مجله سازمان نظام پزشکی جمهوری اسلامی ایران
سال بیست و پنجم شماره 3 (پیاپی 99، پاییز 1386)

نگرهای برچسب زننده بر جنبه های مخلتف زندگی مبتلایان به بیماری های روانی و خانواده های آنان اثر می گذارد. مطالعه حاضر، به منظور بررسی دانش مردم در مورد بیماری های روانی و نگرش آنان درباره این گروه از بیماران، طراحی گردیده است.
یک مطالعه جمعیت شناختی با مراجعه به درب منازل با استفاده از نمونه گیری تصادفی در مناطق 22 گانه شهر تهران در مورد افراد 18 تا 65 سال انجام شد. 1210 شرکت کننده، پرسشنامه ای حاوی سوالات مرتبط، برگرفته از بررسی متون و دیدگاه های متخصصین مختلف بهداشتی را پر کردند.
اکثر پاسخ دهندگان (%57) دارای دانش متوسط بودند. دیدگاه های برچسب زننده، کلیشه های منفی و تمایل به فاصله اجتماعی در اکثر شرکت کنندگان (%66) وجود داشت. درک دیدگاه های منفی در جامعه در مورد بیماران روانی با عدم مراجعه درمانی علیرغم احساس ابتلا به بیماری روانی، ارتباط داشت.
یافته های مطالعه بیانگر آنند که طراحی برنامه هایی جهت ارتقا دانش مردم و بهبود نگرش آنان در مورد بیماران روانی امری اساسی می باشد.

آبسه های مغزی با وجود پیشرفت های تکنیکی در فرآیندهای تشخیصی و درمانی همچنان یک بیماری بالقوه کشنده به شمار آمده و با میزان بالای مرگ و میز و موربیدیتی همراه است. این مطالعه با هدف بررسی نتایج جراحی آبسه های مغزی در طی ده سال در بیمارستان شهدای تجریش طراحی و اجرا شده است.
در این مطالعه که از نوع مطالعه توصیفی گذشته نگر با استفاده از «داده های موجود» بود، کلیه پرونده بیماران بستری در بیمارستان شهدای تجریش در بین سالهای 72 لغایت 81 با تشخیص آبسه مغزی کدگذاری شده و اطلاعات بالینی این بیماران و نتایج جراحی آنها استخراج و مورد تجزیه و تحلیل آماری قرار گرفت.
در بین 78 پرونده مورد بررسی، شایعترین علت آبسه های مغزی، بیماری های مادرزادی قلبی (%37.2)، شایعترین علایم کلینیکی، اختلال نورولوژیکی فوکال (%75.6)، سردرد (%64.1) و استفراغ (%60.3) بود. %57.7 ار موارد هوشیاری کامل و بقیه اختلال سطح هوشیاری داشتند. در مجموع 137 عمل جراحی انجام شد که %35.5 بهبودی حاصل شدف %22 دچار موربیدیتی شده و %31 موارد به مرگ منجر گشت %11.50 موارد نیز به میل خود بیمارستان را ترک کرده و یا برای ادامه درمان به مراکز دیگری ارجاع شدند. %76 موارد کشت آبسه ها منفی بود. بیشترین مرگ و میر بدنبال عمل (excision(1.23% و همراه با بیماری های مادرزادی قلبی (%33.3) ذکر شد. بیشترین میزان عود بدنبال آسپیراسیون (%41.3) و بیشترین موردبیدیتی بدنبال (excision(1.23% گزارش شد.
با توجه به شیوع نسبتا بالای آبسه های مغزی در افراد مبتلا به بیماری های قلبی بعنوان یک عارضه مهم و کشنده و همچنین در افرادیکه زمینه مساعد دارند بهتر است CT scan انجام شود تا با تشخیص سریعتر و درمان به موقع میزان مرگ و میر و عوارض کمتری ایجاد گردد و نکته دیگر درصد بالای کشت منفی است که بعلت عدم دسترسی کافی به محیط های کشت بی هوازی ها و قارچ ها یا عدم رعایت تکنیک های مناسب در نمونه گیری می باشد.

در حوزه درمان کشور برای طراحی الگوی تضمین کیفیت خدمات بیمارستانی اقدامی صورت نگرفته است و پاسخگوی انتظارات بیماران، سازمان های ناظر و جامعه نمی باشد. هدف کلی این پژوهش طراحی الگویی برای تضمین کیفیت خدمات بیمارستانی در ایران می باشد.
پژوهش حاضر یک پژوهش توصیفی و تطبیقی است که به ساختار سازمانی، الزامات، مکانیزم های اجرایی و پایش برنامه های تضمین کیفیت به طور اعم و ساختار تشکیلاتی، وظایف و برنامه ها و همچنین عمده ترین شاخصهای تضمین کیفیت در بیمارستانهای کشورهای منتخب به طور اخص می پردازد. با توجه به در دسترس بودن اطلاعات و امکان مقایسه و تعیین موارد اختلاف و شباهت شاخصهای انتخابی، معیارهایی از جمله تقسیم بندی کشورها بر مبنای درجه توسعه یافتگی، تقسیم بندی بر مبنای مزایای بهداشتی و تقسیم بندی بر مبنای نظام های بهداشتی و درمانی به عنوان معیارهای انتخاب کشورهای مورد مطالعه در نظر گرفته شد و کشورهای نیجر، زامبیا، هند، آفریقای جنوبی، اتریش، آلمان و در کنار آنها ایران به عنوان کشورهای مورد مطالعه انتخاب شدند. جمع آوری داده ها با استفاده از بانک های اطلاعاتی صورت گرفت. الگوی پیشنهادی با استفاده از تکنیک دلفی سه مرحله ای به نظرخواهی صاحبنظران گذاشته شد و پس از لحاظ کردن دیدگاه های آنان ارایه گردید.
در تمامی کشورهای مورد مطالعه بجز ایران سالهای مدیدی است که کمیته تضمین کیفیت زیرنظر مدیر بیمارستان و با ترکیب های نسبتا مختلف که عمدتا شامل رییس هیات پزشکی، مدیر پرستاری، نماینده سر پرستاران بخشهای بالینی، پاتولوژیست، یک نفر از اعضای هیات علمی دانشگاه و روابط عمومی بعنوان نماینده مصرف کنندگان خدمات است تشکیل و با شرح وظایف و برنامه های مشخص، موجبات اجرایی تر شدن برنامه های تضمین کیفیت خدمات بیمارستانی را فراهم نموده اند. در ایران نیز اخیرا با تمایل بیمارستانها به کسب گواهی نامه های ایزو و تشکیل کمیته های مدیریت کیفیت گامهای اولیه برداشته شده است.
بر اساس یافته های پژوهش حاضر و با عنایت به تجارت کشورهای مورد بررسی به لحاظ فقدان کمیته تضمین کیفیت در بیمارستانهای ایران، مشکلات عدیده ای در عرضه خدمات مطلوب به بیماران وجود دارد که به همین دلیل پیشنهاد می شود در بیمارستان، با ایجاد کمیته تضمین کیفیت علاوه بر به اجرا گذاشتن سیاست ها و استراتژی های مربوط به تضمین کیفیت، به صورت کاملا عینی و کمی به تحقق اهداف تضمین کیفیت اقدام شود. بعلاوه، آغاز چنین حرکت علمی و سازنده ای در بیمارستانهای انتخابی و سنجش دستاوردها و اصلاح احتمالی در برنامه های تضمین کیفیت، می تواند به کلیه بیمارستانهای کشور تعمیم یابد و امر تضمین کیفیت به شیوه علمی در این بیمارستانها تحقق یابد.

استئوئید استئوما توموری خوش خیم بوده که در 10-20 درصد موارد ستون فقرات را درگیر می کند. درگیری ستون فقرات با درد و یا دفرمیتی همراه است که این دفرمیتی در گردن بصورت تورتی کولی و در ضایعات پشت و کمری به شکل اسکولیوز می باشد. در این مطالعه روند بالینی این تومور در ستون فقرات ارزیابی شده است.
19 بیمار تایید شده مبتلا به استئوئید استئومای ستون فقرات از نظر نحوه بروز علایم، محل درگیری، یافته های تصویر برداری، نتایج درمانی و در نهایت تغییرات ایجاد شده در دفرمیتی پس از خروج تومور تحت مطالعه و بررسی قرار گرفت.
ضایعه در گردن در اکثر موارد (%75) همراه بصورت تورتی کولی دردناک بوده و در درگیری پشت و کمر تظاهر عمده تومور بصورت اسکولیوز دردناک دیده می شود (%80) ولی در مواردی درد بدون دفرمیتی و یا فقط دفرمیتی علت مراجه بوده است و در 9 بیمار درد تیپیک شبانه وجود داشت. در اکسیزیون تومور جهت درمان کفایت کرده و فقط 3 بیمار به علت شدت اسکولیوزو عدم کاهش شدت آن پس از خروج تومور تحت فیوژن خلفی قرار گرفتند.
درد در بررسی به عمل آمده شایعترین علامت استئوئید استئومای ستون فقرات بود که در اغلب موارد با دفرمیتی همراه است و اسکن ایزوتوپ استخوان و سی تی اسکن در تشخیص ضایعه کمک کننده بوده و در مواردی که زاویه اسکولیوز بیش از 40 درجه در زمان خروج تومور باشد، اغلب نیاز به فیوژن انحنای اسکولیوز وجود خواهد داشت.

مطالعات اخیر نشان داده است که افسردگی حین بارداری حتی از افسردگی پس از زایمان نیز شایعتر است. هدف از انجام این مطالعه تعیین فراوانی افسردگی و عوامل مرتبط با آن در زنان باردار مراجعه کننده به بیمارستان های آموزشی بقیه اله و نجمیه می باشد.
مطالعه ما توصیفی - مقطعی می باشد. در این مطالعه 400 خانم باردار که به درمانگاه مراقبت های دوره بارداری بیمارستانهای بقیه الله (عج) و نجمیه مراجعه نموده بودند، مورد بررسی قرار گرفتند. پرسشنامه استاندارد بک جهت ارزیابی افسردگی مورد استفاده قرار گرفت. سایر اطلاعات شامل سن، شغل، تعداد فرزندان، تریمستر بارداری، تعداد بارداری قبلی، سابقه افسردگی، سابقه خانوادگی افسردگی، سابقه سقط و حاملگی ناخواسته در هنگام مصاحبه جمع آوری شد.
فراوانی افسردگی در مطالعه ما 21.3 (85 مورد) بود. بین افسردگی با سن مادر (P=0.008)، تعداد فرزندان (P=0.001)، تریمستر بارداری (P=0.018)، تعداد بارداری قبلی (P=0.001)، سابقه افسردگی (P=0.001) و سابقه سقط (P=0.004) رابطه معنی داری بدست آمد. در مدل رگرسیون لجستیک عوامل خطر موثر بر افسردگی سن زیر 25 سال، سابقه افسردگی و سابقه سقط نشان داده شدند. در مدل رگرسیونی بین سایر متغیرها و افسردگی رابطه ای وجود نداشت.
با توجه به فراوانی بالای افسردگی در حین بارداری، اثر ناتوان کننده افسردگی در خانم های حامله، عوارضی که برای جنین ایجاد می کند، رابطه بین مادر و فرزند را دچار مشکل می سازد و نیز از آنجایی که خطر افسردگی پس از زایمان را بالا می برد، توصیه می شود که جهت غربالگری افسردگی در طی بارداری اقدام شود و سوالات مربوط به نشانه های افسردگی در خانم های باردار بویژه در مورد گروه های پرخطر، جزء روش های معمول مراقبت دوران بارداری قرار گیرد.

بای پسهای اینفرااینگوینال برای درمان ایسکمی حاد اندام تحتانی اندیکاسیونهای مشخصی دارد و مطالعات مختلفی جهت بررسی patency و عوامل موثر بر روی آن انجام شده است. ولی بندرت مطالعه ای بر روی موارد اینگونه اعمال جراحی بدنبال تروما در دسترس می باشد. هدف از این مطالعه بررسی میزان موفقیت اولیه و ثانویه بازسازی عروقی اینفرااینگوینال با استفاده از ورید صافن خود فرد در درمان ایسکمی اندام تحتانی در بیماران ترومایی است.
این مطالعه به روش توصیفی- آینده نگربر روی بیماران ترومایی که تحت بازسازی عروقی اینفرااینگوینال با استفاده از ورید صافن خود فرد در بیمارستان شهدای تجریش طی سالهای 1379-1383 قرار گرفته اند، انجام شده است. ابتدا بیماران از نظر علت مراجعه و علایم ایسکمی و سپس از نظر، نوع بای پس و بررسی نبض دیستال و عوارض بعد از عمل مورد مطالعه قرار می گرفتند، سپس جهت پیگیری به مرکز فراخوانده می شدند و از نظر علایم کلینیکی و نبض دیستال معاینه می شدند و توسط یک متخصص رادیولوژی سونوگرافی داپلر رنگی شریانی انجام می شد.
پنجاه و هفت بیمار در اثر تروما نیاز به بازسازی عروقی اینفرااینگوینال با استفاده از ورید صافن اتولوگ پیدا کردند که 3 نفر آنها زن (%5.3) و 54 نفر مرد (%94.7) بودند، میانگین سنی این بیماران 27.4±10.5 سال بود. میانگین مدت زمان بین تروما و انتقال بیمار به بیمارستان 17.8±22.7 ساعت بوده است. میزان آمپوتاسیون 10.5% بود که تمام آنها آمپوتاسیون زیرزانو بوده اند. %26.3 بیماران limb salvage شدند و هیچ موردی از مرگ و میر نداشتیم.با پیگیری 44.5 ماهه نتایج سونوگرافی داپلر و نبض دیستال به شرح زیر بود: یک نفر از بیماران فلو منوفازیک (%2.7)، 2 نفر فلوبی فازیک (%5.4) و 34 نفر از بیماران فلوتری فازیک (%91.7) داشتن اند و 34 نفر (%91.9) از بیماران نبض دیستال قابل لمس داشته اند.
با توجه به Patency rate اولیه %89.5 و ثانویه %91.9 و میزان عوارض %3.5 میتوان گفت که عمل جراحی بای پس اینفرااینگوینال با استفاده از صافن در بیماران ترومایی میتواند با نتایج اولیه و ثانویه بسیار خوب و عوارض کم انجام شود و جهت پیگیری استفاده از علایم بالینی و معاینه بیمار مناسب می باشد.

قدرت گرفتن با قدرت عمومی بدن و بعضی مشخصه های انتروپومتریک در ارتباط می باشد و اغلب به عنوان یک ارزیابی عینی از عملکرد اندام فوقانی در درمان ضایعات دست مورد استفاده قرار می گیرد. این مطالعه به منظور بررسی ارتباط عوامل انتروپومتریک و قدرت گرفتن دست انجام شد.
در این مطالعه 100 نفر زن و مرد 20-50 ساله در دانشکده توان بخشی دانشگاه علوم پزشکی تهران مورد ارزیابی قرار گرفتند. این افراد هیچگونه مشکلی از نظر عصبی عضلانی اسکلتی نداشتند. این مطالعه از نوع توصیفی - تحلیلی بوده وبه روش مقطعی انجام شد.
همبستگی مثبت و معنی داری بین قدرت گرفتن دست راست با وزن (r= 0.68)، قدر (r= 0.84) طول دست راست (r= 0.77)، طول ساعد راست (r= 0.75)، پهنای دست راست (r= 0.84)، دور ساعد راست (r= 0.78) و دور مچ راست (r= 0.86) وجود دارد.اختلاف معنی داری بین قدرت گرفتن دست راست مردان و زنان وجود دارد (میانگین قدرت گرفتن دست راست زنها kg 5.31 و مردان kg 53 می باشد یعنی قدرت گرفتن زنها بطور متوسط %60 مردان می باشد).تمامی این موارد برای دست چپ نیز انجام و نتیجه مشابه بدست آمد.
این بررسی نشان داد عوامل آنتروپومتریک و جنسیت بر قدرت تاثیرگذار هستند بنابراین می توانند به عنوان یک راهنما در برنامه ریزی درمانی مورد استفاده قرار گیرند همچنین پیش بینی قدرت گرفتن بیمار بویژه بعد از اعمال جراحی می تواند فاصله وضعیت حاضر و مطلوب را در توان بخشی ضایعات دست نشان دهد.یافته های این تحقیق در ارزیابی و درمان ضایعات دست با ارزش می باشد.

سینوزیت مزمن بیماری است که تعداد زیادی از مردم با آن درگیر بوده و باعث عوارض طولانی مدت قابل توجهی می شود. در این مطالعه ارتباط، نقش و نوع میکرواورگانیسم های عامل در سینوزیت مزمن مقاوم به درمان و مقاومت و حساسیت دارویی آنها بررسی می شود.
88 بیمار بالغ مبتلا به سینوزیت مزمن که به درمان طبی مقاوم بوده اند با روش آندوسکوپی سینوسی و در شرایط استریل نمونه برداری شده اند و نمونه ها در محیط های هوازی، بی هوازی و قارچی کشت داده شده و آنتی بیوگرام گذاشته شده است.
88 بیمار سینوزیت مزمن (%55.3 مرد، %44.7 زن) با میانگین سنی 38±16 سال مورد مطالعه قرار گرفته و 88 کشت از آنان بررسی شد. استافیلوکوک کوآگولاز منفی بعنوان شایعترین سوش (%29.5) و بعد از آن استافیلوکوک آرئوس (%19.1)، کلبسیلا (%14.1)، E.coli (%8.12) و نیز آنتروباکتر، استرپتوکوک بتاهمولتیک گروه A و غیره گروه A، سیتروباکتر، پسودوموناس، موکورمیکوزیس و Mixed جدا شده اند.بیشترین مقاومت آنتی بیوتیکی برای آمپی سیلین و پنی سیلین G و بیشترین حساسیت دارویی به سیپروفلوکساسین و سفالوسپورین ها وجود داشت.
در این مطالعه هوازی ها بیش از بی هوازی ها و قارچ ها در بیماری زایی سینوزیت مزمن دخیل بوده اند اگر چه فاکتورهای دیگر از جمله بیماری های مزمن و شرایط جغرافیایی، اقتصادی و اجتماعی نیز موثرند.استفاده ناصحیح از آنتی بیوتیکها مخصوصا داروهای گروه پنی سیلین مقاومت میکروبی شدیدی را ایجاد نموده است و البته مقاومت میکروبی به بعضی سفالوسپورینها نیز قابل توجه بوده است که بیانگر نیاز به یک برنامه آموزشی مدون برای تجویز و مصرف آنتی بیوتیک هاست.

آنتراکوزیس عبارت است از رسوب پیگمانهای سیاهرنگی که مشابه لکه های خالکوبی بوده و در روی سطح مخاط برونش ایجاد و هنگام برونکوسکوپی جلب توجه می کند. آنتراکوزیس در صورتی که با تخریب و تغییر شکل مجاری هوایی همراه باشد با آنتراکوفیبروزیس (Anthracofibrosis) معروف است. این مطالعه به منظور تعیین ارتباط مایکوباکتریوم توبرکلوزیس و شیوع آن در مبتلایان مراجعه کننده با آنتراکوز و آنتراکوفیبروز در هنگام برونکوسکوپی به بیمارستان شهید بهشتی کاشان انجام شده است.
این پژوهش به روش توصیفی در 51 بیمار مبتلا به آنتراکوفیبروز که در طی 3 سال به بخش برونکوسکوپی مراجعه کرده بودند انجام شد.اطلاعات مربوط به بیماران از قبیل سن، جنس، محل آناتومیک انتراکوفیبروز و یافته های رادیولوژیکی ثبت شد. لاواژ برونکوآلوئولار به منظور سیتولوژی و مطالعه رنگ آمیزی و کشت باسیل های اسید فست (AFB) در تمام بیماران انجام شد.
26 نفر از مبتلایان به آنتراکوفیبروز (%51) زن و 25 بیمار (%49) مرد بودند. بیشترین فراوانی (46.2 درصد) در گروه سنی 70-79 سال بود. تشخیص سل فعال در 13 بیمار (%25.4) اثبات شد. شیوع بیماری سل در زنان 25 درصد و در مردان 24 درصد بود و بیشترین موارد آن (47.1 دردص) در گروه سنی 70-79 سال مشاهده شد. شایع ترین محل گرفتاری (%47) در لوب فوقانی راست بوده و شایع ترین نمای رادیوگرافیک (%47) کدورت ریوی بود.
این پژوهش نشان داد که در مبتلایان به آنتراکوفیبروز سل فعال ریوی شایع بوده و لازم است این بیماری مورد توجه قرار گیرد تا اقدامات لازم جهت تشخیص و پیشگیری و کنترل آن به عمل آید.

علی رغم شیوع نسبتا بالا و عوارض بسیار خطیر عفونت های ادراری در کودکان از جمله فشارخون و نارسایی کلیه در سنین بزرگسالی، نظرات بسیار متفاوتی در بین متخصصین در نحوه تشخیص، درمان و پیگیری این بیماری وجود دارد. در این مجموعه سعی شده است که با ارایه نگرشی جدید در تقسیم بندی عفونت های ادراری به موارد قطعی، محتمل، ممکن و غیر قابل قبول و همچنین نحوه برخورد با هر یک از این موارد، مشکلات موجود در ارزیابی این بیماران به حداقل برسد. این تقسیم بندی بر اساس وجود یا عدم وجود علایم ادراری، پیوری و باکتریوری (یا کشت ادرار مثبت) و ارزش آماری آنها پی ریزی شده است لذا امید می رود ارایه این روش گامی موثر در تسهیل ارزیابی و پیگیری کودکان مبتلا به عفونت ادراری باشد.

کوریوکارسینوما از بدخیمی های قابل علاج است که در %50 موارد بعد از حاملگی ترم بوجود می آید و در این صورت پروگنوز بدتر از زمانی است که کوریوکارسینوم بعد از حاملگی مولار ایجاد شود. در مطالعات انجام شده زودترین زمان بروز کوروکارسینوما، بعد از سه هفته از زایمان ترم گزارش شده است، در حالیکه در این گزارش، کوریوکارسینوما 2 هفته از زایمان ترم تشخیص داده شده است.در مهر ماه 1384، خانم 28 ساله ای با سابقه 2 بار بارداری و 2 زایمان طبیعی که آخرین مورد آن به تولد نوزاد سالم دختر انجامید و بدلیل اپیزودهای خونریزی واژینال 10 روز پس از زایمان در بیمارستان ولی عصر تهران پذیرفته شد. در بررسی رادیولوژیک ریه، ضایعات متاستاتیک متعدد تشخیص داده شد و تیتراژ BHCG در این زمان mIu/m2 84000 بود. بیمار با تشخیص بیماری تروفوبلاستیک متاستاتیک پرخطر تحت درمان کموتراپی چند دارویی با رژیم EMA-CO قرار گرفت. بعد از 7 دوره درمان، بیمار تا بحال در بهبود کامل بسر می برد.اگر چه خونریزی غیرطبیعی در اوایل دوران پس از زایمان بیشتر بدلیل عوارض زایمان است، ولی باید بیماری تروفوبلاستیک را نیز در نظر داشت و با انجام آزمایش BHCG و تشخیص زودتر بیماری سبب پیشگیری از متاستاز و پیشرفت بیماری گردید.

بیماری سل همچنان به عنوان یک مشکل بهداشتی درمانی نسبتا شایع در کشورهای در حال توسعه باقی مانده است.بیمار خانم 78 ساله ای بود که بدنبال شروع در دو حساسیت شکمی در ناحیه ربع فوقانی راست (RUQ) و نیز تهوع و استفراغ از 20 روز قبل از مراجعه بستری شده بود و با توجه به یافته های CT اسکن و سونوگرافی برای بیمار تشخیص احتمالی سرطان پانکراس مطرح شد. با توجه به تهوع و استفراغ مداوم بدنبال غذا خوردن و احتمال انسداد دستگاه گوارش فوقانی ثانوی به ضایعه فوق بیمار تحت لاپاراتومی تشخیصی و احتمالا درمانی قرار گرفت. در حین جراحی علیرغم مطرح شدن ضایعه سلی بعلت مشاهده ترشحات کازئوز از محل باز شدن توده شکمی، بیمار تحت دستکاری های جراحی قرار گرفت.بررسی پاتولوژیکی از بیوپسی بعمل آمده تشخیص آبسه سلی را تایید کرد اما پس از جراحی بیمار با رضایت شخصی بیمارستان را ترک نمود ولی در مراجعه بعدی دچار کاهش سطح هوشیاری بدلیل نارسایی حاد کلیه و افزایش کراتینین شد و متاسفانه فوت نمود.در نهایت می توان گفت که آبسه سلی شکم ممکن است خود را با تظاهر بدخیمی های مختلف در شکم بروز دهد، لذا هرگونه دستکاری این آبسه ها ممکن است عوارض زیادی برای بیمار به همراه داشته باشد.