مجله روانپزشکی و روانشناسی بالینی ایران
سال هفدهم شماره 4 (پیاپی 67، زمستان 1390)

هدف پژوهش حاضر، ارزشیابی برنامه ادغام بهداشت روان در سامانه مراقبت های بهداشتی اولیه (PHC) بود.
پژوهش توصیفی- مقطعی حاضر به دو روش کمی و کیفی انجام شد. 1209 نفر از جمعیت عمومی، 146 بهورز، 35 کاردان و 51 پزشک عمومی مراکز بهداشتی- درمانی مناطق زیر پوشش و غیرزیر پوشش بهداشت روان دانشگاه های علوم پزشکی گیلان، تهران، مشهد، ایران، کرمان و کرمانشاه، به صورت چندمرحله ای و به روش تصادفی مورد بررسی قرار گرفتند. شش پرسش نامه آگاهی و نگرش بهورزان در مورد بیماری های روانی؛ عملکرد بهورزان در مورد آموزش، بیماریابی، پی گیری و ارجاع بیماران مبتنی بر برنامه ادغام بهداشت روان؛ آگاهی و نگرش جمعیت عمومی نسبت به بیماری های روانی، صرع و عقب ماندگی ذهنی و علل بروز این بیماری ها و روش های درمانی آنها؛ آگاهی پزشکان عمومی نسبت به درمان، ارجاع و ادغام برنامه بهداشت روان در PHC؛ عملکرد پزشکان عمومی مراکز بهداشتی درمانی و بررسی کیفی در گروه متمرکز برای گردآوری داده ها به کار رفتند. داده ها با روش های آمار توصیفی و آزمون t مستقل تحلیل شدند.
تفاوت دو گروه بهورزان زیر پوشش و غیر زیر پوشش در آگاهی (01/0≥p) و نگرش (04/0≥p)، نیز تفاوت دو گروه جمعیت عمومی زیر پوشش و غیر زیر پوشش در آگاهی (001/0≥p) و نگرش (001/0≥p) معنادار و میزان بیماریابی بهورزان در خانواده های زیر پوشش 25/8 در 1000 نفر جمعیت بود. درحالی که آگاهی بهداشت روان پزشکان عمومی در مناطق زیر پوشش بالا بود، آنان در 3/34 و 6/48 درصد موارد به ترتیب در تشخیص و درمان بیماران روان پریش مشکل داشتند.
ادغام برنامه بهداشت روان در PHC، روشی موثر و به صرفه است، که با نظارت و ارزشیابی مستمر، می تواند به پیامدهای ارزشمندی بینجامد.

این پژوهش با هدف بررسی اثربخشی روان نمایشگری بر بهبود مهارت های اجتماعی و کاهش اعتیاد به اینترنت در دانشجویان دختر معتاد به اینترنت در دانشگاه اصفهان انجام شده است.
در یک طرح نیمه آزمایشی، 36 دانشجوی دختر که به صورت دردسترس نمونه گیری شده بودند به تصادف در دو گروه آزمایش و گواه جای داده شدند. برای گروه آزمایش ده جلسه آموزش مهارت های اجتماعی با رویکرد روان نمایشگری اجرا شد. برای ارزیابی اعتیاد به اینترنت و مهارت های اجتماعی به ترتیب از مقیاس اعتیاد به اینترنت یانگ و پرسش نامه مهارت های اجتماعی بهره گرفته شد. تاثیر مداخله انجام شده به کمک پیش آزمون، پس آزمون و پی گیری یک ماهه ارزیابی شد. داده ها به کمک آزمون های آماری ضریب همبستگی وآزمون تحلیل کوواریانس تحلیل شدند.
مهارت های اجتماعی گروه آزمایش نسبت به گروه گواه به طور معنی داری (001/0p<) افزایش و میانگین نمره های اعتیاد به اینترنت گروه آزمایش نسبت به گروه گواه به طور معنی داری (001/0p<) کاهش یافت.
تعامل های افراد درگروه های روان نمایشگری، مطرح کردن مسئله در گروه و دستیابی به راه حل نهایی توسط شخص از عوامل موثر در اثربخشی این مداخله است. هم چنین می توان رویکرد روان نمایشگری را مداخله ای موثر برای افزایش مهارت های اجتماعی برای معتادان به اینترنت دانست.

هدف پژوهش حاضر بررسی تاثیر گروه درمانی چند بعدی بر شدت نشانه های اختلال وسواسی- اجباری (OCD) بود.
از میان 53 فرد مبتلا به OCD مراجعه کننده به بیمارستان امام حسین (ع) تهران، 12 نفر به گروه آزمایش و 12 نفر به گروه کنترل اختصاص یافتند. مبتلانبودن آزمودنی ها به اختلال افسردگی اساسی، اختلال دوقطبی و اختلال شخصیت تایید شد. برای گردآوری داده ها مصاحبه بالینی بر مبنای ملاک های تشخیصی DSM-IV-TR، آزمون بالینی شخصیت کتل و مقیاس وسواسی- اجباری ییل براون (Y-BOCS) به کار رفت.Y-BOCS پیش، میان و پس از درمان برای سنجش شدت نشانه ها به کار رفت. گروه درمانی چندبعدی در 30 جلسه دوساعته، هماهنگ با برنامه درمانی کلارک و در چارچوب درمان چندبعدی لازاروس متناسب با فرهنگ اسلامی ایرانی اجرا شد.
از نمره خرده مقیاس شدت نشانه ها در طول درمان کاسته شد (001/0p<).
گروه درمانی چندبعدی طراحی شده هماهنگ با فرهنگ اسلامی توانست در درمان نشانه های OCD موثر باشد.

هدف پژوهش حاضر، بررسی پایایی و روایی نسخه فارسی مقیاس وسواسی- اجباری ییل- براون (Y-BOCS) بود.
140 بیمار مبتلا به اختلال وسواسی- اجباری (OCD)، به عنوان گروه آزمایش و 30 فرد سالم، به عنوان گروه گواه، به صورت در دسترس انتخاب شدند. برای گردآوری داده ها، افزون بر Y-BOCS، مصاحبه بالینی ساختاریافته برای اختلال های محور I در DSM-IV (SCID-I) و خرده مقیاس وسواسی- اجباری سیاهه 90 گویه ای نشانه ها (SCL-90-R-OCS)به کار رفت. پایایی به سه روش آلفای کرونباخ، بازآزمایی و دونیمه سازی و روایی به صورت ملاک هم زمان (همبستگی با دو ابزار SCID-I و SCL-90-R-OCS) و سازه (تحلیل عامل اکتشافی) بررسی شد. در مورد هنجاریابی Y-BOCS نیز، پس از تعیین نرمال بودن توزیع و تایید نداشتن کجی و کشیدگی، از میانگین و انحراف معیار به عنوان مناسب ترین شاخص گرایش مرکزی و پراکنش، استفاده شد.
ثبات درونی دو بخش سیاهه نشانه (SC) و مقیاس شدت (SS)، به ترتیب 97/0 و 95/0، اعتبار دونیمه سازی برای SC و SS به ترتیب 93/0 و 89/0 و اعتبار بازآزمایی 99/0 به دست آمد. میان SC با SCL-90-R-OCS و SS با SCID-I همبستگی مثبت (001/0p<) وجود داشت. تحلیل عامل اکتشافی برای SC و SS به ترتیب سه و دو عامل نشان داد. نقطه برش نه برای تمایز بیمار/ سالم پیشنهاد شد.
نسخه فارسی Y-BOCS برای بررسی محتوا و شدت نشانه های وسواسی- اجباری، پایایی و روایی مناسبی دارد.

هدف پژوهش حاضر مقایسه مولفه های شناختی تحمل نکردن بلاتکلیفی و نگرانی در افراد مبتلا به اختلال اضطراب فراگیر، اختلال وسواسی- اجباری و افراد سالم بود.
از سه گروه بیماران مبتلا به اختلال اضطراب فراگیر، بیماران مبتلا به اختلال وسواسی- اجباری و افراد سالم، هریک 31 نفر به روش نمونه گیری دردسترس انتخاب شدند. برای گردآوری داده ها مقیاس تحمل نکردن بلاتکلیفی (IUS) و پرسش نامه نگرانی ایالت پن (PSWQ) به کار رفت. داده ها به روش تحلیل واریانس چند متغیره (MANOVA) تحلیل شدند.
در دو خرده مقیاس «تصور نااطمینانی به ناتوانی برای عمل کردن منجر می شود» و «نااطمینانی پریشان کننده و آشفته کننده است»، هم چنین از نظر نگرانی آسیب شناختی میان سه گروه تفاوت وجود داشت (0001/0p<). در نمره کل تحمل نکردن بلاتکلیفی و دو خرده مقیاس «وقایع غیرمنتظره منفی هستند و باید از آنها دوری کرد» و «وجود نااطمینانی غیرمنصفانه است» تفاوت هر یک از دو گروه مبتلا به اختلال اضطراب فراگیر و وسواسی- اجباری با گروه گواه معنادار بود (0001/0p<).
تحمل نکردن بلاتکلیفی یک ویژگی مشترک اختلال اضطراب فراگیر و اختلال وسواسی- اجباری است و آنچه که باعث تمایز دو اختلال می شود، راهبردهای مقابله ای به کاررفته برای کاهش بلاتکلیفی است.

پژوهش حاضر با هدف بررسی عوامل خطر و محافظت کننده سوءمصرف مواد دانش آموزان دبیرستانی انجام شد.
1124 آزمودنی (573 پسر و 551 دختر) به روش نمونه گیری طبقه ای و خوشه ایچندمرحله ای از دبیرستان های شهر تهران انتخاب شدند. ابزارهای زمینه یابی دارو و الکل آمریکا، زمینه یابی برنامه ریزی برای پیش گیری، پرسش نامه پاسخ های مقابله ای بلینگز و موس، نسخه آموزشگاهی پرسش نامه عزت نفس کوپراسمیت، پرسش نامه تجدیدنظرشده دلبستگی کولینز- رید و پرسش نامه بهر هیجانی بار- اون برای گردآوری داده ها به کار برده شد. تجزیه و تحلیل داده ها به روش آزمون t، F، 2c تحلیل رگرسیون لوجستیک و آزمون نسبت بخت انجام شد.
میان آزمودنی های مصرف کننده و غیرمصرف کننده مواد در راهبردهای مقابله ای، عزت نفس، سبک دلبستگی، بهر هیجانی، جو خانوادگی و مصرف مواد مخدر به وسیله پدر و مادر تفاوت معنادار وجود داشت. نسبت بخت مصرف مواد برای آزمودنی هایی که اعضای خانواده آنان مواد مصرف می کردند، نسبت به سایر آزمودنی ها، در مورد پسران 11 و در مورد دختران 63/1 بود.
یکی از مهم ترین دستاوردهای سال های اخیر در حوزه نظریه پردازی و سیاست گذاری برنامه های پیش گیری از سوء مصرف مواد، تاکید بر عوامل خطر و محافظت کننده به منزله یک چارچوب توصیفی و پیش بین است. پژوهش حاضر بر عوامل خانوادگی، عزت نفس، بهر هیجانی و راهبرد های مقابله ای در این زمینه تاکید کرد.

در بیشترکشورهای پیشرفته جهان بانک های بافتی، اسید دئوکسی ریبونوکلئیک و اسید ریبونوکلئیک برای بررسی های ژنتیکی در انواع اختلال های پزشکی ساخته شده تا با تصویب پروژه ای پژوهشی نمونه ها به پژوهشگران واگذار گردد و از هدررفتن وقت و هزینه برای آماده سازی هر پروژه جلوگیری شود. در این بانک ها بیماران بر پایه معیارهای تشخیصی بین المللی به دقت ارزیابی می شوند. از این رو جمع بندی یافته ها از توافق پذیری بالاتری نسبت به پژوهش های پراکنده برخوردار بوده و امکان انجام بررسی های فراتحلیل بر روی یافته های به دست آمده در آزمایش های گوناگون فراهم می شود.
برای ساخت چنین بانکی برای اختلال های روانپزشکی در جامعه ایرانی، پس از روشن سازی هدف ها و گرفتن رضایت نامه از بیماران و انجام مصاحبه بالینی ساختاریافته برای اختلال های محور یک DSM-IV SCID-I))، 300 نمونه بزاقی به کمک کیت اوراژن اسید دئوکسی ریبونوکلئیک گردآوری شده و داده های جمعیت شناختی، سابقه خانوادگی، زمان شروع و طول بیماری، داروهای مصرفی و مانند آنها در پرونده بیماران ثبت گردید و امکان ارتباط با آنها برای تکمیل اطلاعات و بررسی سیر بیماری فراهم شد.
بانک نمونه بزاقی برای استخراج اسید دئوکسی ریبونوکلئیک از 300 بیمار روانپزشکی شامل اختلال دو قطبی، اسکیزوفرنیا، اختلال افسردگی اساسی، اختلال وسواسی- اجباری و اختلال بیش فعالی با کمبود توجه از میان بیماران بیمارستان های روانپزشکی، هم چنین سی تن از بستگان درجه اول بیماران دچار اختلال دوقطبی و اسکیزوفرنیا و 100 نفر به عنوان گروه گواه که با دو گروه پیشین همتا سازی شده بودند گردآوری شد.
امکان اهداء نمونه های اسید دئوکسی ریبونوکلئیک برای بررسی های ملی یا بین المللی فراهم شده است.

هدف پژوهش حاضر، گزارش مشکلات همراه نشانگان پولند در یک آزمودنی بود. یک پسر پنج ساله مبتلا به نشانگان پولند مورد بررسی عمیق قرار گرفت.
بررسی سوابق نشان داد آزمودنی افزون بر نشانگان پولند، مشکلات ارتباطی، کلامی و رفتاری زیادی داشته، به دلیل تحرک زیاد تشخیص اختلال بیش فعالی- کمبود توجه گرفته و سابقه تشنج هم داشته است. پس از ارزیابی دقیق، تشخیص اختلال درخودماندگی داده شد و برای درمان، افزون بر درمان تشنج و درمان نشانه ای برخی دیگر از مشکلات، کاردرمانی و گفتاردرمانی نیز تجویز شد.
در مواردی که کودکان با نشانه پرتحرکی مراجعه می کنند، باید از نظر وجود سایر اختلال های روانپزشکی نیز مورد ارزیابی دقیق قرار گیرند.

ارایه خدمات بهداشتی و درمانی در جهان، متاثر از پیشرفت های دهه گذشته در فن آوری اطلاعات و ارتباطات تغییر و تحولاتی یافته است. یکی از مهم ترین این پیشرفت ها، کاربرد پزشکی از راه دور1 است، که به این صورت تعریف شده است: تبادل اطلاعات از راه دور با هدف تسهیل مراقبت بالینی (هرش2 و همکاران، 2006). این دانش در زمینه های گوناگون به کمک پزشکان و مدیران بهداشتی و درمانی آمده است. افزایش روزافزون واژه هایی مانند پوست شناسی از راه دور3، آسیب شناسی از راه دور4 و قلب شناسی از راه دور5 نشان گر کاربرد فن آوری ارتباطات در زمینه پزشکی است. از موفق ترین حوزه های تخصصی پزشکی که پزشکی از راه دور را تجربه کرده، روانپزشکی است، که روانپزشکی از راه دور6 نام گرفته است. روانپزشکی از راه دور به صورت ارایه مراقبت روان شناختی و تبادل اطلاعات مراقبت روانی، با هدف فراهم آوردن خدمات روانپزشکی در مناطق دورافتاده تعریف شده است (نرمن7، 2006؛ مک گینتی8، سعید9، سیمونز10 و یلدیریم11، 2006)، که مانند دیگر شاخه های پزشکی از راه دور به سه صورت انجام می شود (هرش و همکاران، 2006): ذخیره و ارسال12، زمان واقعی13 و دورگه14 (ترکیب دو روش پیشین). در روش نخست، انجام مشاوره به صورت ناهم زمان انجام می شود؛ شرح حال بیمار به همراه سایر مدارک لازم، از جمله تست های آزمایشگاهی و حتی تصاویر و کلیپ های کوتاه ویدیویی مصاحبه با بیمار، به وسیله یکی از فن آوری های ارتباطی برای پزشک متخصص ارسال می شود. سپس پزشک متخصص با بررسی اطلاعات، توصیه هایی برای پزشک عمومی یا فرد ارجاع دهنده می فرستد. در روش دوم، مشاوره به صورت زنده و هم زمان و به وسیله سامانه ویدیو- کنفرانس و با خط معمولی تلفن انجام می شود. در این روش جدا از جنبه مسافت، امکان صحبت پزشک و بیمار با یکدیگر وجود دارد و این امر معمولا با حضور نفر سوم، که پزشک عمومی یا کارشناس آموزش دیده است، تسهیل می شود. در روش سوم که ترکیبی از دو روش پیشین است، پس از ارسال خلاصه ای از شرح حال بیمار و سایر مدارک برای پزشک متخصص، در صورت نیاز، روش هم زمان به کار می رود (هرش و همکاران، 2006).
مزایای روانپزشکی از راه دور در ارایه خدمات روانپزشکی عبارت است از: 1- ارایه مشاوره برای مناطق دوردست، با هدف پیش گیری از سفرهای غیرضروری (دسوزا15، 2000)، 2- ارایه مشاوره در فوریت های روانپزشکی (یلولیس16، بورک17، مارکس18، هیلتی19 و شور20، 2008؛ سوروانیمی21، اجانن22 و سانتاماکی23، 2005)، 3- کمک به بیماران درحال مراقبت در خانه که به دلایل گوناگون خروج آنها از خانه برای مراجعه به روانپزشک دشوار است، هم چنین ارایه خدمت به افراد ساکن در سرای سالمندان (ایکلهیمر24، 2008)، 4- ارایه مشاوره روانپزشکی از راه دور برای کودکان (میرز25، والنتین26 و ملزر27، 2008)، 5- ارایه مشاوره به افراد زندانی که معمولا انتقال آنها از زندان به بیمارستان پرهزینه است (آنتوناسی1، بلوچ2، سعید، یلدیریم و تالی3، 2008)، 6- ارایه مشاوره در بلایا، برای پیش گیری از عوارض اختلال استرس پس آسیبی4 (فروه5 و همکاران 2007) و 7- آموزش کارکنان سامانه بهداشتی (زفتل6 و همکاران، 2008).
به نظر می رسد به کارگیری روانپزشکی از راه دور در ایران، مشوق ها و موانعی پیش رو دارد؛ برای نمونه تمایل بیشتر متخصصان برای زندگی در شهرهای بزرگ و از سوی دیگر گستردگی جغرافیایی، پراکندگی جمعیتی و وجود مناطق محروم در کشور، هم چنین وجود زیرساخت های نسبتا خوب مخابراتی در کشور، از مشوق های به کارگیری روانپزشکی از راه دور است. از سوی دیگر مباحث مربوط به چگونگی پرداخت هزینه ها به پزشکان متخصص، مسایل مربوط به بیمه، مسایل فرهنگی و موضوع بسیار بااهمیت محرمانه ماندن و امنیت اطلاعات، از موانع کاربرد این سامانه است (هایلی7، اهینما8 و روین9، 2009). بنابراین به نظر می رسد به بررسی های گسترده آمادگی سنجی، نیازسنجی و امکان سنجی برای به کارگیری فن آوری های ارتباطی در ارایه خدمات روانپزشکی در کشور نیاز است. در سال های پیشین پژوهشگران تلاش کرده اند با انجام بررسی های مروری معمولی یا مرور ساخت یافته، به پرسش های گوناگون در زمینه روانپزشکی از راه دور پاسخ دهند (هیلر10، گنگور11 و بچلدر12، 2005)، ولی برخی از پرسش ها هم چنان باقی مانده است، که به ویژه برای کشورهای در حال توسعه، مانند ایران اهمیت دارد؛ برای نمونه هنوز روشن نیست آیا روانپزشکی از راه دور در کشورهای درحال توسعه و به ویژه در کشورهای خاورمیانه چه وضعیتی خواهد داشت؟ از دیدگاه یک روانپزشک یا یک مدیر بهداشتی و درمانی در ایران، که امکان به کارگیری فن آوری اطلاعات و ارتباطات برای ارایه مشاوره روانپزشکی از راه دور را بررسی می کند، پرسش هایی پیش می آید که پاسخ آنها در تصمیم گیری بسیار موثر است؛ تفاوت دقت تشخیصی و درمانی در دو روش از راه دور و رودررو13 چه قدر است؟ تاثیر مشاوره از راه دور بر هزینه های سامانه بهداشتی و بیماران چگونه است؟ وضعیت رضایتمندی بیماران و پزشکان چگونه است؟ و... نگاهی به بررسی های انجام شده در این زمینه نشان می دهد بیشتر پژوهش ها در کشورهای توسعه یافته آمریکایی و اروپایی انجام شده است، که شرایط آنها از جنبه های گوناگون با شرایط کشورهای درحال توسعه متفاوت و بنابراین تعمیم یافته ها غیرمنطقی است. بنابراین بررسی وضعیت کنونی روانپزشکی از راه دور در کشورهای خاورمیانه و ایران و ارایه راهکار و پیشنهاد برای به کارگرفتن یا نگرفتن این حوزه بسیار مورد نیاز است.