مجله جراحی استخوان و مفاصل ایران
سال چهارم شماره 4 (پیاپی 16، تابستان 1385)

با وجود تکنیک های متعدد برای درمان آسیب عصبی در بستر اسکار، نتایج این درمان ها هنوز رضایت بخش نمی باشد. تکنیک پیوند دومرحله ای در مورد آسیب های تاندونی گزارش شده است. در این مطالعه روش دو مرحله ای پیوند عصب در مورد آسیب با فاصله بلند در عصب سیاتیک در بستر اسکار آزموده شد.

در 20 موش صحرایی، عصب سیاتیک پای راست بریده و خارج شد. موش ها به دو گروه «پیوند یک مرحله ای» و «پیوند دو مرحله ای» که عبارت بود از گذاشتن گرافت در کانال ایجاد شده با یک میله سیلیکون تقسیم شدند. در گروه 1 لوله سیلیکونی در محل عصب به دو سر عصب پیوند شد و در گروه 2 روی سر عصب کلاهک سیلیکونی قرار داده شد. در دو گروه ایجاد بافت اسکار در بستر عصب توسط پودر تتراسیکلین القا گردید. پس از چهار هفته، در تمام موش ها طی عمل دوم، از عصب مدیان دو دست برای پیوند به عصب سیاتیک استفاده شد. 15 هفته پس از پیوند، تمامی موش ها تحت ارزیابی های عملکردی و بررسی هیستولوژیک اسکار و برش های عصبی قرار گرفتند.

عملکرد حرکتی و حسی که توسط آزمون های «زاویه کف پا با راستای حرکت»، «مقایسه قدرت عضلات اکستانسور کف پا»، «نسبت وزن تر عضلات سولیوس و گاستروکنمیوس» و «وقفه پاسخ گویی به تحریک حسی» سنجیده شدند، در گروه 1 پیوند دومرحله ای نتایج بهتری نشان داد (0/05>p). نتایج بافتی نیز با این نتایج همخوانی داشتند و میزان اسکار کمتی را در گروه 1 نشان داد.

این مطالعه توصیه می کند که پیوند دو مرحله ای عصب در بستر اسکار موجب بهبود نتایج پیوند عصب می شود. مطالعات بیشتری برای بررسی امکان استفاده از این روش در انسان مورد نیاز است.

تنگی کانال نخاع کمری یک بیماری شایع در سنین میان سالی و سالمندی در افراد مراجعه کننده به درمانگاه های ستون فقرات می باشد. بیماران غالبا با علایم عدم توانایی در ایستادن و راه رفتن و احساس درد یا بی حسی در اندام تحتانی و کمر و باسن، به دنبال ایستادن و راه رفتن مراجعه می نمایند. به منظور تشخیص، علاوه بر معاینه فیزیکی روش های پرتونگاری و ام آر آی در تعیین شدت و محل تنگی کاربرد ویژه ای دارند. راه حل قطعی در درمان این بیماری، جراحی و دکومپرسیون کانال نخاع می باشد؛ لیکن همیشه با رضایت کامل و طولانی مدت بیماران همراه نیست. این گزارشی از تجربه ما در یک مرکز دانشگاهی است.

 در این مطالعه گذشته نگر تعداد 38بیمار با میانگین سنی 56 سال که تحت جراحی دکومپرسیون کانال نخاع قرار گرفته بودند، مورد بررسی قرار گرفتند. از بیماران در خصوص میزان فعالیت قبل و بعد از جراحی پرسش به عمل آمد و میزان رضایت مندی آنان و عوارض محل پرسیده شد. زمان پیگیری بین 4-2 سال متغیر بود.

 در مجموع 30بیمار از عمل جراحی راضی و هیچ کدام از بیماران دچار عوارض جراحی نشده بودند. در 30 بیمار (79%) شدت کمردرد بیشتر شد؛ 29 بیمار (78%) بهبود توانایی در ایستادن و راه رفتن را تا 3 برابر اظهار کردند؛ و 29 مورد (57%) میزان برگشت به زندگی اولیه را به طور کامل به دست آمد.

 دکومپرسیون کانال نخاع در کوتاه مدت می تواند در بهبود علایم اندام تحتانی بیماران تاثیر به سزایی داشته باشد ولی قادر به بهبود درد کمر بیماران نمی باشد و با توجه به سن بیماران، میزان عوارض بسیار اندک است.

پیش

پارگی کامل روتاتور کاف از مشکلات نسبتا شایع شانه بخصوص در سنین بالا محسوب می گردد که با توجه به میزان پارگی و شرایط بیمار درمان های متفاوتی را می طلبد. جراحی، یکی از مهم ترین روش های درمانی می باشد که به دو روش آرتروسکوپی و باز انجام می شود. در این مطالعه نتایج ترمیم آرتروسکوپی گزارش شده است.

 مطالعه به صورت مقطعی در سه بیمارستان تهران از دی 1382 تا مردادد 1385 انجام شد. از میان 183 بیمار (56 مرد، 33 زن) که در یک فاصله زمانی یک سال به دلیل آسیب روتاتور کاف شانه تحت عمل جراحی آرتروسکوپی قرار گرفته بودند، 107 بیمار که پارگی کامل داشته و حداقل یک سال پیگیری داشتند مورد مطالعه قرار گرفتند. از این میان فقط 89 نفر برای مصاحبه و معاینه مراجعه نمودند. این بیماران همگی بر مبنای درجه بندی شانه دانشگاه کالیفرنیا لوس آنجلس (UCLA)  قبل و حداقل یک سال پس از عمل ارزیابی شدند. در 83 بیمار آکرومیوپلاستی انجام شد.

 میانگین سن بیماران 53/2 سال (32-71) ، میانگین نمره UCLA قبل از جراحی 11/3 و در پیگیری 31/4 بود. در 83 بیمار آکرومیوپلاستی انجام شد. طبق معیار UCLA، در 11 بیمار نتایج عالی، 62 خوب، 11 ضعیف و در 5 بیمار بد بودند. سن 9 بیمار از 11 بیمار با نتایج عالی زیر 55 سال بود. از بیمارانی که نتایج خوب داشتند، 34 بیمار زیر 55 سال و 63 بیمار زیر 60 سال؛ و از 16 بیماری که نتایج ضعیف داشتند، 13 بیمار بالای 60 سال بودند.

 در ترمیم آرتروسکوپی پارگی کامل روتاتور کاف، در پیگیری یک ساله بهبودی قابل ملاحظه ای در معیار UCLA مشاهده خواهد شد که نتایج در سنین پایین تر بهتر است.

درمان باز فیکساسیون و شکستگی داخل مفصلی استخوان پاشنه از نظر تکنیکی مشکل است. برای بدست آوردن جااندازی آناتومیک که بتواند محدودیت حرکتی کمتر و نتایج بهتری به دنبال داشته باشد، روش علمی دقیق و مطمئنی لازم است. هدف از این بررسی معرفی تکنیک متفاوتی برای جااندازی باز قطعات شکسته است.

در یک مرکز آموزشی درمانی در ارومیه مطالعه مقطعی در سال های 1380  و  1381 بر روی 6  مرد و یک زن با میانگین سنی  7/72±39 (50-26) سال انجام شد. تمام بیماران در پرتونگاری شکستگی فرورفته استخوان پاشنه داشتند و زاویه بوهلر صفر یا منفی بود. با سی تی اسکن شکستگی ها، سه مورد طبقه بندی III ساندرز و 4 نفر نوع IV بودند. جااندازی باز از لاترال و با تکنیک ابداعی انجام پذیرفت. نتایج درمان براساس سیستم امتیازبندی AOFAS از نظر عملکرد با میانگین پیگیری سه سال (60-18 ماه) بررسی شدند.

میانگین AOFAS برای شکستگی نوع IV نمره 82 (خوب) و برای نوع III نمره 89 (عالی) بود. تمام بیماران از درمان رضایت داشتند و به کار و فعالیت قبل از شکستگی بازگشته بودند.

 جااندازی قطعات شکسته با روش ارائه شده نتیجه درمانی خوبی در شکستگی های پیچیده استخوان پاشنه پا بدنبال دارد.

نقصان عضلانی و استخوانی اکستانسور آرنج در ضربه های شدید دیده می شود و عمدتا در افراد جوان و میانسال به چشم می خورد. در مرحله حاد می توان تاندون عضله کشیده شده را به استخوان تثبیت کرد ولی در مراحل مزمن پس از چند هفته، که عمدتا در افراد با ضربه مغزی دیده می شود و نیز نقصان تاندونی وسیع دارند، روش ترمیم مستقیم کفایت لازم را ندارد. لذا استفاده از آلوگرافت آشیل استحکام بیشتری به ترمیم تاندونی می دهد و ضمنا امکان حرکت زودتر آرنج را فراهم می سازد. هدف از این مطالعه بیان تجربه ما با 4 نوع ترمیم می باشد.

چهار بیمار مرد جوان و میانسال با میانگین سنی 37 سال (49-25) تحت عمل جراحی قرار گرفتند. زمان جراحی از 6 تا ده هفته پس از ضربه اولیه بود. در همه بیماران از آلوگرافت اشیل با قطعه ای از استخوان پاشنه پا استفاده شد. از هفته دوم حرکات مفصل شروع شده و به تدریج اجازه حرکت بیشتری داده شد.

بیماران تا 6 ماه به طور ماهانه معاینه شدند و سپس تا یک سال هر دو ماه یک بار پیگیری شدند. نتایج بر اساس سیستم امتیاز بندی کارآیی آرنج مایو (MEPS) شامل درد، دامنه حرکت و قدرت اکستانسیون در مقابل گراویتی بررسی شدند. میانگین دامنه حرکات نسبت به سمت سالم 85% (96%-82%) (نسبت به سمت سالم) و میانگین قدرت اکستانسیون آرنج نسبت به سمت سالم 80% به دست آمد. به جز یک مورد آسیب گذاری عصب اولنا عارضه دیگری مشاهده نشد.

 به نظر می رسد در نقصان های وسیع عضلانی و استخوان اکستانسور آرنج که امکان ترمیم مستقیم وجود ندارد و یا در موارد جراحی ناموفق و نیز در موارد مزمن و تشخیص داده نشده این روش مناسب و قابل انجام می باشد. اگر امکان تهیه آلوگرافت در دسترس باشد و پیگیری مناسب انجام شود نتایج خوب قابل انتظار خواهد بود.

علی رغم شیوع بالای پیچ خوردگی مچ پا، آسیب سین دسموزیس نادر می باشد ولیکن می تواند بسیار ناتوان کننده باشد و در اغلب موارد در ویزیت اول تشخیص داده نمی شود. بنابراین هدف از این مطالعه بررسی قدرت ابزار تشخیصی در دسترس بود.

 در 100 بیمار قدرت تشخیص پرتونگاری و معاینات فیزیکی با ام آر آی مقایسه گردید. پرتونگاری ها شامل رخ، نیمرخ و مورتیس بودند و معاینات فیزیکی شامل تندرنس سین دسموزیس، «تست فشردن مچ پا» (squeeze test)، «تست چرخش خارجی مچ» (external rotation test) و «تست چهار زانو نشستن» (crossed-leg test) بود.

چهار بیمار دچار آسیب سین دسموزیس بودند. در مقایسه با ام آر آی حساسیت و ویژگی برای پرتونگاری به ترتیب 25% و 100%؛ در معاینات فیزیکی «تست فشردن مچ پا» به ترتیب 75% و 61/5% ؛ «تست چرخش خارجی مچ» به ترتیب 100% و 62/5%؛ «تست چهار زانو نشستن» به ترتیب 100% و 74%؛ و تندرنس سین دسموزیس به ترتیب 100% و 58/3% بودند.

 با توجه به شیوع آسیب سین دسموزیس  در پیچ خوردگی های مچ پا در مطالعه (4%)، پزشک باید همواره شک بالینی این آسیب را در مکانیسم های چرخش خارجی در ذهن داشته باشد. معاینات فیزیکی حساسیت بالا و ویژگی پایینی داشتند و دقیق ترین معاینه فیزیکی «تست چهارزانو نشستن» بود. پرتونگاری های استاندارد برعکس حساسیت پایین و ویژگی بالایی داشتند. با توجه به اینکه عدم تشخیص آسیب سین دسموزیس در ویزیت اول می تواند عوارض ناتوان کننده ای به ویژه برای ورزشکاران به جا بگذارد، در ورزشکاران حرفه ای و بیمارانی که علایم مشکوک دارند جهت تشخیص آسیب سین دسموزیس انجام ام آرآی توصیه می گردد.
 

استفاده از مواد بیواکتیوگلاس «نوابون» برای بهبود و تسریع در فیوژن به دنبال جراحی های ستون فقرات، متداول شده است. عارضه ترشح مداوم در اثر استفاده از چنین «جایگزین استخوان» گزارش نشده است. مقاله زیر گزارشی است از ترشح ادامه دار به دلیل واکنش به این ماده در بیماری که تحت عمل جراحی فیوژن جلویی و پشتی ستون فقرات قرار گرفته بود.

میوزیت اسیفیکانت یکی از عوارض آسیب های مفصل آرنج است. در این مطالعه، بیماری که علی رغم وجود این ضایعه تحت عمل جراحی قرار گرفت و نتایج خوب به دست آورد، معرفی شد.

شکستگی بین تروکانتری همچنان یکی از آسیب های شایع در ارتوپدی است که بار مالی زیادی را به خانواده تحمیل می نماید. استاندارد درمانی آن ثابت کردن داخلی و راه اندازی هر چه سریع تر بیمار می باشد. در راستای تحقق این هدف DHS به طور شایع استفاده می شود و با موفقیت بالایی در درمان موارد پایدار این شکستگی ها همراه است اما در موارد ناپایدار عوارض نسبتا بیشتری را به همراه دارد. قرار دادن پیچ اصلی در مرکز و عمق سر فمور، در کاهش شکست درمانی بسیار مهم است. اینکه آیا فوایدی که به طور نظری برای میله اینترامدولاری و پلاک جانبی مطرح می کنند می تواند توجیه کننده قیمت بالای این وسایل باشد، هنوز نامشخص است.