بررسی وضعیت ثبت اطلاعات مورد نیاز کدگذاری در پرونده های بیماران بستری مسموم در بیمارستان امام رضا (ع) مشهد

پرونده پزشکی را می توان به عنوان سندی از فرایند درمان بیمار تعریف کرد. ثبت اطلاعات کامل و دقیق در فرم های پرونده بیماران مسموم، می تواند نقش بسیار مهمی در کدگذاری کامل پرونده پزشکی این بیماران داشته باشد. بنابراین، هدف از انجام پژوهش حاضر، تعیین میزان ثبت اطلاعات مورد نیاز کدگذاری در پرونده های بیماران بستری مسموم در بیمارستان امام رضا (ع) مشهد بود.

این مطالعه به صورت توصیفی- مقطعی در سال 1398 انجام شد. 387 پرونده به روش نمونه گیری تصادفی ساده از میان تمام پرونده های بیماران بستری در بخش مسمومین بیمارستان امام رضا (ع) دانشگاه علوم پزشکی مشهد انتخاب و بازبینی گردید. ابزار تحقیق شامل چک لیستی معتبر و پایا بود. داده ها با استفاده از آمار توصیفی مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت.

نوع مسمومیت در 387 پرونده (100 درصد) ثبت شده بود. تنها در 20 پرونده (2/5 درصد) برای نام ماده مسمومیت زا، مسمومیت دارویی نامعلوم درج شده بود. علت خارجی مسمومیت ها در 183 پرونده (3/47 درصد) ذکر شده بود که تنها در 19 پرونده (9/4 درصد) مکان فرد در هنگام مواجهه و در 1 پرونده (3/0 درصد) نیز فعالیت فرد در هنگام مواجهه درج شده بود.

نتایج به دست آمده می تواند در جهت برنامه ریزی و تدوین دستورالعمل های لازم برای مستندسازی صحیح پرونده های پزشکی و امکان کدگذاری باکیفیت به کار گرفته شود.