شناسایی و ارزیابی خطاهای انسانی در پرستاران بخش های متفاوت بیمارستان مادر یزد قبل و بعد از ارائه راهکارهای کنترلی پیشنهادی با استفاده از روش SHERPA در سال 1397

با وجود تلاش های گسترده جهت کاهش خطای انسانی در حوزه های متفاوت شغلی، همچنان اعمال و رفتارهای ناایمن علت اصلی بسیاری از حوادث می باشند. رخداد خطاهای پزشکی در سیستم های مراقبت های بهداشتی و درمانی به عنوان یکی از مهم ترین عوامل کاهش کیفیت خدمات در این حوزه در سال های اخیر مورد توجه بسیاری قرار گرفته است. ازاین رو این مطالعه با هدف شناسایی و ارزیابی انواع خطاهای انسانی در بین پرستاران بیمارستان مادر یزد صورت گرفت.

این مطالعه به صورت مقطعی و توصیفی-تحلیلی در سال 1397 در بیمارستان مادر یزد صورت گرفت. تمامی وظایف پرستاری در بخش های زنان، نازایی، اورژانس، مراقبت های ویژه نوزادان و لقاح خارج از بدن بیمارستان، شناسایی و با استفاده از روش آنالیز سلسله مراتبی وظایف (HTA) به زیر وظایف تقسیم و سپس با استفاده از روش SHERPA مورد تجزیه و تحلیل قرارگرفته اند.

بیشترین تعداد خطاها به ترتیب در بخش زنان (83)، نازایی (75)، اورژانس (53)، مراقبت های ویژه نوزادان (32) و لقاح خارج از بدن (6) بوده است. بیشترین درصد خطا مربوطه به عملکردی در تمامی بخش ها می باشد. کمترین خطا نیز مربوط به خطای انتخاب بود.

نتایج این مطالعه نشان می دهند که خطاهای عملکردی سهم عمده ای از خطاها را به خود اختصاص داده اند که می بایست اولویت راهکارهای کنترلی در هر بخش برای این نوع خطاها در نظر گرفته تا از بروز این نوع خطاها جلوگیری شود. میزان خطاهای شناسایی شده بعد از ارایه راهکارهای کنترلی پیشنهادی در تمامی بخش ها نشان دهنده این حقیقت بود که می توان با به کارگیری این راهکارها به سطوح قابل قبولی از ریسک دست یافت.