوت معنی داری نداشتند. به علاوه، تفاوت میانگین حدت بینایی بین گروه آزمون و شاهد در زمان شروع مطالعه معنی دار نبود ولی در ماه های سوم و ششم به طور معنی داری در گروه آزمون بالاتر بود. تفاوت معنی داری بین میانگین های حدت بینایی چشم بر اساس زمان های مختلف توصیه شده برای بستن چشم سالم (3-4، 2 و 5-6 ساعت) وجود نداشت.

درمان تنبلی چشم به روش بستن چشم سالم، در افراد بزرگسال نیز موجب افزایش حدت بینایی می گردد و سن افراد مانعی برای این بهبود بینایی نمی باشد. لذا کاربرد روش بستن چشم جهت برنامه ریزی درمان و بازتوانی بزرگسالان مبتلا به تنبلی چشم پیشنهاد می گردد.

ارزیابی میزان گشاد شدن مردمک با تزریق لیدوکایین بدون ماده نگهدارنده در اتاق قدامی طی جراحی فیکوامولسیفیکیشن.
روش پژوهش: در 31 چشم از 31 بیمار مبتلا به آب مروارید که 4 بیمار به دیابت و 4 بیمار به سودواکسفولیشن مبتلا بودند؛ برای گشاد کردن مردمک طی عمل جراحی فیکوامولسیفیکیشن و قراردادن لنز داخل چشمی (IOL)، تنها از تزریق لیدوکایین 1 درصد بدون ماده نگهدارنده در اتاق قدامی استفاده شد. قطر قرنیه در آغاز عمل و 90 ثانیه پس از تزریق لیدوکایین، تحت شرایط نوری یکسان و با استفاده از کالیپر اندازه گیری شد.

بیماران شامل 16 مرد و 15 زن با میانگین سنی 67.3±9.9 سال بودند. قطر مردمک 90 ثانیه پس از تزریق لیدوکایین به 7.03±0.61 میلی متر رسید که نشانگر افزایش میانگین 4.39±0.53 میلی متر بود (P<0.001). تا انتهای جراحی هیچ گونه نیازی به تزریق میدریاتیک دیگر پیدا نشد. اگر چه میانگین قطر مردمک پس از تزریق در بیماران مبتلا به سودواکسفولیشن نیز نسبت به قبل از تزریق به طور متوسط 3.53 میلی متر افزایش نشان داد (P<0.01) ولی به طور مشخص کمتر از آن دسته از بیمارانی بود که دچار سودواکسفولیشن نبودند (P<0.01). قطر عرضی مردمک در بیماران مبتلا به دیابت، تفاوت معنی داری با سایر بیماران نداشت.

استفاده از لیدوکایین 1 درصد بدون ماده نگهدارنده به صورت تزریق داخل اتاق قدامی، اثر گشادکنندگی سریع و موثری بر مردمک دارد و می تواند جایگزینی برای دیگر میدریاتیک های موضعی و تزریقی باشد.

مقایسه اثر استفاده از ادرنالین در جراحی آب مروارید با کارگذاری لنز به دو روش بولوس یا اینفیوژن حین عمل، بر روی تراکم و ویژگی های موفولوژیک یاخته های اندوتلیوم ناحیه مرکزی قرنیه با استفاده از ConfoScan-III.
روش پژوهش: تعداد 71 چشم مبتلا به آب مروارید از 71 فرد 40-70 ساله به صورت تصادفی به دو گروه تقسیم شدند. در یک گروه، ادرنالین به صورت بولوس با غلظت 1.10،000 در ابتدای عمل در داخل قدامی تزریق شد و در گروه دیگر، ادرنالین با غلظت 1.1،000،000 به صورت اینفیوژن در طول عمل استفاده شد. وضعیت دید، اندازه مردمک با مدریاتیک، کدورت عدسی بر اساس LOCS-III و وضعیت اندوتلیوم قبل از عمل و هم چنین وضعیت مردمک حین عمل و زمان موثر فیکو (EPT) ثبت می شد. برای همه بیماران از یک نوع لنز تاشوی اکریلیک هیدروفیلیک استفاده شد. یک ماه بعد، همه موارد تحت معاینه کامل و بررسی وضعیت یاخته های اندوتلیوم قرنیه قرار گرفتند.
دو گروه از نظر سن، جنس، وضعیت مردمک، EPT و کدورت عدسی مشابه بودند. تعداد یاخته های اندوتلیوم قبل از عمل در گروه بولوس 2737±321 و در گروه اینفیوژن 2742±426 بود (P=0.1). میزان پلومورفیسم و پلی مگاتیسم یاخته های اندوتلیوم قبل از عمل، در گروه بولوس به ترتیب 62.78±5.47 و 29.30±5.08 درصد و در گروه اینفیوژن به ترتیب 62.23±4.35 و 31.61±5.78 درصد بود که تفاوت دو گروه از نظر این دو مولفه، معنی دار نبود. قطر مردمک در زمان کارگذاری لنز، در گروه اینفیوژن در 48 درصد موارد و در گروه بولوس در 33 درصد موارد بیش از 6mm بود (P=0.5). بعد از عمل، تراکم یاخته های اندوتلیوم در گروه بولوس 8.87 درصد و در گروه اینفیوژن 7.21 درصد کاهش یافت (P=0.13). میزان افزایش پلی مگاتیسم در روش بولوس 1.72±2.95 درصد و در روش اینفیوژن 2.03±3.56 درصد بود (P=0.13). میزان پلومورفیسم در گروه بولوس 0.25 درصد و در گروه اینفیوژن 0.24 درصد افزایش یافت (P=0.8).
دو روش مصرف ادرنالین (بولوس و اینفیوژن) از نظر اثر بر روی مردمک و تاثیر بر روی تراکم و مورفولوژی یاخته های اندوتلیوم قرنیه تفاوتی ندارند.

تعیین میزان تاثیر و ایمن بودن لیزیک (LASIK: laser in situ keratomileusis) در اصلاح نزدیک بینی و آستیگماتیسم باقی مانده به دنبال پیوند نفوذی قرنیه (PK).
روش پژوهش: در 14 چشم از 13 بیمار به دنبال PK دچار نزدیک بینی و یا آستیگماتیسم بالا بودند و تحمل لنز تماسی یا عینک را نداشتند؛ عمل لیزیک انجام شد. زمان انجام لیزیک، حداقل یک سال بعد از PK و حداقل 4 ماه پس از برداشتن آخرین بخیه بود. همه بیماران عیب انکساری ثابت و آستیگماتیسم منظم و قرنیه داشتند. عمل لیزیک به روش استاندارد در بیماران عادی انجام شد. در همه موارد، قبل از لیزیک و 6، 3، 1 و 12 ماه پس از آن، دید اصلاح نشده، بهترین دید اصلاح شده با عینک (BSCVA)، شمار یاخته های اندوتلیوم قرنیه و نیز وضعیت پیوند بررسی و مقایسه شد.
میانگین معادل کروی (SE) قبل از عمل -6.44±2.19 دیوپتر بود که 6 ماه پس از عمل به 1.47±2.03 دیوپتر رسید (P=0.002). میانگین سیلندر قبل از عمل 3.69±1.84 دیوپتر بود که در آخرین پی گیری به 2.55±1.15 دیوپتر رسید (P=0.003). BSCVA در آخرین پیگیری، در 4 چشم تغییری نکرد، در 8 چشم به میزان 1 تا 4 خط بهبود یافت و در 2 چشم به میزان 1 و 4 خط کاهش یافت. تنها عارضه حین لیزیک عبارت بود از وقوع یک مورد فلپ buttonhole. در هیچ چشمی، قرنیه پیوند شده کدر نشد و فرآیند رد پیوند اتفاق نیفتاد. تغییر شمار یاخته های اندوتلیوم قبل و بعد از عمل، از نظر آماری معنی دار نبود.
در بیمارانی که به دنبال پیوند قرنیه دچار نزدیک بینی یا آستیگماتیسم هستند و نمی توانند عینک یا لنز تماسی را تحمل کنند؛ انجام لیزیک یک راه درمان موثر و نسبتا کم عارضه است. به نظر می رسد که قابلیت پیش بینی و اصلاح توسط لیزیک، در مورد نزدیک بینی بهتر از آستیگماتیسم است.

ارزیابی نتایج آناتومیک و پیامدهای بالینی جراحی اندوکراتوپلاستی به روش جداسازی دسمه (DSEK) در چشم های مبتلا به کراتوپاتی تاولی بعد از جراحی آب مروارید.
روش پژوهش: بیست چشم از 20 بیمار (13 مرد و 7 زن) شامل 15 مورد مبتلا به کراتوپاتی تاولی سودوفاکیک و 5 مورد مبتلا به کراتوپاتی تاولی آفاکیک بررسی شدند. بیماران حداقل 6 ماه پیگیری شدند. لنتیکول دهنده در 12 مورد توسط میکروکراتوم و در 8 مورد به روش دستی تهیه شد. در صورت وجود اسکار وسیع یا وسکولاریزیشن شدید قرنیه، بیماران از مطالعه خارج شدند. جراحی DSEK با برداشتن اندوتلیوم و دسمه گیرنده و جایگزین کردن آن با لنتیکول دهنده انجام شد.
میانگین سن بیماران 64.6±6.7 سال بود. متوسط پیگیری بیماران بعد از عمل 7.3±2.1 ماه بود. در آخرین ویزیت پیگیری، 15 قرنیه شفاف بودند و در 5 مورد، جراحی با شکست همراه بود. میانگین دید اصلاح شده نهایی بیماران قبل از عمل 1.96±0.38 لوگمار بود که پس از عمل به 0.52±0.09 لوگمار افزایش یافت (P<0.0001). میانگین کراتومتری توپوگرافیک بیماران قبل از عمل 46.0±2.9 دیوپتر و پس از عمل 44.4±1.7 دیوپتر بود (P=0.219). میزان آستیگماتیسم قبل از عمل 2.5±1.7 دیوپتر بود که بعد از عمل 1.1±2.3 دیوپتر کاهش یافت (P=0.229). میانگین ضریب منظمی سطح قرنیه (SRI) در توپوگرافی قبل از عمل 1.47±0.60 که بعد از عمل به 0.43±0.17 کاهش یافت (P=0.006) موردی از دفع اندوتلیوم دیده نشد.
جراحی DSEK روش موثری در درمان مبتلایان به کراتوپاتی تاولی پس از جراحی آب مروارید می باشد و می تواند جایگزین مناسبی برای پیوند نفوذی قرنیه در این گروه از بیماران باشد.

تعیین حساسیت و ویژگی اسکن کانفوکال در تشخیص کراتیت های آکانتامیبی و قارچی بر اساس نتایج اسمیر و کشت.
روش پژوهش: در همه بیماران مبتلا به کراتیت عفونی مراجعه کننده به بیمارستان لبافی نژاد از مردادماه 1383 تا اسفند ماه 1384، علاوه بر انجام کشت و اسمیر از قرنیه و یا جالنزی بیماران، اسکن کانفوکال قرنیه نیز انجام شد. سپس حساسیت و ویژگی اسکن کانفوکال براساس نتایج کشت و اسمیر محاسبه گردید.
مطالعه بر روی 133 بیمار با میانگین سنی 48.1±22.7 سال (محدوده 9 تا 83 سال) شامل 69 فرد مذکر (51.9 درصد) و 64 فرد مونث (48.1 درصد) انجام شد. سابقه استفاده از لنز تماسی و آسیب قرنیه هر کدام در 21 درصد و جراحی قبلی قرنیه در 38.3 درصد موارد وجود داشت. نتایج اسمیر و کشت قرنیه یا جالنزی در 71 مورد (53.4 درصد) مثبت بودند که 40 مورد به علت عفونت باکتریایی، 16 مورد به علت عفونت قارچی و 15 مورد به علت عفونت آکانتامیبی بودند. نتایج اسکن کانفوکال در 50 مورد (37.6 درصد) مثبت بود که در 27 مورد ساختمان های شبیه به ریسه قارچ و در 23 مورد ساختمان های شبیه به کیست یا تروفوزوییت یافت شدند. حساسیت و ویژگی اسکن کانفوکال در تشخیص کراتیت های آکانتامیبی به ترتیب 100 درصد و 84 درصد و در تشخیص کراتیت های قارچی به ترتیب 93.4 درصد و 77.8 درصد بود.
اسکن کانفوکال یک ابزار تشخیصی غیر تهاجمی در تشخیص سریع کراتیت های قارچی و آکانتامیبی است که براساس نتایج اسمیر و کشت، از حساسیت و ویژگی بالایی برخوردار می باشد. اسکن کانفوکال هم چنین در رد ساختمان های شبه قارچ یا شبه آمیب در مراحل اولیه کراتیت های باکتریایی، قبل از مشخص شدن نتایج میکروب شناسی و نیز در بیمارانی که نتیجه ارزیابی میکروب شناسی منفی است؛ ابزار مفیدی می باشد.

ارزیابی کیفی و کمی یاخته های اندوتلیوم قرنیه دهندگانی که به علت مسمومیت با قرص برنج (فسفید آلومینیوم) فوت کرده اند.
روش پژوهش: اندوتلیوم 8 قرنیه از 4 دهنده ای که به علت مسمومیت با فسفید آلومینیوم فوت کرده بودند؛ با استفاده از اسلیت لامپ و میکروسکوپ اسپکولار از نظر تعداد، پلومورفیسم و پلی مگاتیسم بررسی گردید. در یکی از قرنیه های فوق، 5 ماه پس از پیوند، معاینه با اسکن کانفوکال نیز انجام شد و با نتایج میکروسکوپ اسپکولار قبل از پیوند مقایسه گردید.
سن دهندگان بین 21 تا 60 سال بود. همه قرنیه های مورد مطالعه در ارزیابی اولیه شفاف بودند و تراکم یاخته های اندوتلیوم آنها از نظر کیفی، خیلی خوب تا عالی بود. تعداد یاخته های اندوتلیوم بین 2600 تا 3300 با میانگین 2920 یاخته در میلی متر مربع بود. دامنه پلومورفیسم یاخته ای از 33 تا 50 درصد با میانگین 40 درصد و دامنه پلی مگاتیسم از 31 تا 39 درصد با میانگین 35 درصد بود. اسکن کانفوکال در یکی از قرنیه های پیوندی، 5 ماه پس از پیوند انجام شد که شمارش یاخته های اندوتلیوم قرنیه 2848 یاخته در میلی متر مربع با پلی مگاتیسم 40.8 درصد و پلومورفیسم 44.9 درصد بود.
به نظر می رسد که مسمومیت با فسفید آلومینیوم (قرص برنج) اثر منفی بر شمارش و سلامت یاخته های اندوتلیوم قرنیه ندارد.

ارزیابی ضخامت قرنیه و ویژگی های اندوتلیوم و فشار داخل چشمی (IOP) در بیمارانی که به دلیل آب مروارید مادرزادی تحت جراحی لنزکتومی – ویترکتومی قدامی قرار گرفته اند و مقایسه آنها با افراد هنجار.
روش پژوهش: در 31 چشم از 17 بیمار در سنین 4-22 سالگی که با تشخیص آب مروارید مادرزادی در سنین 2-72 ماهگی تحت جراحی لنزکتومی – ویترکتومی قدامی قرار گرفته بودند؛ پاکی متری مرکزی قرنیه و اسپکولار میکروسکوپی و اندازه گیری IOP با تونومتر گلدمن انجام شد. همه بیماران در زمان مطالعه دارای قرنیه شفاف و بدون شواهد بیماری گلوکوم بودند. این اندازه گیری ها در 40 چشم از 20 فرد هنجار تطبیق دهی شده از نظر سنی و جنسی با گروه بیماران نیز انجام پذیرفتند و نتایج به دست آمده، با هم مقایسه شدند.

بیماران شامل 9 دختر و 8 پسر با میانگین سنی 12.7±6.6 سال بودند که در سنین 19.6±19 ماهگی جراحی شده بودند. میانگین ضخامت مرکزی قرنیه در گروه بیماران 632±45 میکرون و در گروه شاهد 546±33 میکرون بود (P<0.001). در شمارش یاخته ای اندوتلیوم، ضریب تغییرات (coefficient of variation) و میانگین سطح یاخته ای بین دو گروه، اختلاف معنی داری مشاهده نشد. IOP در گروه بیماران 22.1±3.9 میلی متر جیوه و در گروه شاهد 14.0±1.6 میلی متر جیوه بود (P<0.001).

اگر چه در این مطالعه شفافیت قرنیه و ویژگی های اندوتلیوم در بیمارانی که به دلیل آب مروارید مادرزادی تحت عمل جراحی قرار گرفته اند با افراد هنجار، تفاوت قابل توجهی نداشت؛ ضخامت مرکزی قرنیه و IOP، به وضوح از افراد هنجار بیشتر بود. با توجه به احتمال بروز گلوکوم پس از جراحی آب مروارید مادرزادی، لازم است که برای تمیز دادن گلوکوم واقعی از افزایش کاذب IOP، اندازه گیری ضخامت مرکزی قرنیه را قویا در نظر داشت.

بررسی روش محاسبه قدرت قرنیه برای اندازه گیری قدرت لنز داخل چشمی (IOL) در بیمارانی که قبلا تحت عمل جراحی رفرکتیو قرنیه قرار گرفته اند.
روش پژوهش: در این مجموعه موارد، 13 چشم از 9 بیمار با سابقه جراحی رفرکتیو قرنیه که تحت عمل جراحی آب مروارید قرار گرفته بودند؛ بررسی شدند. جهت محاسبه قدرت قرنیه در یک مورد از (clinical history method) CHM در 2 مورد از کراتومتری دستی، در 3 مورد از SimK و در 7 مورد از flattest K براساس توپوگرافی رایانه ای در ناحیه 3 میلی متر مرکزی استفاده شد. در هیچ مورد از (contact lens method) CLM استفاده نشد. قدرت IOL با استفاده از فرمول SRKT و به روش مسطح سازی (applantation) محاسبه گردید. همه بیماران توسط یک جراح (م.ع.ج) تحت عمل فیکوامولسیفیکیشن و کارگذاری IOL قرار گرفتند. نتایج رفرکتیو (معادل کروی) نهایی ارایه شده اند.
بیماران شامل 7 مرد و 2 زن با میانگین سنی 51.2±9.3 سال بودند. از 13 چشم مورد مطالعه، 3 چشم قبلا RK (کرانوتومی شعاعی)، 4 چشم لیزیک و 6 چشم PRK (کراتکتومی فوتورکتیو) شده بودند. دو مورد جهت اصلاح دوربینی و بقیه موارد جهت اصلاح نزدیک بینی، تحت عمل جراحی رفرکتیو قرار گرفته بودند. در یک مورد که از CHM استفاده شد؛ رفرکشن بعد از عمل، دوربین (+1.5 دیوپتر) بود. در مواردی که از کراتومتر دستی و SimK استفاده شد؛ نتایج رفرکتیو متغیر و غیرقابل قبول تر بودند (-0.35±0.39 دیوپتر) و در این گروه، بهترین نتایج مربوط به بیمارانی بود که بین 0.5 تا یک دیوپتر بر قدرت IOL محاسبه شده، اضافه شده بود.
برای تعیین قدرت قرنیه به منظور محاسبه قدرت IOL در بیماران دارای سابقه جراحی کراتورفرکتیو، به نظر می رسد در مواردی که اطلاعات قبل از عمل آنها در دسترس نیست؛ استفاده از flattest K براساس توپوگرافی قرنیه و اضافه نمودن 0.5 تا یک دیوپتر به قدرت IOL به دست آمده در چشم هایی که قبلا تحت عمل رفرکتیو برای نزدیک بینی قرار گرفته اند و استفاده از steepest K و کم نمودن یک دیوپتر از قدرت IOL به دست آمده در چشم هایی که قبلا تحت عمل رفرکتیو برای دوربینی قرار گرفته اند؛ روش مفیدی خواهد بود.

روش های مختلفی برای محاسبه قدرت قرنیه به منظور تعیین قدرت لنز داخل چشمی (IOP) پس از جراحی کراتورفرکتیو ارایه شده اند. کراتومتری دستی در بیمارانی که قبلا تحت عمل رفرکتیو لیزری برای نزدیک بینی قرار گرفته اند؛ میزان مسطح شدگی (flattening) قرنیه را کمتر از حد واقعی نشان می دهد. توپوگرافی با توجه به این که بیش از 1000 نقطه را در 3 میلی متر مرکزی اندازه گیری می نماید؛ نسبت به کراتومتر دستی، ارجحیت دارد. در صورت دسترسی به اطلاعات قبل از عمل رفرکتیو بیماران، به نظر می رسد که روش (clinical history method) CHM، هم چنان روش دقیق تری جهت تعیین قدرت IOL در این بیماران باشد. پیدایش برنامه های نرم افزاری جدید مانند فرمول BESSt جهت تعیین قدرت IOL در این بیماران، افق های روشنی را در مواردی که اطلاعات قبل از عمل رفرکتیو قرنیه موجود نیست؛ به وجود آورده اند. در صورت عدم دسترسی به اطلاعات قبل از عمل، انجام توپوگرافی و استفاده از مسطح ترین کراتومتری در 3 میلی متری مرکزی قرنیه در بیمارانی که قبلا تحت عمل رفرکتیو برای نزدیک بینی قرار گرفته اند؛ روش نسبتا مناسبی خواهد بود.

اشک دارای ویژگی های ضد میکروبی، تغذیه ای، مکانیکی و اپتیکی است؛ هم چنین دارای ترکیباتی مانند عوامل رشدی، فیبرونکتین و ویتامین های مختلف برای حمایت از تکثیر، مهاجرت و تمایز اپی تلیوم قرنیه و ملتحمه می باشد. فقدان این عوامل اپی تلیوتروفیک برای مثال در چشم خشک می تواند منجر به اختلالات شدید سطح چشم مانند نقص های اپی تلیومی پایدار شود. به تازگی، کاربرد سرم اتولوگ به شکل قطره های چشمی به عنوان درمان جدیدی در اختلالات شدید سطح چشم مورد توجه قرار گرفته است. قطره های چشمی مشتق از سرم را می توان به صورت یک فرآورده خونی بدون ماده نگه دارنده تهیه کرد. این فرآورده ها، به طور طبیعی آلوژنیک نیستند و ویژگی های بیومکانیکی و بیوشیمیایی آن ها مشابه اشک طبیعی است. آزمایش های کشت یاخته ای نشان داده اند که مورفولوژی یاخته های اپی تلیومی قرنیه و کارکرد آن ها در صورت استفاده از قطره سرم نسبت به جایگزین های ساختگی اشک، بهتر حفظ می شود. مطالعات هم گروهی بالینی، کاربرد موفقیت آمیز آن را در خشکی های شدید چشم و نقص های اپی تلیومی پایدار نشان داده اند. روش های تولید و کاربرد قطره های چشمی مشتق از سرم اتولوگ به میزان قابل ملاحظه ای در مطالعات مختلف متفاوتند. با توجه به این که این تفاوت ها می توانند ویژگی های بیوشیمیایی متفاوتی ایجاد کنند؛ در نهایت می توانند بر تاثیرات اپی تلیوتروفیک این محصول نیز تاثیر بگذارند. قبل از این که نقش قطعی قطرات چشمی سرم در درمان بیماری های شدید سطح چشم به طور کامل به اثبات برسد؛ ارزیابی ویژگی های آن در یک مطالعه گسترده تصادفی شده شاهددار لازم است. هم چنین با توجه به مطالعات مختلف، دو روش خاص برای تهیه قطره سرم پیشنهاد می گردد.

معرفی بیماری که به علت قوز قرنیه تحت پیوند یک طرفه قرنیه قرار گرفته بود و به دنبال آن دچار ایزوتروپی حاد گردید.
معرفی بیمار: جوان 17 ساله ای به دلیل قوز قرنیه دو طرفه، در چشم راست تحت پیوند نفوذی قرنیه قرار گرفت و پس از 12 ساعت، با برداشتن پانسمان از چشم عمل شده، چشم چپ دچار ایزوتروپی یکنواخت با درجه انحراف بالا گردید. دوبینی بیمار با کمک لنز تماسی، عینک منشوری و تزریق سم بوتولینوم درمان شد. پس از انجام پیوند نفوذی قرنیه در چشم چپ، فیوژن وی بازگشت نمود و طی 3 سال پیگیری، باقی ماند.
ایزوتروپی حاد یکنواخت می تواند پس از هر گونه از دست دادن فیوژن، از جمله بستن یک چشم به هر دلیلی، در یک فرد آسیب پذیر ایجاد شود. در این بیماری باید فیوژن با روش های غیرجراحی حفظ گردد تا این که با روش های جراحی، فیوژن دایم به بیماری بارگردانده شود.

معرفی بیماری که به دنبال عمل جراحی لیزیک دچار کراتیت عفونی یک طرفه ناشی از اکتینومایسس اسراییلی (Actinomyces israelii) شد.
معرفی بیمار: بیمار خانم 28 ساله ای بود که 5 ماه پس از انجام عمل جراحی لیزیک هر دو چشم، با احساس جسم خارجی و تاری دید مختصر در چشم چپ مراجعه نمود. در معاینه با بیومیکروسکوپ، در نزدیکی حاشیه فلپ، در سطح فاصل فلپ و بستر استرومای زیرین، منطقه ای با حدود مشخص از ارتشاح یاخته های التهابی وجود داشت و بر روی آن ناحیه ای از رنگ پذیری با فلورسین مشاهده می شد. با بلند کردن فلپ در آن ناحیه و تراشیدن ضایعه زیر فلپ، نمونه ای جهت رنگ آمیزی و کشت تهیه گردید. نتیجه رنگ آمیزی و کشت، اکتینومایسس اسراییلی را نشان داد. براساس آزمایش حساسیت آنتی بیوتیکی، درمان لازم انجام شد و عفونت کنترل گردید.
در تشخیص افتراقی کراتیت های عفونی دیررس پس از لیزیک، علاوه بر قارچ ها و مایکوباکتریوم های آتیپیک، اکتینومایسس نیز باید مدنظر قرار گیرد. در این گونه موارد، بلند کردن فلپ قرنیه جهت کاهش حجم عفونت، تهیه نمونه از ضایعه و انجام رنگ آمیزی و کشت و رسیدن به تشخیص قطعی کمک کننده است. با توجه به امکان بروز عفونت های گوناگون، اصول استریلیته کامل جهت انجام جراحی های رفرکتیو باید به طور دقیق رعایت گردد.

معرفی تظاهرات بالینی، آسیب شناسی، میکروب شناسی و اسکن کانفوکال کراتیت ناشی از کاندیدا در دو بیمار به دنبال عمل جراحی پیوند لایه ای عمیق قرنیه (DALK).
معرفی بیماران: بیمار اول، 2 ماه بعد از انجام DALK در چشم راست، دچار رسوبات سفید تا کرم رنگی در ناحیه سطح فاصل (interface) قرنیه دهنده و گیرنده، بدون بروز شکایت خاصی شده بود که با حدس بالینی احتمال رشد اپی تلیوم به داخل سطح فاصل، براساس اسکن کانفوکال، درمان با استرویید موضعی ادامه یافت. به علت پیش رفت ضایعات و بروز علایم التهابی دفع پیوند، شستشوی ناحیه سطح فاصل به عمل آمد و به علت پاره شدن لایه دسمه حین شستشو، پیوند نفوذی قرنیه انجام گردید. در نمای آسیب شناسی قرنیه، ساختمان های مخمرمانندی در بخش خلفی استرومای قرنیه (منطبق با ناحیه سطح فاصل) مشاهده گردیدند. کشت و اسمیر مستقیم مایع شستشو، وجود کاندیدا گلابراتا (Glabrata) را به اثبات رسانید. بیمار دوم 5/2 ماه بعد از انجام DALK در چشم چپ، دچار تورم و قرمزی چشم پیوندی و ارتشاح ناحیه سطح فاصل، نزدیک محل بخیه ها به همراه وسکولاریزیشن منطقه ای شده بود. در این بیمار نیز با حدس بالینی رشد اپی تلیوم به داخل ناحیه سطح فاصل براساس اسکن کانفوکال، درمان با استرویید موضعی ادامه یافت که به علت عدم پاسخ به درمان طبی، تحت جراحی پیوند نفوذی قرنیه قرار گرفت. بررسی آسیب-شناسی، کراتیت گرانولوماتوز ناشی از عناصر مخمرمانند و نتایج کشت قرنیه نیز وجود عفونت با کاندیدا آلبیکانس را به اثبات رسانیدند.
نمای بالینی و اسکن کانفوکال در عفونت های کاندیدیایی در ناحیه سطح فاصل به دنبال پیوند لایه ای عمیق قرنیه، ممکن است شبیه به رشد اپی تلیوم به داخل ناحیه سطح فاصل باشد و تشخیص و درمان مناسب عفونت را به تاخیر اندازد. لذا باید این نوع عفونت را در تشخیص های افتراقی رسوبات ناحیه سطح فاصل، بعد از عمل پیوند لایه ای عمیق قرنیه، در نظر گرفت.

گزارش یک مورد ماکولوپاتی ناشی از هایپوتونی پس از ضربه غیرنافذ به چشم و ارایه روش درمانی آن.
معرفی بیمار: خانم 34 ساله ای به دلیل کاهش بینایی چشم چپ متعاقب ضربه غیرنافذ مراجعه نمود. معاینه چشم راست کاملا طبیعی بود. دید چشم چپ در بدو ورود، شمارش انگشتان در فاصله یک متر و معاینه با اسلیت لمپ طبیعی بود. در معاینه فوندوس، تاخوردگی های متعدد در نوار پاپیلوماکولر شبکیه و مشیمیه قابل رویت بودند. فشار چشم چپ 4 میلی متر جیوه بود. در گونیوسکوپی، شکاف سیکلودیالیز در فاصله ساعت 1 تا 11 دیده شد. بیمار تحت درمان با لیزر آرگون در محل سیکلودیالیز قرار گرفت. دو ماه پس از لیزردرمانی، دید اصلاح شده چشم چپ 20/20 بود و چروکیدگی شبکیه از بین رفت. فشار چشم چپ با قطره تیمولول 5/0 درصد دوبار در روز، 15 میلی متر جیوه بود.
ضربه غیرنافذ چشم با ایجاد شکاف سیکلودیالیز می تواند باعث هایپوتونی و به دنبال آن، ماکولوپاتی گردد. درمان با لیزر آرگون در محل سیکلودیالیز می تواند در درمان هایپوتونی و بهبود دید موثر باشد.

بیمار مرد 70 ساله ای است که به علت ادم دیابتی منتشر ماکولا در چشم چپ تحت تزریق داخل زجاجیه ای اواستین قرار گرفت. روز بعد از تزریق، بیمار از درد و قرمزی چشم شکایت داشت و در معاینه با اسلیت لمپ، وجود فلیر (flare) و یاخته به میزان 2+ و هایپوپیون در حد 1mm در اتاق قدامی مشاهده گردید (تصویر 1). بیمار با تشخیص اندوفتالمیت بعد از تزریق داخل زجاجیه ای در بخش بستری شد. در همان روز بستری برای او پاراسنتز اتاق قدامی و زجاجیه و تزریق داخل زجاجیه ای داروهای سفتازیدیم و ونکومایسین انجام گردید. برای بیمار آنتی بیوتیک داخل سیاهرگی و قطره چشمی ونکومایسین و سفتازیدیم نیز شروع شد. پاسخ کشت منفی گزارش شد و در روز سوم به دلیل افزایش هایپوپیون، تحت عمل ویترکتومی مغزه ای (core vitrectomy) قرار رفت. دید بیمار یک ماه بعد از ضایعه، در حد حرکت دست بود. وضعیت چشم بیمار پس از ویترکتومی در تصویر (2) مشاهده می گردد.