مجله ایرانی اخلاق و تاریخ پزشکی
سال پنجم شماره 8 (اسفند 1391)

موضوع «سلامت باروری» در کم تر فرهنگ و جامعه ای یک بحث فردی و صرفا مربوط به زنان تلقی می شود، هرچند محور اصلی آن «سلامت زنان» است. مسایل وسیع پزشکی، اخلاقی، حقوقی، روان شناسی و جامعه شناسی در این حیطه مطرح است که زنان، مردان، کودکان، و طیف های مختلف جامعه را درگیر می کند. آنچه بر تحلیل مسایل مرتبط و تصمیم گیری ها در این حوزه بسیار اثرگذار است زمینه ی فرهنگی- مذهبی جامعه است. مبانی فلسفی تصمیم گیری و اصول و ارزش های اخلاقی مورد پذیرش در هر اجتماع، بر رویکرد کلی جامعه در موضوع سلامت باروری تاثیر غیرقابل انکار و چشمگیری دارد.وقتی از اخلاق در سلامت باروری سخن به میان می آید مسایل اخلاقی متعددی قابل طرح است. بحث پرچالش «شروع حیات انسانی» با موضوع «سلامت باروری» پیوند تنگاتنگی دارد. بحث تنظیم خانواده و کنترل جمعیت و نیز  ناباروری و مسایل اخلاقی مرتبط، از پرسابقه ترین مباحث است. روش های نوین کمک باروری، هریک چالش های اخلاقی خاص خود را دارند. انجماد و نگه داری طولانی مدت گامت، اهدای گامت و جنین، و موضوع مادر یا رحم جایگزین بسیار مورد اختلافند. مشاوره ی ژنتیک، تشخیص قبل و بعد از لانه گزینی رویان در رحم، گزینش جنسیت، و اصلاح نژاد هریک موضوعاتی قابل بحث اند. کرامت انسان، جایگاه و شان انسانی رویان و جنین در مراحل مختلف رشد، سقط جنین، و گاه کاهش جنین تاملات خاص خود را می طلبند. بانک زیستی، پروژه ی ژنوم انسانی، و حفظ تنوع زیستی از دیگر چالشهای مطرح هستند. مقوله ی رضایت و آگاهانه بودن آن در بحث های سلامت باروری با بسیاری از مباحث دیگر اخلاق پزشکی متفاوت است؛ چرا که گاه شناسایی و تعریف صاحب حقوق که باید از او رضایت اخذ شود و تبیین حقوق او دچار چالش می شود. در هر حال، هرچند موضوع سلامت باروری، همان گونه که ذکر شد، فقط مرتبط با زنان جامعه نیست ولی زنان بخش مهمی از بار سنگین جسمی و روحی آن را به دوش می کشند. روزانه حدود 800 زن در اثر علل قابل پیشگیری مرتبط با باروری می میرند که 99 درصد این موارد در کشورهای در حال توسعه است. خطرات و عوارض جسمی و روحی بسیار دیگری زنان در سنین باروری را تهدید می کند. این که زنان تا چه حد در تصمیم گیری های مرتبط با موضوع سلامت باروری اختیار و آزادی دارند، و ارزیابی سود و ضرر، و پاسداشت عدالت تا چه میزان به منافع فردی آنان گره خورده است، در جوامع مختلف با پاسخ ها و رویکردهای متفاوتی همراه بوده است. در کشور ما در رویکرد به موضوع مهم «سلامت باروری» فعالیت های ارزشمندی خصوصا در حوزه ی قانون گذاری صورت پذیرفته است که از میان آن ها تصویب قانون سقط درمانی (1384) و نیز قانون اهدای گامت و جنین به زوج های نابارور (1382) را می توان ذکر کرد. راهنماهای تخصصی ملی در حوزه ی اخلاق در پژوهش نیز در حوزه ی ژنتیک و نیز تحقیقات بر روی گامت و سلول های بنیادی راهگشا بوده است. امیدواریم موارد ذکر شده متعددی که در موضوع «اخلاق در سلامت باروری» قابل طرح و بحث اند با تعامل و هم فکری ارزشمند بین اساتید و محققان علوم پزشکی، فقها و علمای مذهبی، حقوقدانان و اخلاقیون مورد بررسی قرار گرفته و راه را برای فعالیت های راهبردی در حوزه ی اخلاق هموار نماید.

هر چند سرآغاز بحث اخلاق پزشکی به سالیان بسیار پیش از میلاد مسیح بر می شود ولی مایه ی تاسف است که یک کریکولوم آموزشی اخلاق پزشکی که مورد قبول عموم در سطح جهان باشد وجود ندارد. در کشور ما نیز این نقیصه وجود دارد و از دانشگاهی به دانشگاهی دیگر برنامه ی آموزش اخلاق پزشکی تفاوت می کند و حتی در گروه مدرسان اخلاق پزشکی نیز بسیار متنوع و مختلف است. این درحالی است که پزشکی یک حرفه است و آموزش و رعایت اخلاق پزشکی از عناصر جدایی ناپذیر آن است. اگر جامعه ی پزشکی به نحو مطلوب به اخلاق پزشکی مزین و عامل به آن باشد در آن صورت ما از سویی شاهد اعتماد روز افزون آحاد جامعه به پزشکان و از سوی دیگر شاهد حداقل موارد قصور پزشکی و شکایات از جامعه ی پزشکی خواهیم بود. والا هم چنان نظاره گر شرایط نامطلوب کنونی و افزایش بی اعتمادی بیش تر مردم، شکایات و نارضایتی آنان و نزول ارزش و جایگاه اجتماعی پزشکان خواهیم بود که این نه به نفع جامعه و نه به نفع مردم خواهد بود.. دبیر اسبق انجمن آموزش پزشکی اروپا می گوید: پزشکی به انتهای خود رسیده است اگر برای اعتلای اخلاق حرفه ای چاره اندیشی نشود. رعایت حقوق انسانی، رعایت عدالت، خودمختاری فردی، راستگویی، رازداری، ارایه ی مناسب ترین خدمات درمانی و پیشگیری از عوارض از اصول اخلاق پزشکی است که پزشک باید آن ها را تمام و کمال رعایت کند. امروزه، مسایل و موضوعات نوینی در حرفه ی پزشکی بروز کرده است؛ مثل اتانازی، پیوند اعضا، همانندسازی، درمان در سطوح ژنی، اهدا اسپرم، پرورش جنین در رحم دیگران، سقط جنین قانونی و.. که هر کدام بحث های اخلاقی خاص خود را می طلبد. یکی از این موارد، حق سقط جنین قانونی برای مادر است. ماده واحده ی سقط جنین: سقط درمانی با تشخیص قطعی سه پزشک متخصص و تایید پزشکی قانونی، مبنی بر بیماری جنین که به علت عقب افتادگی یا ناقص الخلقه بودن موجب حرج مادر است یا بیماری مادر که با تهدید جانی مادر توام باشد قبل از ولوج روح با رضایت زن مجاز است و مجازات و مسوولیتی متوجه پزشک مباشر نیست. بر اساس این ماده واحده و با توجه به اصول اخلاق پزشکی، برای مادر حقوقی مترتب می شود که عبارت است از تشخیص بیماری ها و ناهنجاری های جنین قبل از ولوج روح (تا پایان 18 هفتگی حاملکی بر اساس LMP و تشخیص بیماری های تهدید کننده ی جان مادر در صورت ادامه ی حاملگی قبل از ولوج روح در جنین در صورت مراجعه ی مادر به پزشک. عدم تشخیص به موقع ناهنجاری های جنین و بیماری های جنین و مادر امکان اقدام به سقط قانونی را از مادر سلب می کند که اولا با اصل اخلاقی ارایه ی خدمات تشخیصی و درمانی مطلوب و سودمند به بیمار در تعارض است و موجب رنج و عذاب جسمی و روانی برای مادر می شود و ثانیا در صورت شکایت بیمار، موضوع از جنبه ی قصور پزشکی قابل پیگیری است. با عنایت به این اصل اخلاق پزشکی که پزشکان را ملزم به ارایه ی خدمات تشخیصی درمانی مناسب و سودمند و پیشگیری از بروز صدمه و ضرر به بیمار می کند و با عنایت به این که در صورت عدم تشخیص بیماری و ناهنجاری جنین یا بیماری مادر پیش از ولوج روح، امکان اقدام به سقط قانونی از مادر سلب می شود، در این صورت پزشک مسوولیت اخلاقی و قانونی خواهد داشت. آشنایی دقیق از قانون سقط جنین و آیین نامه ی اجرایی آن از نظر اخلاقی و قانونی برای پزشکان مفید و سودمند خواهد بود. 

اتخاذ بسیاری از تصمیمات در اخلاق پزشکی به ویژه در ملاحظات اخلاقی آغاز و پایان حیات به تعریف ما از انسان و جایگاه اخلاقی او بستگی دارد. برای شخص انگاشتن فردی از گونه ی انسانی ملاک های گوناگونی مطرح شده است، از جمله : زمان لقاح، لانه گزینی در رحم، تکامل سیستم حسی و عصبی، حرکت جنین در رحم مادر، تولد و آگاهی و خود آگاهی. بر همین اساس، زمان تبدیل موجود انسانی به شخص در دیدگاه های مختلف متفاوت است. در باور ادیان ابراهیمی انسان علاوه بر ابعاد جسمانی دارای جنبه های روحانی نیز است و با استناد به همین امر می توان شان اخلاقی او را تعریف کرد. در این دیدگاه شخص انگاری موجود انسانی هم زمان با روح دار شدن او معنا می یابد. اما روح و نحوه ی ولوج آن به بدن پدیده ای غیرمادی است. این سخن به معنای نفی تاثیر و ارتباط این پدیده یا تقارن آن با برخی آثار مادی و جسمانی در انسان نیست. پس، این احتمال وجود دارد که به جهت ارتباط تنگاتنگ روح با بدن، بتوان بروز تحولاتی در جسم را مشخص کرد که از طریق آن ها بتوان زمان ولوج روح را حدس زد یا چنین ادعا کرد که برای روح دار شدن جنین رسیدن به حد خاصی از تکامل جسمانی لازم است. در این راستا امکان طرح این پرسش فراهم می آید که گرچه رویکرد فقه اسلامی به مساله ی ولوج روح و تعیین زمان حدود 120 روزگی جنین برای وقوع چنین امری، رویکردی عملگرایانه و با توجه به اهمیت حیات انسان در دین اسلام است، اما آیا می توان پس از آن که جنین از لحاظ فیزیکی کامل شد او را برای پذیرش روح آماده دانست و از آن زمان او را شخص انسانی به حساب آورد و به تبع آن کلیه ی آثار و تبعات اخلاقی مترتب بر شخص را بر او وارد دانست؟

وجود مصالح و مفاسد واقعی در ورای قوانین فردی و اجتماعی اسلام، اصلی بنیادین در حوزه های مختلف احکام و اخلاق به حساب آمده و باوری است که در جغرافیای شریعت برتمام اوامر و نواهی سایه افکنده است. مصالح و ملاکات حقیقیه ای که گاه با آثار و کارکرد یک موضوع هم سو و همراه می شود.در این میان، مقوله ی ازدواج و تشکیل خانواده (از مرحله ی پیوند و تشکیل خانواده تا بارداری و تولید نسل) منشوری است که بخشی از اوامر و نواهی دینی را در خود جای داده و براساس تحقیقات به عمل آمده از آیات و روایات کارکردهای مختلفی چون «تکثیر نسل، ارضای غرایز به ویژه غریزه ی جنسی و آرامش روحی و روانی»را به دنبال دارد.اهمیت پیگیری نقش آرامش به عنوان یکی از نیاز های اصلی روحی و روانی در مرحله ی بارداری و رشد و تکامل جنین که یکی از مراحل حساس و نقش آفرین حیات مادی و معنوی انسان است، از آن روست که بنابر بررسی آیات و روایات، از سویی اساسی ترین کارکرد در فرایند بارداری به حساب آمده و از سوی دیگر تحقق صحیح و مطلوب کارکرد های دیگر همانند «تولید و تقدیم نسل صالح و سالم» در اولویت بعد از آن و حصول کامل و رضایت بخش آن ها مبتنی بر وجود آرامش روحی و روانی خواهد بود.تحقیق حاضر به دنبال اثبات نقش بنیادین آرامش در مرحله ی بارداری و حیات جنینی و ابتنای حصول دیگر کارکردها بر عنصر مهم مذکور از نگاه آیات و روایات است.

بررسی و تبیین صور مختلف حاکم بر استفاده از روش مادر جانشین در تولید فرزند و پاسخ به سوالات اصلی و فرعی متعدد و ایجاد پشتوانه ی نظری برای قراردادهایی از این دست از محورهای اصلی پژوهش در پژوهشگاه رویان و مراکز درمانی کشور است. آیا به لحاظ فقهی و حقوقی یک زن می تواند به نفع دیگری بارور شود و آیا انعقاد قرارداد بر آن و تعهد به حمل جنین و تسلیم نوزاد، در چارچوب قواعد عمومی قرارداد ها قابل توجیه، صحت و نفوذ است یا نه؟ و سوالات متعدد دیگری. جمع آوری مطالب به سبک کتابخانه ای و اسنادی و تدوین و توصیف متن، به شیوه ی فقهی و حقوقی، یعنی توصیفی و تحلیلی با رعایت شیوه ی مرسوم در فقه و شیوه ی عقلی مرسوم در حقوق خواهد بود.«باروری برای دیگری از روش های جدید پزشکی برای فرزند دار شدن زوجین نابارور است، منظور از باروری برای دیگری اهم از «پذیرش اسپرم زوج یک خانواده ی متقاضی یا تخمک بارور «رویان » زوجین متقاضی یا دو بیگانه و پرورش و حمل آن در رحم و تسلیم نوزاد به دنیا آمده به زوجین متقاضی است.». واژه ی باروری صرف بارداری و حمل نیست بلکه شامل تولید و نشو و نمای فرزند در رحم مادر جانشین به نفع دیگری نیز می شود. «قرارداد باروری برای دیگری»، هر نوع توافق و ترتیبات حقوقی است که ناظر به استخدام استفاده از رحم جانشین در خصوص حمل جنین توسط زن صاحب رحم و تسلیم نوزاد به متقاضیان است. « اعتبار » قرار دادی مذکور هم در معنای مشروعیت (جواز یا عدم جواز) و حمل صحت یا فساد آن قراردادها منظور است؛ چنان که در صورت معتبر بودن قراردادها نفوذ و لازم الاجرا بودن یا نبودن آن ها نیز به نوعی در مفهوم اعتبار ملحوظ است. به هر حال، تجویز و تحریم که مقتضای اصلی این نوع قراردادها (تعهد مادر جانشین بر حمل کودک به نفع زوجین متقاضی و تسلیم طفل به دنیا آمده به متعهد له) است، به جهاتی قابل دفاع است. استدلال های مربوط قادر به اثبات ممنوعیت تمامی صور و مصادیق استفاده از رحم جانشین نیستند، هم چنان که توان اثبات تجویز آن ها را ندارند.تجویز مطلق، نه شایسته است و نه قابل دفاع، ممنوعیت مطلق نیز چنین است. بنابراین، پیشنهاد این است که نظام حقوقی باید ظرفیت و انعطاف لازم را در خود ایجاد کند تا تحت شرایطی استفاده از رحم مادر جانشین مجاز شود، و گرنه ضایعات فراوانی برای خانواده های محروم از فرزند و جامعه پیش رو است. اساسا پذیرش فرزندخواندگی نیز پاسخی به این راز پنهان و آشکار انسان ها بوده است. بنا به فتاوی و استدلال های فقهی و حقوقی مربوط به جواز و عدم جواز جانشینی برای باروری، این مکان برای قانون گذار جمهوری اسلامی ایران است که در این خصوص تصمیم گیری کند.

در قرآن کریم یکی از طولانی ترین آیات آیه ی 282 سوره ی بقره است که به آیه ی دین یا تداین معروف است. در این آیه خداوند مومنان را مورد خطاب قرار می دهد و می فرماید: اگر در اثر معامله ای، دینی بر عهده ی شما قرار گرفت یا قرار شد دیگری به شما دینی را بپردازد آن را مکتوب کنید تا عوارض ناشی از گذشت زمان موجبات اختلاف را فراهم نکند. نویسندگان آیات احکام و فقها از این آیه احکام متعددی را استخراج کرده و اینک بخشی از آن ها به شکل مواد قانونی مورد تصویب مراجع قانون گذاری قرار گرفته است و لذا انعقاد قرارداد هم از نظر شرعی و هم عرفی از مسلمات و ضرورات است.اما در مورد تولد کودکان از طریق کمک های پزشکی، دهندگان جنین، گیرندگان جنین یا گامت و صاحبان رحم و مراکز درمانی در این پروسه تعهداتی را می پذیرند که به دلیل نو بودن موضوع نمی توان قراردادهای منعقد شده را جزء عقود معین دانست. مثلا دهندگان نمی توانند جنین را به عنوان یک مال تلقی کنند و از عقد بیع استفاده کنند یا صاحب رحم نمی تواند تحت عقد اجاره رحم خود را تا 9 ماه در اختیار پرورش و زایش جنین دیگری قرار دهد و...حال این مشکل مطرح می شود که خداوند در قرآن همه را تشویق به انعقاد قرارداد کرده است و اینک عقود معین نمی توانند همه ی تعهدات متقابل را پاسخگو باشند. لذا باید از طریق استفاده از ادله ی عام مانند ادوفوابالعقود و علت های ذکر شده در روایات و آیات یا علت های استنباط شده از کتاب و سنت و قواعد عام مانند قاعده ی لاضرر مدل های خاصی را تعریف کرد که این کار مهم که علاوه بر حقوق طرفین قرارداد حقوق کودکان تولدیافته نیز مطرح می شود به نحو دقیق جامه ی عمل بپوشد.بدیهی است در صورت فقدان چنین قراردادهایی که در اصطلاح فقهی به عقود غیرمعین معروفند، مشکلات ناشی از عدم مرزبندی حقوق طرف های مساله موجب خواهد شد که مراجع ذی ربط از صدور مجوزهای لازم خودداری کنند و بر اساس قاعده ی لاضرر در صورت تحمیل زیان به افراد درگیر؛ عمل حرامی شکل بگیرد. مثلا اگر تعهدات صاحب رحم در دوران بارداری و عدم امکان انصراف در حین بارداری در قرارداد، ذکر نشود و صاحب رحم بتواند در حین اجرا منصرف بشود، علاوه بر حرمت قتل نفس موجب تحمیل ضرر به صاحبان جنین خواهد بود یا اگر مراجع قانونی نتوانند براساس آیین نامه های اجرایی تکلیف صدور شناسنامه را معلوم کنند، فرزندی متولد خواهد شد بدون وابستگی هویتی به صاحبان جنین و نظایر این ها. 

پیشرفت‏های تازه در روش های کمک‏باروری، انتخاب جنسیت جنین را پیش از بارداری عملی ساخته است. با این حال، پذیرش همه ی افراد متقاضی نه ممکن است و نه به مصلحت: بر پذیرش بی‏قید و شرط متقاضیان، پاره‏ای محذورات اخلاقی و حقوقی استوار است؛ از جمله به هم ریختن تناسب جمعیتی و مختل کردن روند عادی تولید مثل. با بررسی ایرادات و دفاعیاتی که پیرامون انتخاب جنسیت طرح شده، می توان شرایطی برای اجرای شایسته ی آن در نظر گرفت که به شرح زیر پیشنهاد می‏شود: 1- فرایند انتخاب جنسیت، فقط برای افراد متاهل و دارای ثبات خانوادگی مجاز است. بنابراین، جواز استفاده از این شیوه، باید منحصر به زوجین دایم و نه موقت باشد.2- انتخاب جنسیت، تنها برای «تعدیل خانوادگی» (family balancing) مجاز است. خانواده ی نیازمند تعدیل، خانواده‏ای است که در آن فرزندان از نظر تنوع جنسیتی، «تک‏جنسیتی» هستند. پس اگر از هر دو جنسیت دست‏کم یک فرزند در خانواده وجود داشته باشد، انتخاب جنسیت مجاز نیست. ملاک بررسی این وضعیت، لحظه ی تقاضاست.3- به شرطی می توان از انتخاب جنسیت استفاده کرد که والدین دست‎کم دو فرزند از یک جنسیت داشته باشند و برای تولد سومین فرزند خود، متقاضی جنسیت متفاوتی باشند. با وجود این، اگر تصمیم قاطع والدین داشتن تنها دو فرزند باشد، برای تولد دومین فرزند خویش نیز مجاز به انتخاب جنسیت خواهند بود. احراز این تصمیم، نیازمند برگزاری مشاوره‏های دقیق و همه‏جانبه است.هم چنین، زوجین نابارور به دلیل وضع ویژه ی خویش، می توانند جنسیت دومین فرزند خویش را انتخاب کنند. اما در هر صورت، انتخاب جنسیت نخستین فرزند مجاز نیست.4- انتخاب جنسیت تنها برای یک مرتبه ی موفقیت‏آمیز مجاز است. اما اگر فرزندی که با استفاده از این شیوه متولد شده است، در لحظه ی تقاضای مجدد در قید حیات نباشد، استفاده ی مجدد جایز خواهد بود.5- معیار مجاز بودن اشخاص، «وضعیت خانوادگی» آنان در «زمان تقاضا» است. پس: الف: اگر کسی در زندگی خانوادگی سابق خویش دارای فرزندانی با جنسیت‏های متفاوت شده است و سپس بر اثر فوت یا جدایی از همسر، اقدام به تشکیل خانواده ی جدیدی کرده است، این امر مانعی برای جواز او به انتخاب جنسیت نخواهد بود، اگر در زندگی مجدد خود حایز شرایط چنین اقدامی باشد. ب: اگر در زندگی خانوادگی پیشین، جنسیت فرزندان او متعادل و متوازن نبوده‏ است، این امر دلیلی بر جواز او به انتخاب جنسیت در خانواده ی جدید نیست، اگر در زندگی جدید فرزندان او متوازن هستند.6- مرکز موسسه ی درمان ناباروری، التزامی به پذیرش درخواست متقاضیان ندارد. پذیرش این درخواست، منوط به وجود شرایط مقرر و نیز حفظ تناسب جمعیتی و جنسیتی کشور خواهد بود؛ از جمله تناسب میان تعداد فرزندان ذکور و اناث تولید شده از طریق انتخاب جنسیت در جامعه. به منظور تشخیص این مهم، باید مراکز اطلاعاتی و آماری تخصصی تشکیل و اولویت‎هایی تعیین شود. 

حمل جایگزین ساده به عنوان یک روش کمک باروری مدتی است در کشور ما مورد استفاده قرار می گیرد و مراکز درمان ناباروری چندی است هر یک به صلاحدید خود به نحوی این فرایند را هدایت و اجرا می کنند. قانون نیز به روال همیشگی اش در برابر توسعه ی شتاب آلود پزشکی، کم تحرک و کند می نماید. ناگزیر قرارداد باید خلا موجود را پر کند. نخستین پرسش ها در خصوص چند و چون قرارداد، پیرامون سه محور طرح می شود: این قرارداد چه نام دارد؟ این عقد را در کدام دسته و رسته می توان طبقه بندی کرد؟ چه کسانی در انعقاد این پیمان نقش دارند؟ پاسخ به این سه پرسش را که به ترتیب به عنوان ماهیت و طرف های قرارداد حمل جایگزین می پردازد، می توان در بخش نخست این مقاله دریافت.پس از آگاهی از عنوان مناسب، ماهیت و طرف های قرارداد حمل جایگزین، باید به بررسی اصلی ترین مفاد آن - که همان تعهدات متقابل طرف های عقد است- پرداخت. سر آن نیست تا اهمیت قانون در روابط اجتماعی خرد شمرده شود. اما بی حکمت نبوده که گفته اند قرارداد، قانون رابطه ی طرف های عقد است. این جایگاه هنگامی که در موضوعی با فقدان مقررات موضوعه مواجهیم بس رفیع و یگانه می شود. حمل جایگزین نیز از آن دسته موضوعات است. این نوشته قصد دارد در بخش دوم، با در نظر گرفتن ویژگی های فرایند حمل جایگزین و اوضاع و احوال خاص جامعه ی ایرانی و با استفاده از منابع و نمونه های خارجی، تصویری نسبتا جامع از تعهدات متقابل حامل و والدین ژنتیک را که ضرورت دارد در قرارداد منعکس شود، به دست دهد. 

1) طول مدت نگه داری جنین: از نظر علمی طول مدت خاصی برای نگه داری جنین در حالت منجمد تعیین نشده است. در گزارشی که بتازگی منتشر شده جنینی پس از 20 سال از حالت انجماد درآمده و منجر به نوزادی سالم شده است. اما به دلیل نیاز به تجهیزات، فضا و نیروی انسانی، هیچ مرکزی نمی تواند جنین ها را برای مدت بسیار طولانی نگه داری کند. هم چنین موارد استفاده از این جنین ها نیز به مرور زمان کاهش می یابد. طول مدت این قرارداد تابع قانون گذاری است. در ایران قانون یا دستورالعمل مدونی به طور کشوری در این رابطه وجود نداشته و هر مرکز درمانی بر اساس قوانین داخلی خود عمل می نماید. اما لازم است که طول این مدت بر اساس اصول اخلاقی هم باشد. به عنوان مثال شایسته نیست که مرکزی طول دوره ی نگه داری خود را دو سال بگذارد، زیرا اخلاقی نیست که فردی که فرزند اولش هنوز به دو سال نرسیده باشد، وادار به به دنیا آوردن فرزند دوم شود یا آنقدر طول مدت بلند باشد تا زمان انتقال جنین سن مادر آنقدر بالا باشد که عوارض بارداری و زایمان برای وی خظر ساز شود. 2) سرنوشت جنین پس از فسخ قرارداد: دوره ی نگه داری جنین منجمد در روزی به اتمام می رسد. یا به علل دیگر از جمله خواست والدین یا عدم پرداخت هزینه های نگه داری، قرارداد نگه داری جنین منجمد فسخ می شود. حال باید برای سرنوشت این جنین ها تصمیم گرفت. این جنین ها سه سرنوشت را می توانند داشته باشند: استفاده در تحقیقات، می توان از این جنین ها در تحقیقات سلول های بنیادی، ژنتیک و جنین شناسی استفاده نمود؛ استفاده در آموزش جنین شناسان، که در آینده وظایفی در حیطه ی درمانی مانند سوراخ کردن دیواره جنین با لیزر (هچ کردن) یا بیوپسی جنین را انجام خواهند داد؛ اهدا به زوج نابارور دیگر، در عده ای از زوج های نابارور برای فرزند دار شدن روش دیگری بجز اهدای جنین وجود ندارد. بنابراین، استفاده درمانی این جنین ها می تواند اهدای به غیر باشد. قانون اهدای جنین نیز در سال 1382 به تصویب رسید و دستورالعمل آن در سال 1384 به مراکز ابلاغ گردید. هرچند به عقیده بسیاری این قانون نارسایی های بسیاری دارد و از بین بردن جنین ها: اگر صاحبان جنین های آزمایشگاهی اجازه استفاده در تحقیق یا اهدا به زوج نابارور دیگر را ندهند، به ناچار باید این جنین ها را از بین برد. 3) باروری پس از مرگ: بارها اتفاق می افتد که در حالی که زوج نابارور جنین های متعددی در تانک های نیتروژن مایع به حالت منجمد دارند و منتظر استفاده از آن ها برای خود هستند، ناگهان یکی از زوج یا زوجه از دنیا می رود و فرد باقی مانده برای فرزند دار شدن از جنین های خود مراجعه می کند. این اتفاق بیش تر در موارد فوت شوهر پدید می آید و مسایل احساسی مثل نیاز به داشتن یادگاری از متوفی برای والدین متوفی یا همسر وی و هم چنین مسایلی مثل ارث و میراث باعث این درخواست می شود. اما این نوع باروری از دیدگاه حقوق و اخلاق دارای مسایل و سوالات جدی است که تا زمان حل شدن آن ها نمی توان این روش را جایز دانست هرچند فتاوی روشنی وجود دارد که استفاده از این روش ها را مجاز می داند. 4) مالکیت جنین: هرچند مالیت جنین مورد توافق کامل نیست و نیز شخصیت جنین آزمایشگاهی نیز مورد مناقشه است، موضوع مهم تر اکنون این است که چه کسی می تواند برای جنین تصمیم بگیرد؟ آیا زوج به تنهایی، زوجه به تنهایی و آیا هردو به اتفاق می توانند این تصمیم را بگیرند. آیا امکان ارایه وکالت به دیگری وجود دارد؟ این مسایل وقتی پیچیده تر می شود که زندگی این زوج دستخوش مسایل دیگری نیز مانند اختلاف بین زن و شوهر یا طلاق شوند. در بسیاری از موارد به محض طلاق یکی از زوجین مراجعه کرده و درخواست از بین بردن سریع جنین ها را مطرح می کنند. 5) ازدواج مجدد شوهر: بر اساس قوانین اسلام و ایران چند همسری برای مرد جایز دانسته شده است. آیا شوهر می تواند از جنین های همسر اول برای حاملگی همسر دوم استفاده نماید؟ حال اصل مساله و وجود رضایت همسر اول هر دو مطرح می شود. 6) استفاده از جنین آزمایشگاهی جهت درمان ناباروری: ممکن است از زمان اقدام برای انجماد جنین تا زمان اقدام برای انتقال جنین مدت زمانی طول بکشد. لذا همواره برای استفاده از جنین ها به نظر نیاز به بررسی مجدد زوجین و ارایه ی رضایت نامه مجدد از هر دو زوجین است. 7) روشن بودن تعهدات اطراف قرارداد: تعهدات مرکز درمانی مانند بیمه کردن جنین ها در مقابل بلایای طبیعی، روشن بودن احتمال مرگ جنین ها پس از یخگشایی و عدم تعهد مرکز برای انتقال جنین ها تحت هر شرایطی و تعهدات زوجین درخواست کننده مانند پرداخت به موقع هزینه ها باید روشن و آشکار باشد. تکلیف مسوولیت مدنی مرکز در قبال نگه داری از جنین ها باید روشن شود. 

قانون سقط درمانی سال 1384 به صورت ماده واحده تصویب شد. در متن ماده واحده آمده است: « سقط درمانی با تشخیص قطعی سه پزشک متخصص و تایید پزشکی قانونی مبنی بر بیماری جنین که به علت عقب افتادگی یا ناقص الخلقه بودن موجب حرج مادر است یا بیماری مادر که با تهدید جانی مادر توام باشد قبل از ولوج روح (چهارماه) با رضایت زن مجاز است و مجازات و مسوولیتی متوجه پزشک مباشر نخواهد بود.» قید ولوج روح و ممنوعیت سقط درمانی پس از این زمان این سوال را پدید می آورد که اگر جان مادر در خطر قرار گیرد و جنین سنی بیش از 120 روز داشته باشد آیا نمی توان مجوز سقط جنین صادر کرد؟ براساس گزارش سقط جنین که توسط سازمان بهداشت جهانی منتشر شده است هیچ کشوری وجود ندارد که در شرایط تهدید خطر جانی برای مادر، سقط را نپذیرد. در این مقاله ما لزوم قید ولوج روح را برای سقط درمانی، در شرایط خطر جانی برای مادر، به بحث گذارده ایم.  بعد از چهارماهگی و حلول روح مطابق نظر همه ی علما (آیات بهجت، صانعی، زنجانی، تبریزی، فاضل لنکرانی، مکارم شیرازی و موسوی اردبیلی) به جز آیت الله تبریزی و موسوی اردبیلی، به هیچ وجه اسقاط جنین جایز نیست.حضرات آیات تبریزی و موسوی اردبیلی قایلند که در صورت خطر جانی برای مادر، اسقاط جنین حتی بعد از دمیده شدن روح نیز بلا اشکال است. همین طور آیت الله خامنه ای سقط جنین پس از چهارماهگی را در صورت خطر مرگ هر دوی مادر و  جنین و با امکان نجات مادر، جایز می دانند. علت این اختلاف نظر را می توان از فحوای کلام امام خمینی استنباط کرد که فرمودند: بعد از دمیدن روح در جنین، حفظ جان یکی بر دیگری ارجحیتی ندارد و اگر علم به تلف شدن هر دو باشد و تنها امکان حفظ یکی از آن هاست، مورد باید با قرعه مشخص  شود. در شرایط سقط درمانی که جان مادر در خطر است، نه امکان حفظ هر دو موجود است و نه انتخابی در کار است، چون حیات جنین، متوقف بر بقای مادر است و اگر جنین را انتخاب کنیم نمی توانیم جانش را حفظ کنیم. بنابراین، هرچند ترجیحی بین زندگی مادر و جنین نباشد، تنها امکان حفظ زندگی مادر هست  و در چنین شرایطی حفظ جان مادر بهتر از مرگ هردو است. اگر جنین در موقعیتی باشد که بتواند پس از مرگ مادر زنده بماند و به اصطلاح قابلیت زندگی را داشته باشد (Variable)  نیز، ختم بارداری  زندگی را به هر دو می بخشد و منعی ندارد. لذا به نظر می رسد که مطرح کردن ولوج روح و چهارماهگی در فرض وجود  خطر جانی برای مادر،  لزومی ندارد و اکثر قریب به اتفاق مکاتب و مذاهب دنیا در چنین شرایطی سقط را می پذیرند بدون این که سن جنین مطرح باشد. 

آموزش جنسی به معنای ارایه ی دانش و مهارت های لازم برای اخذ تصمیمات آگاهانه، مسوولانه و سالم در خصوص مسایل جنسی است. اهمیت برنامه های آموزش جنسی با توجه به دسترسی آسان به منابع اطلاعاتی که گاهی غلط هستند، تغییر در شکل زندگی و خطراتی مانند ایدز، خشونت های جنسی و بارداری های ناخواسته که نه تنها جوانان بلکه خانواده ها و جوامع را تهدید می کند بر کسی پوشیده نیست. اما بر سر نحوه ی ارایه و محتوای این آموزش ها همواره بحث های جدی وجود داشته است. یک نگرانی عمده در این مورد تاثیر این آموزش ها بر رفتارهای جنسی، سلامت افراد و جامعه و نیز ترویج فعالیت جنسی خارج از عرف در جامعه و به خصوص میان جوانان است اما شواهد علمی تایید می کنند که نبود اطلاعات مناسب با احتمال بیش تر شروع فعالیت های جنسی پیش از ازدواج و در سن کمتر و با شرکای جنسی بیش تر همراه بوده و بسیاری از این افراد در معرض خطراتی هم چون سوء استفاده جنسی، بارداری ناخواسته یا ابتلاء به بیماری های منتقله به روش جنسی هستند. اما سوال اساسی که در این جا مطرح می شود این است که پرده پوشی در این موارد قادر به حفظ جامعه خواهد بود؟ اگر دانستن و اطلاعات مناسب به منظور حفظ سلامت جنسی را از جمله حقوق مرتبط با سلامت در افراد جامعه بدانیم، آیا از نظر اخلاقی مجاز هستیم افراد و به خصوص جوانان را از اطلاعات و توانایی هایی که برای سلامت حال و آینده ی آن ها ضروری است محروم کنیم؟ و بالاخره آیا عدم آموزش توسط مجاری قانونی و علمی به معنای عدم جست وجوی اطلاعات و کسب این اطلاعات از منابعی که هیچ کنترلی بر آن ها وجود ندارد است؟ 

سلامت جنسی از موضوعات بسیار مهم بهداشت باروری است که توجه یا عدم توجه به آن، تاثیرات مهمی در جنبه های مختلف زندگی هر فرد و نهایتا سلامت خانواده خواهد داشت. محدودیت های خاص فرهنگی از یک سو و راه های اطلاع رسانی نه چندان مناسب از سوی دیگر، موجب انتقال ناقص یا حتی نادرست بسیاری از موضوعات مربوط به مسایل جنسی و ایجاد باروهای غلط بین مردم شده است.از سوی دیگر، مشکلات جنسی معمولا با نوعی خجالت برای افراد همراه است و در نتیجه صحبت کردن درباره ی آن هم برای بیمار و هم برای پزشک آسان نیست. بیماران معمولا تا زمانی که نتوانند ارتباط مناسبی با پزشک یا سایر اعضای تیم درمان برقرار کنند به این مشکل اشاره نمی کنند. هم چنین، آنان جز با پرسیدن سوالات خاص، داوطلب پاسخگویی نمی شوند. آنچه مسلم است پزشکانی که چنین سوالاتی را به طور معمول در گرفتن تاریخچه از بیمار مطرح می کنند دو برابر بیش از پزشکانی که منتظر اشاره ی بیمار هستند، مشکلات جنسی را تشخیص می دهند.گاهی نیز ممکن است روش ارتباط جنسی بین زوجین غیر مفید بوده و باعث مهار برانگیختگی همسر شود یا توقعات جنسی افراد ممکن است غیر واقعی باشند. بحث و چالش در مورد اسطوره های جنسی نادرست در این گونه موارد می تواند مفید باشد. هر چند چنین افسانه هایی به هر دو جنس زن و مرد ارتباط می یابد اما عمدتا در زن ها بیش تر دیده می شود. باورهایی هم چون این که زن ها باید منتظر باشند تا مردها رابطه ی جنسی را شروع کنند و اگر زنی آغاز کننده ی رابطه باشد حیثیت و عفت اخلاقی خود را حفظ نکرده است یا اگر زنی به ارگاسم نمی رسد باید آن را تقلید نماید یا این که طلب رابطه ی جنسی موجب لوث شدن آن می شود و یک رابطه ی جنسی درست باید خود به خودی شکل بگیرد و ترجیحا هر دو نفر در یک زمان به ارگاسم برسند و خیلی باورهای دیگر که اساسا نادرست بوده و تصحیح آن ها در قالب رابطه ی درمانگر و مراجع می تواند بخش زیادی از این باورها را اصلاح و مفهوم جدیدی از اخلاق در ارتباط جنسی بین زوجین را ترسیم کرد. شرح کامل این اسطوره های نادرست جنسی در متن کامل مقاله مورد بحث قرار گرفته است. هدف از طرح این موضوع نیز تاکید به این باورها در روند درمان مراجعان است که تنها با پرس و جو و اخذ شرح حال دقیق جنسی از سوی پزشک درمانگر قابل بازیابی و اصلاح است. 

مطالعات متعددی در جهان نشان داده‌اند که خشونت‌های وابسته به جنسیت می‌توانند به عواقب جدی منجر شوند. علی‌رغم اهمیت موضوع، پرداختن به آن در حوزه‌های پژوهشی، آموزشی، سیاست‌گذاری و ارایه‌ی خدمات کماکان تابو تلقی می‌شود و جایگاهی مناسب ندارد. مصادیق خشونت علیه زنان بسیار است، ولی در حوزه‌ی سلامت جنسی و باروری موارد زیر از اهمیت بیش‌تری برخوردار هستند: هرگونه فعالیت جنسی بدون رضایت طرف مقابل از جمله تجاوز جنسی، اقدام به قصد تجاوز، هرگونه فعالیت جنسی با تهدید و اجبار خشونت در محدوده‌ی خانوادگی یا فامیلی در انواع فیزیکی، روحی - روانی و اقتصادی سوء استفاده یا آزار و اذیت روحی - روانی وابسته به جنسیت ختنه یا سایر آسیب‌های فیزیکی به‌دستگاه تناسلی دختران سقط‌های انتخابی بر حسب جنسیت جنین متاسفانه، این خشونت‌ها موجب عوارض جسمی (تا حد مرگ)، روانی (تا حد اقدام به خودکشی) و اجتماعی (از جمله از دست دادن منزلت و موقعیت اجتماعی به‌ویژه در کشورهای در حال توسعه) شدیدی می‌شوند و اگرچه می‌توانند هر دو جنس را گرفتار کنند ولی سهم عمده‌ی این آسیب‌ها را جامعه‌ی زنان متحمل می‌شوند. به‌نظر می‌رسد لازم است در سطوح مختلف پیشگیری، با مدد گرفتن از متخصصان و کارشناسان مربوطه، برای جلوگیری از بروز این موارد و هم‌چنین ارایه‌ی خدمات سلامت و تامین حمایت اجتماعی برای قربانیان، اقدامات جدی انجام پذیرد. اگر حقایق زیر را بپذیریم، خود گام بزرگی است: خشونت جنسی در همه‌ی جوامع کمابیش وجود دارد، اگرچه اغلب موارد آن گزارش نمی شوند. اغلب اوقات راه‌هایی برای کاهش و کنترل آن‌ها وجود دارند. باید برای رسیدگی و پیگیری موارد آن و حمایت از قربانیان این حوادث راه‌کار قاطع و مشخص وجود داشته باشد.

از دیرباز در فرهنگ ایرانی - اسلامی این سرزمین به گونه ای آموزش دیده ایم که باور کرده ایم زندگی اخلاقی شیوه ای از زندگی و معیشت است که نخست، سعادت واقعی آدمی در آن شیوه است و دوم، برای دست یافتن به آن باید از بسیاری لذت ها و کامجویی ها، از جمله لذت جنسی، چشم پوشید و برای رسیدن به عاقبت نیکو چاره ای جز دوری از متاع دنیوی نیست. در میان معلمان معنوی همواره این بانگ با صدایی بلند به گوش رسیده است که هر که از تن بگذرد جانش دهند و هر که جان را باخت جانانش دهند. به همین منظور قصه ی آزار تن و زندگی زاهدانه و ریاضت کشی های بسیار سخت، از آن حکایت هایی است که سر رشته ی بلندی دارد و به گذشته های دور باز می گردد. این که این تعارض و تضاد بین زندگی اخلاقی و کامجویی از کجا سرچشمه می گیرد و این که آیا با آموزه های دینی و قرآنی در تناسب است یا تعارض، بحثی است مفصل. اما آنچه بسیار مهم است، این است که چنین آموزه ای و تلقین نهایت دوری، بین سعادت اخروی و لذت های نفسانی، چیزی جز فراهم کردن برخی بیماری های روانی، تمایلات افراطی و خشن به مسایل جنسی، عدم برقراری مناسبات سالم اخلاقی و رفتاری با جنس مخالف و کاهش جاذبه های هنری و عاطفی در میان بسیاری از مردان و زنان مسلمان نداشته است. بر این نگره هم چنان اصرار ورزیده می شود و این پافشاری سبب بروز مشکلات فراوانی در حوزه ی ارتباطات جنسی شده است. به نظر نگارنده، چه به لحاظ متون مقدس دینی، یعنی قرآن کریم و آن چه از پیامبر گرامی اسلام و نیز ایمه ی معصومین به یادگار مانده است و چه به لحاظ تحقیقات علمی و یافته های علوم بشری، به ویژه روان شناسی تمایلات جنسی، نمی توان و نباید باور کرد که بین برگزیدن زندگی اخلاقی و تامین لذت های مشروع دنیوی و جنسی تعارضی موجود است که بر عکس، آدمی در صورت سرکوب خواهش های طبیعی و مشروع انسانی، نه تنها از سعادت اخروی باز خواهد ماند که از قضا، در زندگی دنیوی نیز گرفتار مشکلات روحی و اخلاقی پیچیده ای خواهد شد. آنچه در این نوشته ی مختصر، به تعریف و تلقی ما از زندگی اخلاقی، بحث از مفهوم عشق و تمایلات جنسی، تلاش برای اثبات عدم تعارض زندگی معنوی و اخلاقی با نوعی از مفهوم عشق زمینی و نیز آثار سازنده ی بهره جویی مناسب و عقلانی از لذت های دنیوی در پرورش شخصیت آدمی خواهیم پرداخت. 

از زمان تولد اولین نوزاد ناشی از درمان به روش کمک باروری در سال 1978 تا امروز که برخی از کشورها متولدان ناشی از ART را تا پنج درصد تولدها اعلام می کنند، همواره استفاده از این فناوری ها با چالش های اخلاقی و حقوقی مواجه بوده ؛ به طوری که هر نوآوری در عرصه ی این روش های درمانی، حداقل با یک مساله ی جدید اخلاقی قرین بوده است. عوارض تکرار تحریک تخمک گذاری، سندرم تحریک بیش از حد تخمدان، تزریق اسپرم به تعداد زیادی تخمک و عوارض مادری و جنینی، عدم قبول ناباروری و اصرار بر درمان، عدم پذیرش مشکلات، نداشتن فرزند به ویژه ترس از سست شدن بنیان خانواده در فرض ازدواج مجدد و... همگی واجد آثاری هستند که دولت باید در مقام تدوین مقررات و به قصد رعایت حداکثر صلاح و صرفه ی فرزندان حاصل از درمان و صیانت از حقوق بنیادین شهروندان مورد توجه قرار دهد. لذا کشورها و فرهنگ های مختلف، محدودیت هایی برای دسترسی به درمان ناباروری یا بعضی از روش های آن را در نظر گرفته اند. از جمله ی این محدودیت ها باید به عدم نتیجه بخشی درمان اشاره شود. هرگاه گروه پزشکی به عدم نتیجه بخشی درمان اطمینان داشته باشد نباید صرفا بر اساس درخواست و اصرار بیمار به درمان بیهوده مبادرت ورزند. گرچه درخواست انجام درمان حق بیمار است و اصل خودآیینی بیمار نیز بر آن موید، ولی اصل تعهد پزشک به زیان نرساندن به بیمار نیز با همان قوت رخ می نمایاند. پزشک در اعمال درمان باید بر علم پزشکی تکیه و مبتنی بر دانش اقدام کند؛ از این رو، اصرار و خواست بیمار نمی تواند به عنوان تنها دلیل اعمال حرفه ی پزشکی قلمداد شود. البته در این خصوص درمان ناباروری خصوصیتی ندارد و این امر باید در تمام انواع درمان های پزشکی مورد توجه قرار گیرد. از مصادیق بارز درمان بیهوده ی ناباروری می توان به تداوم چرخه های درمانی در سن بالا و به درخواست خود آنان اشاره کرد. در محدودیت سنی در دسترس به درمان لقاح خارج رحمی بحث های زیادی در جریان است. علی رغم آن که علم پزشکی شاید تحت شرایطی بتواند در باردار ساختن یک بانوی 60 ساله نیز موفق باشد، میزان جلوه معقول و منطقی دست یازیدن به این عمل نیز باید مورد توجه قرار گیرد. در انگلستان مادری که در 57 سالگی فرزند ناشی از IVF را به دنیا آورده، در سن 60 سالگی همیشه نگران است که زمان زیادی برای بودن با فرزندش باقی نمانده است. به این ترتیب باید مقرراتی در این خصوص وضع شود و در آن جواز یا ممنوعیت درمان در زنان و مردان مسنی که اولا نتیجه بخشی درمان در آن ها به شدت ناممکن جلوه نموده و دوم آن که در هر حال خطر قابل توجهی در اثر درمان چه موفق و چه ناموفق آن ها را تهدید می کند معلوم و معین شود. 

پیشرفت دانش و تکنولوژی در عصر حاضر تاثیر فزاینده ای بر درمان ناباروری گذاشته است، به طوری که امروزه، عمده ی بیماران مبتلا به ناباروری با به کارگیری این روش ها درمان پذیر هستند. روش های درمان ناباروری را می توان به دو دسته ی بزرگ «روش های درمانی بدون مداخله ی شخص ثالث» و «روش های درمانی با مداخله ی شخص ثالث» تقسیم بندی کرد. درمان بدون مداخله ی شخص ثالث به معنای استفاده از روش هایی است که در آن برای درمان صرفا از اجزای سلولی یا بدنی زوجین متقاضی استفاده می شود و نیاز به مداخله ی شخص دیگری در فرایند درمان نیست، مانند لقاح خارج رحمی (IVF)، IUI، ZIFT و GIFT. حال آن که در روش های درمانی با مداخله ی شخص ثالث، زوجین متقاضی درمان باید از اجزای سلولی یا بدنی فرد یا افراد دیگر بهره مند شوند. اهدای جنین، اهدای گامت (اسپرم یا تخمک) و رحم جایگزین از این دسته اند. از آن جا که وظیفه ی پدر و مادر در ایجاد محیط امن برای پرورش فرزند یک اصل اخلاقی است، توجه به سلامت جسمی، روانی، توان اقتصادی زوجین و استحکام نهاد خانواده را می توان از لوازم آن به حساب آورد. بر این اساس، ضروری است برای جلوگیری از مشکلات احتمالی آتی و برقراری تناسب میان خواست زوجین متقاضی درمان و مصلحت نوزاد به دنیا آمده، حدود استفاده از این روش ها با دقت بیش تری بررسی شود. در این مقاله، تلاش می شود اهم محدودیت های اخلاقی در ارایه ی خدمات ناباروری به متقاضیان درمان ناباروری با یا بدون مداخله ی شخص ثالث برشمرده شود. زوجینی که دارای حدی از سلامت جسمی نیستند که توان پرورش کودک را داشته باشند، اخلاقا نمی توانند خدمات درمان ناباروری را دریافت کنند. بیماری های ناتوان کننده ی جسمی و معلولیت های شدید مانند «اسکلروز مولتیپل» و «بدخیمی ها با بقای کوتاه مدت بیمار» را می توان در این دسته گنجاند. علاوه بر این، سن والدین، به خصوص مادر، از مسایل حایز اهمیت در ارایه ی خدمات درمان ناباروری است. سازمان بهداشت جهانی حداکثر سن مادران را برای فرزنددار شدن 49 سالگی توصیه کرده است. بر این اساس، می توان ادعا کرد پدر و مادری که در آستانه ی میان سالی در اندیشه ی فرزنددار شدن هستند، احتمالا توان کافی برای ایفای نقش پدر و مادری را ندارند. این خود دلالتی اخلاقی بر محدودیت ارایه ی خدمات به برخی متقاضیان درمان دارد. اختلالات عمده ی روانی و وابستگی زوجین به مواد از دیگر محدودیت های مهم برای متقاضیان فرزند است. اگر در ارزیابی های پیش از آغاز درمان، وجود یک اختلال عمده ی روانی از قبیل «اسکیزوفرنی»، «اسکیزوافکتیو» یا «اختلال هذیانی» در یکی از زوجین ثابت شود یا یکی از آنان مبتلا به اختلالات شخصیت هم چون اختلال شخصیت مرزی یا ضد اجتماعی باشد (این گونه افراد عمدتا دچار وابستگی یا سوء مصرف مواد مخدر و محرک نیز هستند)، صلاحیت اخلاقی لازم را برای فرزند دار شدن از دست خواهند داد، هرچند خود این حق را برای خود قایل باشند که صاحب فرزند شوند. از لحاظ حقوقی، نمی توان محجوران را از فرزندآوری منع کرد اما در موارد درمانی، توجه جدی به مصلحت طفل یا اطفال حاصل از درمان را نباید از نظر دور داشت. افزون براین، استفاده از روش های درمانی با مداخله ی شخص ثالث، درست به دلیل دخالت شخص ثالث در روند درمان، می تواند ابهاماتی را در ایفای نقش پدری و مادری برای متقاضیان ایجاد کند. به همین دلیل، افزون بر مسایل پیش گفته محدودیت های اخلاقی بیش تری را در این خصوص باید مدنظر قرار داد.  تولد و پرورش کودک در نهاد خانواده از محدودیت های اخلاقی مهم در درمان ناباروری با مداخله ی شخص ثالث است. بی شک، زوجینی که رابطه ی آن ها متزلزل و در آستانه ی فروپاشی است، شرایط اخلاقی مناسب برای پرورش فرزند حاصل از درمان خود را ندارند. از دیگر لوازم مهم تقویت نهاد خانواده و ایجاد آرامش برای کودک رعایت اصل «محرمانگی» است. کودکی که از ابتدا با واهمه ی شناخت پدر و مادر بیولوژیک خود زندگی کند، ممکن است هیچ گاه نسبت به والدینی که او را پرورش داده اند، اطمینان پیدا نکند. از این رو، رعایت محرمانگی یک حد اخلاقی مهم در درمان ناباروری است. علاوه بر این، از آنجا که استفاده از روش درمان با مداخله ی شخص ثالث تنها در مواقع ضروری توصیه می شود. می توان با توجه به تعداد فرزندان موجود در خانواده، درمان متقاضیان دارای فرزند را محدود کرد چراکه به نظر می رسد با وجود فرزندان در خانواده، نیاز به فرزند دار شدن به کمک روش های درمانی پرهزینه، از میان می رود و می توان امکانات موجود را در موارد فوری تر برای دیگر متقاضیان به کار گرفت.  منع ارایه ی خدمات درمان ناباروری به متقاضیان با اختلالات جنسیتی، اعم از دوجنسیتی حقیقی و دوجنسیتی کاذب نیز از دیگر مسایل حایز اهمیت در حوزه ی سلامت جسمی متقاضیان این روش هاست، چرا که در این موارد، کودک به دنیاآمده از یک خانواده ی متعارف برخوردار نخواهد بود، ضمن آن که بسیاری از اختلالات جنسیتی، به ویژه اختلالات هویت جنسی، امکان زندگی متعارف را در جامعه از مبتلایان سلب یا دست کم محدودیت شدیدی بر آنان اعمال می کند که این محدودیت به ناچار بر کودک نیز تحمیل خواهد شد. بنابراین، با توجه به مسایل پیش گفته، هر کدام از موانع موجود می تواند بنا بر دلایل و مبانی اخلاقی یک محدودیت اخلاقی به شمار آید. توجه به این محدودیت ها می تواند از مخاطرات احتمالی که ممکن است زندگی کودک را دچار مشکلاتی جدی کنند، جلوگیری کند. بر این اساس، لازم است محدودیت های اخلاقی ذکر شده در بالا در مراکز درمانی رعایت شده و در صورت ضرورت، در تدوین کدهای اخلاقی و نیز مقررات ناظر بر درمان ناباوری مورد توجه قرار گیرد. 

مراقبت های سلامتی اولیه (PHC) برای بیش از سه دهه به عنوان یک استراتژی جهانی برای حصول اطمینان از تامین سلامت برای همه ی مردم اعلام شده است. در طی سالیان اخیر، علی رغم توجه به مباحث اخلاق زیستی کم تر به موضوعات اخلاقی، حیطه ها و پیامدهای آن ها در سطح اجتماعی و سلامت عمومی پرداخته شده است. دست اندرکاران و سیاست گذاران بهداشت عمومی همواره با مسایل اخلاقی و شاخصه های PHC مواجه می شوند و باید آن ها را حل و فصل کنند. ماهیت سلامت عمومی، تمرکز بر جمعیت و جوامع است و در سلامت عمومی، تنش بین اتونومی افراد و مسوولیت در قبال دیدگاه ها و نیازهای جوامع و مردم برجسته تر است. هم چنین، مسایل مربوط به عدالت اجتماعی، از جمله تخصیص عادلانه ی منابع محدود بیش تر نمایان می شود. در زمینه ی سلامت عمومی، مسایل اخلاقی اولیه نگرانی از تنشی را بیان می کنند که بین حقوق و منافع افراد و منافع جامعه وجود دارد. از جمله در سیاست ها و برنامه های مربوط به آزمایش یا گزارش اجباری بیماری ها. چنان چه یک داوطلب سالم یا بیمار، حق دارد به طور کامل در مورد خطرات و فواید پژوهش آگاه شود افراد سالم کل جمعیت نیز از این حق برخوردارند که اگر موضوع خدمات و برنامه های پیشگیری قرار گیرند، آگاهی کافی به دست آورند. به هر حال، چالش های جدیدی در حیطه ی سلامت عمومی مانند تخصیص منابع در سطح کلان سیستم سلامتی، علوم و تکنولوژی های جدید، طرح ژنوم انسانی و جمع آوری و تجزیه و تحلیل حجم عظیم اطلاعات به وجود آمده است. در طول 20 سال گذشته و بیش تر، بدنه ی جامع اخلاق زیستی در چالش های اخلاقی در سطح فردی تکامل یافته است. برای مثال، در رابطه با تصمیم گیری پایان عمر، سقط جنین یا تحقیقات پزشکی. با این حال، بسیاری از چارچوب های تاسیسی و اصول در اخلاق زیستی استفاده نسبتا محدودی در سطح جمعیت دارند. اخلاق مدت طولانی است که به عنوان زیر بنای مراقبت های سلامتی اولیه شناخته شده است و در حالی که درک از اخلاق در حمایت از بسیاری از مراقبت های بهداشتی و پژوهش ها توسعه داده شده است، تلاش اندکی برای تدوین چارچوب اخلاقی متمرکز در مراقبت های سلامتی وجود دارد. در حال حاضر کدهای اخلاق در پژوهش، اخلاق زیستی، اخلاق سیاست عمومی و اخلاق عمومی تدوین شده است و لازم است محققان اخلاق زیستی در مورد چارچوب ها و رویکردهایی که ممکن است به طور خاص در حیطه ی مسایل اخلاقی در زمینه ی مراقبت های بهداشتی به وجود آیند تمرکز بیش تری داشته باشند، چراکه تفکر در مورد ارزش های گروهی جوامع یا حتی کل جامعه اغلب ممکن است به تاکیدات مختلف در تجزیه و تحلیل اخلاقی و نتیجه گیری های مختلف در مورد اعمال اخلاقی مناسب منجر شود. لذا مطالعه ی حاضر مطالعه ای تطبیقی در بین چارچوب های اخلاقی کشورهای مختلف و کشور ایران در زمینه ی برنامه های مراقبت های بهداشتی است تا بتوان از نتایج آن در تدوین چارچوب اخلاقی مناسب برای تصمیم سازی اخلاقی در چالش های مراقبت های بهداشتی، تدوین و ارایه ی راهنماهایی در چگونگی تخصیص منابع در مراقبت های بهداشتی و ارایه ی چارچوبی اخلاقی برای بررسی دقیق سیاست ها و برنامه های مراقبت های بهداشتی، بهره ی لازم گرفته شود. 

پیشرفت ها و دستاوردهای علمی در کلیه ی زمینه ها، از جمله پزشکی، تنها زمانی می توانند مورد قبول باشند که برابر موازین و ملاحظات اخلاقی و همراه با احترام به خودمختاری، عدالت فردی و اجتماعی و باورهای فرهنگی و قوانین خاص جوامع مختلف انسانی به کار برده شوند. در سال های 1995 و 1998 آیین نامه های حاکمیت اصول اخلاقی در ژنتیک پزشکی، از طرف سازمان جهانی بهداشت تدوین و ارایه شد که در آن، چهار اصل اولیه ی اخلاق، یعنی خودمختاری، سودمندی، نازیانمندی و برابری، اکیدا توصیه شده اند. در آخرین سمپوزیوم جهانی یونسکو در مورد اخلاق در علوم و فناوری </em>(مهرماه 1381) در زمینه هایی مانند بیواتیکز (شبیه سازی، اندام سازی و اهدای اندام، کارهای آزمایشگاهی بر روی انسان، کاربردهای مهندسی ژنتیک،...) اینفواتیکز (نهادهای اطلاع رسانی حقیقی و حقوقی، شبکه های جهانی،...) اکواتیکز (حفاظت از محیط زیست، کره ی زمین، صرفه جویی در منابع مختلف انرژی و آب شیرین، پاک نگه داشتن هوا، جلوگیری از افزایش دمای کره ی زمین،...) کاسمو و بیواسفراتیک (استفاده ی بجا و صحیح و عادلانه ی همه ی ملت ها از فضای خارج جو،...) و بالاخره اخلاقیات در علوم و فناوری از منظر فلسفی، گفت وگو و توصیه های لازم انجام شد. آیین نامه ی سازمان جهانی بهداشت، درباره ی ملاحظات اخلاقی بر کاربردهای گوناگون ژنتیک پزشکی (مانند مشاوره ی ژنتیکی، تشخیص پیش از تولد، بانک DNA،...) در دوازده جدول (به صورت چک لیست) تهیه و تنظیم شده که توصیه های موکد در منظور کردن اصول اخلاقی در ارایه ی خدمات ژنتیک پزشکی دارد که در این مقاله مورد گفت وگو قرار گرفته است. 

آیا عاشق می خواهد معشوق را تصاحب کند یا خود را به معشوق تسلیم کند؟ یا عشق در این میان صحنه ی گردان است و قصد اثبات اصالت خود را دارد؟ هدف از تصاحب معشوق چیست؟ جست وجوی هویت؟ درک هویت جدید؟ شناسایی عمق بیش تری از چیستی معشوق؟ تکمیل و ارتقا سطح هویت خود؟ شناسایی ذات عشق؟ درک رابطه ی فیمابین عشق و عاشق و معشوق؟ یا عاشق در معشوق مزایا و محسناتی می یابد که حفظ نسل خود را از طریق وی در قیاس با دیگران اصلح می یابد؟ و معشوق نیز چنین رویکردی به عاشق دارد؟ اگر تلفیقی از موارد فوق را در نظر بگیریم، در این صورت، فرزند حاصله، سمبل تحقق غایت و کمال رابطه ی عاشقانه خواهد بود و به منزله ی مکمل هویت و شخصیت طرفین رابطه ی عشق تلقی خواهد شد. حال اگر تولد فرزند و بقاء نسل منوط به استفاده از رحم جایگزین باشد، آیا اساس موضوع مخدوش نخواهد شد؟ غایت تمنای طرفین چگونه به مادر جایگزین و رحم جایگزین و در نهایت به فرزند رشد یافته در رحم جایگزین منتقل می شود؟ آیا برای تحقق تولید نطفه و جنین و احتساب فرزند حاصله به عنوان تبلور عشق و نهایت تمنای زوجین، صرف وجود رابطه ی ژنتیکی کافی است؟ آیا ذوب و گم شدن زوجین در همدیگر در یک رابطه ی عاشقانه منجر به تولد نوزاد برای احتساب فرزند حاصله به عنوان تبلور عشق ضرورت ندارد؟ آیا می توان اراده ی طرفین و توافق زوجین برای تولد فرزند از طریق رحم جایگزین را برای ظهور و بروز عشق کافی دانست؟ اساسا رابطه ی مابین اراده ی عقلایی و احساس عاشقانه چگونه است؟ آیا عشق و عقل با هم آشتی پذیرند؟ اراده ی عقلایی با ذوب عاشقانه نسبتی دارد؟ و نهایت آن که در این میان تکلیف احساس مادری مادر جایگزین و صاحب رحم اجاره ای به نوزادی که در بطن وی و از خون و روح وی نمو می کند و جان می یابد، چیست؟ و اساسا اجاره دادن رحم را همه ی مکاتب اخلاقی و همه ی فرهنگ ها و مذاهب عقلایی، انسانی و حتی شرعی می دانند؟ چه عیاری و نسبتی مابین مادر بیولوژیک، مادر ژنتیکی و مادر اجتماعی می تواند برقرار باشد یا نباشد. خواجه شیراز چه نغز و خردمندانه فرموده است: که عشق آسان نمود اول، ولی افتاد مشکل ها.

با پیدایش و توسعه ی ژنومیکس، حوزه و قلمرو تحقیقات در عرصه ی ژنتیک نیز گسترده تر شده است. به طوری که قرن 21 درعلوم پایه و پزشکی از نظر دانشمندان بزرگ این عرصه به عنوان عصر ژنومیک توصیف می شود. تحقیقات ژنتیکی در ابتدا عموما بر پایه ی خانواده و در زمینه ی بیماری های تک ژنی و نادر مثل بیماری ها نتینگتون یا دیستروفی ماهیچه ای تمرکز داشته اند. اما بعد از تکمیل پروژه ی ژنوم انسان و پیشرفت های گسترده در روش های توالی یابی و آنالیز داده ها مطالعات به سمت مطالعات بر پایه ی جمعیت و بیماری های شایع مثل دیابت و سرطان گرایش پیدا کرده اند. برای پیشبرد مطالعات بر پایه ی جمعیت، محققان نیازمند این هستندکه به نمونه های بیولوژیک انسانی که به صورت سیستماتیک جمع آوری شده اند دسترسی داشته باشند. جمع آوری و نگه داری این نمونه ها درمجموعه هایی به نام بیوبانک صورت می گیرد. بیوبانک می تواند انواع نمونه های انسانی از قبیل سلول، بافت، خون یا DNA را شامل شود. پیش بینی می شود بیوبانک ها ابزار مهمی برای فهم بهتر بیماری های چندعاملی باشند و به عنوان منبعی برای تحقیقات موجب بهبود پیامد های بهداشتی و پزشکی شخصی شوند. زیرا با درک بهتر بیماری های چندعاملی تجویز دارو از طریق درمان فردی (یعنی فارماکوژنومیکس) موثرتر و سالم تر خواهد بود. هم چنین مطالعات مبتنی بر بیوبانک تاثیرات شگرفی بر مشاوره ی ژنتیک خواهد داشت. این تاثیرات تنها به دلیل بهبود در تست ژنتیکی، تشخیص، جلوگیری و درمان نیست، بلکه به این خاطر است که در این مطالعات مباحث پیچیده اخلاقی، قانونی واجتماعی به وجود خواهد آمد.  اخلاق از همان شروع ایجاد بیوبانک ها یکی از موضوعات بحث برانگیز در اخلاق زیستی و سلامت عمومی بوده است. بعضی ها اعتقاد دارند بیوبانک ها موجب پیشرفت های بی سابقه خواهد شد که تحقیقات را دگرگون ساخته و موجب بهبود سلامت نسل های آینده خواهد شد. از طرف دیگر، بعضی دیگر نگران بانک های اطلاعات شخصی و بافتی ای هستند که بدون احترام کافی برای دهندگان این نمونه ها استفاده خواهد شد. فارق از این که یک نفر در کدام سمت این طیف قرار گیرد، به طور کلی، از دیدگاه اخلاقی بیوبانک ها خاصیت انقلابی دارند، زیرا علاوه بر ایجاد بحث های جدید در اخلاق مثل تبادل بین المللی اطلاعات ژنومی، نیاز به بازنگری در مفاهیم پایه ی اخلاقی مثل رضایت آگاهانه و رازداری را امری ضروری می کنند. این مقاله ی مروری سعی می کند مباحثی را که بیش تر از همه در زمینه ی بیوبانک ها مورد توجه مقالات بوده است جمع آوری کند. این مباحث عبارتند از رضایت آگاهانه، رازداری و قابلیت شناخته شدن، عودت نتایج به شرکت کنندگان، اهمیت اعتماد عمومی، مشارکت کودکان، تجاری سازی، نقش بورد اخلاق، تبادل بین المللی داده ها، مالکیت نمونه ها، اشتراک درسود و اداره و نظارت. 

حقوق بیمار محور اصلی اخلاق پزشکی بالینی است. با مروری بر سیر تاریخی «حقوق بیمار» اهمیت جهانی موضوع در عرصه ی حوزه ی مدیریت نظام سلامت نمایان می شود. ابلاغ منشور حقوق بیماران اگرچه به عنوان نقطه ی شروعی برای حرکت در راستای تامین حقوق بیماران است ولی بدون لحاظ مدل های روشمند مدیریتی اعمال آن در بدنه ی نظام ارایه ی خدمات سلامت، ناکارآمد خواهد بود. برای ارزیابی وضعیت تحقق حقوق بیمار دو رویکرد کلی وجود دارد که هر کدام مزایا و ضعف های خاص خود را دارد. می توان از مدل اعتبار سنجی بیمارستانی استفاده کرد. بدین صورت که مولفه های اصلی حقوق بیمار را مشخص و برای هر کدام بسته به مشخصه ی آن معیارها و زیر معیارهایی را تعیین کرد و از ابزار متناسبی برای ارزیابی آن در بیمارستان ها بهره گرفت. این رویکرد می تواند دید مناسبی از تدابیر انجام شده در محیط بیمارستان برای تحقق حقوق بیمار در اختیار مدیریت قرار دهد اما وزن نگرش ذی نفعان در این خصوص کم رنگ است. به عبارت دیگر، در این مدل الزامی ندارد نگرش بیماران بیمارستانی که وضعیت مطلوبی به لحاظ تدابیر به عمل آمده برای تحقق حقوق بیمار دارد با این نتایج هماهنگ باشد. به عبارت دیگر، به لحاظ تیوریک می توان بیمارستانی را در نظر داشت که به لحاظ الزامات تحقق این حقوق وضعیت مطلوبی را نداشته باشد اما به واسطه ی مطالبات پایین گیرندگان خدمات نگرش ایشان نسبت به این حقوق مثبت باشد. در این مجال پژوهشگر مدل پیشنهادی خود را برای سنجش میزان تحقق حقوق بیمار بر مبنای نگرش گیرندگان خدمات معرفی می کند. دلایل این رویکرد عبارت است از: الف) در این رویکرد مطالبات گیرندگان خدمات در ارزیابی لحاظ شده است. به عبارت دیگر، حقوقی که از درجه ی بالاتری از اهمیت از دید گیرندگان خدمات برخوردارند، بیش تر مورد توجه این مدل از ارزیابی قرار می گیرد. مدیر مجموعه با مراجعه به نتایج این بررسی می تواند اشراف مناسب تری نسبت به دیدگاه گیرندگان خدمات مورد بررسی در خصوص وضعیت تحقق حقوق بیمار پیدا کند. در این مدل از ارزیابی ممکن است در منطقه ای که مطالبات گیرندگان خدمات از حقوق بیمار پایین تر است نتایج مطالعه وضعیت بهتری را در خصوص حقوق بیمار در بیمارستان مورد نظر نسبت به منطقه ی دیگر گزارش دهد. ب) با مقایسه ی نگرش گیرندگان خدمات نسبت به اهمیت هر مولفه ی حقوق بیمار در هر بخش، هم چنین، مقایسه ی وضعیت تحقق حقوق بیمار در واحد های مختلف بیمارستان از دید گیرندگان خدمات، مدیریت می تواند اشراف جامع تری نسبت به موضوع پیدا کرده و با آسیب شناسی مناسب تر مداخلات مناسب تری را اتخاذ کند. مدل طراحی شده که در این سمینار معرفی می شود شامل پرسشنامه ای است که در نه محور و سی مولفه، تحقق ابعاد مختلف حقوق بیمار را بر اساس نگرش بیمار ارزیابی می کند. محور های مختلف بر اساس نگرش گیرندگان خدمات وزن دهی شده و ضریب هر محور مشخص می شود. نتایج این مدل از ارزیابی خصوصا زمانی که به همراه بررسی نگرش سایر ذی نفعان خصوصا ارایه کنندگان خدمات سلامت انجام شود، در کنار مدل اعتبار سنجی می تواند اشراف مناسبی را در خصوص وضعیت تحقق حقوق بیمار در مراکز بیمارستانی برای مدیریت بیمارستانی ایجاد کند.

هر رشته ای به مناسبت رابطه ای که بین بیمار و درمانگر برقرار می شود، مصادیق مختلفی برای اصول اخلاق پزشکی و تعهد حرفه ای پدید می آورد. از آن جایی که مشاوره ی روان شناسی و روان درمانی در بسیاری از بیماری ها جای خود را باز کرده و جزو درمان های جاری قرار گرفته است، روان شناس را به عنوان درمانگر موظف به رعایت اصول اخلاقی در مواجهه با بیمار می کند. اما روان شناس از حیث این که با روان و درون بیمار سر و کار دارد، معمولا تا عمق زندگی بیماران پیش می رود و اطلاعات بسیار خصوصی از بیمار بدست می آورد که در اتخاذ روش های درمانی لازم بوده و از طرفی جایگاه روان شناس را به عنوان امین بیمار حساس می کند. ناباروری نیز بیماری خاصی است زیرا: 1) زوج نابارور علی الخصوص زن از طرف اجتماع دچار فشار عاطفی و روانی شدید است 2) ناباروری بیماری جسمی نیست و انتخاب و تلاش زوج برای داشتن فرزند است و جان کسی در خطر نیست؛ بنابراین، سودرسانی، عدم اضرار و عدالت معانی جدیدی پیدا می کنند. 3) تمایل به داشتن فرزند از طرف زوجین است و بنابراین به جای یک بیمار یک زوج بیمار وجود دارد که هرچند در راه درمان ناباروری مشترک هستند، اما هر کدام مسایل کاملا خصوصی هم دارد که برای همسر نباید فاش شود. 4) مشاور روان شناس در برخورد با مسایل باروری و جنسی مجبور است به خصوصی ترین وجوه زندگی فرد وارد شود. بنابرین اخلاق جایگاه خاصی در مشاوره با زوج های نابارور پیدا می کند که به بحث گذارده می شود، مانند: 1) اتونومی: دریافت درمان و رد درمان حق هر بیمار است به شرطی که اطلاعات کافی درباره ی بیماری، عوارض و درمان داشته باشد. این موضوع نیاز به گرفتن رضایت آگاهانه را مطرح می کند. اما چون فرایند فرزندآوری فرایندی وابسته به دو نفر است، مشاوره در مورد فرزندآوری و روال درمانی باید با هر دو انجام شده و تصمیم گیری آزادانه باید از طرف هر دو صورت پذیرد. 2) رازداری: رازداری در تمامی موارد باید در حد زوجین حفظ شود و نمی توان رازداری فردی را رعایت کرد. توسعه ی دامنه ی رازداری از فرد به زوجین باید با رضایت طرفین صورت گیرد. 3) حقیقت گویی: در بسیاری از موارد است که نقص والدین در زندگی آینده ی فرزند دخالت می کند مانند معلولیت های وسیع یا بیماری های مزمن یا endstage، که در این موارد مشاور باید حقایق را به طور تمام و کمال در اختیار زوجین قرار دهد. اطمینان نسبی از استحکام خانواده نیز اخلاقا بر عهده ی مشاور روان شناس است. 4) روش های اهدا و رحم جایگزین: که بار روانی بسیاری بر خانواده دارد و نیاز به مشاوره ی روان شناسی در چندین جلسه داشته تا در قبول این فرزند به عنوان فرزند واقعی خانواده اطمینان کافی به وجود بیاید. 5) انتخاب جنسیت: مشاور روان شناس متعهد است که به زوج های درخواست کننده تمام وجوه این عمل و عوارض آن را گوشزد کند و از لحاظ روانی ضرورت انجام آن را بررسی کند. مباحث دیگری مانند بررسی وضعیت روانی افراد و اجازه ی انجام درمان نیز مطرح است.

با افزایش تدریجی نسبت نازایی در میان زوج هایی که تمایل به فرزندآوری دارند، مدت زمانی است که در ایران نیز، هم چنان که در سایر نقاط جهان، یکی از شیوه هایی که زوجین نابارور برای مقابله با این مشکل، معمولا پس از ناامید شدن از سایر روش ها یا مداخلات پزشکی، به آن متوسل می شوند، توسل به مادر جایگزین است. این شیوه ی عمل، گذشته از این که با مسایل پزشکی و سلامت افراد مربوط است، در بر گیرنده ی ابعاد وسیع تر فرهنگی اجتماعی و روان شناختی و به ویژه اخلاقی نیز هست که به دلیل اهمیت و تاثیری که بر کیفیت زندگی انسان ها اعم از زن و مرد - و در نهایت جامعه- باقی می گذارد، و هم چنین، از آن جا که مشاهده می شود در این کشور، گاه به صورتی شتابزده در راستای مقابله و چاره جویی با مشکل نازایی خانواده های ایرانی مورد اقبال برخی مسوولان نیز واقع شده است، احتمالا بدون آن که پیامدهای مثبت و منفی آن به طور عمیق و کارشناسانه، مورد مداقه قرار گرفته باشد. به نظر نگارنده، ضرورت دارد سوابق این گونه اقدامات، و تبعات آن در بلندمدت برای افراد جامعه، در چارچوب مباحث میان رشته ای مورد بررسی، تبادل نظر و تامل کارشناسانی از رشته های مختلفی چون پزشکی، سلامت، اقتصاد، حقوق، فقه و اخلاق پزشکی هم چنان که از رشته های جامعه شناسی و روان شناسی قرار گیرد. در این مقاله با مراجعه به اسناد، منابع، مشاهدات، مصاحبه و نظر سنجی از برخی از افراد ذی ربط، صاحب نظران و کارشناسان ذی صلاح، به ارایه ی یافته هایی در خصوص پیشینه ی نظری و تجربی این موضوع در ادبیات پژوهشی در دسترس در ایران و جهان، پرداخته و برخی از یافته های موجود در خصوص ابعاد اخلاقی، اجتماعی و فرهنگی را که از خلال مشاهدات و مصاحبه های انجام شده، مورد تاکید قرار گرفته، و تلاش می شود تا ابعاد مثبت و منفی رواج چنین پدیده ای برای نیل به تصویری روشن تر و درکی عمیق تر از این شیوه ی مقابله با مشکل نازایی در ایران آشکار شود. 

یکی از مبانی نظری مورد ملاحظه در سلامت باروری استفاده از طبیعی بودن است. طبیعی بودن، فرامعیار اخلاق باروری به شمار می آید و از این رو پرداختن به این مقوله سبب تلقیات جدیدی از ملاحظات اخلاقی در این خصوص می شود. چند پرسش در این مبحث قابل طرح و مداقه است: یکم: آیا طبیعی بودن به خودی خود فضیلت اخلاقی محسوب می شود؟ دوم: اگر بپذیریم که بشر امروز زندگی متمدن خود و تمایز از شاکله بدوی اش را مدیون فاصله گرفتن از طبیعی بودن باشد، مرز طبیعی نبودن کجاست؟ سوم: تمایز بین طبیعی بودن و طبیعت گروی چیست و آیا خلط این دو، معنای مورد نظر را مخدوش نمی کند؟ چهارم: آیا می توان مصادیقی برای طبیعی نبودن نیز پیدا کرد که فضیلت اخلاقی یا خوب اخلاقی محسوب شوند؟ به نظر می رسد در سلامت باروری هنوز استفاده از ابزارهای نوین و شیوه های فناورانه ی تولد فرزند از آن رو که غیر طبیعی به شمار می آید، غیر اصیل، مخدوش و حتی غیر اخلاقی اند و این تلقی در نزد عموم مردم رایج و گاه موجب شرمساری است. تصحیح این تلقی وظیفه ای است که بر عهده ی حوزه ی عمومی گذاشته شده است. از سوی دیگر، یافتن مرزهایی برای اخلاق فناوری ضروری می نماید، چرا که لغزش در طریق طبیعی نبودن می تواند بسیاری از احساسات، عواطف، غرایز، باورها و اراده های مبتنی بر سرشت انسانی (مراد سرشت انسانی پسینی است) هم چون حس مادرانه را منحل و مضمحل کند.

سه تلقی بنیادین از گزاره های ناظر به افعال اخلاقی وجود دارد. اخلاق گریز، اخلاق پذیر و اخلاق ستیز. بعضی افعال مشخصا ضد اخلاقی(اخلاق ستیز) اند هم چون دروغ گویی. برخی افعال نیز به طور مشخص اخلاقی(اخلاق پذیر) اند، هم چون وفای به عهد. اما به نظر می رسد بسیاری از افعال در میانه ی طیف قرار می گیرند و اتصاف اخلاق به آن ها موجه نیست به تعبیر دیگر اخلاق گریز اند. حداکثر گرایان البته معتقدند که چتر اخلاق بر سر همه ی افعال قرار می گیرد اما اعتدال گرایان و حداقل گرایان به منطقه ی فراغ اخلاقی قایل اند. از منظری دیگر، دو مولفه ی دیگر یعنی اولویت و شدت را در ارزیابی اخلاق باید لحاظ کرد. مراد از اولویت، بررسی تقدم اتونومی و الزامات اخلاقی است، به دیگر سخن، مرز دست شستن از علایق شخصی به خاطر اخلاق کجاست؟ مراد از شدت نیز آن است که آیا اخلاق می تواند تقاضاهای شدید و پر هزینه ای از ما داشته باشد؟ بسته به این که در هر کدام از مباحث فوق چه موضعی را اتخاذ کنیم می توان بچه دار شدن را اخلاق گریز، اخلاق پذیر و اخلاق ستیز دانست. به نظر می رسد در اخلاق اعتدال گرا یا رایج بچه دار شدن امری اخلاق گریز (نه اخلاقی و نه ضد اخلاق) باشد و رفتاری دل بخواهانه به شمار آید اما بسته به منطق موقعیت می توان مواضع دیگری را نیز اتخاذ کرد.

یکی از راه های گسترش اخلاق در سازمان ها، تبیین رفتارهای پذیرفته شده ی اخلاقی در موقعیت های خاص، در قالب کدهای اخلاقی است که محتوای آن از توجه به تفاوت های ایدیولوژیک و فرهنگی در جوامع مختلف متفاوت خواهد بود. تدوین کدهای اخلاقی برای آموزش دهندگان بالینی پزشکی، به علت مسوولیت هم زمان آموزش و درمان، و تعارض احتمالی حاصل از آمیختگی این دو، ضروری است. این مطالعه به منظور تدوین کدهای اخلاقی برای آموزش دهندگان بالینی پزشکی با رویکرد اسلامی - ایرانی انجام شد. این مطالعه ی توسعه ای در سه مرحله انجام شد. در مرحله ی اول متون داخلی و خارجی مرور و به روش تحلیل محتوا بررسی شد و بر مبنای مفاهیم استخراج شده، پیش نویس اولیه ی کدهای اخلاقی برای آموزش دهندگان بالینی پزشکی آماده شد. در مرحله ی دوم با تشکیل جلسات بحث متمرکز و کسب نظر متخصصان، پیش نویس کدها اصلاح و در مرحله ی سوم توسط 24 نفر از صاحب نظران ملی اعتباریابی شد و ویراست سوم برای طرح در مراجع رسمی آماده شد. حاصل این پژوهش 55 کد یا توصیه ی اخلاقی است که تحت 18 موضوع (وجدان کاری، مسوولیت پذیری، احترام به دیگران، تعالی علمی، احترام به آزادی دیگران، عدالت، سعه ی صدر، پایبندی به احکام شرعی و احترام به آداب اسلامی، عفاف، جلب اعتماد، تواضع، قناعت، ارتباط با همکاران، توجه به بیمار، توجه به دانشجو، خوش خلقی، رازداری، و نظم) طبقه بندی شده است. استخراج مفاهیم و موضوعات اخلاقی از منابع غنی اسلامی - ایرانی، امکان پذیر بوده و زیربنای مناسبی برای تدوین کدهای اخلاقی در زمینه ی آموزش پزشکی فراهم کرد. انتظار می رود این کدها به دلیل تناسب با فرهنگ و اعتقادات ایرانیان بهتر پذیرفته شود و در صورت ایجاد زمینه های مناسب سازمانی، اجرای آن در محیط های آموزشی ایران در مقایسه با استفاده از کدهای اخلاقی تدوین شده در دیگر کشورها با کم ترین اشکال مواجه خواهد شود.

صد سال پیش شکل گیری ایده ی یوژنیک موجب رواج عقیم سازی گروه های آسیب پذیر شد و به دنبال اقبال به رعایت حق اتونومی افراد و حفاظت از حقوق گروه های آسیب پذیر به خصوص عقب ماندگان ذهنی، عقیم سازی این دسته افراد عملی مذموم شمرده شد. امروزه مطالعات، درخواست نگرانی بخش قابل توجهی از والدین کودکان دچار عقب ماندگی ذهنی از بارداری آن ها و درخواست برای عقیم سازی آن ها به شیوه ی قطعی را نشان می دهند. در تصمیمات درمانی برای افراد دچار عقب ماندگی ذهنی با توجه به آن که خود فرد ظرفیت لازم برای تصمیم گیری را ندارد، والدین او موظف به تصمیم گیری بر اساس بهترین مصالح سلامت وی هستند اما نکته ی مهم این است که بررسی شود که آیا آن ها در درخواست عقیم سازی منافع فرزندشان را درنظر دارند یا راحت تر شدن نگه داری و مراقبت از آن ها توسط خودشان دلیل درخواست آن هاست. در شرایطی که فرد دچار عقب ماندگی ذهنی ظرفیت تصمیم گیری برای باروری ندارد، نمی تواند رضایت معتبری برای ازدواج بدهد و نمی تواند از عهده ی مراقبت های بارداری و بزرگ کردن کودک برآید. می توان علاوه بر مراقبت هایی که باید برای پیشگیری از سوء استفاده ی جنسی برای آن ها اعمال می شود عقیم سازی آن ها به عنوان انتخابی برای مراقبت از صدماتی که بارداری ناخواسته برای آن ها ممکن است ایجاد کند محسوب شود. هرچند در حال حاضر ضوابط عقیم سازی دایمی اجازه ی آن را تحت شرایطی برای افراد ازدواج کرده مشخص کرده است اما اگر عقیم سازی در جهت بهترین منافع فرد با ناتوانی ذهنی است باید امکان این شیوه از تامین منافع سلامتی آن ها برایشان فراهم باشد. تدوین ضوابطی برای حصول اطمینان از این که درخواست والدین در جهت بهترین منافع فرزند است و اطمینان از این که شیوه ی کم خطرتر دیگری نمی تواند او را از خطر بارداری محافظت کند ضروری به نظر می رسد. هرچند این اقدام می تواند برای والدین فرصتی ایجاد کند تا به جای علاج واقعه پس از وقوع حاملگی های ناخواسته در فرزندشان این گزینه را برای حفاظت از فرزندشان پیش رو داشته باشند اما به هیچ روی نباید به عنوان اولین گزینه برای حمایت و حفاظت از آن ها درنظر گرفته شود و بررسی موارد درخواست در کمیته ی اخلاق بالینی آشنا با موضوع می تواند از سوءاستفاده های احتمالی از این اقدام جلوگیری کند.

رشد جمعیت و پیامدهای ناشی از آن یکی از مسایل مهم کشورهای جهان در دهه های اخیر است. جمعیت جهان با رشد حدودا 67/1 درصد هر چهل و یک و نیم سال دو برابر می شود. بدون تردید چنین رشدی، معضلات خاصی را برای تمام مناطق جهان به ویژه مناطق با رشد جمعیتی بالا و توان اقتصادی پایین به وجود می آورد. چنین وضعیتی موجب شده صاحب نظران و سیاست گذاران کشورهای مختلف به دنبال اجرای سیاست های کنترل جمعیت و تنظیم خانواده و نگاه داشتن رشد جمعیت در یک حد ثابت، متناسب با وضعیت اقتصادی، اجتماعی و سیاسی خود باشند. موضوع کنترل جمعیت (کنترل موالید) و تنظیم خانواده را می توان از یکدیگر تفکیک کرد. کنترل موالید عبارت است از کنترل ارادی تعداد فرزندان و فاصله گذاری میان فرزندان یک خانواده که رشته ای گسترده از روش هایی را در برمی گیرد که برای تنظیم باروری انسان به کار گرفته می شود. این اصطلاح به طور عمده به معنی کنترل باروری است اما دیگر شیوه های اختیاری، مانند: تاخیر در ازدواج، پرهیز از روابط جنسی پس از ازدواج، عقیم سازی و سقط را نیز شامل می شود. تنظیم خانواده اتخاذ یک سیاست جمعیتی از سوی خانواده هاست که داوطلبانه و بر پایه ی آگاهی، بینش و تصمیم گیری مسوولانه توسط والدین، به خاطر ارتقاء تندرستی و بهزیستی اعضای آن به مورد اجرا گذارده می شود. هدف سیاست تنظیم خانواده ایجاد توازن میان امکانات اقتصادی-اجتماعی و تعداد فرزند، آن هم به صورت آگاهانه و ارادی است. در نتیجه، تنظیم خانواده می تواند در جهت افزایش، کاهش یا هماهنگی تعداد فرزند با مقتضیات زیستی، اقتصادی و اجتماعی خانواده باشد. تمایل و کوشش برای محدود کردن خانواده ها از زمان نخستین مراحل زندگی بشر وجود داشته است. </strong>تاریخچه ی استفاده از روش ها و شیوه های گوناگون جلوگیری از بارداری به قدمت مساله ی تشکیل خانواده است و از قدیم الایام تدابیری برای جلوگیری از بارداری اندیشیده شده است. امروزه، بارداری های ناخواسته در بین نوجوانان و جوانان نیز به یک معضل بهداشتی و اخلاقی تبدیل شده و روش های پیشگیری از بارداری در این گروه ملاحظات اخلاقی خاص خود را دارد. بسیاری از متخصصان اخلاق علیه مصرف گسترده ی داروهای باروری صحبت می کنند. آن ها نگران این هستند که نتیجه ی این ها از بین بردن کودکان بیش تر است. در حالی که بیش تر پزشکان عقیده دارند که والدین باید تصمیم بگیرند که چند بچه می خواهند. بسیاری از پزشکان عقیده دارند که استفاده یک سره از داروهای باروری خطر بی ملاحظه شدن و بی پرواشدن را به دنبال دارد. بسیاری از مردم فکر نمی کنند که کنتراسپشن (جلوگیری از ناباروری) و تعقیم مساله ی اخلاقی باشد. در حقیقت، بسیاری از Ethicists و فیلسوفان اخلاق وقتی این مسایل را بیان می کنند که موضوع تعقیم اجباری نظیر تعقیم مجرمین - عقب مانده های ذهنی و مادران غیرمسوول و پیشگیری درنوجوانان و جوانان مطرح شود. 

در مقوله ی سلامت باروری چالش ها و مسایل اخلاقی متعدد و متنوعی وجود دارد و از آن جا که در این موارد با دو موجود زنده (مادر و جنین) روبه رو هستیم که گاه منافع یکی با منافع دیگری در تعارض و تضاد قرار می گیرد، اهمیت تصمیم گیری صحیح دو چندان می شود. برای مثال موارد زیر را در نظر بگیرید:  مادری باردار با سن جنینی 26 هفته که پزشک متخصص زنان، به دلیل دیسترس جنینی به او توصیه به انجام سزارین را می کند ولی وی با این توجیه که می داند در بیمارستان توانایی رسیدگی به جنین در این سن را ندارند و مرگ وی را قطعی می داند از انجام آن سر باز می زند و حاضر نمی شود ریسک انجام سزارین را بپذیرد. - مادر 30 ساله که در هفته 20 بارداری متوجه ابتلای جنین به میلو مننگوسل می شود و پزشک برای درمان، انجام عمل جراحی داخل رحمی را پیشنهاد می کند. - خانم باردار که در هفته 14 جنینی است و طی انجام تست های غربالگری متوجه می شود که جنین وی فاقد اندام فوقانی راست از ناحیه ی زیر مفصل بازو است و مادر با بیان مشکلات زندگی کنونی خود سعی بر متقاعد کردن پزشک جهت انجام سقط درمانی را دارد. همان گونه که ملاحظه می شود مسایلی از این قبیل در طب زنان و زایمان به وفور مشاهده می شود و منظور از ارایه ی این مقاله اشاره به مواردی است که در اتخاذ تصمیمات اخلاقی باید مد نظر قرار گیرند. برای مثال در مورد اول که اتونومی مادر در تعارض با سودرسانی احتمالی به جنین قرار می گیرد با روش هایی نظیر انتقال بیمار به یک مرکز مجهز به NICU و انجام یک سزارین استاندارد مراقبت های دقیق پس از زایمان به طور خلاصه می توان تا حدی تعارضات را کنترل کرد. باید این نکته را همواره مد نظر قرار داد که در اکثر موارد مادر نیز خواهان سودرسانی به جنین است و از این رو اتونومی مادر و سودرسانی به جنین در تعارض قرار نمی گیرند. ولی در موارد متعارض نیز با ارایه ی راهکار های اخلاقی و با توجه به ارزش ها، عقاید، فرهنگ و آداب و رسوم و الزامات قانونی می توان به راهکارهایی جهت رفع تعارضات دست یافت و این مقاله تلاش دارد تا این راه کارها را تبیین کند. شایان ذکر است که در صورت مباحثه و بررسی دقیق این گونه مسایل توسط متخصصان مربوطه، اخلاقیون، حقوق دانان و سیاست گذاران حیطه ی سلامت باروری می توان به دستورالعمل هایی دست یافت که مشکل گشای این گونه چالش های اخلاقی باشد. 

دانش پزشکی در بردارنده ی حوزه های گوناگون تخصصی است، حوزه هایی که گاه خصایص منحصر به فردشان آن ها را از دیگر حوزه ها متمایز می کند. مراقبت های باروری از این روی منحصر به فرد است که به صورت هم زمان و مستقیم به مراقبت از سلامتی دو موجود زنده یعنی مادر و جنین می پردازد. این خصیصه ی انحصاری به همین جا ختم نمی شود؛ هنگامی که با رویکرد اخلاق حرفه ای پزشکی به موضوع بنگریم در می یابیم که با حضور یک جزء سوم به نام پدر، اضلاع مثلثی شکل می گیرد که شامل مادر، پدر و جنین حاصل از باروری است. این مولفه های سه گانه تاثیرات متنوعی بر یکدیگر گذاشته و در هنگام سنجش های اخلاق زیست پزشکی هر یک به فراخور حال بر دو مولفه ی دیگر برتری می جوید، اگرچه این برتری یابی ها الزاما از نظر عددی مساوی نباشند. هنر مراقبان سلامت در حوزه ی سلامت باروری باید آن باشد که با اتکاء به دانش تخصصی خود از یک سوی و نیز با شناخت و به کار گیری موازین حرفه ای گرایی و تعهد به الزامات حرفه ای از عهده ی این مسوولیت مهم برآمده و با تناسبی متوازن در مواجهه با هر یک از این مولفه های سه گانه مراقبت های خویش را ارایه کنند. از این رو، آشنایی با حرفه گرایی پزشکی در عرصه ی سلامت باروری مهم تلقی شد. و در دهه های اخیر مورد اقبال قرارگرفته است. موضوعات اساسی در حرفه ای گرایی سلامت باروری شامل تعهد به استاندارد های مراقبت، صداقت، پاسخگویی، صلاحیت بالینی، تعهد به آموزش مداوم، حفظ حریم خصوصی و رعایت شان بیماران، چگونگی مناسبات با همکاران در سپهر حرفه ای گرایی، رعایت حقوق ذاتی بیماران و مراجعان، تطابق دادن مهارت های خویش با مفاهیم و اهداف بنیادی رشته و نهایتا توجه به تولد به عنوان یک پدیده ی طبیعی و مهم در زندگی مادر است. به نظر می رسد همان گونه که در سایر زمینه های پزشکی بازگشت به فضایل اخلاقی، نهاد حرفه ای گرایی و خصیصه های شخصیتی کنشگران عرصه ی سلامت به عنوان یک رویکرد کارساز در مراقبت های سلامتی شناخته می شود، نهادینه کردن این مفاهیم دیرپا که درحال حاضر جنبه ای امروزی و منطبق با حقوق بنیادی و کرامت انسانی صاحبان حرف پزشکی و بیماران پیدا کرده اند به اعتلای سلامت باروری در عرصه های تشخیصی، درمانی و پژوهشی کمکی شایان خواهد کرد. در این مقاله تلاش برآن است که ضمن توصیف کوتاهی از حرفه ای گریی جایگاه مهم آن در مراقبت های سلامت باروری براساس مفاهیم یاد شده تبیین شود.

برخی حقوق با تولد بشر روی کره ی خاکی به شکلی اجتناب ناپذیر به او تعلق می گیرد. حق رفع نیازهای زیستی و طبیعتا حق تولیدمثل هم از جمله حقوقی است که بشر به محض تولدش از آن برخوردار می شود. از سوی دیگر افزایش اعجاب انگیز جمعیت انسانی در چند دهه ی اخیر در سایه ی محدودیت منابع کره ی زمین، جامعه ی بشری را به درایت تدوین سیاست های توسعه ی پایدار و مهار جمعیت واداشته است. حال در کشورهای مختلف با خط مشی های گوناگون، شایبه هایی از دخالت های غیرموجه دولت در راستای افزایش یا کاهش جمعیت ها مشاهده می شود. پرسش مقاله این است که آیا دولت ها مجاز به ورود و دخالت در حریم خصوصی خانواده ها، آن هم با هدف کنترل و تنظیم جمعیت هستند یا خیر؟ در بیش از 185 کشور دنیا مداخلات جهت کنترل جمعیت صورت می گیرد. با توجه به وضعیت سیاسی، اجتماعی و اقتصادی، برخی سیاست های افزایشی (ایتالیا و بلژیک) یا کاهشی(چین و هند) دارند. اما برنامه ی مشخص و فراگیر جهانی برای تنظیم جمعیت عمومی زمین وجود ندارد. گاه طبق پارادیم های حاکم، دولت اقدام به وضع قوانین مربوط به تنظیم جمعیت کرده است. این دخالت ها از طراحی و اجرای برنامه های جامع آموزشی به افراد تا مجازات کیفری برای زوجین خاطی گسترده است. گاهی این سیاست ها علیرغم ظاهری غیرتهاجمی، به دلیل گستردگی و انحصاری بودن، مشارکتی حداکثری را با خود به همراه خواهند آورد. مخاطبان نظرسنجی برای استقرار سیاست های تنظیم جمعیت، بیش از هر گزینه ای روی آموزش والدین تاکید کرده اند که در خصوص سیاست های کاهشی20 درصد بیش تر از سیاست های افزایشی مورد توجه بوده است. کمتر از 3 درصد موافق جرم شمردن و مجازات قانونی والدین خاطی بوده اند. در حضور سیاست های کاهشی جمعیت، 20 درصد موافق محرومیت والدین از برخی تسهیلات بودند ولی در حضور سیاست های افزایشی، گزینه ی محرومیت والدین خاطی از تسهیلات از اقبال برخوردار نبود. هیچ یک از پاسخ دهندگان نیز با گزینه هایی چون محرومیت کودک از حقوقی مثل ندادن شناسنامه در هیچ شرایطی موافق نبودند. با وجود حقوق مسلم افراد در تولیدمثل و ضرورت احترام به حریم خصوصی، همین طور پیچیدگی های اقتصادی و سیاسی و جغرافیایی مناطق مختلف جهان و گاها وابستگی مالی برخی جوامع به کمک های بین المللی، سیاست های مداخله ای کنترل جمعیت، اخلاقی جلوه می نماید. اما این مداخلات باید با ملاحظات خاصی صورت پذیرد، اولا هدف گذاری کنترل و تنظیم جمعیت به منظور تامین سیاست های ایدیولوژیک از سوی دولت امری غیراخلاقی است و در درجه ی دوم در صورت عدم وجود اهداف ایدیولوژیک، استقرار نظام های اجباری و کیفری برای به اجرا درآوردن سیاست های تنظیم خانواده امری غیراخلاقی محسوب می شود. دولت ها به هیچ عنوان اجازه ی دخالت مستقیم در امور خصوصی افراد جامعه را نداشته و پیشنهاد می شود اهداف چنین سیاست هایی صرفا در سایه ی طراحی و اجرای برنامه های آموزشی و آگاه سازی دقیق، بی طرفانه، همه جانبه و فراگیر تامین شود. 

براساس آمارهای سازمان بهداشت جهانی بالاترین درصد ازدواج های فامیلی و درون قبیله ای جهان در خاورمیانه صورت می گیرد و بیش ترین میزان بروز بیماری های ژنتیک در نسل بعد همین ازدواج ها دیده می شود. بیماری های ژنتیک جنین دلیل عمده ی موارد سقط درمانی است. آموزش های عمومی در دوران نوجوانی و مشاوره ی ژنتیک پیش از ازدواج و پیش از بارداری اهمیت بسزایی در کاهش نرخ موالید مبتلا به بیماری های لاعلاج ژنتیک دارد. نحوه و شرایط بهینه سازی و افزایش اثربخشی مشاوره ی ژنتیک به شرایط فرهنگی، ارزش های اخلاقی و قوانین هر جامعه بستگی داشته و نیاز به همکاری پژوهشگران علوم پزشکی و انسانی آن جامعه دارد.مشاوره ی ژنتیک بر اساس تعریف انجمن ژنتیک انسانی آمریکا در سال 1975 این گونه تعریف شده است: فرایندی ارتباطی که به مشکلات انسانی ناشی از رخ دادن یا احتمال رخ دادن یک بیماری ژنتیکی در خانواده می پردازد. این فرایند شامل تلاش فرد یا افراد آموزش دیده در جهات زیر است: 1)تفهیم واقعیت های پزشکی شامل تشخیص، سیر بیماری و درمان های در دسترس 2) تعیین نقش توارث در ایجاد بیماری و تعیین احتمال بروز مجدد آن 3) فهم راه های مختلف برخورد با احتمال بروز بیماری 4) اخذ تصمیم مناسب با در نظر گرفتن احتمال بروز بیماری، ارزش ها و معیارهای اخلاقی خانواده 5) کمک به تطابق با مساله در اعضای خانواده ی درگیر بیماری یا تحت خطر مشاور ژنتیک باید با حفظ بی طرفی و غیر جهت دار بودن به توصیف دقیق و ساده فهم سناریوهای محتمل بپردازد. با توجه به این تعریف می توان درک کرد که مشاور ژنتیک باید با حفظ بی طرفی و غیر جهت دار بودن به توصیف دقیق و ساده ی فهم سناریو های محتمل بپردازد. به عنوان مثال تصوری رایج در میان زوج ها در خصوص موارد پر خطر بروز بیماری های ژنتیک آن است که: می توان بچه دار شد و پیش از تولد در صورت بیمار بودن فرزند آن را سقط کرد. تصوری که به افزایش موارد سقط درمانی و گاه سقط غیر قانونی و عموما غیربهداشتی می انجامد. این در حالی است که با توجه به بند های یک و سه تعریف، مشاور باید با ارایه ی داده های آماری و ذکر موارد گذشته برای زوج شرح دهد که برای سقط درمانی محدودیت های قانونی از جنبه ی ماه حاملگی و نوع بیماری جنین یا مادر وجود دارد. از طرف دیگر سقط درمانی می تواند منجر به بروز فشارهای روانی شدیدی برای زوجین شود و حتی احتمال حاملگی طبیعی نوبت بعد را کاهش دهد. علاوه بر این، در جوامعی که آموزه های سنتی از آموزش های عمومی قوی تر بوده و خانواده های بزرگ مهم ترین هسته های اجتماعی به حساب می آیند، ارتباط با زوجین در یک جلسه نمی تواند به اندازه ی کافی موثر باشد. در این جوامع مشاوران ژنتیک باید با برگزاری جلساتی با بستگان دورتر زوجین و کسانی که عرفا بر تصمیم زوجین اثر گذارند، به فرایند پذیرش مشکل در خانواده کمک نمایند. هم چنین معرفی انجمن های حمایتی بیمارانی که خطر بروز آن بیماری در فرزندان زوجین وجود دارد در افزایش آگاهی آنان موثر است. به عنوان مثال زوجینی که بیماری فنیل کتونوری را بیماری بسیار خطرناکی می دانستند درک می کنند که با اتخاذ رژیم غذایی خاص می توان جلوی بروز بیماری را گرفت و زوجینی که هموفیلی را بیماری قابل تحملی می دانستند با مشاهده ی بیماران هموفیل و مشکلات آنان از واقعیت این بیماری مطلع می شوند. در خصوص نقش آموزش های عمومی باید توجه داشت که آموزش در مورد سقط درمانی باید در دوران نوجوانی و اواسط دوران بلوغ آغاز شود. اطلاع از خطرات، مشکلات و آثار جانبی اجتناب ناپذیر عمل تهاجمی سقط جنین می تواند بسیاری از نوجوانان را متقاعد سازد که حتی الامکان از انجام آن پرهیز نمایند و این طرز فکر در این سنین به خوبی درونی می شود. به طور کل سقط درمانی یکی از جنجالی ترین مباحث اخلاق پزشکی در سراسر جهان است. بحثی که در هر جامعه با شرایط اجتماعی و فرهنگی آن جامعه در هم تنیده است. بی شک کاهش موارد سقط درمانی با توجه به مخارج عمل و تبعاتی که برای زوجین دارد از اولویت های نظام های سلامت است. ژنتیک پزشکی به طور سریع در حال پیشرفت است و امید است که در آینده ی نه چندان دور بسیاری از اختلالات ژنتیکی قابل پیش گیری باشند. بنابراین، آموزش کافی در این زمینه به زوجین لازم به نظر می رسد. بیش تر مشکلات مشاوران در تخمین خطرات یک بیماری است و تمایل آن ها عموما به بزرگ نشان دادن خطر است که گاه منجر به افزایش میزان سقط درمانی و حتی در مواردی سقط های غیر قانونی می شود. مشاوران ژنتیک برای بیماران تصمیم نمی گیرند و انتخاب راهی را به آن ها دستور نمی دهند. این بدان معنی است که مشاوره ی ژنتیک یک مشاوره ی غیرمستقیم است. اما مصاحبه ی نگارندگان با مشاوران نشان می دهد که اکثر پزشکان مشاور، دستوری را به طور مستقیم به بیماران می دهند که همان انجام سقط درمانی جنین است. این در حالی است که در صورت اطلاع زوجین از پیشرفت های ژنتیک در زمینه ی درمان بیماری ها ممکن است تصمیم به عدم سقط بگیرند. به نظر می رسد استفاده از کسانی به جز متخصصان ژنتیک برای امر مشاوره با توجه به عدم اطلاع کافی از آینده ی درمان های ژنتیک و نیز عادت تجویز به جای مشاوره منجر به افزیش بی رویه ی موارد سقط درمانی خواهد شد که آسیب های اجتماعی زیادی را به همراه خواهد داشت. 

با وجود پیشرفت های اخیر، حفظ باروری زنان در مقایسه با مردان دشوار تر است. چرا که اساسا اقدام به این امر خواه از طریق منجمد سازی تخمک یا بافت تخمدان عملی تهاجمی محسوب می شود که صرف نظر از مرحله ی مقدماتی آن در فرایند انجماد تخمک که منوط بر تحریک تخمک گذاری است خود این اقدامات می تواند منتج به خطرات بسیاری شده و به تبع آن چالش های اخلاقی بسیاری را مطرح کند. انجماد تخمک به دلیل میزان بالای آب در بافت آن و هم چنین میزان پایین نفوذ پذیری غشای آن و هم چنین آسیب پذیری بیش تر آن نسبت به عدم وجود اکسیژن تا به حال چندان با موفقیت بالایی همراه نبوده است. از این رو، انجام آن در خانم های مبتلا به سرطان به دلیل وجود علت پزشکی و ضرورت اجتناب از آثار غیر قابل جبران شیمی درمانی بر توان باروری، با وجود کارکرد کم آن تنها راه برای بیماران بالغی است که دارای همسر یا شریک جنسی نبوده و هم چنین متقاضی اهدای اسپرم نیز برای ایجاد جنین نیستند. هم چنین، انجماد بافت تخمدان و در نهایت بالغ سازی فولیکول های منجمد شده تنها راه حفظ باروری دختران نابالغ مبتلا به سرطان است که خود می تواند به شیوه ی اتوگرفت یا زنو گرفت انجام شود، مخاطرات و چالش های اخلاقی بسیاری را به همراه دارد. چرا که در روش اول احتمال بازگشت سلول های سرطانی و در دومی احتمال انتقال ویروس از بدن حیوان مورد استفاده به بدن فرد بهبود یافته وجود دارد. از این رو، می توان دامنه ی وسیعی از مسایل اخلاقی را ترسیم نمود.  نکته ی دیگر آن که با وجود توضیحات فوق انجماد تخمک در زنان سالم که مجرد بوده و کاندید اهدای جنین نیز نیستند با محدودیت های اخلاقی بیش تری مواجه است. چرا که علت پزشکی که بتواند توجیه کننده ی انجام این امر با وجود همه ی مخاطراتش باشد بر عکس حالت فوق وجود نداشته و بسیاری آن را مغایر با اولین اصل اخلاق پزشکی، عدم آسیب رساندن، دانسته اند. از سویی دیگر برخی دیگر انجام آن را مترادف با اعمال اصل دیگر اخلاق پزشکی یعنی اصل عدالت دانسته و بر این عقیده اند که انجماد تخمک در بانوان سالم بی عدالتی بیولوژیکی میان زن و مرد از نظر سنی برای فرزند دار شدن را مرتفع می کند و هم چنین زمینه ی طرح و حفظ استقلال و آزادی تولیدمثلی و حق حفظ باروری و در نهایت حق داشتن خانواده را که مورد تایید اکثریت اسناد حقوق بشری است فراهم می کند. در حال حاضر، بنا بر جدیدترین گزارش ها از انجمن آمریکایی پزشکی، تولید مثل و هم چنین انجمن اروپایی تولید مثل، ایمن ترین راه برای حفظ باروری زنان، اهدای جنین است که متاسفانه برای زنان مجرد یا دختران نابالغ امکان پذیر نیست. از این رو، انجماد تخمک یا بافت تخمدانی در صورت رعایت فاکتورهای پزشکی هم چون سن و وضعیت پیشروی بیماری و زمان باقی مانده برای اقدام جهت حفظ باروری و هم چنین تقاضای آگاهانه ی بیمار و اعمال ملاحظات اخلاقی در اخذ رضایت آگاهانه، حداقل در سطحی محدود با ارزیابی صحیح مخاطرات و نتایج مثبت حاصل از آن به نظر برای بیماران سرطانی با قطعیت بیش تری مواجه بوده و برای زنان سالم نیز از دیدگاه فلاسفه ی لیبرال و کسانی که قایل بر استقلال تولید مثلی هستند موجه است.

یکی از مشکلات فراروی پزشکان و کادر درمانی در پروسه ی درمان بیماران، شکایت از نحوه ی عملکرد آنان در محاکم قضایی است که با توجه به تعدد مراکز رسیدگی به تخلفات پزشکی و نیاز به پاسخگویی کادر درمان در محاکم مختلف یکی از موارد مهمی که می تواند باعث کاهش موارد شکایت از جانب بیماران در محاکم مختلف شود، رعایت اصول اخلاق پزشکی در حین انجام هر گونه پروسه ی درمانی  توسط کادر درمانی است. در این مقاله به بررسی مواد قانونی کیفری و انتظامی موجود و ارتباط آن با اخلاق پزشکی پرداخته شده است و این که چگونه با رعایت اصول اخلاق پزشکی می توان علاوه بر دستیابی به هدف غایی که همان حرفه ای گرایی است از تبعات قانونی عدم رعایت آن دوری جست. علاوه بر آن، در این مقاله از موارد  نقض  رعایت اخلاق پزشکی که حمایت قانونی در آن موارد صورت نمی پذیرد و علی رغم رعایت آن، کادر درمانی  باید در محاکم قضایی پاسخگو باشد و در نهایت منتج به صدور رای قصور در درمان می شود به طور کامل بحث می شود.

روش های کمک باروری به طور گسترده ای در سراسر جهان برای درمان تقریبا تمامی اشکال ناباروری انجام می شود. بر اساس این تصور غلط که تعالیم اسلامی روش های کمک باروری را مورد تایید قرار نمی دهد، استفاده از این فناوری در جهان اسلام برای سال های زیادی به تعویق افتاده بود. در مقاله ای که از احکام اسلامی استخراج شده، تاثیر آن را بر اخلاق در مسایل مربوط به روش های کمک باروری بررسی می کند. روشن است که اسلام تشکیل خانواده و روش های کمک باروری را در چارچوب ازدواج تشویق می کند؛ تحقیقات بر روی جنین قبل از 14 روزگی از زمان لقاح مجاز است. هم چنین، تشخیص ژنتیکی پیش از لانه گزینی، ژن درمانی و شبیه سازی به سود بشریت به لحاظ اخلاقی در اسلام قابل قبول است. روش های کمک باروری دخالت شخص ثالث در روند تولیدمثل را با ارایه ی تخم، اسپرم، جنین یا رحم امکان پذیر ساخته است. روش های کمک باروری راه را برای روش های مختلف دیگر از جمله انتخاب جنسیت، تشخیص ژنتیکی پیش از لانه گزینی (PGD)، دستکاری های ژنتیکی، انجماد گامت، جنین و گنادها، شبیه سازی و غیره... باز کرده است و بحث های اخلاقی زیادی را برانگیخته که از آغاز تا به حال ادامه دارد. نگرش متناقض در بسیاری از کشورها در سرتاسر جهان بدون در نظر گرفتن زمینه های سیاسی، مذهبی، فرهنگی و اقتصادی این کشورها ایجاد شده است. در سنت اسلامی، در مورد تولیدمثل، تقریبا تمام دانشمندان موافق این هستند که زوج های نابارور درمان را تا زمانی که هر دو گامت نر و ماده متعلق به یک زوج است و بارداری در رحم زن صورت می گیرد، دنبال کنند. پزشکان باید برای باروری زوج های نابارور از کلیه ی تکنولوژی ها در زوج های متاهل کمک بگیرند. حقوق جنین قابل احترام است و تشخیص ژنتیکی تا زمانی که به جنین آسیب نمی رساند می تواند انجام شود. اگر چه قانون برای تشخیص ژنتیکی پیش از لانه گزینی در کشورهای اسلامی اجازه داده است، تصمیم گیری در مورد سرنوشت جنین را به عهده ی زوج نمی گذارد. اطلاعات لازم باید به پزشکان داده شود تا در ارایه ی روش های مختلف کمک باروری به زوج نابارور کمک شود. 

دانش ژنتیک در سده های اخیر پیشرفت های شگرفی کرده است. پیشرفت های فنی دانش ژنتیک، بحث های گسترده و دامنه داری را در عرصه ی عمومی اجتماع به پیش کشیده است. یکی از مهم ترین و پرچالش ترین این بحث ها، «ملاحظات اخلاقی در دست کاری ژنتیک انسان ها» ست. ضرورت پیشگیری از بروز بیماری های ژنتیک در نسل آینده؛ تجربه های تلخ پیشین از حذف فیزیکی و اجباری معلولین، بیماران و مجرمان به بهانه ی اصلاح نژاد انسانی و نیز اما و اگرها در برقراری رابطه ی علی و معلولی میان ویژگی های انسانی (به ویژه ویژگی های رفتاری) و عوامل ژنتیک؛ همگی باعث شده است هر فرد به فراخور دیدگاه فکری ویژه ی خود پاسخی متفاوت به این چالش اساسی بدهد. در این میان، ادبیاتی نوین در حال شکل گیری است. این ادبیات در واژه هایی مانند «بهسازی ژنتیک»، «به نژادی انسان»، «توان افزایی انسان»، «ساخت ابرانسان ها» و نیز «فرا انسان» جلوه گر می شود. بی آن که مرزی دقیق و مورد توافق همگان میان خود این مفاهیم از یک سو و میان این مفاهیم و مفاهیمی پزشکی مانند «ژن درمانی»، «پیشگیری از بیماری های ژنتیک» و «مشاوره ی ژنتیک» کشیده شده باشد. فایده ی این تفکیک مفاهیم هنگامی آشکار می شود که بخواهیم از یافته های دانش ژنتیک، در زندگی روزمره ی مردم بهره ببریم. به عنوان مثال اگر این گذاره را بپذیریم که « سقط کردن جنین های بیمار باید مجاز شمرده شود.. زیرا ضمن کاهش درد، رنج اطرافیان و هزینه هایی که به جامعه تحمیل می شود، از به دنیا آمدن فرزندی معلول که نخواهد توانست همانند سایرین از زندگی بهره ببرد؛ پیشگیری می کند.» آن گاه این پرسش پیش می آید که مرز این «بیماری» تا کجاست؟ آیا باید تنها ناهنجاری های شدید کروموزومی که باعث مرگ در سنین پایین یا بروز عقب ماندگی های شدید ذهنی می شوند را بیماری در نظر گرفت؟ یا بیماری های غیرکشنده ای مانند زالی یا اختلالات در سوخت و ساز بدن را نیز باید در جرگه ی این بیماری ها آورد؟ این مرزبندی باید مطلق باشد یا به تناسب برخی متغیرهای محیطی مانند عوامل فرهنگی دخیل در پذیرش فرد بیمار در جامعه یا امکان تامین هزینه های درمانی احتمالی، این مرز را می توان جابه جا کرد؟ به شیوه ای مشابه، آیا تلاش برای داشتن نسلی - به طور مثال- قدبلندتر و باهوش تر را باید «توان افزایی انسان» دانست یا «به سازی ژنتیک»؟ به نظر می رسد کشیدن مرز دقیق میان آن چه بیماری ژنتیک خوانده می شود با ویژگی های گوناگون انسان، ناشدنی باشد. زیرا تعریف این مرز دقیق خواه ناخواه به پذیرش درستی یک سبک زندگی و اندیشیدن، و نادرستی سبک های دیگر زندگی می انجامد. امری که با پذیرش گوناگونی انسان ها (چه از دید ژنتیک و چه از دید اجتماعی) و آزادی گزینش هریک از این سبک ها سازگاری ندارد. بهره گیری از منطق فازی و در نظر گرفتن یک گستره ی پیوسته برای ویژگی های انسانی به جای مرزبندی های انتزاعی، مصنوع و خط کشی شده تا حدودی از مشکلات اجرایی پیش آمده می کاهد. در این دیدگاه مقاصد کاملا درمانی در یک سوی گستره ی فرضی و مقاصد غیرضروری در سوی دیگر آن قرار می گیرند. در تعیین مکان هر مصداقی از «دست کاری ژنتیک انسان» در این گستره، عوامل اقتصادی، اجتماعی و فرهنگی دخیل خواهند بود. این دیدگاه به ویژه از سوی مکاتب فلسفی تکثرگرایی و پست مدرنیسم تقویت می شود. 

غریزه ی باروری که در تمام موجودات وجود دارد به طرق متعددی باعث تولیدمثل و بقای نسل آن موجود می شود. بعضی موجودات بدون تفکیک جنسیت تکثیر پیدا می کنند و بعضی نیز جنس نر را به صورت انگل با خود همراه می کنند و موقع تولیدمثل از آن استفاده کرده و در پایان جفتگیری موجود نر را از بین می برند و در بسیاری از موجودات نیز نر و ماده از هم جدا هستند و برای باروری نیاز به جفت گیری دارند. انسان متمدن برای تولیدمثل قوانینی را وضع کرد تا انسان ها دارای هویت شخصی باشند. لذا ازدواج قانونی شد تا فرزندان دارای پدر و مادر مشخص باشند و اگر زوجی مشکلی برای داشتن فرزند می داشتند به روش های سنتی یا طبی درمان هایی را انجام می دادند و اگر درمان نمی شدند یا فرزند خوانده انتخاب می کردند یا قید فرزند را می زدند یا این که از هم جدا می شدند. با امکانات وسیعی که اینک برای درمان ناباروری به وجود آمده و تقریبا مساله ی عقیمی یا نازایی با روش های ART قابل حل شده اند تمام معادلات، قوانین، سنت ها و به طور کلی ملاحظات اخلاقی قابل قبول گذشته باید بازنگری شوند و اندیشمندان و قانون گذاران رابطه ی جدیدی که بین والدین و فرزند ایجاد می شود را قابل قبول برای اجتماع کرده و به عبارت دیگر اخلاقی کنند. به نظر می رسد در مورد اهدای جنین، رحم اجاره ای، اهدای تخمک و اسپرم هنوز مسایل و نکاتی وجود دارد که نمی تواند به این سادگی از نظر اجتماع قابل قبول باشد. مساله تنها مربوط به ارتباط ژنتیک یا مسایل ارث نیست که بتوان با وضع قوانین راه حلی برایش متصور شد چون موجودی به نام فرزند در میان است و این موجود نیز دارای حق و حقوقی است که نتوانسته خواسته اش را بیان کند ولی آیا 20 سال بعد اگر سوال کرد که چرا بدون نظرخواهی برای او تصمیم گرفته شده آیا جوابی منطقی داریم؟ از سویی دیگر بیماری هایی که می تواند در اثر حاملگی تشدید یابد و احتمالا باعث مرگ مادر شود، آیا قانون و عرف برای این مساله راه حل منطقی می تواند داشته باشد؟ آیا این فرزند که قرار است متولد شود و بی مادر باشد حق اعتراض ندارد؟ مسایل مشابه فراوان است که سعی می شود در این مقاله به آن ها پرداخته شود.

روش های نوین باروری در طی چند دهه ی گذشته مسایل و ابهامات جدیدی را در زمینه ی علوم پزشکی ایجاد کرده است. همان طور که می دانیم جنین یا امبریو یک موجود بالقوه زنده است که اگر شرایط رشد مناسب را داشته باشد در عرض مدت کوتاهی تبدیل به یک انسان که اعظم مخلوقات است تبدیل می شود. حال این جنین چه حقوقی را دارد و آیا از نظر اخلاقی کار کردن با این جنین های بالقوه زنده از اصول خاصی برخوردار است؟ در واقع، حمایت از این جنین به حق حیات و حق سلامت او بر می گردد و این که تا چه حد دانشمندان و محققان می توانند در آن مداخله کنند. به عبارتی دیگر، موضوع پژوهش های جنینی اگر چه می توانند نتایج مفیدی را برای آینده ی بشریت به دنبال داشته باشند ولی تا چه حد این حق را رعایت می کند. در این بحث تلاش بر این است تا باورها، نگرش و رفتار حرفه ای دانشمندان و پرسنلی که در زمینه ی ناباروری و بیومدیکال فعالیت دارند و با جنین انسان در ارتباط هستند و هم چنین نظرات مکاتب مختلف به بحث گذاشته شود. در واقع، ما به دنبال حمایت از این دیدگاه هستیم که جنین به عنوان یک بیمار نقش مهمی را در کلیه ی خدمات درمان ناباروری وIVF و PGD یا تحقیقاتی که با استفاده از جنین انجام می شود دارد. در این بحث موضوع از منظر اخلاقی و حقوقی بررسی خواهد شد. 

تشکیل خانواده یکی از ارزشمندترین و مهم ترین پیمان ها در جمهوری اسلامی ایران است. پرداختن به همه ی ابعاد سلامت خانواده یکی از راه هایی است که به تحکیم بنیان خانواده منجر خواهد شد. ارتباط زناشویی یکی از اهداف تشکیل خانواده است که به ویژه در آغاز زندگی مشترک از اهمیت بیش تری برخوردار است و نیز نقش مهمی در دستیابی زوجین و خانواده ها به ابعاد مختلف سلامت خواهد داشت. در همین راستا آموزش مسایل زناشویی به زوجین پیش از تشریفات رسمی ازدواج می تواند نقش موثری در برخورداری زوجین از سلامت زناشویی و برقراری ارتباط جنسی صحیح داشته باشد. سالانه حدود 000/900 ازدواج در کشور رخ می دهد که این عدد در سال های گذشته همواره سیر فزاینده ای را به خود اختصاص داده است. آموزش های هنگام ازدواج از سال 1372 در جمهوری اسلامی ایران آغاز شده است و براساس آخرین اطلاعات رسمی بیش از 92 درصد از زوجین از این آموزش ها برخوردار می شوند. از سال 1386 برنامه ریزی برای تغییر محتوای آموزش های هنگام ازدواج در کشور آغاز شد. تغییر و تدوین محتوا در سال 1388 نهایی شد و از همان سال آموزش مربیان ارایه دهنده ی خدمت آغاز شد. در پایان سال 1389 کارگاه های آموزشی مربیان سراسر کشور در برنامه های هنگام ازدواج خاتمه یافته است. با توجه به مسایل پیشگفت، آموزش مسایل زناشویی در قالب مجموعه آموزش های هنگام ازدواج از آغاز سال 1390 وارد برنامه ی کشوری وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی شده است. ارایه ی خدمات مرتبط با مسایل زناشویی پس از ازدواج نیز از اولویت های برنامه های در دست اجرای وزارت بهداشت است. با توجه به نهایی شدن محتواهای آموزشی، ارایه ی خدمات مرتبط با مشکلات زناشویی برای زوجین به صورت آزمایشی در سال آینده در کشور آغاز می شود و پس از طی مرحله ی آزمایشی و قواعد مرتبط با آن به کل کشور گسترش خواهد یافت. هدایت زوجینی که با مشکل مواجه شده اند به مناسب ترین محل دریافت خدمت و بهره مندی از خدمت مناسب در چارچوب سیستم ارجاع و شبکه ی ارایه ی خدمت یکی از مهم ترین اهداف این برنامه برای ارایه ی خدمت مناسب در چارچوب موازین دینی، فرهنگی و اجتماعی کشور می باشد. 

پروین ملکی هستم. سال هزار و سیصد و شصت و سه در شغل آموزگاری در یکی از استان های غربی کشور مشغول به کار بودم. همیشه تلاش می کردم برای دانش آموزانم دوست خوبی باشم و تا حد توانم حین ارایه ی خدمت، احترام و نیازهای آن ها را مورد توجهم قرار بدهم. همان سال حین سپری کردن دوران بارداری ام به مشکلات بهداشتی زنانه ای برخوردم که باعث نگرانی ام شد. درد و خونریزی شروع شد و سریعا خودم را به درمانگاه بیمارستان زنان شهرم رساندم. متاسفانه، من در آن تاریخ مجبور به سقط کامل شدم چون تقریبا جنینم را از دست داده بودم و در مدتی که در بیمارستان حضور داشتم با رفتارهای غیراخلاقی و بی اعتنایی و توهین های شدیدی مواجه شدم طوری که با قلبی شکسته و ذهنی پریشان از وضعیت بهداشت و درمان، بیمارستان را ترک کردم. این حادثه به حدی روی روان من تاثیر گذاشت که به محض برگشت از بیمارستان تصمیم گرفتم به این حوزه وارد شوم و به قدر سهم خودم فضا را تغییر دهم. شروع به درس خواندم کردم و همان سال در کنکور شرکت کردم و در رشته ی مامایی پذیرفته شدم. بعد از سپری شدن دوره ی دانشجویی ام برای تقسیم دوره ی طرح به مرکز مربوطه رفتم و با اصرار زیادی درخواست کردم که مرا به همان بیمارستانی که این حادثه بر من گذشته بود بفرستند. واقعا تصمیم داشتم فکری بکنم. دلم نمی خواست زنان دیگری روز تلخ من را در آن بیمارستان تجربه کنند. در اداره ی تقسیم نیروی طرحی، در مورد آن مرکز درمانی، نظر خوبی نداشتند حتی به من گفته شد: می دانی این بیمارستان معروف به بیمارستان ظالمان است؟! من اما، تصمیم نداشتم نظرم را به این دلایل تغییر بدهم چون انگیزه ی من برای اعزام به آن جا همین بود. موفق شدم و در مرکز مربوطه مشغول به کار شدم. حدود بیست و دو سال است که در این بیمارستان در شغل مامایی مشغول به کار هستم. خوب شرایط کاری، نیروهای کاری، امکانات، بخش ها، بیماران، بیماری ها، همه چیز در این مدت تغییر زیادی کرده است اما من هنوز هم به کرات شاهد رفتارهای غیراخلاقی تیم پزشکی و پرستاری در مورد مراجعان هستم. از بی اعتنایی تا فریب، از توهین تا خشونت فیزیکی. به تشویق یکی از دوستانم خانم رحیمی تصمیم گرفتیم این مطالب واقعی را به صورت نامه ی سرگشاده ای به تیم پزشکی مکتوب کنیم و برای ارایه ی آن در این کنگره آماده شویم شاید که باب آن باز شود تا از این پس تریبون را در بخشی از زمان کنگره ها و همایش های پزشکی در اختیار بیماران و مراجعان بگذارند تا پزشکان و جراحان و ماماها و پرستاران عزیز، کلام صادقانه ی آن ها را نیز بشنوند. لذا در این متن قصد دارم مواردی از رفتارهای غیرحرفه ای تیم سلامت زنان و باروری در کنار نمودهایی از رفتارهای حرفه ای و انسانی را که در این مدت بیست ودو ساله با آن ها برخورد کرده ام به بحث بگذارم. امیداورم مسوولان و متولیان بزرگوار این کنگره شروع این جریان را مبارک تلقی کرده و با آن موافقت کنند. لازم به ذکر است تمامی اسامی و مشخصات افراد و نهادها در متن محرمانه خواهد ماند و به آغازکننده ی این حرکت (کنگره ی جراحان کولورکتال آمریکا و آقای پرویز کمانگر) اشاره خواهد شد. 

بارداری یک پدیده ی فیزیولوژیک است که با در نظر گرفتن آناتومی و شرایط جسمی در زنان و مردان متفاوت است. هر طوری که سن باروری در زنان بین 15 تا 40 سال و در برخی از موارد 45 سال مطرح شده است. زیرا وضعیت جسمی و بیماری های داخلی مثل فشار خون و قلبی و دیابت هم پس از این سن مشکلاتی را برای مادر به وجود خواهد آورد. لذا بسیاری از این موارد باعث می شود به طور خودبه خود پروسه ی باروری محدود شود. امروزه، با زندگی مدرن و به تاخیرافتادن سن ازدواج تمایل زوج ها به بارداری در سنین بالا افزایش یافته است. ولی با توجه به مشکلات متعدد در زمینه ی باروری این زوج ها، لقاح آزمایشگاهی (IVF) را می توان یا به عنوان یک معجزه ی پزشکی یا دستکاری در قانون و مشی الهی در نظر گرفت. پزشکان چه تعهد حرفه ای به زنان نابارور و تا چه حد دارند؟ آیا انسان و علم پزشکی مجاز است تا این پدیده ی فیزیولوژیک را تغییر دهد. استفاده از IVF نیز مانند دیگر جنبه های علم پزشکی، شامل یک سری مسایل مختلف اخلاقی است که همه ی افراد درگیر در این فرایند باید به آن آگاهی داشته و با درایت کافی آن را به کار ببندند. دو نکته ی مهم در این زمینه سلامت مادر و سلامت فرزند و حقوق اوست که تا چه حد تیم پزشکی در استفاده از روش های کمک باروری این حق را برای او قایل شده اند. سلامت فرزند متولدشده خود نقش مهمی در این زمینه دارد. با توجه به این که با افزایش سن، احتمال ناهنجاری ها هم افزایش می یابد. یکی از موارد فوق ارتباط بین سن والدین و اوتیسم کودکان است که دیده شده است با افزایش سن مادر یا پدر اوتیسم زیادتر دیده می شود. از طرفی آیا این فرزندان نیازهای کودکانه ی خود را با داشتن والدین مسن می توانند برآورده کنند. آیا این فرزندان از همان حقوق فرزندان والدین جوان برخوردار خواهند بود. این مسایل باعث شده تا در مذاهب مختلف با در نظر گرفتن اخلاق پزشکی و حقوق مادر و فرزند محدودیت هایی را برای انجام اقدامات درمانی قایل شوند. در بسیاری از کشورهای اروپایی انجام چنین اقدامات درمانی پس از 40 سال ممنوع است. متاسفانه، در ایران هیچ قانون خاصی وجود ندارد و با توجه به قانون اهدا تخمک و جنین بیماران را بدون محدودیت وارد سیکل درمانی می کنند. بروز عوارض مختلف درمانی، ریسک بیهوشی و غیره به طور متناوب دیده می شود. در این بحث تلاش می شود تا با ارایه ی نظرات و دیدگاه اسلامی و مقایسه ی آن با مکاتب مختلف، پیشنهاد تدوین قانونی در این زمینه ارایه شود.

پاتولوژیست به عنوان عضوی از خانواده ی خادم بهداشتی، مسوول ارایه ی خدمات بالینی بر اساس استفاده از روش های آزمایشگاهی است. موضوع اهلیت و اخلاق در مورد پاتولوژی نسبت به سایر شاغلان خدمات بالینی به مراتب پیچیده تر و بیش تر قابل تامل است زیرا که پاتولوژیست صرف نظر از دانش و مهارت لازم نیازمند ایجاد امکانات و تسهیلات برای خدمت دهی بالینی است که اقدام شبه بازرگانی در آن متصور است. در هر زمینه ی اخلاقی پزشکی، انجام دادن کار خوب و عدم انجام کار بد یک اصل مسلم است. بر این اساس، امروزه، چهار اصل در اخلاق پزشکی برای حفظ حقوق بیمار یعنی : 1- اتونومی 2- نیکوکاری 3-عدم تبهکاری 4- عدالت، مورد قبول اکثر جامعه ی پزشکی جهانی است و بر اساس اولویت به سلامت بیمار بنا شده است. در مورد اخلاق در پاتولوژی باید آن را در دوره های آموزش رزیدنتی و خدمات آزمایشگاهی تفکیک کرد. شورای اعتباردهی بر آموزش تکمیلی آمریکا (ACGME)، انتظار دارد هر یک از برنامه های رزیدنتی حاوی آموزش و نحوه ی ارزیابی اخلاق پزشکی برنامه باشد. نکات مهم مد نظر در این برنامه در حیطه ی پروفشنالیسم : تعارض منافع، تعامل بین فردی و دانشکده ای، صداقت، وظیفه شناسی، گزارش و شناخت خطاهای پزشکی و مواجهه رزیدنت با مواد خطرزا از قبیل اتوپسی و بافت آلوده است. در حیطه ی خدمات آزمایشگاهی نیز باید به اصولی از این قبیل توجه خاص شود: مسوولیت در خدمات به بیمار، سرمایه گذاری برای ایجاد خدمات بهتر، مشاوره های ضروری، آموزش و به روز کردن اطلاعات، محرمانه بودن، آزمایش انسان و برنامه نویسی. از مسایل مبتلابه در پاتولوژی، business-model در ترکیب بندی آزمایشگاه است که در ان استفاده از وسایل و تکنیک های تازه ضرورت دارد. استفاده از امکانات فرعی مثل سایتو ژنتیک، آزمون های ایمونو هیستو کمیستری و مشاوره هاست که همگی در حفظ پروفشنالیسم در پاتولوژی اثرگذار هستند.