مجله تحقیقات نظام سلامت حکیم
سال نهم شماره 2 (پیاپی 33، تابستان 1385)

عوارض کبدی بیماری هپاتیت ب از مشکلات شایع بسیاری از جوامع است. به واسطه کارایی بالا و قیمت پایین واکسن، ایمن سازی رده های مختلف سنی و گروه های پرخطر در بسیاری کشورها صورت می گیرد. با این وجود انتخاب برنامه ایمن سازی پس از تولد و کودکی در کشورهای با شرایط شیوع متوسط بیماری بایستی بر اساس برآورد مقدار اثربخشی برنامه صورت گیرد. مطالعه حاضر به منظور محاسبه اثربخشی ایمن سازی علیه هپاتیت ب در نوجوانان با توجه به ویژگی های اپیدمیولوپیک بیماری در کشور انجام گرفته است.
داده های اپیدمیولوژیک بیماری هپاتیت ب از متون علمی، مقالات، نظر متخصصین و مدل سازی داده های موجود گردآوری و برآورد شدند. داده های مختلف، سیر طبیعی بیماری در جامعه از زمان ابتلای حاد تا مرگ در مدل گذر جامعه ترکیب شد و پیامدهای مختلف بیماری در افراد 15 تا 100 ساله بازسازی شدند. در نهایت اثربخشی برنامه ایمن سازی با محاسبه تفاضل مرگ و میر و بار بیماری هپاتیت ب بین دو حالت (با و بدون ایمن سازی) و بر اساس نرخ تنزیل، 3% برآورد شد. بازسازی احتمالی مونته کارلو جامعه و نیز تحلیل حساسیت دو بعدی و احتمالی بر مقادیر مورد استفاده در محاسبات صورت گرفت.
محاسبات نشان داد ایمن سازی نوجوانان 15 ساله در نزدیک به یک میلیون نفر مرد و زن به ترتیب از مرگ 2071 و 581 نفر در اثر هپاتیت حاد، سیروز و سرطان کبد جلوگیری می کند و سال های از دست رفته به علت مرگ زودرس (YLL) را به میزان 52% در مردان و 36% در زنان کاهش می دهد و نیز از هدر رفتن سال های عمر به علت مرگ و ناتوانی (DALY) حاصل از عوارض هپاتیت ب، با ارزش فعلی، 012/0 و 006/0 سال جلوگیری می کند. بازسازی مونته کارلو جامعه نشان داد که این اقدام تاثیر مشخص و معناداری بر سلامت جامعه می گذارد و نیمی از مردان و یک سوم زنانی را که حداقل معادل یک سال زندگی با کیفیت را بایستی به واسطه بیماری از دست می دادند، از ناتوانی رها می کند. تحلیل های حساسیت نیز نشان داد در محدوده قابل قبول از مقادیر مورد استفاده چه به تنهایی و چه در حضور یکدیگر، مقدار برآورد کماکان قابل توجه می باشد.
این مطالعه نشان داد ایمن سازی جوانان علیه هپاتیت ب به میزان قابل توجهی از بار بیماری هپاتیت ب در جامعه می کاهد. محاسبات با برآوردهای مقدماتی هزینه چنین می نماید که احتمالا این مداخله بسیار هزینه- اثربخش نیز می باشد. توصیه می شود در مطالعات آتی، ملاحظات هزینه و درمان نیز لحاظ گردد و با سایر مداخلات سلامتی مقایسه شود.

درد در طی زایمان برای خانم های باردار یکی از عوامل استرس زا محسوب می شود. هدف از اجرای این طرح، مقایسه اثر تزریق زیرپوستی لیدوکائین 1% با نرمال سالین در ناحیه لومبوساکرال در کاهش درد حین زایمان و مقایسه عوارض این دو روش است.
70 خانم حامله ترم با ASA I شکم دوم با شرایط یک بار سابقه زایمان طبیعی به یک کارآزمایی بالینی دوسو کور تصادفی شده وارد شدند و به صورت تصادفی در یکی از دو گروه لیدوکائین (تزریق 5/0 میلی لیتر لیدوکائین 1%) و یا شاهد (تزریق 5/0 میلی لیتر نرمال سالین) قرار گرفتند. داروها بر حسب گروه به صورت زیرپوستی در 4 نقطه در ناحیه لومبوساکرال بیماران به وسیله سرنگ انسولین تزریق شد. درد حین زایمان بیماران با استفاده از مقیاس اندازه گیری چشمی در فاصله های 15، 40 و 60 دقیقه بعد از تزریق ارزیابی شد.
سن، فشار خون سیستولیک و دیاستولیک مادران و سن بارداری موقع زایمان، در دو گروه اختلاف معنادار نداشت. شدت درد در گروه لیدوکائین در مقایسه با گروه شاهد تفاوت آماری قابل توجهی داشت و در این گروه شدت درد از 15، 40 و 60 دقیقه پس از تزریق به میزان معناداری کمتر از گروه نرمال سالین بود. در گروه نرمال سالین اختلاف معناداری در شدت درد پس از تزریق نسبت به شدت درد قبل از تزریق دیده نشد؛ اما در گروه لیدوکائین تمامی مقادیر شدت درد پس از تزریق به میزان معناداری از شدت درد قبل از تزریق پائین تر بودند. هیچ یک از مادران در گروه های مورد بررسی در طول مطالعه دچار ناپایداری همودینامیک نشدند و عارضه ای نیز در هیچ یک از جنین های دو گروه دیده نشد.
تزریق زیرپوستی 5/0 میلی لیتر لیدوکائین 1% در ناحیه لومبوساکرال با ایجاد حداقل تغییرات همودینامیک و یا ایجاد عوارض جانبی با بی دردی قابل توجهی همراه است.

دفورمیتی های اندام تحتانی در بچه ها خصوصا دفورمیتی های زانو و پا از جمله مشکلات شایع مراجعین به مراکز ارتوپدی است که بسیاری از آن ها فیزیولوژیک می باشد و با رشد طبیعی تصحیح می گردند. اما درصد کمی نیز بدون اصلاح باقی می مانند و در طولانی مدت برای بیمار مشکلات ایجاد می کنند.
این بررسی یک مطالعه توصیفی از نوع مشاهده ای مقطعی با هدف تعیین شیوع دفورمیتی های زانو و پا در میان 1000 نفر از دختران دانش ‎آموز دبیرستان های دخترانه منطقه 5 تهران است. دفورمیتی های مورد بررسی شامل زانوی پرانتزی، زانوی ضربدری، کف پای صاف، قوس بیش از حد کف پا و انحراف به خارج (والگوس) شست پا می باشد. همچنین در این بررسی رابطه بین شیوع این دفورمیتی ها، عواملی همچون گروه سنی، میزان بروز علایم مختلف، سوابق فردی و خانوادگی و... بررسی شده است. برای واروس زانوها فاصله بین کوندیل های داخلی فمور، برای والگوس زانوها فاصله بین قوزک های داخلی مچ پا، برای والگوس شست پا زاویه بین کناره داخلی پا و کناره داخلی شست پا اندازه گیری شده است و جهت بررسی صافی کف پا و قوس بیش از حد کف پا، از مشاهده کف پای بیماران هنگام ایستادن استفاده شد.
4/30% افراد مورد بررسی دارای انحراف محور زانو شامل زانوی پرانتزی (5/27%) و زانوی ضربدری (9/2%) بودند. 2/11% افراد دفورمیتی کف پا داشتند که قوس بیش از حد کف پا 2/0% و صافی کف پا 11% بود. شیوع والگوس شست پا 7/12% بوده است. در میان متغیرها بین شیوع دفورمیتی زانو و پا با چندمین فرزند خانواده بودن، میزان علایم، گروه سنی و بین دفورمیتی پا با سابقه فردی و خانوادگی روابط معناداری وجود دارد. اما بین دفورمیتی زانو با سابقه فردی و خانوادگی رابطه معنا داری دیده نشد.
این یافته ها ضرورت توجه بیشتر به معاینات دقیق و تشخیص زود هنگام و اقدامات درمانی به موقع دفورمیتی زانو و پا را در کودکان یادآوری می کند.

یکی از آثار مهم مسمومیت با ترکیبات ارگانوفسفره که به شکل حشره کش ها و یا عوامل شیمیایی نظامی استفاده می شوند، فلج عضلات اسکلتی مانند عضلات تنفسی است که می تواند منجر به مرگ شود. از طرف دیگر، اکسایم ها تنها آنتی دوت های کاربردی هستند که می توانند مانع از بروز این اثرات سمی بر روی عضلات مخطط شده و یا این اثرات را برگشت دهند. لذا بررسی و مطالعه اثرات آنتی کولین استرازهای ارگانوفسفره بر عملکرد عضلات مخطط و نیز اثرات آنتی دوتی اکسایم ها در برگرداندن این اثرات ضروری به نظر می رسد تا در کنار مطالعات آنزیماتیک بتواند اطلاعات بیشتری را در اختیار قرار دهد.
در مطالعه حاضر، اثر غلظت های مختلف پاراکسون بر روی عملکرد عضله مخطط و همچنین مهار یا برگرداندن این اثرات بوسیله پرالیدوکسایم بررسی شد. به این منظور با استفاده از تحریک الکتریکی با فرکانس 1/0 هرتز و مدت زمان 2/0 میلی ثانیه و با ولتاژی بالاتر از ولتاژ مورد نیاز برای حداکثر پاسخ، تکانه های عضلانی منفرد در عضله دو سرگردن جوجه ایجاد شد و به صورت ایزوتونیک به وسیله دستگاه فیزیوگراف (نارکو) و نرم افزار طراحی شده ثبت گردید.
نتایج نشان می دهد که پاراکسون 1/0 میکرومولار افزایشی قابل توجه (بیش از 100%) را در دامنه تکانه ها ایجاد می کند و غلظت های بالاتر پاراکسون (3/0 و 1 میکرومولار) موجب انقباض پایدار عضلانی می شوند. در ادامه آزمایش ها، غلظت 1/0 میکرومولار پاراکسون برای بررسی توانایی آنتی دوتی پرالیدوکسایم انتخاب شد. پرالیدوکسایم در غلظت های 100 و 300 میکرومولار تقریبا به طور کامل موجب مهار یا بازگرداندن اثر پاراکسون شد. در حالی که در غلظت های 10 و 30 میکرومولار تنها حدود 25 تا 75 درصد از این اثرات را مهار کرد یا برگرداند. پرالیدوکسایم در مقادیر فوق به تنهایی هیچگونه تاثیری بر عملکرد عضله نداشت.
در مجموع آزمایش ها نشان می دهد که مطالعه اثرات ارگانوفسفره ها و آنتی دوت های آنها (اکسایم ها) با استفاده از روش به کار گرفته شده به خوبی قابل انجام بوده و پرالیدوکسایم صرف نظر از زمان تجویز آن، از توانایی خوبی در بازگرداندن یا مهار اثرات پاراکسون برخوردار است.

در تاریخ پزشکی ملل مختلف، مطالب بسیاری در مورد سرطان به چشم می خورد. مطالعه حاضر، کاوشی است در کتب کهن برای تبیین نقش پزشکی ایران در شناخت بیماری سرطان.
به طور کلی 30 کتاب پزشکی ایرانی، از کتب پزشکی قرن 3 تا13 هجری قمری در قالب یک مطالعه کتابخانه ای در این پژوهش مورد بررسی قرار گرفتند.
بررسی ها نشان می دهند سرطان در کتب کهن پزشکی ایرانی در مبحث اورام مورد بحث قرار می گیرد و از اقسام «ورم صلب» و «آماس سرد» طبقه بندی می شود. همچون دیگر بیماری ها، سبب شناسی سرطان بر اساس اخلاط اربعه تبیین شده است. در عین حال، نقش تغذیه در ایجاد سرطان مورد غفلت قرار نگرفته است. از نظر تظاهرات بالینی، سرطان در مراحل اولیه فاقد علایم بالینی است اما به تدریج با پیشرفت سرطان، علایم و نشانه های آن ظاهر می گردند. سرطان در زنان شایع تر است و شایع ترین اعضای درگیر در زنان: پستان و رحم و در مردان: حلق، حنجره، روده و اندام های تناسلی می باشد. از نظر شیوع فصلی، سرطان در پاییز شایع تر است. در تشخیص افتراقی سرطان، انواع ورم های دیگر طرح و از طریق نشانه های بالینی آنها را از یکدیگر افتراق می دهند. در مورد پیش آگهی سرطان، بر پیش آگهی بد آن اتفاق نظر وجود دارد اما برخی عوامل را در پیش آگهی آن موثر می دانند. در مورد درمان سرطان، اعتقاد بر این است که هرچند درمان کامل برای سرطان وجود ندارد اما باید در مراحل اولیه بیماری به درمان آن (درمان دارویی، جراحی و رژیم غذایی) اقدام شود.
این مطالعه نشانگر آن است که سرطان در کتب پزشکی کهن ایرانی از جنبه های مختلف مورد بحث قرار گرفته است که بخشی از آنها هنوز ارزش علمی خود را حفظ کرده اند.

سرطان پستان، شایع ترین سرطان زنان و دومین علت مرگ ومیر ناشی از سرطان در زنان بعد از سرطان معده می باشد. عوامل متعددی در طول عمر بیماران مبتلا به سرطان پستان تاثیر دارند که بررسی آنها برای شناخت بیشتر سیر بیماری در کشورمان حائز اهمیت است.
در این مطالعه 154 بیمار با سرطان پستان که طی سال های 1374 الی 1376 پس از عمل جراحی با T1-T2-T3 وM0 باN1-N0 تحت درمان های کمکی شیمی درمانی، رادیوتراپی و یا تاموکسیفن قرار گرفته بودند، حداقل طی 5 سال پیگیری شدند. نتایج بر اساس عوامل موثر در میزان بقاء بررسی شد و اطلاعات با استفاده از نرم افزار SPSS نسخه 12 و ضمن استفاده از آمار توصیفی و با روش مجذور کای آنالیز و گزارش شد. میزان بقاء 5 ساله نیز به روش کاپلان مایر بررسی و بیان شد.
به طور کلی 6/76 درصد بیماران طول عمر 5 ساله داشتند. طول عمر 5 ساله بیماران با غدد لنفاوی درگیر نسبت به عدم درگیری غدد لنفاوی کمتر بود (9/72% در برابر 9/88%، 034/0=p). طول عمر بیماران با گیرنده استروژن مثبت بیشتر از گیرنده استروژنی منفی بود (3/84% در برابر 5/62%، 024/0=p). بیماران با تومور در پستان چپ نیز طول عمر بالاتری نسبت به پستان راست داشتند (5/87% در برابر 5/76%، 004/0 =p). اندازه تومور، نوع پاتولوژی، سن کمتر یا بیشتر از 50 سال، نوع عمل جراحی (حفظ پستان یا ماستکتومی)، گیرنده های پروژسترونی، وضعیت پروتوانکوژن HER-2 و نوع پروتکل شیمی درمانی، هر کدام به تنهایی روی طول عمر تاثیری نداشتند.
در ایران نیز با درمان های کمکی بعد از عمل جراحی، طول عمر مناسبی برای بیشتر بیماران به دست می آید. چنانچه بیماران در مراحل ابتدایی بیماری که غدد لنفاوی درگیر نداشته باشند، شناسایی شده و درمان مناسب دریافت کنند، طول عمر بیشتری خواهند داشت. سایر عوامل اگرچه در این مطالعه روی طول عمر بی تاثیر بودند، نیازمند مطالعات بیشتری هستند تا مورد قضاوت قرار گیرند.

شناسایی هلیکوباکترپیلوری به عنوان یک عامل منتشر جهانی در ایجاد التهاب معده و اثنی عشر، زخم معده و سرطان معده آسان و قابل انجام است.
درسال 1380، بر روی 100 بیمار مراجعه کننده به بخش اندوسکوپی بیمارستان امام خمینی و کلینیک خصوصی، مطالعه ای جهت مقایسه روش سیتولوژی (براشینگ و تماسی) و بیوپسی معده صورت گرفت.
از 100 بیمار مورد مطالعه، 31 بیمار (31%) اندوسکپی غیرطبیعی داشتند که در 78% آنها التهاب معده گزارش شد. از نظر هلیکوباکترپیلوری 43 بیمار (43%) در روش سیتولوژی براشینگ، 52 بیمار (52%) در روش سیتولوژی تماسی و 54 بیمار (54%) در روش بیوپسی مثبت بودند و تست اوره آز سریع در 53 بیمار (53%) مثبت بود.
حساسیت روش سیتولوژی براشینگ 6/79%، روش سیتولوژی تماسی 3/96% و تست اوره آز سریع 1/98% بود. توافق بین دو روش سیتولوژی مذکور 1/78% بود و مجذور کای بر اساس تست مک نمار، هم خوانی بین این دو روش را نشان نداد. توافق بین دو روش سیتولوژی تماسی و بیوپسی 96% بود و بر اساس مجذور کای در تست مک نمار هم خوانی وجود داشت.

آلیاژ نایتینول از جالب ترین مواد هوشمند دارای کاربرد در جراحی استخوان و ساخت عضله مصنوعی است. با توجه به نوع کاربرد، زیست سازگاری این ماده دارای اهمیت فراوانی است که در این مقاله مورد بحث قرار گرفته است.
نمونه های آزمایشی نایتینول ساخته شده به روش ذوب و ریخته گری تحت خلاء و نمونه صنعتی ساخت خارج (AO) در ماهیچه پای موش نر کاشته شد. میزان خوردگی آلیاژ در شرایط مشابه درون بدن موجود زنده اندازه گیری شد. ایجاد فیبروبلاست و التهاب در اطراف آلیاژ کاشته شده در ماهیچه پای موش نر نیز بعد از گذشت بیست و یک روز بررسی شد.
مقدار خوردگی آلیاژ در شرایط آزمایش شده در خارج بدن در حد قابل قبول قرار داشت. بررسی ها، تشابه تنگاتنگ زیست سازگاری بافت ماهیچه در مواجهه با آلیاژهای داخلی و خارجی را به اثبات رساند.
با توجه به نتایج تحقیق، کاربرد پزشکی آلیاژ نایتینول از نظر علمی توجیه پذیر است. امکان به کارگیری گسترده صنعتی و پزشکی، دلیل قانع کننده خوبی برای ساخت آلیاژ در داخل کشور بوده و قابلیت رقابت آلیاژ ساخت داخل با مشابه خارجی آن را از نظر زیست سازگاری اثبات می کند.

خطرات تزریق خون در طی سالیان اخیر به طور گسترده مورد توجه قرار گرفته است. اما درخصوص میزان هموگلوبین که در شرایط حاد و بحرانی باید تزریق خون صورت گیرد، هنوز ابهام وجود دارد.
در این مطالعه تزریق خون و عوامل موثر بر آن بر بیمارانی که از سن یک ماهگی تا 14 سالگی در بخش مراقبت ویژه کودکان مرکز طبی کودکان بستری بودند در طی یک سال از دی ماه سال 1377 الی بهمن ماه 1378 مورد بررسی قرار گرفتند. کودکانی که به علت بیماری های مزمن و بدخیمی نیاز به تزریق مکرر خون داشتند از این مطالعه حذف شدند.
در این بررسی از 262 بیمار برای 116 مورد (3/44%) تزریق خون صورت گرفته بود. بیشترین گروه سنی بیماران و افرادی که برای آنها خون تزریق شده بود را شیرخواران زیر یک سال تشکیل می دادند (1/56%). عوامل موثر در تزریق خون شامل میزان حجم خونگیری، طول مدت بستری، اکسیژناسیون، نیاز به تهویه مکانیکی و میزان مرگ ومیر در این دو گروه مورد بررسی قرار گرفتند. میزان هموگلوبین و هماتوکریت گروه با تزریق خون و نیز درصد اشباع اکسیژن و نیاز به تهویه مکانیکی با گروه بدون تزریق خون اختلاف معنا داری از نظر آماری نداشت. اما میانگین حجم خونگیری و طول مدت بستری از نظر آماری بین دو گروه اختلاف معنا داری را نشان داد (p<0.0001). همچنین تزریق خون در تغییر سرنوشت نهایی بیماران یعنی میزان مرگ ومیر اختلاف معنا داری را مشخص ننمود (9 نفر در گروه تزریق خون در برابر 5 نفر در گروه کنترل).
گرچه کم خونی در بیماران بستری در بخش های مراقبت ویژه شایع است اما به نظر نمی رسد تزریق خون تاثیر قابل ملاحظه ای در کاهش نیاز به تهویه مکانیکی، افزایش هموگلوبین و هماتوکریت در زمان ترخیص، بهبود اکسیژناسیون و یا میزان مرگ ومیر داشته باشد.

بازگویی روان شناختی روشی است که در پیشگیری و کاهش نشانه های اختلال استرس پس از سانحه(PTSD) به کار رفته است. بسیاری از مطالعات نشان داده اند که مداخلات شناختی- رفتاری نیز در درمان این اختلال موثر بوده اند. شواهد اندکی در خصوص استفاده از این روش ها در بلایای وسیع طبیعی وجود دارد. این مطالعه به منظور ارزیابی اثر گروه درمانی مبتنی بر بازگویی روان شناختی، هم زمان با روش های رفتاری- شناختی انجام شده است.
روش کار: در این مطالعه قبل- بعد، تاثیر یک جلسه بازگویی روان شناختی و 3 جلسه درمان شناختی- رفتاری را بر نشانه های اختلال استرس پس از سانحه ارزیابی نمودیم. بیمارانی که نوع شدید اختلال را داشته و یا نیازمند درمان دارویی بودند از مطالعه خارج شدند. نشانه های اختلال توسط مقیاس CAPS بلافاصله و 3 ماه بعد از مداخله ارزیابی و آنالیز شد.
تعداد 95 نفر از بازماندگان زلزله با میانگین سنی 8/15± 8/35 سال وارد مطالعه شدند و در طی ماه اول درمان و سه ماهه پی گیری به ترتیب 11 و 25 نفر به دلیل مهاجرت از مطالعه خارج شدند. پس از انجام مداخلات تواتر، عمق و شدت نشانه های اجتناب و تواتر کل نشانه های اختلال در یک دوره 3 ماهه معنا دار بود (p<0.05). این مداخلات اثری بر تواتر، عمق و شدت نشانه های برانگیختگی و یادآوری و عمق و شدت کل نشانه های PTSD نداشتند.
بازگویی روان شناختی و درمان شناختی- رفتاری گروهی ممکن است در کاهش علایم PTSD سوانح طبیعی موثر باشد.