شناسایی، ارزیابی و مدیریت خطاهای انسانی در شغل اپراتور واحد فیلتراسیون با استفاده از روش SHERPA: مطالعه موردی یک پالایشگاه نفت

امروزه در بسیاری از محیط های شغلی با وجود فن آور ی های حساس و پیچیده، خطاهای انسانی به دلیل منتهی شدن به حوادث ناگوار از اهمیت بالایی برخوردار است. به همین دلیل جهت محدود ساختن پیامدهای ناشی از خطاهای انسانی، شناسایی و علت یابی آن ها لازم است.

مطالعه حاضر از نوع مطالعات توصیفی- تحلیلی در سال 1400 می باشد که پس از جمع آوری اطلاعات با استفاده از روش مشاهده وظایف و مصاحبه با مسوولین ایمنی و اپراتورها 16 وظیفه بحرانی تعیین شد، سپس تجزیه و تحلیل سلسله مراتبی(HTA) وظایف بحرانی صورت گرفت. سپس خطاهای انسانی هریک از وظایف بحرانی با روش SHERPA شناسایی شد.

با تجزیه و تحلیل برگه های کاری SHERPA، 181 خطای انسانی شناسایی گردید. از این تعداد 154خطا (85%) از نوع عملکردی، 24خطا (13%) چک کردنی، 2خطا (1%) ارتباطی و 1خطا (1%) انتخابی طبقه بندی شد.و همچنین بر اساس سطح ریسک تعداد 45 خطا (25 %) با سطح ریسک غیر قابل قبول، 20 خطا (11 %) با سطح ریسک نامطلوب، 81 خطا (45 %) با سطح ریسک قابل قبول ولی نیاز به تجدید نظر و 35 خطا (19 %)، با سطح ریسک قابل قبول بدون نیاز به تجدید نظر می باشند.

مشهودترین خطاهایی که در این واحد مشاهده گردید، خطاهای عملکردی بودند. برای کاهش وقوع خطای شناسایی شده راهکارهای کنترلی از جمله نصب سیستم پایش آنلاین و آلارم روی فرآیند فیلتریت، خروجی پمپهای حلال wet، dry ارایه گردید.