مطالعه خطر و قابلیت عملکرد انسانی در سامانه تامین اکسیژن بیمارستان بوعلی قزوین در سال 1401

اکسیژن تراپی یکی از بخش های جدایی ناپذیر یک بیمارستان است که به عنوان استفاده درمانی از اکسیژن، توسط سازمان جهانی بهداشت معرفی شده است و هرگونه خطای انسانی در این زمینه می تواند نتایج فاجعه باری به همراه داشته باشد. هدف از این پژوهش تحلیل ریسک سامانه تامین اکسیژن یکی از بیمارستان های قزوین با استفاده از روش مطالعه خطر و قابلیت عملکرد انسانی می باشد.

این پژوهش در 2 مرحله انجام گرفت. نخست اعضای تیم مطالعاتی با تخصص های مختلف بنابر هدف مطالعه، برای بهره گیری از تجارب در کشف حالت های ممکن بروز خطرات عملیات انسانی انتخاب شد؛ سپس با توجه به بازدیدهای میدانی، مصاحبه و مستندات موجود وظایف افراد مرتبط با هدف نوسط تکنیک تجزیه و تحلیل سلسله مراتبی وظایف (HTA) آنالیز گردید. در مرحله بعد انواع خطاها و علل بروز آن ها توسط روش مطالعه خطر و قابلیت عملکرد انسانی شناسایی و کنترل های پیشنهادی جهت کاهش ریسک های غیرقابل قبول ارایه گردید.

با توجه به 75 سناریو به دست آمده از روش مورداستفاده، نتایج حاکی از آن است که عدم انجام وظیفه شغلی با 42/32% به عنوان مهم ترین پارامتر، با مهم ترین عوامل بروز خطای انسانی همانند لغزش حافظه (38%) و بارکاری زیاد (31%) در سه دسته پیامد حریق، انفجار و کاهش اکسیژن ارسالی به بخش ها نقش دارد.

این روش می تواند با استفاده از تکنیک های بهبود شرایط کاری، تغییر در نحوه آموزش، مجهز نمودن حسگر تشخیص غلظت اکسیژن و استفاده از مخزن اکسیژن مایع جهت جهت کاهش ریسک حریق، انفجار و کاهش فشار اکسیژن ارسالی به واحدهای مختلف مورد استفاده قرار گیرد.