فصلنامه مدیریت پرستاری
سال هشتم شماره 1 (پیاپی 27، بهار 1398)

شرح نیاز به تغییر تشخیص داده شده (توصیف وضعیت موجود مشکل دار): با توجه به بروز برخی خطاهای دارویی، پروسیجرها و اعمال جراحی بر روی فرد نادرست و موضع نادرست، خطاهای مرتبط با انتقال خون، خطا در زمینه ی آزمایشات تشخیصی و احتمال تحویل نوزاد به خانواده اشتباه که منجر به بی اعتمادی بیمار به بیمارستان می گردد و همچنین گاها منجر به بروز برخی حوادث ناگوار و آسیب و صدمات دائمی و غیر قابل جبران و حتی مرگ می شود.
شناسایی بیماران در بیشتر مواقع طبق شماره اتاق و تخت بیمار صورت می گرفت و نام و نام خانوادگی بیمار روی تابلو مشخصات و بالا سر بیمار نوشته می شد و شناسایی قبل از اقدامات مختلف از این طریق انجام می شد که احتمال خطا بالا می رفت. برای مثال گاها دیده می شد به دلیل Turn over بالای بیماران یا Load کاری بالای بخش یا سهل انگاری پرسنل، بیماری ترخیص شده ولی تابلو بالا سر بیمار پاک نشده و همچنان نام بیمار قبلی وجود دارد در حالیکه بیمار جدید پذیرش شده است که در نسل سوم اعتباربخشی سال 95 طبق سنجه های اعتباربخشی نوشتن نام و نام خانوادگی و تشخیص بیمار از تابلوی بالا سر بیمار حذف گردید(جهت حفظ محرمانگی اطلاعات بیمار و کاهش بروز خطا). جابجایی بیماران درون بخشی یا بین بخشی یا گاها حتی خوابیدن همراه بیمار روی تخت بیمار احتمال خطا را بالا می برد. روشی برای شناسایی صحیح و سریع بیماران در معرض خطر زخم فشاری، سقوط و.. و همچنین آلرژی وجود نداشت. چک لیست جراحی ایمن برای هر بیمار قبل از جراحی در زمان تحویل بیمار در اتاق عمل تکمیل و ضمیمه پرونده می شد ولی اصول لازم مثل مارک کردن محل عمل (به جز اعمال جراحی چشم و ENT در این مرکز) انجام نمی شد که در نسل سوم تکمیل و ضمیمه نمودن آن در پرونده ها حذف و فقط بر اجرای آن تاکید شد.

مطابق سنجه ی 1 از استاندارد ب 1 6 زیر محور مراقبت های عمومی بالینی در محور مراقبت و درمان « قبل از هر گونه اقدام تشخیصی- درمانی شناسایی بیماران حداقل با دو شناسه مطابق با بخشنامه ابلاغی وزارت بهداشت صورت گیرد». این سنجه جزء سنجه های بسیار مهم و الزامی در این محور می باشد.
هدف اجرای صحیح «راهنمای شناسایی صحیح بیماران» در بخش های بیمارستان می باشد به این صورت که دو شناسه شامل نام و نام خانوادگی و تاریخ تولد(به روز، ماه و سال)می باشد که با رنگ مشکی یا آبی در زمینه سفید دستبند پرینت می شود و همچنین ID code (کد رایانه ای پذیرش) درج می گردد. در صورت تشابه نام و نام خانوادگی، نام پدر نیز به عنوان جزیی از دو شناسه اصلی درج می گردد و در جلد پرونده نیز عبارت « احتیاط: بیمار با اسامی مشابه» قید می گردد.
دستبند شناسایی از لحظه پذیرش بیمار در واحد پذیرش و قبل از ورود به بخش تحویل بیمار داده می شود(همه ی بیماران بستری در بخش های عادی و ویژه و تحت نظر اورژانس) و در بخش لازم است که بیمار، دریافت دستبند شناسایی را در پرونده به صورت کتبی تایید و امضاء نماید همچنین در شناسایی بیماران نباید تنها به دستبند اکتفا نمود بلکه باید به صورت شفاهی از بیمار نیز نام او را بپرسیم و در مورد کودکان و بیمارانی که توانایی صحبت کردن ندارند باید از والدین یا همراهان آنها سوال شود. هدف از اجرای این اقدامات، ارتقاء ایمنی بیمار و کاهش خطر خطاهای احتمالی است که به دنبال عدم شناسایی صحیح بیماران اتفاق می افتد.

- آیا پرسنل را آموزش دادید؟ کدام گروه ها؟ چگونه؟ بله، آموزش «راهنمای شناسایی صحیح بیماران» و همچنین «چک لیست جراحی ایمن» به پرستاران همه بخش ها انجام شد. مباحث کلیدی و مهم مورد پرسش و پاسخ و بحث قرار گرفت و از پرسنل فیدبک گرفته شد. اهمیت تکمیل فرم ارزیابی اولیه پرستاری از زمان ادمیت بیمار و همچنین گرفتن تاریخچه کامل (از نظر آلرژی و..) و تکمیل ابزار برادن(پایش زخم فشاری) و مورس(پایش خطر سقوط) نیز آموزش داده شد تا طبق این ابزار به بیمار از زمان پذیرش و همچنین در طول هر شیفت امتیاز داده و براساس نمره کسب شده دستبند شناسایی رنگی برای بیمار درخواست نماید.(دستبند قرمز رنگ برای بیماران مبتلا به آلرژی و دستبند زرد رنگ برای بیماران با احتمال سقوط، ابتلا به زخم فشاری یا ترومبوآمبولیسم وریدی) آموزش های دوره ای مصوبات جلسات (RCA(Root Cause Analysis یا تحلیل ریشه ای علل و اقدامات اصلاحی مطرح شده در کمیته های تیم مدیریت اجرایی بیمارستان و همچنین (FMEA(Failure Mode Effects Analysis ها به عنوان راه های پیشگیری از بروز خطرات احتمالی و همچنین موارد گزارش خطا که انجام گرفته و مواردی که مربوط به عدم شناسایی صحیح بیماران بودند در قالب خبرنامه های آموزشی یا جلسات آموزشی برای پرسنل و همچنین ارائه نتایج بازدیدهای مدیریتی ایمنی و میدانی ایمنی توسط تیم ایمنی بیمارستان و تیم مدیریت اجرایی و راهکارهای اصلاحی ارائه شده در این بازدیدها می باشد.
- آیا دستورالعمل خاصی برای تغییر نیاز داشتید؟ بله، «راهنمای شناسایی صحیح بیماران» که بخشنامه ی ابلاغی وزارت بهداشت به شماره ی 10757/ د 409 مورخ 12/6/93 می باشد و همچنین چک لیست جراحی ایمن.
- آیا نحوه ارتباط رسمی شما/ واحد پرستاری با سایر واحد های بیمارستان تغییر نمود؟ بله. با واحد مدیریت و امور مالی بیمارستان در طول جلسات و کمیته های مدیریت اجرایی جهت تایید و پیگیری برای خرید دستبندهای شناسایی (سفید، قرمز، زرد، مخصوص کودکان و نوزادان) به دلیل بحث مالی گاها نیاز به برخورد جدی تر و پیگیرتر داشتیم.
- آیا نیاز به هماهنگی با سایر واحدهای بیمارستان بوده است؟ به دلیل اینکه دستبندها از زمان پذیرش بیمار و در واحد پذیرش تحویل بیماران داده می شد و تعیین رنگ در صورت نیاز در بخش توسط پرستار مربوطه انجام می شد، نیاز به تعامل بیشتری با واحد پذیرش در این زمینه وجود داشت.

- آیا پرسنل را آموزش دادید؟ کدام گروه ها؟ چگونه؟ تمامی پرسنل در این مجموعه ی درمانی در دوره های آموزشی ارتباط درمانی جهت بیماران روانی مزمن، نشانه شناسی در اختلالات روانی، شناخت نحوه ی عملکرد داروها و عوارض آن ها، استرس و روش های مقابله با آن ها، مهارت های زندگی، مهارت های متقابل، کمک های اولیه و ایمن سازی محیط شرکت داشته اند.
- آیا دستورالعمل خاصی برای تغییر نیاز داشتید؟ بله، با توجه به نیاز پرسنل در شیفت های کاری براساس صلاحدید سرپرستار قوانین مرتبط تنظیم گشته است.
- آیا نحوه ارتباط رسمی شما/ واحد پرستاری با سایر واحد های بیمارستان تغییر نمود؟ تغییری نداشته است ولی به واسطه ی افزایش بار علمی پرسنل کادر درمانی شامل پرستاران، بهیاران، مراقبین بیمار، مددکاران اجتماعی، روانشناسان بالینی و نیروهای خدماتی در فرآیند ارتباط تسهیل صورت گرفته است.   
- آیا نیاز به هماهنگی با سایر واحدهای بیمارستان بوده است؟ بله با تمامی کادر توانبخشی حاضر در مرکز توانبخشی هماهنگی لازم به عمل آمده است.
نظیر بخش کادر درمانی، بخش قلب و عروق و سایر واحدهای مورد نیاز بیماران.
درخصوص درمان زخم بستر در بیماران ضایعه نخاعی توانستیم با آموزش به پرستاران و خانواده های آنان در بهره گیری از تجربیات زخم بستر عمیق، تعدادی از توانخواهان را بهبود بخشیم به طوری که در درمان از ژل کامفیل و ازون تراپی جهت بهبود نسبی استفاده شده است.
- نحوه نظارت و کنترل شما/ واحد پرستاری درخصوص برنامه تغییر چگونه بود؟ بچگونگی تحویل و تحول شیفت های پرسنل پرستاری ارتقا پیدا کرده و سطح مراقبت از بیماران و مراقبت ها با دید تخصصی بیشتر ارایه شده است.
- نحوه ارزشیابی نهایی برنامه تغییر خود را شرح دهید. افزایش رضایت مندی بیماران و خانواده آنان، کاهش عوارض بیماری و تسهیل در روابط بین مددجویان و درمانگران

- آیا پرسنل را آموزش دادید؟ کدام گروه ها؟ چگونه؟ بله،پس از جلسه توجیهی با مدیران پرستاری، پرستاران بالینی تحت آموزش قرار گرفتند. بدین ترتیب که از هر شیفت ،یک نفر به عنوان ناظر بالینی در نظر گرفته شد که دارای تجربه کافی بود وآموزش داده شد در دوجلسه آموزشی سپس کلیه پرستاران مورد آموزش کار تکنیکی و کار براساس مدیریت مراقبت، case management & care management قرار گرفتند.
- آیا دستورالعمل خاصی برای تغییر نیاز داشتید؟ بله. دستورالعمل وزارت بهداشت مبنی بر مراقبت براساس سیستم SOAPIE ثبت مشکل مدار.
- آیا نحوه ارتباط رسمی شما/ واحد پرستاری با سایر واحد های بیمارستان تغییر نمود؟ تغییری بله، ارتباط رسمی تر شد ودقت کار بالا رفت به طوریکه پزشکان وپاراکلینیک وخدمات وسایر واحدهای مربوط با دقت واعتماد بیشتری کار کردند.  
- آیا نیاز به هماهنگی با سایر واحدهای بیمارستان بوده است؟  بله با تمامی کادر هماهنگی با دفتر پرستاری،حضور غیاب ،آزمایشگاه ،تصویر برداری،واحد آمار، خدمات
- نحوه نظارت و کنترل شما/ واحد پرستاری درخصوص برنامه تغییر چگونه بود؟ نظارت وکنترل توسط چک لیست در تمام شیفت های کاری به مدت دو هفته همراه با کار عملی توسط بنده وپرستاران ناظر بالینی انجام شد.
- نحوه ارزشیابی نهایی برنامه تغییر خود را شرح دهید. ارزشیابی به صورت فرآیندی در تمام مدت 2 ماه اجرای برنامه برای پیشرفت برنامه وپی بردن به مشکلات اجرای برنامه انجام شد ودر پایان برنامه به صورت برآیندی انجام شد وچون بایستی در قالب پایان نامه ارائه می شد نتایج چک لیست همودینامیک ورضایتمندی بیماران به تعداد نمونه با نرم افزار SPSS اندازه گیری وتحلیل شد.

شرح نیاز به تغییر تشخیص داده شده (توصیف وضعیت موجود مشکل دار):  ابتدا وضعیت موجود خدمات پرستاری بیمارستان با نظر خواهی از سرپرستاران و سوپروایزران و مسولین بخش های در تعامل با دفتر پرستاری ارزیابی و سپس مشکلات دسته بندی شدند.
1- کسب رتبه 68 از 70 در عملکرد دفاتر پرستاری سازمان تامین اجتماعی در سال 1388
2- وجود 4 پرونده حقوقی در مراجع قضایی برای پرستاران مرکز برای مشکلات موجود در ثبت گزارشات پرستاری
3- عدم رعایت اصول اعزام بیمار به سایر مراکز و مکاتبات مراکز مقصد با بیمارستان در این

4- عدم رعایت اصول تحویل و تحول بین شیفت ها وبین بخش ها
5- عدم وجود روش صحیح تقسیم کار به صورت مدون در بخش ها
6- آموزش به بیمار ضعیف در بخش ها
7- درصد بالای نواقص پرونده ای در حوزه پرستاری (28%)
8- درصد بالای کسورات پرونده ای ناشی از ثبت پرستاران (8- 5%) و کسر موارد از حقوق پرستاران
9- بیماریابی عفونت های بیمارستان ضعیف (3- 0%)
10- درصد بالای کارکنان پرستاری قرارداد موقت 33% و نگرانی آنها به دلیل عدم امنیت شغلی
11- درصد رضایتمندی پایین کارکنان پرستاری به دلیل اضافه کار اجباری حدود 100 ساعت در ماه
12- عدم رعایت اصول برنامه نویسی استاندارد
طی جلسات متعدد با سوپروایزران تحلیل وضعیت دفتر پرستاری(SWOT) انجام گردید و براساس تحلیل ها اهداف دفتر پرستاری تدوین گردید.  

هدف نهایی دفتر پرستاری ارتقاء کیفیت خدمات پرستاری در نظر گرفته شد.(goal) برای دسترسی به این هدف شاخص های کلیدی عملکردی در حوزه پرستاری با نظر سوپروایزران و سرپرستاران انتخاب شدند و یکی از شاخص های مهم عملکرد رتبه عملکرد دفتر پرستاری دربین بیمارستان های سازمان بود.
اهداف ذیل تدوین گردید:1- ارتقار وضعیت گزارش نویسی به میزان 5% در سال اول و در سالهلی بعد به میزان 7% نسبت به سال قبل
2- ارتقا وضعیت آموزش به بیمار به میزان 10% در سال اول و در سالهلی بعد به میزان 7% نسبت به سال قبل
3- ارتقا وضعیت اعزام بیماران به میزان 15% در سال اول و به میزان 7% در سالهای بعد نسبت به سال قبل
4- کاهش میزان نواقص پرونده ای به میزان 2% در هر سال
5- کاهش وزن پسماندهای عفونی به میزان 5% (از سال سوم هدف گذاری شد).
6- کاهش کسورات پرونده ای به میزان 2% در سال (از سال چهارم هدف گذاری شد).
7- ارتقا وضعیت برنامه نویسی پرستاری به میزان 10% در هر سال از سال دوم برنامه
8- اصلاح وضعیت تقسیم کار بخش ها از سال دوم برنامه
9- افزایش بیماریابی عفونت های بیمارستانی به میزان 5/0%در هر سال
10- ارتقا وضعیت تحویل و تحول بین بخش ها و بین شیفت ها به میزان 5% در هر سال، از سال دوم برنامه

- آیا پرسنل را آموزش دادید؟ کدام گروه ها؟ چگونه؟ بله، در پیاده سازی استانداردهای اعتباربخشی سال 95 تقریبا تمامی گروه های درگیر در فرایند از جمله پرستاران و پرسنل خدمات در فرایند و برنامه آموزشی درگیر بودند. برنامه آموزشی بیمارستان به شیوه زیر اجرا گردید که توانست مواجهه پرسنل با فرایندهای اعتباربخشی را به میزان قابل توجهی افزایش و باعث رضایتمندی انان گردد:در ابتدای امر با توجه به تاکید بر ایمنی بیمار در فرایندهای اعتباربخشی جدید، با توجه به اینکه ایمنی بیمار قسمتهای مختلف را درگیر می نمود من جمله داروخانه، تجهیزات پزشکی، آزمایشگاه و... تیم بازدید کننده ایمنی با 10 نفر عضو فعال تشکیل شد که به صورت هفتگی بازدیدهای از واحدهای کلینیک و پاراکلینیک در راستای ایمنی و اعتباربخشی انجام می دادند. و به پرسنل آموزش های لازم در مورد دستورالعملهای ایمنی و اعتباربخشی میدادند. در ادامه امر با توجه به آشنایی پرسنل با دستورالعملها که توسط اعضای تیم ارائه شده بود، آزمون آسکی از کلیه پرسنل بخش ها به عمل آمد. به این صورت که کلیه پرسنل واحدهای بالینی به چند گروه تقسیم بندی شدند. و تاریخ مقرر جهت ارائه آزمون به آنها داده شد. آزمون نیز در قالب چند ایستگاه و به صورت آسکی برگزار شد. ایستگاه ها شامل مدیریت خطر، احیای قلبی ریوی، کنترل عفونت، ایمنی بیمار، اخلاق پزشکی بود. فرصت هر ایستگاه 10 دقیقه بود که افراد به سوالات و کیس های ارائه شده پاسخ می دادند. و سپس ایستگاه را ترک و وارد قسمت بعدی می شدند. به این شیوه از کلیه پرسنل بخش ها آزمون به عمل می آمد و نمره هر فرد مشخص می شد. قابل ذکر است که ریاست و مدیریت بیمارستان در تمامی آزمون ها به نوبت حضور داشتند. و نمره ها و کارکرد پرسنل جهت تشویق و تنبیه به مدیریت ارجاع می شد. و به بخشی که بیشترین امتیاز را کسب کرده بود تشویقی اهدا می شد.
- آیا دستورالعمل خاصی برای تغییر نیاز داشتید؟ خیر
- آیا نحوه ارتباط رسمی شما/ واحد پرستاری با سایر واحد های بیمارستان تغییر نمود؟ بله با توجه به اینکه بنده کارشناس هماهنگ کننده ایمنی بیمار بودم فرایند اعتباربخشی و به خصوص گزارش خطا سبب شده بود تا ارتباط بنده با واحدهای پاراکلینیک مثل آزمایشگاه و فیزیوتراپی افزایش یافته و سبب تقویت دقت کاری آنها گردد. به طوری که تمامی برچسبهای شناسایی لوله های آزمایش تغییر یافت. همچنین خطوط تلفن یک طرفه برای آزمایشگاه گذاشته شد که موارد آزمایشات بحرانی هم برای بیماران بستری و هم سرپایی پیگیری و اطلاع رسانی شود. واحد فیزیوتراپی نیز با توجه به نقایصی که در ارائه خدمت برای کلیه بیماران داشت، ملزم به انجام فیزیوتراپی در ساعت مشخص برای تمام بیماران شد.  
- آیا نیاز به هماهنگی با سایر واحدهای بیمارستان بوده است؟ بله در ابتدای هر سه ماهه تاریخ برگزاری بازدیدها از واحدهای مختلف مشخص نموده و روز قبل از بازدید با اعضای گروه و بخش مورد نظر هماهنگی صورت می گرفت و در طی روز اعضای مختلف تیم ایمنی جهت بازدید و آموزش پرسنل حضور می یافتند. لازم به ذکر است که از با هماهنگی با سرپرستار در روزهای بازدید بیشتر از 50% پرسنل بخش حضور داشتند.
- نحوه نظارت و کنترل شما/ واحد پرستاری درخصوص برنامه تغییر چگونه بود؟ به صورت عملیاتی و بازدیدهای هفتگی موثر از بخش ها که به صورت هر سه ماه یکبار حداقل از تمام بخش های بیمارستان بازدید به عمل می آمد و سپس برگزاری آزمون آسکی از کلیه پرسنل.

- آیا پرسنل را آموزش دادید؟ کدام گروه ها؟ چگونه؟ مقاومت مترون و سوپر وایزر آموزشی و سرپرستار اورژانس در برابر آموزش پرسنل بخش اورژانس در مورد شناخت بیماران نیازمند داروی ترومبولیتیک و بالا بردن حساسیت این افراد در مورد تجویز هرچه سریعتر داروی ترومبولیتیک و در مورد بالا بردن حساسیت این افراددر مورد انجام مشاوره یا ویزیت هرچه سریعترمتخصص قلب و بالا بردن حساسیت این افراد در مورد انتقال هرچه سریعتر این دسته بیماران به بخش ccu
- آیا دستورالعمل خاصی برای تغییر نیاز داشتید؟ با توجه به الزام گزارش تعداد موارد بستری MI و گزارش موارد مرگ ومیر ناشی از MI به وزارت بهداشت بصورت ماهیانه ،مدیریت پرستاری طبق بخشنامه داخلی، حضور یک نفر پرسنل بخش ccu را جهت تجویز ترومبولیتیک در بخش اورژانس الزامی نمودند.
- آیا نحوه ارتباط رسمی شما/ واحد پرستاری با سایر واحد های بیمارستان تغییر نمود؟ بله گارد گرفتن پرسنل بخش ccu در مقابل خواسته سوپروایزر در مورد حضور ایشان در بخش اورژانس جهت تجویز تروبو لیتیک - بروز شرایط نابسامان و پر استرس برای سایر پرسنل هم شیفتی در بخش ccu بویژه از ساعت 11شب تا 6 صبح روز بعد- اعتراض سرپرستار بصورت ارسال عکس بخشنامه داخلی مترون به دفتر پرستاری مدیریت درمان  
- آیا نیاز به هماهنگی با سایر واحدهای بیمارستان بوده است؟ بله قبل از صدور بخشنامه بایستی از سرپرستار بخش ccu در این خصوص نظرخواهی می شد.
- نحوه نظارت و کنترل شما/ واحد پرستاری درخصوص برنامه تغییر چگونه بود؟ تبیین مدت زمان صرف شده جهت تجویز ترومبولیتیک از زمان ورود بیمار به بیمارستان تا تجویز تورومبولیتیک بعنوان شاخص عملکردی بخش ccu وپایش وگزارش ماهیانه آن به دفتر پرستاری و دفتر بهبود کیفیت
- نحوه ارزشیابی نهایی برنامه تغییر خود را شرح دهید. گزارش درصد تحقق برنامه بهبود کیفیت به دفتر بهبود کیفیت و انجام بازنگری در گامهای تحقق برنامه بهبود کیفیت در جلسات بر گزار شده
- برای تداوم و تثبیت تغییر در سیستم پرستاری چگونه عمل کردید؟ ثبات قدم در آموزش پرسنل بخش اورژانس توسط سرپرستار ccu درصورت موافقت و رضایت مترون و سوپر وایزر آموزشی و سرپرستار اورژانس
- مشکلات پیش آمده در حین اجرا چه بودند؟ عدم همکاری مترون و سوپر وایزر آموزشی و سرپرستار اورژانس و صبرپیشگی اینجانب و گزارش ماهیانه پایش شاخص بخش به مترون ودفتر بهبود کیفیت

- آیا پرسنل را آموزش دادید؟ کدام گروه ها؟ چگونه؟ بله، کلیه پرسنل به ویژه سرپرستاران و منشی بخش های درمانی.
- آیا دستورالعمل خاصی برای تغییر نیاز داشتید؟ بله، نیاز به مصوبه رئیس بیمارستان که دریافت شد.
- آیا نحوه ارتباط رسمی شما/ واحد پرستاری با سایر واحد های بیمارستان تغییر نمود؟ خیر
- آیا نیاز به هماهنگی با سایر واحدهای بیمارستان بوده است؟ بله، تعامل با قسمت مالی، نیروی انسانی و ریاست.
- نحوه نظارت و کنترل شما/ واحد پرستاری درخصوص برنامه تغییر چگونه بود؟  به صورت ماهیانه طبق فایل های اکسل طراحی شده.
- نحوه ارزشیابی نهایی برنامه تغییر خود را شرح دهید. بعد از اجرای پایلوت توسط قسمت بازرسی و ریاست
- برای تداوم و تثبیت تغییر در سیستم پرستاری چگونه عمل کردید؟ طبق مصوبه ریاست بیمارستان تثبیت گردید
- مشکلات پیش آمده در حین اجرا چه بودند؟ نهادینه شدن بین پرسنل در ابتدای اجرای طرح با مشکل مواجه بود

- توزیع عادلانه کارانه مبتنی بر عملکرد و کاهش اعتراضات پرسنل بعد از اجرای طرح
- ایجاد انگیزه در کلیه پرسنل در رده های مختلف جهت افزایش درآمد بخش مربوطه و افزایش کارانه
- ایجاد انگیزه جهت قبول مسئولیت در پرسنل با توجه به آیتم های مصوب طرح مشکلات حل نشده و جدید رخ داده در پی ایجاد تغییر:- عدم قابلیت گزارشگیری بیش از یک ماه
- سرعت پایین سیستم با توجه به اجرای طرح در محیط اکسل
- عدم اجرای طرح در بیمارستان های بزرگ به علت اجرای طرح در محیط اکسل- نیاز به نرم افزار قوی تری خواهد بود

شرح نیاز به تغییر تشخیص داده شده (توصیف وضعیت موجود مشکل دار): به دلیل عدم وجود شاخص های هماهنگ و یکپارچه در ارزیابی عملکرد بخش ها، سرپرست هر بخش /واحد در بازه زمانی تعیین شده ملزم به تکمیل ملاک های موجود در سامانه قاصدک برای کارکنان بوده و پس از تکمیل، نتایج جهت تایید و اختصاص ضریب عملکرد به مدیر واحد ارسال می گردید. مدیر واحد اقدام به درج ضریب عملکرد هر بخش و تایید ضرایب براساس نظر و تجارب شخصی می نمود. پرداخت به کارکنان بدون در نظر گرفتن شاخص های عملکردی واقعی و براساس شاخص های عمومی و به نسبت درآمد هر بخش با اعمال نظر مدیر ارشد اختصاص می یافت. در نتیجه ضریب عملکرد بخش /واحد نمی توانست ابزار مناسبی جهت تعیین کارانه بخش /واحد در نظر گرفته شده و متعاقب آن ایجاد انگیزه و افزایش مشارکت خلاقانه کارکنان در بهره وری و ارتقاء کیفیت خدمات محقق نمی گردید. همچنین معیار روا و پایا و یکپارچه جهت ارزیابی بخش ها در نظر گرفته نشده و لذا مقایسه یکسان بخش های همگن ممکن نبود.

در عصر کنونی تحولات شگرف دانش مدیریت وجود نظام ارزشیابی را اجتناب ناپذیر نموده است، به گونه ای که فقدان نظام ارزیابی در ابعاد مختلف، سازمان را دچار اختلال خواهد کرد. با انجام صحیح آن عملکرد کارکنان و به تبع آن عملکرد سازمان بهبود می یابد. مسئله ارزیابی عملکرد از دیرباز به عنوان یکی ازعوامل مهم موفقیت در نظام های مختلف مطرح بوده است. چالش صاحبنظران همیشه براین بوده است که از ابزارسنجش معتبر در امر ارزشیابی بهره جسته و با استفاده از نتایج آن به عنوان پایه مبنایی در جهت برنامه ریزی ، رفع نواقص و پیشرفت این نظام ها بهره برداری کنند. امروزه اهمیت و ضرورت ارزیابی عملکردآن چنان محرز گردیده که در هر نظام ودستگاه اداری به عنوان امری ضروری و اجتناب ناپذیر مطرح و الزمه یک مدیریت صحیح و پویا بشمار می رود.] در بسیاری از کشورهای توسعه یافته و در حال توسعه جهان ، سال هاست که اندازه گیری عملکرد به عنوان ابزاری مفید و کارآمد جهت افزایش شناخت نسبت به سازمان و نیز بهبود عملکرد آن معرفی و استفاده شده و توسط سازمان ها و موسسات مورد پذیرش قرار گرفته است. همچنین انتقادات فراوانی به اندازه گیری عملکرد که به روش سنتی وارد شد. در نگرش سنتی اندازه گیری عملکرد فاقد فاکتورهای حیاتی از قبیل رضایت مراجعین، رضایت کارکنان ،و کیفیت خدمات هستند لذا از آنجا که سلامتی، محور توسعه پایدار اجتماعی، اقتصادی، سیاسی و فرهنگی جوامع بشری است که در زیرساخت بخش های مختلف جامعه اهمیت ویژه ای داردو یکی از مراکزی که در کانون توجه و اولویت های توسعه نظام سلامت قرار دارد، بیمارستان ها هستند که حداکثر 05% از هزینه کل نظام سالمت را به خود اختصاص می دهند و همچنین بیمارستان ها به عنوان مهمترین عنصر نظام سلامت، نقش کلیدی در ارائه خدمات بهداشتی- درمانی داشته و تاثیر زیادی بر کارایی نظام سلامت دارند این مرکز بر آن شد تا با تکیه بر کارآمدی و اثربخشی عملکرد خود که به منزله بهبود شاخص های بیمارستانی و به عبارت دیگر استفاده مناسب از منابع بیمارستانی است با ایجاد تغییر و بهبود فرایند ارزیابی به اهداف ذیل دست یابد.
- تحقق اهداف سازمانی
- اطمینان کافی از روایی و پایایی شاخص های ارزشیابی بخش ها (استانداردهای ملی اعتبار بخشی ایران)
- سرعت بالا در ارزشیابی عملکرد بخش ها
- دقت کافی در ارزشیابی عملکرد بخش ها
- امکان گزارش گیری سریع و آنلاین
- امکان تهیه گزارشات در زمینه های مختلف(ایمنی، هتلینگ، آموزش، ارتقا سلامت و...)
- قابلیت استناد به داده ها و اطلاعات در تصمیم گیری ها
- سهولت دسترسی مدیران وسرپرستاران و مسوولین بخش ها به سامانه خودارزیابی، ارزیابی داخلی و نتایج ثبت شده
- امکان تدوین برنامه های عملیاتی به صورت الکترونیک در سطح بخش ها توسط صاحبان فرآیند

- آیا پرسنل را آموزش دادید؟ کدام گروه ها؟ چگونه؟ بله- مداخله برروی پرستاران، خدمتگذاران و کمک پرستاران بود که به صورت برگزاری جلسات آموزشی، تهیه تراکت و پوستر های آموزشی نحوه صحیح نمونه گیری از سوند فولی، برگزاری کلاس ها و کارگاه های آموزشی روش صحیح سوند گذاری ادراری
- آیا دستورالعمل خاصی برای تغییر نیاز داشتید؟ به استناد از سنجه های اعتبار بخشی استاندارد ه-6-4- سنجه 4(تدوین روش اجرایی پیشگیری و کنترل عفونت های کاتتر های ادراری) و ابلاغ جلسه های کمیته کنترل عفونت بیمارستانی و همچنین کمیته مدیریت اجرایی بیمارستان
- آیا نحوه ارتباط رسمی شما / واحد پرستاری با سایر واحد های بیمارستان تغییر نمود؟ چگونه؟ خیر
- آیا نیاز به هماهنگی با سایر واحدهای بیمارستان بوده است؟ برای انجام تغییرات و مداخله لازم نیاز به هماهنگی های متعددی با واحدهای مختلفی مانند دفتر پرستاری استان، سایر بخش های بالینی، هماهنگی با واحد آزمایشگاه هماهنگی با واحد انفورماتیک بیمارستان، واحد پژوهش و کمیته پژوهش دفتر پرستاری بیمارستان امام حسن (ع) واحد اقتصاد و درمان و مالی بیمارستان، کارپردازی و انبار بود.
- نحوه نظارت وکنترل شما / واحد پرستاری در خصوص برنامه تغییر چگونه بود؟ برگزاری کلاس های آموزشی، نظارت بر نحوه سونداز و ابلاغ دستورالعمل آن به بخش های بالینی، برگزاری آزمون های عینی برای سنجش دانش تئوری و عملی پرستاران برگزاری کلاس ها به صورت مداوم

- نحوه ارزشیابی نهایی برنامه تغییر خود را شرح دهید:  نظارت برای اجرای مداخله از طریق تهیه چک لیست نظارت بالینی سوپروایزران از بخش های بالینی، برگزاری آزمون آسکی و ارزیابی آن توسط پرسشنامه که روایی آن از طریق تایید 10 نفر از اساتید دانشکده پرستاری به انجام رسید و پایایی آن به روش هم ارز صورت گرفت، تهیه آمار میزان عفونت بیمارستانی از سیستم های بیمارستانی HIS و HMIS انجام شد. اطلاعات مربوطه با استفاده از سیستم HIS و HMIS جمع آوری شد. داده ها با استفاده از نرم افزار spss نسخه 8 و با استفاده از آمار توصیفی و تحلیلی تجزیه و تحلیل شد.
- برای تداوم و تثبیت تغییر در سیستم پرستاری چگونه عمل کردید؟ نظارت و بازدید مکرر. ارائه گزارش در کمیته کنترل عفونت، ارسال ابلاغیه به بخش های بالینی که ثبت کننده HIS همان کسی باشد که سونداژ را انجام می دهد یا ناظر گیرنده U/C باشد. تداوم کارگاه ها و کلاس های آموزشی جهت سونداژ استریل، نمونه گیری صحیح بوده، برگزاری آزمون های آسکی جهت پرسنل جدیدالورود و کم سابقه جهت سنجش سطح علمی و عملی آنها
- مشکلات پیش آمده در حین اجرا چه بودند؟ مشکل حل نشده ای در مسیر تغییر وجود نداشت.

- آیا پرسنل را آموزش دادید؟ کدام گروه ها؟ چگونه؟
1. برگزاری 6 جلسه هم اندیشی با کلیه سوپروایزران آموزشی و سرپرستاران بیمارستان های تحت پوشش دانشگاه علوم پزشکی مشهد و بررسی سه حیطه موانع اجرای اثربخش آموزش به بیمار در بخش ها، نیاز ها و اولویت های آموزشی بخش ها براساس موارد شایع بستری در بخش ها و مکانیسم های تشویقی جهت تقویت عملکرد آموزشی کارشناسان پرستاری
2. طی بررسی موانع آموزشی مطرح شده با توجه به این که یکی از مهمترین موانع اجرای آموزش به بیمار در بیمارستان ها توسط پرستاران عدم وجود انگیزه اعلام شده بود سمیناری دو روزه تحت عنوان رفتار تعاملی و و روش های ایجاد انگیزش برای مدیران پرستاری در قالب یک برنامه دو روزه آموزش مداوم جهت کلیه مدیران پرستاری دانشگاه برگزار گردید.
- آیا دستورالعمل خاصی برای تغییر نیاز داشتید؟
1. انتخاب اعضاء تیم اجرایی نظارتی کمیته آموزش خود مراقبتی به بیمار و خانواده دانشگاه از بین سرپرستاران خبره و علاقه مند به فعالیت های آموزشی بخش های مختلف بیمارستان های تحت پوشش دانشگاه علوم پزشکی مشهد
2. صدور ابلاغ یک ساله جهت هر یک از اعضاء کمیته اجرایی نظارتی آموزش خود مراقبتی به بیمار و خانواده دانشگاه علوم پزشکی مشهد
3. تدوین شرح وظایف اعضاء زیر کمیته اجرایی- نظارتی
- آیا نحوه ارتباط رسمی شما / واحد پرستاری با سایر واحد های بیمارستان تغییر نمود؟ چگونه؟ با تشکیل جلسات هم اندیشی امکان ارتباط مستقیم و چهره به چهره با پرستاران تمامی بیمارستان ها، بررسی مشکلات و چالش ها و ارائه راهکارها فراهم شد. همچنین در فواصل جلسات با ارائه گزارش های دوره ای از روند اجرای کار از طریق ایمیل و استفاده از شبکه های اجتماعی، نظارت و هماهنگی دقیق تری شکل گرفت.
- آیا نیاز به هماهنگی با سایر واحدهای بیمارستان بوده است؟ با اعلام تقویم بازدیدها، سوپروایزرآموزشی هر بیمارستان زمان برگزاری آنها را به اطلاع سایر واحدهای بیمارستان رسانده و هماهنگی های لازم را انجام دادند.
- نحوه نظارت وکنترل شما / واحد پرستاری در خصوص برنامه تغییر چگونه بود؟ تشکیل 4جلسه هم اندیشی با اعضاء کمیته اجرایی نظارتی آموزش خود مراقبتی به بیمار و خانواده دانشگاه با دستور کار:- تعیین شاخص های آموزش خود مراقبتی به بیمار و خانواده
- طراحی و بازنگری فرم های نظارتی آموزش خود مراقبتی به بیمار و خانواده
- بررسی موارد آموزشی که بایستی برای هر تشخیص در هر بخش خاص به بیمار آموزش داده شود (must to learn) و تهیه کد های ضروری و ابلاغ از طرف معاون محترم درمان به کلیه بیمارستان های تحت پوشش دانشگاه علوم پزشکی مشهد
- بررسی شاخص های برایندی و نظارتی
- بررسی پتانسیل های نظام تحول سلامت در خصوص آموزش خود مراقبتی

مقاله به صورت یک تجربه نگاری در کنگره مدیریت پرستاری و رهبری اثربخش ارائه شده است.
مشخصات محیط وقوع تجربه: بیمارستان شهید آیت الله مدنی خرم آباد (فوق تخصصی)، دارای 20 تخت و 20 نفر نیروی انسانی شرح نیاز به تغییر تشخیص داده شده (توصیف وضعیت موجود مشکل دار): پس از نیازسنجی با استفاده از چک لیست  مراقبت های پرستاری استاندارد، بحث گروهی و حضور مستمر در عرصه؛ وضع موجود بررسی و نیاز به تغییر با توجه به مشکلات در حیطه های بیمار، نیروی انسانی، تجهیزات و امکانات و مدیریتی تشخیص داده شد.