میزان رعایت استانداردهای تشخیص نویسی در پرونده های پزشکی بیماران بستری در بیمارستان های تابعه دانشگاه علوم پزشکی قم

مراقبت بهداشتی با کیفیت، بستگی به اطلاعات کامل و جامع پرونده پزشکی دارد. اما مراقبت با کیفیت بدون وجود اطلاعات صحیح، بسیار دشوار است. با توجه به اهمیت رعایت اصول تشخیص نویسی در پرونده های بالینی و استفاده های آموزشی، درمانی، تحقیقاتی، قانونی و آماری از آنها و عدم اطلاع از وضعیت موجود، این پژوهش به منظور تعیین میزان رعایت اصول تشخیص نویسی در پرونده های بالینی بیمارستان های تابعه دانشگاه علوم پزشکی قم انجام گرفت.
این پژوهش به روش توصیفی - تحلیلی در سال 1393 بر روی پرونده های پزشکی بیماران بیمارستان های تابعه دانشگاه علوم پزشکی قم (مشتمل بر 6 مرکز) انجام شد. نمونه آماری، 398 عدد برآورد گردید. جهت گردآوری داده ها از چک لیست استفاده شد. داده ها به کمک آزمون دقیق فیشر و تی مستقل تجزیه و تحلیل شدند.
در این مطالعه با بررسی میزان رعایت اصول تشخیص نویسی در پرونده های پزشکی، بیشترین موردی که رعایت شده بود میزان رعایت اصول تشخیص نویسی با 58% بود. پس از آن، اصول ثبت اقدامات پزشکی با 50% و علل خارجی حوادث با 5/5% به ترتیب در مکان های دوم و سوم قرار داشتند.
با توجه به نتایج این مطالعه، توجه و اهتمام بیشتر مسئولین، پزشکان و کارشناسان مدارک پزشکی به این امر در بیمارستان های تابعه دانشگاه علوم پزشکی قم و برگزاری کلاس های آموزشی برای پزشکان، کادر پذیرش و پرستاری ضروری به نظر می رسد.