مجله سازمان نظام پزشکی جمهوری اسلامی ایران
سال بیست و چهارم شماره 3 (پیاپی 95، پاییز 1385)

حاملگی خارج رحم یکی از علل مهم مرگ مادران در حاملگی می باشد. لذا هدف از این مطالعه بررسی عوامل خطرزای حاملگی خارج رحمی طی مطالعه مورد - شاهدی در مدت 10 سال در بیمارستان مهدیه می باشد.
در این مطالعه عوامل خطرزا در تمام بیمارانی که طی سال های 1370-1380 در بیمارستان مهدیه به دلیل حاملگی خارج رحم و شکم حاد تحت عمل جراحی قرار گرفتند (200 نفر) و با400 مورد از افرادی که در طی همین مدت زایمان داشتند، مقایسه شد.
بین حاملگی خارج رحم و سابقه سقط - سابقه ابتلا به حاملگی خارج رحم، عفونت لگن، جراحی شکم، آپاندکتومی، نازایی، مصرف کلومیفن و IUD وارتباط معنی دار وجود داشت. نسبت شانس ابتلا به EP در زنانی که مصرف کلومیفن داشتند 26.7 برابر (79.06–9.01) 95%CI = در افرادی که سابقه قبلی حاملگی خارج رحم داشتند 21.16 برابر (164.8-2.71) 95% CI = و سابقه آپاندکتومی 3.29 برابر (5.58 – 1.94) 95%CI= و کسانی که با IUD حامله شده بودند، 9.63 برابر (17.67–5.24) 95%CI = به دست آمد.
افرادی که سابقه ابتلا به حاملگی خارج رحم و مصرف کلومیفن و جراحی شکم داشتند و یا با IUD حامله شده بودند در ریسک بیشتری برای EP قراردارند. همچنین بین بروز حاملگی خارج رحم و تاریخچه استفاده قبلی از IUD، مینی پیل و سن ارتباطی به دست نیامد.

سیگارهایی با مقادیر اندازه گیری شده تار و نیکوتین کمتر (تار? gm 15 و نیکوتین? mg 1) تحت عنوان سیگارهای سبک، بیش از چهار دهه است که به فروش می رسند. در حال حاضر، مصرف این گونه سیگارها در سطح جهان و از جمله در ایران رو به افزایش است که علت آن تبلیغات گمراه کننده شرکت های دخانیاتی در مورد خطرات بهداشتی کمتر و تندی کمتر این سیگارها می باشد. در واقع ترغیب سیگاری ها به انتخاب این محصولات به عنوان جایگزینی برای ترک می باشد.
این مطالعه یک مطالعه توصیفی – مقطعی می باشد که از طریق پرسشگری انجام گرفته است. جهت انجام این تحقیق با هماهنگی معاونت بهداشتی، از مراکز بهداشتی هر یک از سه دانشگاه علوم پزشکی تهران، شهید بهشتی و ایران تعدادی رابط بهداشت جهت دوره های آموزشی انتخاب گردیدند. پرسشنامه ها که بر اساس نمونه های WHO و IUATLD طراحی شده بود در اختیار رابطین قرار گرفت تا در محدوده مشخص محل سکونت، اقدام به تکمیل پرسشنامه نمایند.
در بین پرسش شونده ها تعداد 1311 نفر (43.3%) سیگار ملایم مصرف می نمودند که این رقم بر حسب جنس در زنان 71.8% و در مردان 41.8% بود (0.001 P<). در این میان 71% افراد اعتقاد داشتند که خطرات بهداشتی سیگار ملایم نسبت به سیگار معمولی کمتر است. 30.3% سیگاری ها اعتیادآوری سیگار ملایم را نسبت به سیگار معمولی کمتر دانسته اند. هنگام مقایسه مقدار نیکوتین و قطران موجود، 42.9% افراد سه نخ سیگار ملایم را با یک نخ سیگار معمولی، برابر اعلام نمودند.
نتایج به دست آمده در این مطالعه نشان می دهد که شیوع مصرف سیگار ملایم در جامعه مورد مطالعه، بالا می باشد و آگاهی و نگرش افراد سیگاری در مورد مضرات و اثرات سیگار ملایم صحیح نیست و این مهم، بر لزوم آموزش ها و آگاه سازی در خصوص اجرای برنامه کنترل دخانیات تاکید می نماید.

آسیب های ناشی از کاربرد اسلحه گرم، مشکل عمده بهداشتی در بعضی از کشورهای جهان به شمار می رود.
هدف از این مطالعه بررسی آسیب های ناشی از به کارگیری اسلحه گرم در کشورمان می باشد که بر اساس نتایج به دست آمده از طرح ملی تروما تهیه گردیده است.
طرح ملی تروما توسط مرکز تحقیقات تروما و جراحی سینا در هشت شهر کشور (تهران، شیراز، تبریز، اهواز، کرمانشاه، مشهد، بابل و قم) به انجام رسیده و در مجموع 16753 بیمار ترومایی را در برمی گیرد.
در مجموع، 104 نفر بر اثر به کارگیری اسلحه گرم آسیب دیده بودند، که 0.6% از کل بیماران مورد مطالعه را تشکیل می دادند. این تعداد شامل: 94 (90.4%) مرد و 10 (9.6%) زن و میانگین سن این بیماران 10.3 ± 28.2 سال بود (از 15 تا 60 سال). گروه سنی 30-21 سال، 49.5% از بیماران را تشکیل می دادند. شایع ترین نوع تروما، آسیب اندام (47.9%) بود. 8 بیمار (7.6%) بر اثر شدت آسیب ها درگذشتند که علت مرگ در اکثر این مصدومین آسیب های ناحیه سر [4 نفر (50%)] بود. شایع ترین علت حادثه، دیگرزنی (73.3%) بود.
به نظر می رسد محدودیت و سخت گیری جهت نگهداری و حمل اسلحه گرم در کاهش حوادث ناشی از آن الزامی است. آگاهی بیشتر پزشکان نسبت به آسیب های ناشی از اسلحه گرم و درمان مناسب آنها، جهت کاهش مرگ و میر بیمارستانی ناشی از این آسیب ها ضروری است. از سوی دیگر، باید جهت ایجاد سیستمی به منظور ثبت و بررسی این گونه آسیب ها کوشش نمود.

فیستول شریانی وریدی ریوی یک بیماری نادر سیانوتیک است. تا سال 1942 و انجام اولین عمل جراحی، روش خاصی برای درمان این بیماران وجود نداشت. در سال 1977 آمبولوتراپی به عنوان روش جدید درمانی این بیماری ابداع شد و امروزه درمان انتخابی این بیماران می باشد. در کشور ما تاکنون مجموعه ای از مبتلایان به این بیماری معرفی نشده بود.
با یک مطالعه گذشته نگر تمام مبتلایان به این بیماری از بدو افتتاح مرکز تا سال 1382 شناسایی شدند و اطلاعات جمعیت شناختی، علایم، نشانه ها، عوارض، بررسی های پاراکلینیک، درمان، عوارض و اثرات درمان و پیگیری بیماران، گردآوری و مورد تحلیل قرار گرفت.
بیماران این مطالعه که شامل یازده نفر بودند، میانگین سنی پایین تری نسبت به سایر مطالعات داشتند (16 سال). با بررسی بیشتر مشخص شد که علت احتمالی آن، مراجعه کم تر بزرگسالان بیمار غیرتهرانی نسبت به کودکان بیمار غیرتهرانی به این مرکز می باشد. سایر اختلافاتی که معنی دار بودند، شامل: شیوع کم تر سردردهای مزمن (9%) و احتمال بیشتر پلی سیتمی (70%) می باشد. اولین مورد جراحی در این مرکز در سال 1991 و اولین مورد آمبولوتراپی در سال 2001 انجام شدند. از سال 2001 به بعد هیچ بیماری جهت عمل جراحی معرفی نشده است.
فیستول شریانی وریدی ریوی یک بیماری نادر و جالب است. آمبولیزاسیون افق های جدیدی را در درمان این بیماری گشوده است.

از آنجا که بیش از 2.3 موارد سرطان های تخمدان در زمان تشخیص در حفره شکم و لگن انتشار یافته اند و تقریبا غیرقابل درمان شده اند، همچنین بقای این بیماران در سه دهه اخیر بهبودی چشمگیری نداشته است؛ در عین حال روش های غربالگری در سرطان تخمدان نیز مقرون به صرفه نمی باشد، لذا به نظر می رسد انجام مطالعات در جهت تشخیص زودرس بیماری مفید باشد. بیشتر مطالعاتی که تا به امروز جهت شناسایی علایم زودرس سرطان تخمدان انجام شده اند، یا فاقد گروه شاهد بوده اند و یا بر اساس مصاحبه با بیمار تنظیم شده اند که در آن امکان تورش در به یاد آوردن علایم وجود دارد، همچنین بیشتر این مطالعات در تمام گروه های سنی انجام شده اند. هدف از این مطالعه شناسایی علایم زودرس سرطان تخمدان در زنان جوان در محدوده سنی 15 تا 35 سال می باشد.
در مطالعه مورد – شاهدی حاضر، از میان 565611 زنانی که در محدوده سنی 35-15 سال قرار داشتند و در طی سال های 77 تا 84 در مراکز مختلف بیمارستانی ویزیت شده بودند، تعداد 100 مورد سرطان تخمدان ارجاعی به درمانگاه ژنیکولوژی – انکولوژی ولیعصر در بیمارستان امام خمینی (ره) مورد مطالعه قرار گرفته و علایم ثبت شده در پرونده بیماران، با علایم 100 نفر گروه شاهد مورد مقایسه قرار گرفت.
تعداد قابل توجهی از بیماران (95%) نسبت به گروه شاهد (28%)، حداقل از یک علامت در فاصله یک سال قبل از تشخیص رنج می بردند. علایم به ترتیب شیوع عبارت بودند از: درد نامعمول شکمی یا پشت (52%)، احساس نامعمول فشار و پری در شکم و لگن (37%)، علایم گوارشی (36%) و احساس نامعمول کاهش انرژی (22%). نسبت این علایم در گروه کنترل به ترتیب عبارت بود از 11%، 3%، 12% و 7%. میزان خطر نسبی با فاصله اطمینان 95% برای این علایم به ترتیب عبارت بود از: (18.355 و 4.186) 8.765، (64.228 و 5.614) 18.989، (8.546 و 1.991) 4.125 و (9.237 و 1.520) 3.747.
درد نامعمول شکم و پشت، احساس نامعمول فشار و پری در شکم و لگن، احساس نامعمول بی انرژی بودن، علایم ادراری، خون ریزی های غیرطبیعی واژینال و علایم گوارشی، باید زنان و پزشکان را بیشتر متوجه احتمال وجود سرطان تخمدان در زنان جوان بکند.

نوزادان با وزن تولد کمتر از 1500 گرم حدود 1% نوزادان را تشکیل داده ولی از نظر میزان فوت تا 50% مرگ و میر نوزادان را به خود اختصاص می دهند. با توجه به اهمیت این گروه از نوزادان که قادر به مکیدن نیستند تصمیم گرفته شد تا تغذیه از طریق NGT به دو روش متناوب هر 2 ساعت و مداوم با پمپ با شیر مادر انجام گرفته و وزن گیری دو گروه با هم مقایسه شده و عوارض احتمالی بررسی شود.
مطالعه به روش کارآزمایی بالینی تصادفی شده از سال 1383-1382 در بیمارستان امام رضا انجام شده است. در این پژوهش تمام نوزادانی که وزن تولد کمتر از 1500 گرم داشته اند و به طور تصادفی به دو گروه تقسیم شدند. وزن نوزادان هر سه روز تا هنگام ترخیص جمع آوری شده است. جهت تجزیه تحلیل آماری اطلاعات از آزمون های T-student و chi-square استفاده شده است و P<0.05 معنی دار تلقی شد.
در این مطالعه نوزادان با وزن تولد کمتر از 1500 گرم، بستری در NICU در دو گروه تغذیه متناوب و مداوم قرار داشتند. نوزادان از هنگامی که مقدار حجم شیر به CC/Kg 100 رسید وارد مطالعه شدند. دو گروه از نظر وزن تولد، سن تولد و سن شروع تغذیه، وزن ورود به مطالعه و سن ورود به مطالعه همگن بودند.
کلا از 73 نوزاد تعداد 61 نوزاد ترخیص شدند و 11 نوزاد فوت نمودند و یک نوزاد به علت ترخیص قبل از یک هفته از مطالعه حذف شد. در مجموع در این مطالعه در هر دو روش در وزن گیری و تحمل تغذیه ورسیدن به وزن تولدو وزن زمان ترخیص اختلاف قابل توجهی نداشت (0.33=P).
بر اساس یافته های این مطالعه مشخص شد که در صورت به کار بردن هر یک از این روش ها، اختلاف قابل توجهی وجود نخواهد نداشت (0.33=P).

مصرف سیگار یکی از مشکلات اساسی بهداشت عمومی است که به ویژه نوجوانان را درگیر می کند. هدف این مطالعه، تعیین شیوع مصرف سیگار در نوجوانان (19-15 ساله) و تعیین عل فردی - محیطی مرتبط با مصرف سیگار در این گروه می باشد. در این مطالعه توصیفی - مقطعی، سی دبیرستان بر حسب نوع مدرسه از میان دبیرستانهای پسرانه شهر تبریز به طور تصادفی انتخاب گردیدند و 1785 دانش آموز حاضر در 68 کلاس، یک پرسشنامه خود ایفا در رابطه با رفتار مصرف سیگار و بعضی عوامل خطر را تکمیل نمودند...

درمان سنگ های کلیوی در کودکان بسیار پیچیده و مشکل است. دستیابی به نتایج عالی در بزرگسالان، منجر به استفاده از تکنیک جراحی سنگ کلیه از طریق پوست در کودکان شده است. بنابراین مطالعه حاضر با هدف ارزیابی نتایج روش درمانی فوق در کودکان، انجام شد.
این مطالعه به صورت توصیفی - مقطعی و بر روی پرونده 39 کودک زیر 15 سال که در فاصله سال های 83 - 1379 تحت عمل جراحی سنگ کلیه از طریق پوست قرار گرفته بودند، انجام شد. در تمامی بیماران از طریق پوست به سیستم، دستیابی و مسیر تا F 24 گشادسازی می شد. از سنگ شکنی پنوماتیک و گیره دوشاخه برای شکستن و خارج کردن سنگ ها استفاده می شد. در تمامی بیماران نفروستومی قرار داده و عکس ساده و نفروستوگرافی پس از عمل گرفته می شد.
موفقیت کامل عمل جراحی در 36 کودک (92.3%) از 39 کودک مورد مطالعه، دیده شد؛ در حالی که در 3 کودک (7.7%) موفقیت عمل، نسبی بود. از این بیماران 33 کودک (91.7%) با یک تراکت و 2 کودک (5.6%) با دو تراکت مورد جراحی قرار گرفتند و تنها در 1 کودک (2.8%) به سه تراکت جهت جراحی نیاز شد. اندازه سنگ در 11 بیمار (30.5%) کوچک تر از 20 میلی متر و در 20 بیمار (55.6%) 20 میلی متر یا بزرگتر بود؛ در 5 بیمار (13.9%) نیز سنگ های شاخ گوزنی دیده شد. محل سنگ در 2 بیمار (5.1%) در کالیس تحتانی، در 3 بیمار (7.7%) در کالیس فوقانی، در 15 بیمار (38.5%) در لگنچه و در 19 بیمار (48.7%) در موقعیت توام بود. در هیچ موردی نیاز به جراحی باز و تزریق خون نشد و آسیب به اندام های مجاور نیز دیده نشد.
بحث: عمل جراحی سنگ کلیه از طریق پوست در درمان سنگ های کلیوی کودکان، یک روش مطمئن بوده و از موفقیت بالایی برخوردار است. سنگ های شاخ گوزنی و متعدد ممکن است نیاز به روش های درمانی کمکی داشته باشند.

سرطان تخمدان هنوز در راس علل مرگ و میر ناشی از سرطان های دستگاه تناسلی است. علی رغم پیشرفت های اخیر در درمان این سرطان، سرطان تخمدان چهارمین علت مرگ و میر زنان را تشکیل می دهد. شناخت عوامل خطرساز سرطان تخمدان و موارد موثر در پیش آگهی این تومور می تواند کمک کننده باشد. هدف از این مطالعه بررسی عوامل خطرساز و عوامل موثر در تعیین پیش آگهی سرطان تخمدان است.
این مطالعه توصیفی – تحلیلی طی مدت هفت سال (84-1377) در بخش های سرطان شناسی بیمارستان های قائم و امید دانشگاه علوم پزشکی مشهد انجام شد. روش نمونه گیری به صورت تصادفی بوده و افراد مورد مطالعه کلیه مراجعین مبتلا به سرطان تخمدان در طی این مدت بودند. ابزار مطالعه، پرسشنامه و حاوی اطلاعات زیر بود: سن شروع قاعدگی، سن یائسگی، تعداد حاملگی، سابقه فامیلی سرطان تخمدان و سرطان دستگاه تناسلی، مصرف قرص ضد حاملگی، نوع بافت شناسی تومور، درجه تمایز سلولی آن، نوع عمل جراحی و درمان های بعد از عمل جراحی و بررسی سطح سرمی تومورمارکر CA125.
داده ها در برنامه آماری SPSS تجزیه و تحلیل شد و نتایج با استفاده از آزمون t و آزمون پیرسون گزارش گردید. 0.005 P= معنی دار و ضریب اطمینان مطالعه 95% در نظرگرفته شد.
188 بیمار مبتلا به سرطان تخمدان مورد مطالعه قرار گرفتند. میانگین سنی بیماران 17.88 ± 43.196 سال و میانگین وزن آنها 15.529±5.03 کیلوگرم بود. از عوامل خطرساز موثر بر سرطان تخمدان، سابقه نازایی و سابقه فامیلی سرطان های پستان، آندومتر و تخمدان و از عوامل موثر در تعیین پیش آگهی سرطان تخمدان، خصوصیات بافت شناسی تومور، سن بیمار و سطح سرمی تومورمارکر CA125 بود.
نازایی از مهمترین عوامل خطرساز و سطح سرمی تومور مارکر CA125 از مهمترین عوامل تعیین کننده پیش آگهی سرطان تخمدان بودند.

بوی بد دهان از جمله مشکلات ناخوشایندی است که اغلب مردم سعی در دوری جستن از آن می کنند. تحت شرایط عادی نفس انسان عاری از بوی بد می باشد و بوی خاصی به نام Human Odor دارد. بوی بد دهان می تواند ناشی از علل سیستمیک یا موضعی باشد که در 85% موارد مربوط به عوامل موضعی است.
وجود هالیتوزیس در اغلب موارد ناشی از عوامل پاتولوژیک بوده و نشان دهنده وجود یک بیماری است که باید شناسایی و رفع گردد.
امروزه اکثر محققین برای اندازه گیری بوی دهان، بیشتر از روش های اسپکتروفوتومتری و گاز کروماتوگرافی استفاده می نمایند ولی استفاده از داوران تعلیم دیده در کنار این روش ها اهمیت خاصی دارد.
سه ترکیب گوگرددار متیل مرکاپتان، سولفیدهیدروژن، دی متیل سولفید را مسوول بیش از90% بوی بد دهان می دانند.
میکروارگانیزم های مسئول بوی دهان، بیشتر گرم منفی ها و بی هوازی ها مثل فوزوباکتریوم پلی مرفوم، ویلونلاآلکالسنس، کلبسیلا و باکترویید می باشند.
هالیتوزیس می تواند به سبب فاکتورهای پاتولوژیک موضعی، مثل: بهداشت ضعیف دهان، ژنژیویت مزمن، جرم های دندانی، پوسیدگی های دندانی، تومورهای بدخیم حفره دهان و اعضای مجاور، زبان شیاردار، بیماری های سینوسی و بیماری های بینی باشد.
همچنین هالیتوزیس می تواند به سبب فاکتورهای پاتولوژیک سیستمیک مانند: بیماری های دستگاه تنفس تحتانی، اختلالات گوارشی و بیماری های خونی ایجاد گردد.
می توان از دیابت، سیروز کبدی، نارسایی کلیه، کمبود ویتامین ث و مصرف بعضی داروها به عنوان سایر فاکتورهای پاتولوژیک سیستمیک نام برد.
همچنین فاکتورهای غیرپاتولوژیک موضعی نظیر سیگار کشیدن، عوارض پروتزهای دندانی، رکود بزاق و فاکتورهای غیرپاتولوژیک سیستمیک نظیر قاعدگی، حاملگی، یائسگی، بلوغ، گرسنگی، سن بالا و تغذیه های مختلف، هر کدام به دلیلی تاثیری در ایجاد بوی بد دهان دارند.
خشکی دهان که می تواند در مواردی مثل پیری، آپلازی غدد بزاقی، دیابت، یائسگی، مصرف بی رویه ادویه جات و عدم رعایت بهداشت دهان ایجاد شود، به علت کاهش شستشوی دهان و کاهش جریان بزاق سبب بوی بد دهان می گردد.
معاینه ای دقیق از حفره دهان و اعضای مجاور آن معمولا علت بدبویی دهان را مشخص می کند. در این مورد گرفتن یک تاریخچه پزشکی و دندانپزشکی نیز کمک کننده می باشد. باید در تشخیص علت بوی بد دهان، عادت غذایی و عادت شخصی بیمار کاملا مورد توجه قرار گیرد.
بوهایی که مدت کوتاهی از ظهور آنها می گذرد، بیشتر ناشی از یک منبع عفونی، یک بیماری سیستمیک شدید، جسم خارجی در بینی یا حلق یا مصرف اخیر دارو می باشند. ولی بوهایی که مدت زمان طولانی وجود دارند، اغلب گویای عدم رعایت بهداشت دهان، سرطان دهان و اعضای مجاور و دستگاه تنفسی فوقانی و یا برونشکتازی می باشند. بوی بد دهان به طور متناوب ممکن است در اثر عوامل غذایی و یا به علت خواب ایجاد شود.
چون علت اغلب بوهای بد مربوط به عوامل موضعی است، پس حذف آنها اولین قدم در درمان هالیتوزیس می باشد. رعایت بهداشت دهان شامل: مسواک زدن دندان ها، لثه و زبان و استفاده از نخ دندان در کاهش بوی دهان با منشاء دهانی بسیار موثر است.
به طور کلی جهت کاهش بوی دهان باید از سیگار کشیدن، نوشیدن نوشابه های بودار، ادویه زیاد، غذاهایی با گوشت زیاد و معطر شده با پیاز یا سیر، افراط در مصرف مواد چربی دار مثل شیر و کره و روغن اجتناب کرد. خوردن میوه های تازه و سبزیجات و به طور کلی رژیم غذایی غنی از فیبر و همین طور نوشیدن آب زیاد، ارجحیت دارد.